termo de nomeacao de dependente responsavel da ams

AMS ASSISTNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SADE Termo de Nomeao de Dependente Responsvel da AMS

Corporativo

Termo de Nomeao de Dependente Responsvel da AMS Propriedade da Petrobras Pgina 1 de 3.

IDENTIFICAO DO BENEFICIRIO TITULAR

(Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legvel)

Nome completo: _______________________________________________ Matrcula/CB: _________________

CPF:_________________________ N do documento de Identificao: _______________________________

Unidade de Lotao/Vinculao: _______________________________________________________________

Endereo: _________________________________________________________________________________

Complemento (apto., casa, bloco): ______________Bairro: _________________________________UF: ____ Cidade: ______________________________________________________________CEP: __________ - ______

Telefone 1: ( ______ ) ___________________________ Telefone 2: ( ______ ) __________________________ E-mail: ____________________________________________________________________________________

Eu, Beneficirio Titular da Assistncia Multidisciplinar de Sade - AMS, empregado(a) / aposentado(a) / anistiado pela Lei 10.559/2002 ou pensionista, nomeio como Dependente Responsvel da AMS, meu dependente, maior de 16 (dezesseis) anos, abaixo identificado.

IDENTIFICAO DO DEPENDENTE RESPONSVEL

(Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legvel)

Nome: _____________________________________________________________________________________

Nascimento: ____ / ____ / ________ CPF: ____________________ N Doc. Identificao: ________________

Nome da Me: _______________________________________________________________________________ (completo conforme certido ou identidade)


Corporativo


Responsabilidade Legal

1. Autorizo o Dependente Responsvel da AMS acima identificado a atestar, atravs da aposio de sua assinatura nas guias de atendimento, a execuo de servios prestados por profissionais e instituies credenciadas da AMS.

2. Autorizo o dbito mensal na minha folha de pagamento ou proventos, ou cobrana atravs de boleto bancrio (no caso de anistiado pela Lei 10.559/2002) do pr-pagamento dos servios de assistncia a sade caracterizados como de Grande Risco.

3. Estou ciente de que a contribuio mensal, para custeio do Grande Risco, ser cobrada de acordo com a minha renda salarial, minha faixa etria e a faixa etria de meu dependente, havendo ou no utilizao da AMS.

4. Autorizo o desconto em folha de pagamento/proventos ou a cobrana atravs de boleto bancrio (no caso de anistiado pela Lei 10.559/2002), da minha participao pecuniria nas despesas assistenciais de sade caracterizadas como de Pequeno Risco, quando tais servios vierem a ser utilizados pela Escolha Dirigida. Quando o atendimento de Pequeno Risco se der pela modalidade de Livre Escolha, a Petrobras poder efetuar o reembolso parcial das despesas de minha responsabilidade, respeitando o percentual de participao e o referencial de preos praticado pela Petrobras, desde que os procedimentos sejam cobertos pela AMS e que tenham sido cumpridas as normas de autorizao prvia, conforme for o caso.

Estou ciente que:

1. Sou responsvel pelos atos deste dependente, perante a AMS. 2. Devo cumprir suas exigncias normativas da AMS e quaisquer outras orientaes emitidas

pela Unidade Corporativa e/ou de Execuo da AMS. 3. Fazer com que o dependente utilize a AMS de forma devida. Sua utilizao de forma

indevida ou fraudulenta sujeitar este titular aplicao das penalidades previstas nas legislaes trabalhista e penal vigentes, sem prejuzo da instaurao de processo disciplinar interno da Petrobras.

4. Comunicar imediatamente Unidade de Execuo da AMS sempre que houver extravio do Carto AMS deste meu dependente.

5. Manter as informaes cadastrais sobre este dependente atualizadas e comunicar qualquer alterao na condio de elegibilidade que implique na suspenso do direito ao uso da AMS. A no comunicao da alterao na condio que o elegeu como meu dependente ser considerada como infrao e estarei sujeito s penalidades normativas da AMS.

6. Devolver o Carto AMS deste dependente quando excludo por minha vontade ou por determinao da Petrobras. Caso eu no devolva o carto, e meu dependente utilize a AMS, responsabilizo-me por arcar com as despesas referentes a esta utilizao. A Petrobras no arcar com qualquer despesa assistencial nestes casos.

7. Excluir este dependente da AMS aps ter se emancipado podendo solicitar sua inscrio na cobertura da AMS 28 Anos, atendendo as normas desta categoria poca de sua solicitao de incluso. Sua permanncia na AMS fora da cobertura da AMS 28 Anos ser considerada como infrao ou fraude e sujeitar este titular aplicao das penalidades


Corporativo


previstas nas legislaes trabalhista e penal vigentes, sem prejuzo da instaurao de processo disciplinar interno da Petrobras.

8. Consequncias que podero advir por qualquer declarao falsa que prestar, na forma do artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro: omitir, em documentos pblicos ou particulares, declarao que dele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Declaro, sob as penas das legislaes trabalhista e penal vigentes, serem verdadeiras as informaes aqui prestadas e estou ciente de todas as clusulas constantes deste documento.

_________________________________ - ____ , ____ de ________________ de 20______. (cidade) (UF) (dia) (ms) (ano)

_______________________________________________________________

(Assinatura do Titular)

_______________________________________________________________

(Rubrica-Matrcula do Atendente)

Executado no Sistema Informatizado por: __________________________________________________________

Em _____ / _____ / _________. Matrcula: __________________________

Todas as folhas devero ser rubricadas pelo beneficirio titular.

termo de nomeacao de dependente responsavel da ams

Documents