TERAPIE CONSERVATIVE PER LOW TERAPIE CONSERVATIVE PER LOW BACK PAIN BACK PAIN --EVIDENZE SCIENTIFICHEEVIDENZE SCIENTIFICHE

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Mal di schiena non specifico o Mal di schiena non specifico o genericogenerico

ciocioèè

Lombalgia di natura muscolo-scheletrica senza interessamento radicolare e senza causa specifica (tumore,infezione ecc)

LOW BACK PAIN NON SPECIFICLOW BACK PAIN NON SPECIFIC

Il dolore e/o la limitazione funzionale sono compresi tra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori

ACUTO fino a 6 settimane

SUBACUTO tra 6 e 12 settimane

CRONICO da 12 settimane in poi

LOWLOW BACK PAIN (LBP)BACK PAIN (LBP)

Studi consultati LBPStudi consultati LBP:

Linee guidaLinee guida internazionali e nazionaliinternazionali e nazionali

Revisioni Sistematiche con e senza Revisioni Sistematiche con e senza MetanalisiMetanalisi

AbstractAbstract strutturati di trialstrutturati di trial

Banche dati utilizzate LBPBanche dati utilizzate LBP

••NGC NGC National Guideline Clearinghouse,US

•NHS Centre for Review and Dissemination.The University of York, GS

•Cochrane library (n7 Revisioni sistematiche dal 1997 al 2004)

•DARE: abstracts strutturati di RS

•ACP Journal Club

Linee guidaLinee guida internazionaliinternazionali sul sul LowLow Back Back PainPain•ICSI-Health Care Guideline,2001,US

•NICE – Nationale Institute of Clinical Excellence, GB

•AHRO (già AHCPR) – Agency for Healthcare Research and Quality, 1994, US Cochraine Review, GB

•RCGP – Royal College of General Pratictionners, 1999, GB

•ACR - American College of Radiology, 2000, US

•NZGC – New Zeland Guideline Group, 1997, Nuova Zelanda

•CeVEAS- Centro per la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sanìtaria,2000, Italia

LINEE GUIDA

RaccomandazioniRaccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un percorso metodologico, per un’assistenza più opportuna in specifiche circostanze cliniche.

•Basate sulle migliori evidenze scientifiche

La forza delle raccomandazioni delle Linee GuidaLinee Guida deriva dalla qualità

metodologica degli studi che le supportano, rilevanza clinica, applicabilità.

AA: forte raccomandazione deriva da evidenze scientifiche rilevanti (RCT e Metanalisi)

BB: moderata evidenza scientifica

CC: limitata evidenza scientifica

DD: parere degli esperti

COCHRANE COLLABORATION (1993)

è un network internazionale nato per preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematichedegli studi clinici controllati (RCT) sugli effetti dell’assistenza sanitaria e

laddove non sono disponibili RCT, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti.

• Revisione Sistematica (Overview): è una procedura scientifica volta alla sistematica identificazione, raccolta, valutazione criticae sintesi di tutti gli studi clinici pertinenti uno specifico argomento.

• Meta-analisi (Revisione Sistematica Quantitativa): è una Revisione Sistematica che utilizza precise tecniche statistiche per combinare, sommare e riassumere i risultati dei diversi singoli studi.

The Potsdam Consultation on Meta-analysis; J Clin Epidemiol 1995

REVISIONE SISTEMATICA (RS)REVISIONE SISTEMATICA (RS)

DEFINIZIONE ESPLICITA DEL PROTOCOLLO DEFINIZIONE ESPLICITA DEL PROTOCOLLO Il protocollo deve definire

•“a priori”

• in maniera rigorosa

•dettagliata

• esplicita

la descrizione delle fonti ed i metodi utilizzati per ricercare, selezionare e sintetizzare gli studi originali.

REVISIONE SISTEMATICA (RS)

LE FASI1.Quesito di ricerca e sviluppo del protocollo 2.Strategia della ricerca bibliografica.3.Selezione degli studi clinici.4.Analisi della qualità metodologica degli studi clinici.5.Estrazione dei dati.6.Analisi quantitativa statistica per la combinazione dei dati numerici in una stima di effetto cumulativa (“pooling” o meta-analisi).7.Analisi di sottogruppi.8.Analisi della sensibilità dei risultati.9.Interpretazione dei risultati.10.Aggiornamento della Revisione Sistematica.

3 parametri sostanziali:1. validità interna (disegno, conduzione,

random, doppio cieco, follow-up, analisi dei dati, risultati e conclusioni);

2. dimensioni dello studio (numero pazienti, significatività statistica, limiti fiduciari, ..);

3. validità esterna (criteri di inclusione, di esclusione, trattamenti, misure di outcome, durata del follow-up, applicabilità)

RCT DI ALTA QUALITA’sono caratterizzati da:

•RCT inclusi nelle RS sono spesso metodologicamente difettosi (low quality)

•Prima del 1990 solo il 13% degli studi di exercise therapy per LBP erano di alta qualità

•Dopo il 1990 il 58% di alta qualità

LOW BACK PAIN

•STRONG EVIDENCE: diversi RCT di alta qualità

•MODERATE EVIDENCE: 1 RCT di alta qualità1 o più RCT di bassa qualità o dati significativi in più RCT di bassa qualità

•LIMITED OR CONFLICTING EVIDENCE: solo 1 RCT di alta o bassa qualità o dati non significativi in più RCT o contraddittori

•NO EVIDENCE: assenza di RCT

LIVELLI DI EVIDENZE SCIENTIFICHE DELLE RS

IN AMBITO BACK PAIN

OUTCOME MEASURES PRIMARY OUTCOME

Pain intensity: VAS (visual analogic scale)

Functional status: Oswestry Scale, RolandDisability Questionnaire

Ritorno al lavoro (giorni di assenza)

Subjective disability (Wadder et Main)

SECONDARY OUTCOMES

Range of motion,spinal flexibility,muscle strength

Stato funzionale generico(Nottingham HealthProfile,SicKness Impact Profile)

Trattamenti conservativi in Trattamenti conservativi in ““acuteacute LBPLBP””(adattato da (adattato da VanVan TulderTulder etet al.; 2000)al.; 2000)

ACUTE LOW BACK PAIN“Advice to stay active”Revisioni Sistematiche

L’efficacia di stare attivo e continuare l’abituale attivitànei limiti del dolore,mantenendo una postura corretta

1)Waddell G…..Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain 1997

2)Hilde G….Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica 2002

3)Hagen KB,…SR Bed rest for acute low-back pain and sciatica 2004

In fase acuta stare attivo risulta più efficace anche di altri trattamenti (esercizio attivo)(esercizio attivo)

Advice To Stay Active As A Single Treatment For Low-back Pain And Sciatica 2002

Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M

ACUTE LOW BACK PAIN“Advice to stay active”

Revisioni Sistematiche

ACUTE LOW BACK PAIN“Advice to stay active”

Linee GuidaFornire al paziente informazione,rassicurazioni e

suggerimenti adeguati per ridurre l’ansia raccomandazione B(RCGP) A(ASREM)raccomandazione B(RCGP) A(ASREM)

Rimanere attivi e aumentare gradualmente l’attivitàriduce il rischio di cronicizzazione

I (ICSI);A(RCGP); A (SBU)I (ICSI);A(RCGP); A (SBU)

Riposo a letto oltre 4 giorni può debilitareB(RCGPB(RCGP)

ACUTE LOW BACK PAIN“Manipolazioni”

Linee Guida e Revisioni Sistematiche

La manipolazione è efficace a breve termine.B(ANAES) B(SBU)

e può essere un’opzione terapeutica per migliorare il singolo episodio entro le prime 6 settimane per ptiche non migliorano con il trat. farmacologico

A (ASR ER) A(RCGP)

Non ci sono evidenze che le manipolazioni siano superiori agli altri trattamenti

SPINAL MANIPULATIVE THERAPY FOR LOW BACK PAIN”RV COCHRANE 2003 AGGIORNATA AL 2005

Trattamenti conservativi in Trattamenti conservativi in ““chronicchronic LBPLBP””(adattato da (adattato da VanVan TulderTulder etet al.; 2000)al.; 2000)

Sono più efficaci a breve termine (6 mesi)delle altre t.conservative, non ci sono differenze ad 1 anno. Piùefficaci a breve e lungo termine del placebo o non trattamento.

1)B1)Back Schools For Non Specific Low Back Pain

Van Tulder Mv Ec 1999

CHRONIC LOW BACK PAIN“Back schools”

Revisioni sistematiche

Possono essere efficaci per LBP cronico e recidivante,ma si sa poco sul loro rapporto costo-efficacia

Moderate evidenze di efficacia a breve e intermedio termine per dolore e stato funzionale rispetto agli altri trattamenti.

2)B2)Back Schools For Non-specific Low-back Pain C.L.

Heymans Mw, Van Tulder Mw, Esmail R, Bombardier 2003

CHRONIC LOW BACK PAIN“Back schools”

Revisioni sistematiche

La terapia comportamentale sembra essere efficace per pz. con CLBP dando effetti positivi anche se moderati o scarsi ed a breve termine.

Ancora non si conosce quale tipo di paziente possa beneficiarne maggiormente e con quale tipo di terapia comportamentale.

Evidenze scarse o contradditorie se confrontato con le altre Terapie Conservative.I ( CeVEAS)

1)Behavioural Treatment For Chronic Low-back Pain 2000

Van Tulder Mw, Ostelo Rwjg, Vlaeyen Jws, Linton Sj, Morley Sj, Assendelft Wjj

CHRONIC LOW BACK PAIN“Behavioural treatment”

Revisioni sistematiche

Coinvolge più professioni consiste in intenso programma educativo,fisico,sociale.

Durata: 3 settimane gruppi di 10-12 pz.

Evidenze di effetti positivi rispetto ad altre terapie conservative.

1)Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation For Subacute Low-backPain Among Working Age Adults 2003

Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B

CHRONIC LOW BACK PAIN“Multidisciplinary programme

Revisioni sistematiche

CHRONIC LOW BACK PAIN“Exercise therapy”

Revisioni sistematiche e Linee Guida

Facilita il ritorno alle normali attivitàquotidiane e al lavoro.

A (SBU)A (SBU)

Non è possibile raccomandare un tipo specifico di esercizi.

Forti evidenze che l’esercizio è più efficace delle cure usuali mediche

Forti evidenze che l’esercizio facilita il ritorno alle normali atività e al lavoro,ma non ha rilevanti effetti clinici

Ha la stessa efficacia della fisioterapia convenzionale

Exercise Therapy for Low-back Pain 2000

Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW

CHRONIC LOW BACK PAIN“Exercise therapy”Revisioni sistematiche e Linee Guida

Conclusioni

• Scarse evidenze sull’argomento (cronico) dovute a:– Ambito (riabilitazione);– Outcomes eterogenei e scarso rigore scientifico

nel portare a termine lo studio singolo;

Conclusioni

• Acute Low Back Pain :– Stare attivi.

• Chronic Low Back Pain:– Interventi multidisciplinari (back schools,

fisioterapia convenzionale, esercizi attivi)

FISIOTERAPIA CONVENZIONALE

•IMPACCHI CALDI

•MASSAGGIO

•TRAZIONI

•MOBILIZZAZIONI

•ONDE CORTE DIATERMICHE

•ULTRASUONI

•STRETCHING

•ESERCIZI DI COORDINAMENTO ED AGILITA’

•ELETTROTERAPIA

SPINAL MANIPULATION••MAIGNEMAIGNE

••MULLIGANMULLIGAN

••BIENFAITBIENFAIT

••CYRIAXCYRIAX

••KALTERBORNKALTERBORN

••LEWITLEWIT

••McKENZIEMcKENZIE

••GRIMSBYGRIMSBY

••MAITLANDMAITLAND

BACK SCHOOLS

programma educativo che ha per scopo l’acquisizione di abilita’motorie e posturali,includendo anche esercizi.

Le lezioni si svolgono in gruppi e vengono condotte da un fisioterapista o medico specializzato