terapiacognitvoconductualen trastorno obsesivo ...trastorno de la personalidadpor evitación (6),...
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ARTIacuteCULO ORIGINAL
Terapia cognitvoshyconductual en
pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo resistentes a la
farmacoterapia
Alejandro GOacuteMEZ Fanny LEYTON Carlos NUacuteNtildeEZ
RESUMEN
Introduccioacuten El propoacutesito de este estudio fue examinar la eficacia de la terapia
cognitivoshyconductual (TCC) en una muestra consecutiva de pacientes con trastorno
obsesivoshycompulsivo (TOC) no respondedores a farmacoterapia y explorar variables
asociadas al resultado cliacutenico Meacutetodo Veintitreacutes adultos obsesivoshycompulsivos
(DSMshyIV) no respondedores a dos o maacutes tratamientos farmacoloacutegicos ingresaron a
TCC ambulatoria (manteniendo su farmacoterapia) El tratamiento tuvo una
duracioacuten maacutexima de un antildeo y se administroacute en sesiones semanales bisemanales o
mensuales Fueron evaluados mediante entrevistas semiestructuradas YshyBOCS CGIshy
Psiquiatra Departamento de Psiquiatriacutea y Salud Mental Campus Sur Facultad de Medicina Universidad de
Chile
Psicoacutelogo Departamento de Psiquiatriacutea y Salud Mental Campus Sur Facultad de Medicina Universidad de
Chile
Correspondencia Dr Alejandro Goacutemez Departamento de Psiquiatriacutea y Salud Mental Campus Sur Facultad de
Medicina Universidad de Chile Gran Avenida 3100
Correo electroacutenico algomezvtrnet
RECIBIDO 24shy9shy2009 ACEPTADO 14shy12shy2009
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Gravedad y CGIshyMejoriacutea Global al inicio seis meses y al antildeo Resultado Cuatro
pacientes desertaron (174) Los restantes diecinueve asistieron en promedio a 221
sesiones (DE=11) Hubo reducciones importantes y significativas (p=00001) de la
sintomatologiacutea YshyBOCS 739 en los finalizadores y 607 en la muestra total
(anaacutelisis de intencioacuten de tratar) La mayor parte de la reduccioacuten ocurrioacute durante los
primeros seis meses de tratamiento De los finalizadores 18 respondieron al
tratamiento ocho mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una
respuesta completa Se asociaron con respuesta cliacutenica la conciencia de anormalidad
el nivel de esfuerzo del paciente y estar activo (laboral o educacionalmente) Se
asociaron con peor respuesta la gravedad al ingreso y duracioacuten del TOC La
presencia de un trastorno de personalidad mostroacute una tendencia en el mismo sentido
Conclusioacuten Este trabajo abierto apoya la utilidad de la TCC en pacientes que no han
respondido a muacuteltiples ensayos farmacoloacutegicos Existen variables potencialmente
modificables que inciden significativamente en el resultado cliacutenico
PPPPAAAALLLLAAAABBBBRRRRAAAASSSS CCCCLLLLAAAAVVVVEEEE Trastorno obsesivoshycompulsivo Terapia cognitivoshyconductual
Resistencia al tratamiento
Cognitiveshybehavioral therapy for drugshyresistant obsessiveshy
compulsive disorder
SSSSUUUUMMMMMMMMAAAARRRRYYYY
Background The purpose of the present study was to examine the efficacy of cognishy
tiveshybehavioural therapy (CBT) in a consecutive sample of patients suffering from
drugshyresistant obsessiveshycompulsive disorder (OCD) and to explore variables related
to outcome Method Coadjuvant CBT was prescribed to 23 adult outpatients
diagnosed with drugshyresistant OCD (at least 2 different drugs had been prescribed)
CBT had a maximum duration of 1 year and was conducted in weekly fortnightly or
monthly sessions Subjects were assessed at baseline (T0) six months (T1) and twelve
months (T2) by means of semishystructured interviews YshyBOCS CGIshySeverity and CGIshy
Global Improvement Results Four patients (174) dropped out The remaining 19
patients attended an average of 221 sessions Large and significant (p=0001)
improvement of symptomathology (YshyBOCS) was observed in 739 of those who
completed the process and 607 in the total sample (intent to treat analysis) Most of
the improvement occurred during the first six months of treatment 18 patients who
completed the process responded to treatment eight recovered completely nine
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
remitted and one had a full response Level of insight the amount of personal effort
and being active (either through work or education) were associated with clinical
response Severity at onset and duration of OCD were associated with a worse
outcome Comorbidity with personality disorder showed a trend in the same
direction Conclusions This study supports the usefulness of CBT in drugshyresistant
OCD A number of potentially modifiable variables have a significant influence on
outcome
KKKKEEEEYYYY WWWWOOOORRRRDDDDSSSS Obsessiveshycompulsive disorder Cognitiveshybehavioral therapy Drugshy
resistance
INTRODUCCIOacuteN
El trastorno obsesivoshycompulsivo (TOC) se encuentra entre las diez condiciones maacutes
deteriorantes1 y tiene efectos deleteacutereos sobre diversos aspectos del funcionamiento
personal tales como roles instrumentales vida familiar y desempentildeo laboral o
educacional23 Su prevalencia estaacute entre el 11 y 16 y es mayor en mujeres45 La edad
mediana de inicio se encuentra en los 19 antildeos Se instala gradualmente en el 81 de los
casos cursando dos tercios de modo continuo y el resto de forma gradual o episoacutedica
En un 2 se presenta una evolucioacuten deteriorante6 Se observa comorbilidad en el 40shy
60 principalmente con cuadros depresivos otros trastornos de ansiedad y
secundarios al consumo de sustancias Los trastornos de la personalidad se
diagnostican en alrededor del 257
Los tratamientos de primera liacutenea para el TOC son la farmacoterapia con
inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y la terapia cognitivoshyconductual
(TCC) La efectividad de los ISRS ha sido acreditada en numerosos estudios
controlados Un reciente metanaacutelisis de 32 ensayos farmacoloacutegicos encontroacute un 49
de respondedores con un tamantildeo del efecto de 091 respecto al placebo8 A pesar de
esto en un 40shy60 no se evidencia progreso cliacutenico9
La TCC basada en la exposicioacuten gradual y progresiva a los estiacutemulos
provocadores de ansiedad con abstencioacuten de rituales o conductas de evitacioacuten
(exposicioacuten con prevencioacuten de rituales EPR) es el mejor tratamiento psicosocial para
el TOC10 Su efectividad ha sido demostrada en numerosos trabajos cliacutenicos11shy13
Diversos metanaacutelisis han informado magnitudes del efecto amplias superiores a 1014shy
17 Sus efectos se mantienen en el largo plazo18 al menos en seguimientos de 6shy8 antildeos19
La duracioacuten oacuteptima del tratamiento se encontrariacutea entre 13 y 20 sesiones20 Sin
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embargo no existen datos para establecer liacutemites taxativos y es posible que algunos
pacientes requieran cursos maacutes prolongados Desafortunadamente una proporcioacuten de
pacientes rehuacutesa el tratamiento cognitivoshyconductual o lo abandona Auacuten entre quienes
lo finalizan es comuacuten la persistencia de siacutentomas residuales21
Las guiacuteas cliacutenicas recomiendan un primer ensayo terapeacuteutico mediante
tratamiento farmacoloacutegico o TCC Si ante la primera alternativa no se obtiene
respuesta debiera agregarse TCC22 Sin embargo existe pocas pruebas que sustenten
esta recomendacioacuten
En este estudio se tratoacute con TCC a un grupo de pacientes obsesivoshycompulsivos que
no habiacutean respondido al menos a dos tratamientos farmacoloacutegicos con ISRS Sus
objetivos fueron evaluar el grado de respuesta y explorar variables asociadas con el
resultado cliacutenico
METODOLOGIacuteA
Sujetos
El presente estudio se realizoacute en el Departamento de Psiquiatriacutea y Salud Mental del
Campus Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Ingresaron al
estudio entre 2006 y 2007 23 pacientes (13 varones y 10 mujeres) con diagnoacutestico de
trastorno obsesivo compulsivo (DSM IVshyTR) y que no habiacutean respondido al menos a
dos ensayos psicofarmacoloacutegicos Fueron derivados por psiquiatras y diversos centros
cliacutenicos Tres postulantes a cirugiacutea esterotaacutexica fueron remitidos por la Comisioacuten
Nacional de Proteccioacuten de los Derechos de los Pacientes (CNPDP) del Ministerio de
Salud Puacuteblica responsable de autorizar procedimientos invasivos en pacientes
psiquiaacutetricos Uno de ellos postulaba a una segunda intervencioacuten
Todos los pacientes otorgaron su consentimiento para la utilizacioacuten y publicacioacuten
en forma anoacutenima de sus datos
En la Tabla 1 se muestran diversas variables demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes
al ingresar En promedio teniacutean 30 antildeos (DE= 107) La edad media de inicio de la
enfermedad fue 183 antildeos (DE= 78) Dieciocho (783) presentaban antecedentes de
comorbilidad en el eje I trastorno depresivo mayor (13) y trastorno bipolar (5) Cuatro
sujetos recibieron un diagnoacutestico adicional de trastorno de ansiedad social y dos de
trastorno de ansiedad generalizada Diez pacientes (435) cumplieron criterios para
trastorno de la personalidad por evitacioacuten (6) obsesivoshycompulsivo (2) liacutemite (1) y no
especificado (1) Se excluyeron pacientes con retraso mental trastorno mental
orgaacutenico esquizofrenia y trastorno grave del aacutenimo
Todos los pacientes salvo uno se encontraban con terapia farmacoloacutegica Eacutesta no
se modificoacute durante el ensayo
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Tabla 1 Variables cliacutenicas y demograacuteficas iniciales de la muestra
Variable Media (DE) n ()
Edad 30 (107) Varones 13 (565) Solteros 18 (783) Educacioacuten superior 13 (565) Laboralmente activos 18 (783) Edad de comienzo 18 3 (15) Duracioacuten de enfermedad 10 7 (10) Hospitalizados previamente 6 (261) Intentos de suicidio 2 (87) Antecedentes familiares de TOC 2 (87)
Terapia cognitivoshyconductual previa
2 (87)
Comorbilidad eje I 18 (783) Comorbilidad eje II 10 (435)
YshyBOCS total shy YshyBOCS obsesiones shy YshyBOCS compulsiones
29 (66) 148 (36) 144 (32)
CGIshyGravedad 55 (08)
La gravedad promedio al inicio del estudio fue 29 (DE= 66) puntos en la escala Yshy
BOCS clasificaacutendose nueve pacientes como muy graves 9 graves 4 moderados y 1 leve
En la escala CGIshyGravedad promediaron 55 puntos (DE= 08) Los tres pacientes
remitidos por la CNPDP presentaban en la YshyBOCS 35 30 y 21 puntos clasificando los
dos primeros como muy graves y el tercero como moderadamente grave
Todos habiacutean recibido tratamiento antidepresivo 21 (913) con ISRS diez
(435) con clomipramina y cuatro (174) con otros antidepresivos (venlafaxina y
mirtazapina) Diez (435) habiacutean sido tratados con estabilizadores del aacutenimo
carbonato de litio (5) y anticonvulsivantes (5) Doce (522) habiacutean recibido
antipsicoacuteticos (tres tiacutepicos y diez atiacutepicos) y diez (435) ansioliacuteticos Un paciente habiacutea
sido sometido a terapia electroconvulsivante y posteriormente a cirugiacutea esterotaacutexica
Como grupo habiacutean tenido un promedio de 32 (2shy5) tratamientos somaacuteticos
Dos pacientes (87) habiacutean recibido terapia cognitivoshyconductual sin resultado
favorable
Instrumentos
Los pacientes fueron evaluados mediante una entrevista ad hoc DSM IVshyTR23 Yshy
BOCS24 CGI (Gravedad) y CGI (Mejoriacutea Global)25
El YshyBOCS es una entrevista semiestructurada que evaluacutea la presencia y la gravedad
de los siacutentomas obsesivoshycompulsivos Su fiabilidad y consistencia interna son buenas y
es sensible al cambio terapeacuteutico26 Se aplicoacute al comienzo y cada cuatro semanas Aquiacute
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se informan las puntuaciones obtenidas al comienzo (T0) seis meses (T1) y doce meses
(T2) La reduccioacuten porcentual en esta escala fue la medida de resultado principal
El CGI (Impresioacuten Cliacutenica Global) es un instrumento estandarizado ampliamente
utilizado en ensayos terapeacuteuticos y aporta una evaluacioacuten global del estado cliacutenico La
escala CGIshyGravedad se aplicoacute al comienzo y cada seis meses Al finalizar el estudio el
nivel de mejoriacutea obtenida se evaluoacute mediante la escala CGIshyMejoriacutea Global
Se evaluoacute la conciencia de anormalidad frente a los siacutentomas mediante la Escala de
Insight del YshyBOCS con rangos desde 0 (completamente delirante) a 4 (excelente
insight) El nivel de esfuerzo realizado por el paciente se evaluoacute en una escala desde 0
(laquono realizoacute esfuerzo alguno por cumplir con las indicaciones o tareasraquo) a 4 (laquorealizoacute su
mejor esfuerzo para cumplir con las indicaciones o tareasraquo)27
Finalizado el ensayo la calidad de la respuesta terapeacuteutica fue evaluada con los
criterios propuestos por Pallanti y cols28 que definen los siguientes grados I
Recuperacioacuten (YshyBOCSlt8) II Remisioacuten (YshyBOCSlt16) III Respuesta completa
(Reduccioacuten de 35 o maacutes en YshyBOCS y CGI=1 oacute 2) IV Respuesta parcial (Reduccioacuten
entre 25 y 35 en YshyBOCS) V Ausencia de respuesta (reduccioacuten en YshyBOCS menor al
25 y CGI=4)
Tratamiento administrado
Los pacientes fueron tratados durante 12 meses con TCC ambulatoria Las teacutecnicas
incluyeron psicoeducacioacuten reestructuracioacuten cognitiva exposicioacuten con prevencioacuten de
rituales (in vivo en imagineriacutea y mediante grabacioacuten) experimentos conductuales y
teacutecnicas metacognitivas2930
El tratamiento se administroacute en dos fases En la fase inicial (3shy4 sesiones) la
sintomatologiacutea fue evaluada sistemaacuteticamente mediante YshyBOCS y se generoacute una
conceptualizacioacuten cognitivoshyconductual compartida del cuadro cliacutenico Mediante
psicoeducacioacuten anaacutelisis cognitivo y experimentos conductuales se incorporoacute al
paciente al modelo y la racionalidad del tratamiento Se realizoacute 1shy2 sesiones con
familiares para promover su colaboracioacuten con el tratamiento
La segunda etapa consistioacute en la aplicacioacuten de teacutecnicas cognitivoshyconductuales a
focos terapeacuteuticos acordados (p ej frecuencia de lavados) para lo cual se elaboroacute una
jerarquiacutea de situaciones ansioacutegenas Durante las sesiones se efectuaban experimentos
conductuales consistentes en exposicioacuten a estiacutemulos provocadores (p ej suciedad) con
abstencioacuten de conductas de neutralizacioacuten (p ej lavarse) o evitacioacuten y
reestructuracioacuten cognitiva Se acordaban tareas para realizar entre las sesiones por lo
general consistentes en exposicioacuten que debiacutean ser registradas para su anaacutelisis en la
sesioacuten siguiente Las uacuteltimas sesiones se dedicaron a promover la generalizacioacuten de los
progresos y prevenir recaiacutedas
A lo largo del tratamiento se dio eacutenfasis a la estructuracioacuten del tiempo en torno a
actividades tales como tareas domeacutesticas pasatiempos deportes o estudio
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ndash shy ndash
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Al comienzo las sesiones se realizaron 1shy2 veces por semana espaciaacutendose a una
frecuencia quincenal o mensual seguacuten el progreso observado
Procesamiento Estadiacutestico
Se efectuoacute comparaciones muacuteltiples en T0 T1 y T2 mediante ANOVA para medidas
repetidas
El resultado cliacutenico se evaluoacute considerando a) la reduccioacuten porcentual en la escala
YshyBOCS tanto en los que finalizaron el estudio como en la muestra total b) el nivel de
mejoriacutea global alcanzado (CGIshyMG) por quienes completaron el estudio c) el nivel de
respuesta alcanzado mediante los criterios de Pallanti
Se exploroacute la asociacioacuten entre diversas variables y el resultado cliacutenico considerando
la reduccioacuten porcentual en la escala YshyBOCS Para ello se empleoacute estadiacutestica no
parameacutetrica (Spearman y MannshyWhitney seguacuten el caso) Este anaacutelisis soacutelo incluyoacute a los
sujetos que completaron el estudio Se consideroacute un nivel de significacioacuten de plt005 en
todos los anaacutelisis El procesamiento se realizoacute mediante el paquete estadiacutestico SPSS
RESULTADOS
De los 23 pacientes que ingresaron al estudio (muestra total) cuatro (174)
abandonaron tras asistir a 3 3 14 y 26 sesiones respectivamente
Los restantes 19 (finalizadores) asistieron en promedio a 221 sesiones (DE= 11)
168 (DE= 76) en el primer semestre y 53 (DE= 56) en el segundo Ocho pacientes
asistieron entre siete y 20 sesiones y diez entre 21 y 40 Un paciente concurrioacute a
cuarenta y dos sesiones
Para fines del anaacutelisis de intencioacuten de tratar se incluyeron los cuatro sujetos que
abandonaron el tratamiento llenando las puntuaciones faltantes con los valores de la
uacuteltima observacioacuten disponible
Tabla 2 Resultados en los finalizadores (n= 19)
Escala T0 Inicio T1 6 meses T2 12 meses F
Yshy BOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
287 plusmn 62 145 plusmn 36 142 plusmn 31
10 6 plusmn 57 52 plusmn 29 53 plusmn 31
75 plusmn 50 41 plusmn 27 34 plusmn 27
667 442 648
CGI 55 plusmn 08 37 plusmn 10 29 plusmn 08 518
plt 00001
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ndash shy ndash
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Los finalizadores mostraron una reduccioacuten altamente significativa de la
sintomatologiacutea (739) entre T0 y T2 (p= 00001) Hubo descensos significativos entre
T0 y T1 en obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) y lo mismo entre T1 y
T2 (p= 0012 p=0014) Al finalizar 11 sujetos (579) se encontraban laquomuy
mejoradosraquo 7 (37) laquobastante mejoradosraquo y uno (53) laquomiacutenimamente mejoradoraquo
(CGIshyMejoriacutea Global) (Tabla 2)
En la muestra total la reduccioacuten sintomaacutetica fue asimismo significativa (p=
00001) equivaliendo al 607 Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy
significativas para obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) Entre T1 y T2
los contrastes en obsesiones y compulsiones tambieacuten fueron significativos (p= 0042 y
p= 0005) (Tabla 3)
Tabla 3 Resultados en la muestra total (intencioacuten de tratar) (n= 23)
Escala T0 Al inicio T1 6 meses T2 12 meses F
YshyBOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
290 plusmn 66 148 plusmn 36 144 plusmn 32
137 plusmn 83 69 plusmn 42 68 plusmn 43
114 plusmn 9 60 plusmn 44 54 plusmn 47
359 309 371
CGI 55 plusmn 07 40 plusmn 11 35 plusmn 12 255
p lt 00001
En los finalizadores el 854 de la reduccioacuten total (181 de 212 puntos) se verificoacute
durante los primeros seis meses de tratamiento En la muestra total tal proporcioacuten
alcanzoacute al 869 (153 de 176 puntos)
Los tres postulantes a psicocirugiacutea mostraron importantes reducciones
sintomaacuteticas de 35 a 18 puntos (54) de 30 a 8 puntos (73) y de 21 a 8 puntos
(54) respectivamente Al finalizar dos de ellos se encontraban laquobastante mejoradosraquo
y uno laquomuy mejoradoraquo (CGIshyMejoriacutea Global)
Seguacuten Pallanti 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento Ocho
mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una respuesta completa
En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta
Dos variables se correlacionaron significativamente con reduccioacuten porcentual en la
escala YshyBOCS conciencia de anormalidad (r= 0451 plt 005) y nivel del esfuerzo del
paciente (r= 0631 plt 001) Por su parte la duracioacuten del TOC (r= shy0404 plt 005) y
su gravedad al ingreso (r= shy0417 plt 005) se asociaron negativamente con la misma
medida Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o acadeacutemica mejoraron
significativamente maacutes que los inactivos (735 frente a 572 U= 115 plt 0026) La
presencia de trastorno de personalidad tendioacute a asociarse con una menor reduccioacuten
del YshyBOCS (63 frente al 74 U= 22 plt 007) No se asociaron con el resultado
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
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Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
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Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11113333
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Gravedad y CGIshyMejoriacutea Global al inicio seis meses y al antildeo Resultado Cuatro
pacientes desertaron (174) Los restantes diecinueve asistieron en promedio a 221
sesiones (DE=11) Hubo reducciones importantes y significativas (p=00001) de la
sintomatologiacutea YshyBOCS 739 en los finalizadores y 607 en la muestra total
(anaacutelisis de intencioacuten de tratar) La mayor parte de la reduccioacuten ocurrioacute durante los
primeros seis meses de tratamiento De los finalizadores 18 respondieron al
tratamiento ocho mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una
respuesta completa Se asociaron con respuesta cliacutenica la conciencia de anormalidad
el nivel de esfuerzo del paciente y estar activo (laboral o educacionalmente) Se
asociaron con peor respuesta la gravedad al ingreso y duracioacuten del TOC La
presencia de un trastorno de personalidad mostroacute una tendencia en el mismo sentido
Conclusioacuten Este trabajo abierto apoya la utilidad de la TCC en pacientes que no han
respondido a muacuteltiples ensayos farmacoloacutegicos Existen variables potencialmente
modificables que inciden significativamente en el resultado cliacutenico
PPPPAAAALLLLAAAABBBBRRRRAAAASSSS CCCCLLLLAAAAVVVVEEEE Trastorno obsesivoshycompulsivo Terapia cognitivoshyconductual
Resistencia al tratamiento
Cognitiveshybehavioral therapy for drugshyresistant obsessiveshy
compulsive disorder
SSSSUUUUMMMMMMMMAAAARRRRYYYY
Background The purpose of the present study was to examine the efficacy of cognishy
tiveshybehavioural therapy (CBT) in a consecutive sample of patients suffering from
drugshyresistant obsessiveshycompulsive disorder (OCD) and to explore variables related
to outcome Method Coadjuvant CBT was prescribed to 23 adult outpatients
diagnosed with drugshyresistant OCD (at least 2 different drugs had been prescribed)
CBT had a maximum duration of 1 year and was conducted in weekly fortnightly or
monthly sessions Subjects were assessed at baseline (T0) six months (T1) and twelve
months (T2) by means of semishystructured interviews YshyBOCS CGIshySeverity and CGIshy
Global Improvement Results Four patients (174) dropped out The remaining 19
patients attended an average of 221 sessions Large and significant (p=0001)
improvement of symptomathology (YshyBOCS) was observed in 739 of those who
completed the process and 607 in the total sample (intent to treat analysis) Most of
the improvement occurred during the first six months of treatment 18 patients who
completed the process responded to treatment eight recovered completely nine
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 2222
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
remitted and one had a full response Level of insight the amount of personal effort
and being active (either through work or education) were associated with clinical
response Severity at onset and duration of OCD were associated with a worse
outcome Comorbidity with personality disorder showed a trend in the same
direction Conclusions This study supports the usefulness of CBT in drugshyresistant
OCD A number of potentially modifiable variables have a significant influence on
outcome
KKKKEEEEYYYY WWWWOOOORRRRDDDDSSSS Obsessiveshycompulsive disorder Cognitiveshybehavioral therapy Drugshy
resistance
INTRODUCCIOacuteN
El trastorno obsesivoshycompulsivo (TOC) se encuentra entre las diez condiciones maacutes
deteriorantes1 y tiene efectos deleteacutereos sobre diversos aspectos del funcionamiento
personal tales como roles instrumentales vida familiar y desempentildeo laboral o
educacional23 Su prevalencia estaacute entre el 11 y 16 y es mayor en mujeres45 La edad
mediana de inicio se encuentra en los 19 antildeos Se instala gradualmente en el 81 de los
casos cursando dos tercios de modo continuo y el resto de forma gradual o episoacutedica
En un 2 se presenta una evolucioacuten deteriorante6 Se observa comorbilidad en el 40shy
60 principalmente con cuadros depresivos otros trastornos de ansiedad y
secundarios al consumo de sustancias Los trastornos de la personalidad se
diagnostican en alrededor del 257
Los tratamientos de primera liacutenea para el TOC son la farmacoterapia con
inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y la terapia cognitivoshyconductual
(TCC) La efectividad de los ISRS ha sido acreditada en numerosos estudios
controlados Un reciente metanaacutelisis de 32 ensayos farmacoloacutegicos encontroacute un 49
de respondedores con un tamantildeo del efecto de 091 respecto al placebo8 A pesar de
esto en un 40shy60 no se evidencia progreso cliacutenico9
La TCC basada en la exposicioacuten gradual y progresiva a los estiacutemulos
provocadores de ansiedad con abstencioacuten de rituales o conductas de evitacioacuten
(exposicioacuten con prevencioacuten de rituales EPR) es el mejor tratamiento psicosocial para
el TOC10 Su efectividad ha sido demostrada en numerosos trabajos cliacutenicos11shy13
Diversos metanaacutelisis han informado magnitudes del efecto amplias superiores a 1014shy
17 Sus efectos se mantienen en el largo plazo18 al menos en seguimientos de 6shy8 antildeos19
La duracioacuten oacuteptima del tratamiento se encontrariacutea entre 13 y 20 sesiones20 Sin
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 3333
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
embargo no existen datos para establecer liacutemites taxativos y es posible que algunos
pacientes requieran cursos maacutes prolongados Desafortunadamente una proporcioacuten de
pacientes rehuacutesa el tratamiento cognitivoshyconductual o lo abandona Auacuten entre quienes
lo finalizan es comuacuten la persistencia de siacutentomas residuales21
Las guiacuteas cliacutenicas recomiendan un primer ensayo terapeacuteutico mediante
tratamiento farmacoloacutegico o TCC Si ante la primera alternativa no se obtiene
respuesta debiera agregarse TCC22 Sin embargo existe pocas pruebas que sustenten
esta recomendacioacuten
En este estudio se tratoacute con TCC a un grupo de pacientes obsesivoshycompulsivos que
no habiacutean respondido al menos a dos tratamientos farmacoloacutegicos con ISRS Sus
objetivos fueron evaluar el grado de respuesta y explorar variables asociadas con el
resultado cliacutenico
METODOLOGIacuteA
Sujetos
El presente estudio se realizoacute en el Departamento de Psiquiatriacutea y Salud Mental del
Campus Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Ingresaron al
estudio entre 2006 y 2007 23 pacientes (13 varones y 10 mujeres) con diagnoacutestico de
trastorno obsesivo compulsivo (DSM IVshyTR) y que no habiacutean respondido al menos a
dos ensayos psicofarmacoloacutegicos Fueron derivados por psiquiatras y diversos centros
cliacutenicos Tres postulantes a cirugiacutea esterotaacutexica fueron remitidos por la Comisioacuten
Nacional de Proteccioacuten de los Derechos de los Pacientes (CNPDP) del Ministerio de
Salud Puacuteblica responsable de autorizar procedimientos invasivos en pacientes
psiquiaacutetricos Uno de ellos postulaba a una segunda intervencioacuten
Todos los pacientes otorgaron su consentimiento para la utilizacioacuten y publicacioacuten
en forma anoacutenima de sus datos
En la Tabla 1 se muestran diversas variables demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes
al ingresar En promedio teniacutean 30 antildeos (DE= 107) La edad media de inicio de la
enfermedad fue 183 antildeos (DE= 78) Dieciocho (783) presentaban antecedentes de
comorbilidad en el eje I trastorno depresivo mayor (13) y trastorno bipolar (5) Cuatro
sujetos recibieron un diagnoacutestico adicional de trastorno de ansiedad social y dos de
trastorno de ansiedad generalizada Diez pacientes (435) cumplieron criterios para
trastorno de la personalidad por evitacioacuten (6) obsesivoshycompulsivo (2) liacutemite (1) y no
especificado (1) Se excluyeron pacientes con retraso mental trastorno mental
orgaacutenico esquizofrenia y trastorno grave del aacutenimo
Todos los pacientes salvo uno se encontraban con terapia farmacoloacutegica Eacutesta no
se modificoacute durante el ensayo
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 4444
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Tabla 1 Variables cliacutenicas y demograacuteficas iniciales de la muestra
Variable Media (DE) n ()
Edad 30 (107) Varones 13 (565) Solteros 18 (783) Educacioacuten superior 13 (565) Laboralmente activos 18 (783) Edad de comienzo 18 3 (15) Duracioacuten de enfermedad 10 7 (10) Hospitalizados previamente 6 (261) Intentos de suicidio 2 (87) Antecedentes familiares de TOC 2 (87)
Terapia cognitivoshyconductual previa
2 (87)
Comorbilidad eje I 18 (783) Comorbilidad eje II 10 (435)
YshyBOCS total shy YshyBOCS obsesiones shy YshyBOCS compulsiones
29 (66) 148 (36) 144 (32)
CGIshyGravedad 55 (08)
La gravedad promedio al inicio del estudio fue 29 (DE= 66) puntos en la escala Yshy
BOCS clasificaacutendose nueve pacientes como muy graves 9 graves 4 moderados y 1 leve
En la escala CGIshyGravedad promediaron 55 puntos (DE= 08) Los tres pacientes
remitidos por la CNPDP presentaban en la YshyBOCS 35 30 y 21 puntos clasificando los
dos primeros como muy graves y el tercero como moderadamente grave
Todos habiacutean recibido tratamiento antidepresivo 21 (913) con ISRS diez
(435) con clomipramina y cuatro (174) con otros antidepresivos (venlafaxina y
mirtazapina) Diez (435) habiacutean sido tratados con estabilizadores del aacutenimo
carbonato de litio (5) y anticonvulsivantes (5) Doce (522) habiacutean recibido
antipsicoacuteticos (tres tiacutepicos y diez atiacutepicos) y diez (435) ansioliacuteticos Un paciente habiacutea
sido sometido a terapia electroconvulsivante y posteriormente a cirugiacutea esterotaacutexica
Como grupo habiacutean tenido un promedio de 32 (2shy5) tratamientos somaacuteticos
Dos pacientes (87) habiacutean recibido terapia cognitivoshyconductual sin resultado
favorable
Instrumentos
Los pacientes fueron evaluados mediante una entrevista ad hoc DSM IVshyTR23 Yshy
BOCS24 CGI (Gravedad) y CGI (Mejoriacutea Global)25
El YshyBOCS es una entrevista semiestructurada que evaluacutea la presencia y la gravedad
de los siacutentomas obsesivoshycompulsivos Su fiabilidad y consistencia interna son buenas y
es sensible al cambio terapeacuteutico26 Se aplicoacute al comienzo y cada cuatro semanas Aquiacute
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
se informan las puntuaciones obtenidas al comienzo (T0) seis meses (T1) y doce meses
(T2) La reduccioacuten porcentual en esta escala fue la medida de resultado principal
El CGI (Impresioacuten Cliacutenica Global) es un instrumento estandarizado ampliamente
utilizado en ensayos terapeacuteuticos y aporta una evaluacioacuten global del estado cliacutenico La
escala CGIshyGravedad se aplicoacute al comienzo y cada seis meses Al finalizar el estudio el
nivel de mejoriacutea obtenida se evaluoacute mediante la escala CGIshyMejoriacutea Global
Se evaluoacute la conciencia de anormalidad frente a los siacutentomas mediante la Escala de
Insight del YshyBOCS con rangos desde 0 (completamente delirante) a 4 (excelente
insight) El nivel de esfuerzo realizado por el paciente se evaluoacute en una escala desde 0
(laquono realizoacute esfuerzo alguno por cumplir con las indicaciones o tareasraquo) a 4 (laquorealizoacute su
mejor esfuerzo para cumplir con las indicaciones o tareasraquo)27
Finalizado el ensayo la calidad de la respuesta terapeacuteutica fue evaluada con los
criterios propuestos por Pallanti y cols28 que definen los siguientes grados I
Recuperacioacuten (YshyBOCSlt8) II Remisioacuten (YshyBOCSlt16) III Respuesta completa
(Reduccioacuten de 35 o maacutes en YshyBOCS y CGI=1 oacute 2) IV Respuesta parcial (Reduccioacuten
entre 25 y 35 en YshyBOCS) V Ausencia de respuesta (reduccioacuten en YshyBOCS menor al
25 y CGI=4)
Tratamiento administrado
Los pacientes fueron tratados durante 12 meses con TCC ambulatoria Las teacutecnicas
incluyeron psicoeducacioacuten reestructuracioacuten cognitiva exposicioacuten con prevencioacuten de
rituales (in vivo en imagineriacutea y mediante grabacioacuten) experimentos conductuales y
teacutecnicas metacognitivas2930
El tratamiento se administroacute en dos fases En la fase inicial (3shy4 sesiones) la
sintomatologiacutea fue evaluada sistemaacuteticamente mediante YshyBOCS y se generoacute una
conceptualizacioacuten cognitivoshyconductual compartida del cuadro cliacutenico Mediante
psicoeducacioacuten anaacutelisis cognitivo y experimentos conductuales se incorporoacute al
paciente al modelo y la racionalidad del tratamiento Se realizoacute 1shy2 sesiones con
familiares para promover su colaboracioacuten con el tratamiento
La segunda etapa consistioacute en la aplicacioacuten de teacutecnicas cognitivoshyconductuales a
focos terapeacuteuticos acordados (p ej frecuencia de lavados) para lo cual se elaboroacute una
jerarquiacutea de situaciones ansioacutegenas Durante las sesiones se efectuaban experimentos
conductuales consistentes en exposicioacuten a estiacutemulos provocadores (p ej suciedad) con
abstencioacuten de conductas de neutralizacioacuten (p ej lavarse) o evitacioacuten y
reestructuracioacuten cognitiva Se acordaban tareas para realizar entre las sesiones por lo
general consistentes en exposicioacuten que debiacutean ser registradas para su anaacutelisis en la
sesioacuten siguiente Las uacuteltimas sesiones se dedicaron a promover la generalizacioacuten de los
progresos y prevenir recaiacutedas
A lo largo del tratamiento se dio eacutenfasis a la estructuracioacuten del tiempo en torno a
actividades tales como tareas domeacutesticas pasatiempos deportes o estudio
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 6666
ndash shy ndash
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Al comienzo las sesiones se realizaron 1shy2 veces por semana espaciaacutendose a una
frecuencia quincenal o mensual seguacuten el progreso observado
Procesamiento Estadiacutestico
Se efectuoacute comparaciones muacuteltiples en T0 T1 y T2 mediante ANOVA para medidas
repetidas
El resultado cliacutenico se evaluoacute considerando a) la reduccioacuten porcentual en la escala
YshyBOCS tanto en los que finalizaron el estudio como en la muestra total b) el nivel de
mejoriacutea global alcanzado (CGIshyMG) por quienes completaron el estudio c) el nivel de
respuesta alcanzado mediante los criterios de Pallanti
Se exploroacute la asociacioacuten entre diversas variables y el resultado cliacutenico considerando
la reduccioacuten porcentual en la escala YshyBOCS Para ello se empleoacute estadiacutestica no
parameacutetrica (Spearman y MannshyWhitney seguacuten el caso) Este anaacutelisis soacutelo incluyoacute a los
sujetos que completaron el estudio Se consideroacute un nivel de significacioacuten de plt005 en
todos los anaacutelisis El procesamiento se realizoacute mediante el paquete estadiacutestico SPSS
RESULTADOS
De los 23 pacientes que ingresaron al estudio (muestra total) cuatro (174)
abandonaron tras asistir a 3 3 14 y 26 sesiones respectivamente
Los restantes 19 (finalizadores) asistieron en promedio a 221 sesiones (DE= 11)
168 (DE= 76) en el primer semestre y 53 (DE= 56) en el segundo Ocho pacientes
asistieron entre siete y 20 sesiones y diez entre 21 y 40 Un paciente concurrioacute a
cuarenta y dos sesiones
Para fines del anaacutelisis de intencioacuten de tratar se incluyeron los cuatro sujetos que
abandonaron el tratamiento llenando las puntuaciones faltantes con los valores de la
uacuteltima observacioacuten disponible
Tabla 2 Resultados en los finalizadores (n= 19)
Escala T0 Inicio T1 6 meses T2 12 meses F
Yshy BOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
287 plusmn 62 145 plusmn 36 142 plusmn 31
10 6 plusmn 57 52 plusmn 29 53 plusmn 31
75 plusmn 50 41 plusmn 27 34 plusmn 27
667 442 648
CGI 55 plusmn 08 37 plusmn 10 29 plusmn 08 518
plt 00001
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ndash shy ndash
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Los finalizadores mostraron una reduccioacuten altamente significativa de la
sintomatologiacutea (739) entre T0 y T2 (p= 00001) Hubo descensos significativos entre
T0 y T1 en obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) y lo mismo entre T1 y
T2 (p= 0012 p=0014) Al finalizar 11 sujetos (579) se encontraban laquomuy
mejoradosraquo 7 (37) laquobastante mejoradosraquo y uno (53) laquomiacutenimamente mejoradoraquo
(CGIshyMejoriacutea Global) (Tabla 2)
En la muestra total la reduccioacuten sintomaacutetica fue asimismo significativa (p=
00001) equivaliendo al 607 Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy
significativas para obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) Entre T1 y T2
los contrastes en obsesiones y compulsiones tambieacuten fueron significativos (p= 0042 y
p= 0005) (Tabla 3)
Tabla 3 Resultados en la muestra total (intencioacuten de tratar) (n= 23)
Escala T0 Al inicio T1 6 meses T2 12 meses F
YshyBOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
290 plusmn 66 148 plusmn 36 144 plusmn 32
137 plusmn 83 69 plusmn 42 68 plusmn 43
114 plusmn 9 60 plusmn 44 54 plusmn 47
359 309 371
CGI 55 plusmn 07 40 plusmn 11 35 plusmn 12 255
p lt 00001
En los finalizadores el 854 de la reduccioacuten total (181 de 212 puntos) se verificoacute
durante los primeros seis meses de tratamiento En la muestra total tal proporcioacuten
alcanzoacute al 869 (153 de 176 puntos)
Los tres postulantes a psicocirugiacutea mostraron importantes reducciones
sintomaacuteticas de 35 a 18 puntos (54) de 30 a 8 puntos (73) y de 21 a 8 puntos
(54) respectivamente Al finalizar dos de ellos se encontraban laquobastante mejoradosraquo
y uno laquomuy mejoradoraquo (CGIshyMejoriacutea Global)
Seguacuten Pallanti 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento Ocho
mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una respuesta completa
En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta
Dos variables se correlacionaron significativamente con reduccioacuten porcentual en la
escala YshyBOCS conciencia de anormalidad (r= 0451 plt 005) y nivel del esfuerzo del
paciente (r= 0631 plt 001) Por su parte la duracioacuten del TOC (r= shy0404 plt 005) y
su gravedad al ingreso (r= shy0417 plt 005) se asociaron negativamente con la misma
medida Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o acadeacutemica mejoraron
significativamente maacutes que los inactivos (735 frente a 572 U= 115 plt 0026) La
presencia de trastorno de personalidad tendioacute a asociarse con una menor reduccioacuten
del YshyBOCS (63 frente al 74 U= 22 plt 007) No se asociaron con el resultado
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 9999
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11110000
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11111111
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
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Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11113333
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
remitted and one had a full response Level of insight the amount of personal effort
and being active (either through work or education) were associated with clinical
response Severity at onset and duration of OCD were associated with a worse
outcome Comorbidity with personality disorder showed a trend in the same
direction Conclusions This study supports the usefulness of CBT in drugshyresistant
OCD A number of potentially modifiable variables have a significant influence on
outcome
KKKKEEEEYYYY WWWWOOOORRRRDDDDSSSS Obsessiveshycompulsive disorder Cognitiveshybehavioral therapy Drugshy
resistance
INTRODUCCIOacuteN
El trastorno obsesivoshycompulsivo (TOC) se encuentra entre las diez condiciones maacutes
deteriorantes1 y tiene efectos deleteacutereos sobre diversos aspectos del funcionamiento
personal tales como roles instrumentales vida familiar y desempentildeo laboral o
educacional23 Su prevalencia estaacute entre el 11 y 16 y es mayor en mujeres45 La edad
mediana de inicio se encuentra en los 19 antildeos Se instala gradualmente en el 81 de los
casos cursando dos tercios de modo continuo y el resto de forma gradual o episoacutedica
En un 2 se presenta una evolucioacuten deteriorante6 Se observa comorbilidad en el 40shy
60 principalmente con cuadros depresivos otros trastornos de ansiedad y
secundarios al consumo de sustancias Los trastornos de la personalidad se
diagnostican en alrededor del 257
Los tratamientos de primera liacutenea para el TOC son la farmacoterapia con
inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y la terapia cognitivoshyconductual
(TCC) La efectividad de los ISRS ha sido acreditada en numerosos estudios
controlados Un reciente metanaacutelisis de 32 ensayos farmacoloacutegicos encontroacute un 49
de respondedores con un tamantildeo del efecto de 091 respecto al placebo8 A pesar de
esto en un 40shy60 no se evidencia progreso cliacutenico9
La TCC basada en la exposicioacuten gradual y progresiva a los estiacutemulos
provocadores de ansiedad con abstencioacuten de rituales o conductas de evitacioacuten
(exposicioacuten con prevencioacuten de rituales EPR) es el mejor tratamiento psicosocial para
el TOC10 Su efectividad ha sido demostrada en numerosos trabajos cliacutenicos11shy13
Diversos metanaacutelisis han informado magnitudes del efecto amplias superiores a 1014shy
17 Sus efectos se mantienen en el largo plazo18 al menos en seguimientos de 6shy8 antildeos19
La duracioacuten oacuteptima del tratamiento se encontrariacutea entre 13 y 20 sesiones20 Sin
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
embargo no existen datos para establecer liacutemites taxativos y es posible que algunos
pacientes requieran cursos maacutes prolongados Desafortunadamente una proporcioacuten de
pacientes rehuacutesa el tratamiento cognitivoshyconductual o lo abandona Auacuten entre quienes
lo finalizan es comuacuten la persistencia de siacutentomas residuales21
Las guiacuteas cliacutenicas recomiendan un primer ensayo terapeacuteutico mediante
tratamiento farmacoloacutegico o TCC Si ante la primera alternativa no se obtiene
respuesta debiera agregarse TCC22 Sin embargo existe pocas pruebas que sustenten
esta recomendacioacuten
En este estudio se tratoacute con TCC a un grupo de pacientes obsesivoshycompulsivos que
no habiacutean respondido al menos a dos tratamientos farmacoloacutegicos con ISRS Sus
objetivos fueron evaluar el grado de respuesta y explorar variables asociadas con el
resultado cliacutenico
METODOLOGIacuteA
Sujetos
El presente estudio se realizoacute en el Departamento de Psiquiatriacutea y Salud Mental del
Campus Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Ingresaron al
estudio entre 2006 y 2007 23 pacientes (13 varones y 10 mujeres) con diagnoacutestico de
trastorno obsesivo compulsivo (DSM IVshyTR) y que no habiacutean respondido al menos a
dos ensayos psicofarmacoloacutegicos Fueron derivados por psiquiatras y diversos centros
cliacutenicos Tres postulantes a cirugiacutea esterotaacutexica fueron remitidos por la Comisioacuten
Nacional de Proteccioacuten de los Derechos de los Pacientes (CNPDP) del Ministerio de
Salud Puacuteblica responsable de autorizar procedimientos invasivos en pacientes
psiquiaacutetricos Uno de ellos postulaba a una segunda intervencioacuten
Todos los pacientes otorgaron su consentimiento para la utilizacioacuten y publicacioacuten
en forma anoacutenima de sus datos
En la Tabla 1 se muestran diversas variables demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes
al ingresar En promedio teniacutean 30 antildeos (DE= 107) La edad media de inicio de la
enfermedad fue 183 antildeos (DE= 78) Dieciocho (783) presentaban antecedentes de
comorbilidad en el eje I trastorno depresivo mayor (13) y trastorno bipolar (5) Cuatro
sujetos recibieron un diagnoacutestico adicional de trastorno de ansiedad social y dos de
trastorno de ansiedad generalizada Diez pacientes (435) cumplieron criterios para
trastorno de la personalidad por evitacioacuten (6) obsesivoshycompulsivo (2) liacutemite (1) y no
especificado (1) Se excluyeron pacientes con retraso mental trastorno mental
orgaacutenico esquizofrenia y trastorno grave del aacutenimo
Todos los pacientes salvo uno se encontraban con terapia farmacoloacutegica Eacutesta no
se modificoacute durante el ensayo
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Tabla 1 Variables cliacutenicas y demograacuteficas iniciales de la muestra
Variable Media (DE) n ()
Edad 30 (107) Varones 13 (565) Solteros 18 (783) Educacioacuten superior 13 (565) Laboralmente activos 18 (783) Edad de comienzo 18 3 (15) Duracioacuten de enfermedad 10 7 (10) Hospitalizados previamente 6 (261) Intentos de suicidio 2 (87) Antecedentes familiares de TOC 2 (87)
Terapia cognitivoshyconductual previa
2 (87)
Comorbilidad eje I 18 (783) Comorbilidad eje II 10 (435)
YshyBOCS total shy YshyBOCS obsesiones shy YshyBOCS compulsiones
29 (66) 148 (36) 144 (32)
CGIshyGravedad 55 (08)
La gravedad promedio al inicio del estudio fue 29 (DE= 66) puntos en la escala Yshy
BOCS clasificaacutendose nueve pacientes como muy graves 9 graves 4 moderados y 1 leve
En la escala CGIshyGravedad promediaron 55 puntos (DE= 08) Los tres pacientes
remitidos por la CNPDP presentaban en la YshyBOCS 35 30 y 21 puntos clasificando los
dos primeros como muy graves y el tercero como moderadamente grave
Todos habiacutean recibido tratamiento antidepresivo 21 (913) con ISRS diez
(435) con clomipramina y cuatro (174) con otros antidepresivos (venlafaxina y
mirtazapina) Diez (435) habiacutean sido tratados con estabilizadores del aacutenimo
carbonato de litio (5) y anticonvulsivantes (5) Doce (522) habiacutean recibido
antipsicoacuteticos (tres tiacutepicos y diez atiacutepicos) y diez (435) ansioliacuteticos Un paciente habiacutea
sido sometido a terapia electroconvulsivante y posteriormente a cirugiacutea esterotaacutexica
Como grupo habiacutean tenido un promedio de 32 (2shy5) tratamientos somaacuteticos
Dos pacientes (87) habiacutean recibido terapia cognitivoshyconductual sin resultado
favorable
Instrumentos
Los pacientes fueron evaluados mediante una entrevista ad hoc DSM IVshyTR23 Yshy
BOCS24 CGI (Gravedad) y CGI (Mejoriacutea Global)25
El YshyBOCS es una entrevista semiestructurada que evaluacutea la presencia y la gravedad
de los siacutentomas obsesivoshycompulsivos Su fiabilidad y consistencia interna son buenas y
es sensible al cambio terapeacuteutico26 Se aplicoacute al comienzo y cada cuatro semanas Aquiacute
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 5555
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
se informan las puntuaciones obtenidas al comienzo (T0) seis meses (T1) y doce meses
(T2) La reduccioacuten porcentual en esta escala fue la medida de resultado principal
El CGI (Impresioacuten Cliacutenica Global) es un instrumento estandarizado ampliamente
utilizado en ensayos terapeacuteuticos y aporta una evaluacioacuten global del estado cliacutenico La
escala CGIshyGravedad se aplicoacute al comienzo y cada seis meses Al finalizar el estudio el
nivel de mejoriacutea obtenida se evaluoacute mediante la escala CGIshyMejoriacutea Global
Se evaluoacute la conciencia de anormalidad frente a los siacutentomas mediante la Escala de
Insight del YshyBOCS con rangos desde 0 (completamente delirante) a 4 (excelente
insight) El nivel de esfuerzo realizado por el paciente se evaluoacute en una escala desde 0
(laquono realizoacute esfuerzo alguno por cumplir con las indicaciones o tareasraquo) a 4 (laquorealizoacute su
mejor esfuerzo para cumplir con las indicaciones o tareasraquo)27
Finalizado el ensayo la calidad de la respuesta terapeacuteutica fue evaluada con los
criterios propuestos por Pallanti y cols28 que definen los siguientes grados I
Recuperacioacuten (YshyBOCSlt8) II Remisioacuten (YshyBOCSlt16) III Respuesta completa
(Reduccioacuten de 35 o maacutes en YshyBOCS y CGI=1 oacute 2) IV Respuesta parcial (Reduccioacuten
entre 25 y 35 en YshyBOCS) V Ausencia de respuesta (reduccioacuten en YshyBOCS menor al
25 y CGI=4)
Tratamiento administrado
Los pacientes fueron tratados durante 12 meses con TCC ambulatoria Las teacutecnicas
incluyeron psicoeducacioacuten reestructuracioacuten cognitiva exposicioacuten con prevencioacuten de
rituales (in vivo en imagineriacutea y mediante grabacioacuten) experimentos conductuales y
teacutecnicas metacognitivas2930
El tratamiento se administroacute en dos fases En la fase inicial (3shy4 sesiones) la
sintomatologiacutea fue evaluada sistemaacuteticamente mediante YshyBOCS y se generoacute una
conceptualizacioacuten cognitivoshyconductual compartida del cuadro cliacutenico Mediante
psicoeducacioacuten anaacutelisis cognitivo y experimentos conductuales se incorporoacute al
paciente al modelo y la racionalidad del tratamiento Se realizoacute 1shy2 sesiones con
familiares para promover su colaboracioacuten con el tratamiento
La segunda etapa consistioacute en la aplicacioacuten de teacutecnicas cognitivoshyconductuales a
focos terapeacuteuticos acordados (p ej frecuencia de lavados) para lo cual se elaboroacute una
jerarquiacutea de situaciones ansioacutegenas Durante las sesiones se efectuaban experimentos
conductuales consistentes en exposicioacuten a estiacutemulos provocadores (p ej suciedad) con
abstencioacuten de conductas de neutralizacioacuten (p ej lavarse) o evitacioacuten y
reestructuracioacuten cognitiva Se acordaban tareas para realizar entre las sesiones por lo
general consistentes en exposicioacuten que debiacutean ser registradas para su anaacutelisis en la
sesioacuten siguiente Las uacuteltimas sesiones se dedicaron a promover la generalizacioacuten de los
progresos y prevenir recaiacutedas
A lo largo del tratamiento se dio eacutenfasis a la estructuracioacuten del tiempo en torno a
actividades tales como tareas domeacutesticas pasatiempos deportes o estudio
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ndash shy ndash
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Al comienzo las sesiones se realizaron 1shy2 veces por semana espaciaacutendose a una
frecuencia quincenal o mensual seguacuten el progreso observado
Procesamiento Estadiacutestico
Se efectuoacute comparaciones muacuteltiples en T0 T1 y T2 mediante ANOVA para medidas
repetidas
El resultado cliacutenico se evaluoacute considerando a) la reduccioacuten porcentual en la escala
YshyBOCS tanto en los que finalizaron el estudio como en la muestra total b) el nivel de
mejoriacutea global alcanzado (CGIshyMG) por quienes completaron el estudio c) el nivel de
respuesta alcanzado mediante los criterios de Pallanti
Se exploroacute la asociacioacuten entre diversas variables y el resultado cliacutenico considerando
la reduccioacuten porcentual en la escala YshyBOCS Para ello se empleoacute estadiacutestica no
parameacutetrica (Spearman y MannshyWhitney seguacuten el caso) Este anaacutelisis soacutelo incluyoacute a los
sujetos que completaron el estudio Se consideroacute un nivel de significacioacuten de plt005 en
todos los anaacutelisis El procesamiento se realizoacute mediante el paquete estadiacutestico SPSS
RESULTADOS
De los 23 pacientes que ingresaron al estudio (muestra total) cuatro (174)
abandonaron tras asistir a 3 3 14 y 26 sesiones respectivamente
Los restantes 19 (finalizadores) asistieron en promedio a 221 sesiones (DE= 11)
168 (DE= 76) en el primer semestre y 53 (DE= 56) en el segundo Ocho pacientes
asistieron entre siete y 20 sesiones y diez entre 21 y 40 Un paciente concurrioacute a
cuarenta y dos sesiones
Para fines del anaacutelisis de intencioacuten de tratar se incluyeron los cuatro sujetos que
abandonaron el tratamiento llenando las puntuaciones faltantes con los valores de la
uacuteltima observacioacuten disponible
Tabla 2 Resultados en los finalizadores (n= 19)
Escala T0 Inicio T1 6 meses T2 12 meses F
Yshy BOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
287 plusmn 62 145 plusmn 36 142 plusmn 31
10 6 plusmn 57 52 plusmn 29 53 plusmn 31
75 plusmn 50 41 plusmn 27 34 plusmn 27
667 442 648
CGI 55 plusmn 08 37 plusmn 10 29 plusmn 08 518
plt 00001
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ndash shy ndash
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Los finalizadores mostraron una reduccioacuten altamente significativa de la
sintomatologiacutea (739) entre T0 y T2 (p= 00001) Hubo descensos significativos entre
T0 y T1 en obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) y lo mismo entre T1 y
T2 (p= 0012 p=0014) Al finalizar 11 sujetos (579) se encontraban laquomuy
mejoradosraquo 7 (37) laquobastante mejoradosraquo y uno (53) laquomiacutenimamente mejoradoraquo
(CGIshyMejoriacutea Global) (Tabla 2)
En la muestra total la reduccioacuten sintomaacutetica fue asimismo significativa (p=
00001) equivaliendo al 607 Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy
significativas para obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) Entre T1 y T2
los contrastes en obsesiones y compulsiones tambieacuten fueron significativos (p= 0042 y
p= 0005) (Tabla 3)
Tabla 3 Resultados en la muestra total (intencioacuten de tratar) (n= 23)
Escala T0 Al inicio T1 6 meses T2 12 meses F
YshyBOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
290 plusmn 66 148 plusmn 36 144 plusmn 32
137 plusmn 83 69 plusmn 42 68 plusmn 43
114 plusmn 9 60 plusmn 44 54 plusmn 47
359 309 371
CGI 55 plusmn 07 40 plusmn 11 35 plusmn 12 255
p lt 00001
En los finalizadores el 854 de la reduccioacuten total (181 de 212 puntos) se verificoacute
durante los primeros seis meses de tratamiento En la muestra total tal proporcioacuten
alcanzoacute al 869 (153 de 176 puntos)
Los tres postulantes a psicocirugiacutea mostraron importantes reducciones
sintomaacuteticas de 35 a 18 puntos (54) de 30 a 8 puntos (73) y de 21 a 8 puntos
(54) respectivamente Al finalizar dos de ellos se encontraban laquobastante mejoradosraquo
y uno laquomuy mejoradoraquo (CGIshyMejoriacutea Global)
Seguacuten Pallanti 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento Ocho
mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una respuesta completa
En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta
Dos variables se correlacionaron significativamente con reduccioacuten porcentual en la
escala YshyBOCS conciencia de anormalidad (r= 0451 plt 005) y nivel del esfuerzo del
paciente (r= 0631 plt 001) Por su parte la duracioacuten del TOC (r= shy0404 plt 005) y
su gravedad al ingreso (r= shy0417 plt 005) se asociaron negativamente con la misma
medida Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o acadeacutemica mejoraron
significativamente maacutes que los inactivos (735 frente a 572 U= 115 plt 0026) La
presencia de trastorno de personalidad tendioacute a asociarse con una menor reduccioacuten
del YshyBOCS (63 frente al 74 U= 22 plt 007) No se asociaron con el resultado
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
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Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11113333
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
embargo no existen datos para establecer liacutemites taxativos y es posible que algunos
pacientes requieran cursos maacutes prolongados Desafortunadamente una proporcioacuten de
pacientes rehuacutesa el tratamiento cognitivoshyconductual o lo abandona Auacuten entre quienes
lo finalizan es comuacuten la persistencia de siacutentomas residuales21
Las guiacuteas cliacutenicas recomiendan un primer ensayo terapeacuteutico mediante
tratamiento farmacoloacutegico o TCC Si ante la primera alternativa no se obtiene
respuesta debiera agregarse TCC22 Sin embargo existe pocas pruebas que sustenten
esta recomendacioacuten
En este estudio se tratoacute con TCC a un grupo de pacientes obsesivoshycompulsivos que
no habiacutean respondido al menos a dos tratamientos farmacoloacutegicos con ISRS Sus
objetivos fueron evaluar el grado de respuesta y explorar variables asociadas con el
resultado cliacutenico
METODOLOGIacuteA
Sujetos
El presente estudio se realizoacute en el Departamento de Psiquiatriacutea y Salud Mental del
Campus Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Ingresaron al
estudio entre 2006 y 2007 23 pacientes (13 varones y 10 mujeres) con diagnoacutestico de
trastorno obsesivo compulsivo (DSM IVshyTR) y que no habiacutean respondido al menos a
dos ensayos psicofarmacoloacutegicos Fueron derivados por psiquiatras y diversos centros
cliacutenicos Tres postulantes a cirugiacutea esterotaacutexica fueron remitidos por la Comisioacuten
Nacional de Proteccioacuten de los Derechos de los Pacientes (CNPDP) del Ministerio de
Salud Puacuteblica responsable de autorizar procedimientos invasivos en pacientes
psiquiaacutetricos Uno de ellos postulaba a una segunda intervencioacuten
Todos los pacientes otorgaron su consentimiento para la utilizacioacuten y publicacioacuten
en forma anoacutenima de sus datos
En la Tabla 1 se muestran diversas variables demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes
al ingresar En promedio teniacutean 30 antildeos (DE= 107) La edad media de inicio de la
enfermedad fue 183 antildeos (DE= 78) Dieciocho (783) presentaban antecedentes de
comorbilidad en el eje I trastorno depresivo mayor (13) y trastorno bipolar (5) Cuatro
sujetos recibieron un diagnoacutestico adicional de trastorno de ansiedad social y dos de
trastorno de ansiedad generalizada Diez pacientes (435) cumplieron criterios para
trastorno de la personalidad por evitacioacuten (6) obsesivoshycompulsivo (2) liacutemite (1) y no
especificado (1) Se excluyeron pacientes con retraso mental trastorno mental
orgaacutenico esquizofrenia y trastorno grave del aacutenimo
Todos los pacientes salvo uno se encontraban con terapia farmacoloacutegica Eacutesta no
se modificoacute durante el ensayo
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Tabla 1 Variables cliacutenicas y demograacuteficas iniciales de la muestra
Variable Media (DE) n ()
Edad 30 (107) Varones 13 (565) Solteros 18 (783) Educacioacuten superior 13 (565) Laboralmente activos 18 (783) Edad de comienzo 18 3 (15) Duracioacuten de enfermedad 10 7 (10) Hospitalizados previamente 6 (261) Intentos de suicidio 2 (87) Antecedentes familiares de TOC 2 (87)
Terapia cognitivoshyconductual previa
2 (87)
Comorbilidad eje I 18 (783) Comorbilidad eje II 10 (435)
YshyBOCS total shy YshyBOCS obsesiones shy YshyBOCS compulsiones
29 (66) 148 (36) 144 (32)
CGIshyGravedad 55 (08)
La gravedad promedio al inicio del estudio fue 29 (DE= 66) puntos en la escala Yshy
BOCS clasificaacutendose nueve pacientes como muy graves 9 graves 4 moderados y 1 leve
En la escala CGIshyGravedad promediaron 55 puntos (DE= 08) Los tres pacientes
remitidos por la CNPDP presentaban en la YshyBOCS 35 30 y 21 puntos clasificando los
dos primeros como muy graves y el tercero como moderadamente grave
Todos habiacutean recibido tratamiento antidepresivo 21 (913) con ISRS diez
(435) con clomipramina y cuatro (174) con otros antidepresivos (venlafaxina y
mirtazapina) Diez (435) habiacutean sido tratados con estabilizadores del aacutenimo
carbonato de litio (5) y anticonvulsivantes (5) Doce (522) habiacutean recibido
antipsicoacuteticos (tres tiacutepicos y diez atiacutepicos) y diez (435) ansioliacuteticos Un paciente habiacutea
sido sometido a terapia electroconvulsivante y posteriormente a cirugiacutea esterotaacutexica
Como grupo habiacutean tenido un promedio de 32 (2shy5) tratamientos somaacuteticos
Dos pacientes (87) habiacutean recibido terapia cognitivoshyconductual sin resultado
favorable
Instrumentos
Los pacientes fueron evaluados mediante una entrevista ad hoc DSM IVshyTR23 Yshy
BOCS24 CGI (Gravedad) y CGI (Mejoriacutea Global)25
El YshyBOCS es una entrevista semiestructurada que evaluacutea la presencia y la gravedad
de los siacutentomas obsesivoshycompulsivos Su fiabilidad y consistencia interna son buenas y
es sensible al cambio terapeacuteutico26 Se aplicoacute al comienzo y cada cuatro semanas Aquiacute
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se informan las puntuaciones obtenidas al comienzo (T0) seis meses (T1) y doce meses
(T2) La reduccioacuten porcentual en esta escala fue la medida de resultado principal
El CGI (Impresioacuten Cliacutenica Global) es un instrumento estandarizado ampliamente
utilizado en ensayos terapeacuteuticos y aporta una evaluacioacuten global del estado cliacutenico La
escala CGIshyGravedad se aplicoacute al comienzo y cada seis meses Al finalizar el estudio el
nivel de mejoriacutea obtenida se evaluoacute mediante la escala CGIshyMejoriacutea Global
Se evaluoacute la conciencia de anormalidad frente a los siacutentomas mediante la Escala de
Insight del YshyBOCS con rangos desde 0 (completamente delirante) a 4 (excelente
insight) El nivel de esfuerzo realizado por el paciente se evaluoacute en una escala desde 0
(laquono realizoacute esfuerzo alguno por cumplir con las indicaciones o tareasraquo) a 4 (laquorealizoacute su
mejor esfuerzo para cumplir con las indicaciones o tareasraquo)27
Finalizado el ensayo la calidad de la respuesta terapeacuteutica fue evaluada con los
criterios propuestos por Pallanti y cols28 que definen los siguientes grados I
Recuperacioacuten (YshyBOCSlt8) II Remisioacuten (YshyBOCSlt16) III Respuesta completa
(Reduccioacuten de 35 o maacutes en YshyBOCS y CGI=1 oacute 2) IV Respuesta parcial (Reduccioacuten
entre 25 y 35 en YshyBOCS) V Ausencia de respuesta (reduccioacuten en YshyBOCS menor al
25 y CGI=4)
Tratamiento administrado
Los pacientes fueron tratados durante 12 meses con TCC ambulatoria Las teacutecnicas
incluyeron psicoeducacioacuten reestructuracioacuten cognitiva exposicioacuten con prevencioacuten de
rituales (in vivo en imagineriacutea y mediante grabacioacuten) experimentos conductuales y
teacutecnicas metacognitivas2930
El tratamiento se administroacute en dos fases En la fase inicial (3shy4 sesiones) la
sintomatologiacutea fue evaluada sistemaacuteticamente mediante YshyBOCS y se generoacute una
conceptualizacioacuten cognitivoshyconductual compartida del cuadro cliacutenico Mediante
psicoeducacioacuten anaacutelisis cognitivo y experimentos conductuales se incorporoacute al
paciente al modelo y la racionalidad del tratamiento Se realizoacute 1shy2 sesiones con
familiares para promover su colaboracioacuten con el tratamiento
La segunda etapa consistioacute en la aplicacioacuten de teacutecnicas cognitivoshyconductuales a
focos terapeacuteuticos acordados (p ej frecuencia de lavados) para lo cual se elaboroacute una
jerarquiacutea de situaciones ansioacutegenas Durante las sesiones se efectuaban experimentos
conductuales consistentes en exposicioacuten a estiacutemulos provocadores (p ej suciedad) con
abstencioacuten de conductas de neutralizacioacuten (p ej lavarse) o evitacioacuten y
reestructuracioacuten cognitiva Se acordaban tareas para realizar entre las sesiones por lo
general consistentes en exposicioacuten que debiacutean ser registradas para su anaacutelisis en la
sesioacuten siguiente Las uacuteltimas sesiones se dedicaron a promover la generalizacioacuten de los
progresos y prevenir recaiacutedas
A lo largo del tratamiento se dio eacutenfasis a la estructuracioacuten del tiempo en torno a
actividades tales como tareas domeacutesticas pasatiempos deportes o estudio
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ndash shy ndash
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Al comienzo las sesiones se realizaron 1shy2 veces por semana espaciaacutendose a una
frecuencia quincenal o mensual seguacuten el progreso observado
Procesamiento Estadiacutestico
Se efectuoacute comparaciones muacuteltiples en T0 T1 y T2 mediante ANOVA para medidas
repetidas
El resultado cliacutenico se evaluoacute considerando a) la reduccioacuten porcentual en la escala
YshyBOCS tanto en los que finalizaron el estudio como en la muestra total b) el nivel de
mejoriacutea global alcanzado (CGIshyMG) por quienes completaron el estudio c) el nivel de
respuesta alcanzado mediante los criterios de Pallanti
Se exploroacute la asociacioacuten entre diversas variables y el resultado cliacutenico considerando
la reduccioacuten porcentual en la escala YshyBOCS Para ello se empleoacute estadiacutestica no
parameacutetrica (Spearman y MannshyWhitney seguacuten el caso) Este anaacutelisis soacutelo incluyoacute a los
sujetos que completaron el estudio Se consideroacute un nivel de significacioacuten de plt005 en
todos los anaacutelisis El procesamiento se realizoacute mediante el paquete estadiacutestico SPSS
RESULTADOS
De los 23 pacientes que ingresaron al estudio (muestra total) cuatro (174)
abandonaron tras asistir a 3 3 14 y 26 sesiones respectivamente
Los restantes 19 (finalizadores) asistieron en promedio a 221 sesiones (DE= 11)
168 (DE= 76) en el primer semestre y 53 (DE= 56) en el segundo Ocho pacientes
asistieron entre siete y 20 sesiones y diez entre 21 y 40 Un paciente concurrioacute a
cuarenta y dos sesiones
Para fines del anaacutelisis de intencioacuten de tratar se incluyeron los cuatro sujetos que
abandonaron el tratamiento llenando las puntuaciones faltantes con los valores de la
uacuteltima observacioacuten disponible
Tabla 2 Resultados en los finalizadores (n= 19)
Escala T0 Inicio T1 6 meses T2 12 meses F
Yshy BOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
287 plusmn 62 145 plusmn 36 142 plusmn 31
10 6 plusmn 57 52 plusmn 29 53 plusmn 31
75 plusmn 50 41 plusmn 27 34 plusmn 27
667 442 648
CGI 55 plusmn 08 37 plusmn 10 29 plusmn 08 518
plt 00001
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ndash shy ndash
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Los finalizadores mostraron una reduccioacuten altamente significativa de la
sintomatologiacutea (739) entre T0 y T2 (p= 00001) Hubo descensos significativos entre
T0 y T1 en obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) y lo mismo entre T1 y
T2 (p= 0012 p=0014) Al finalizar 11 sujetos (579) se encontraban laquomuy
mejoradosraquo 7 (37) laquobastante mejoradosraquo y uno (53) laquomiacutenimamente mejoradoraquo
(CGIshyMejoriacutea Global) (Tabla 2)
En la muestra total la reduccioacuten sintomaacutetica fue asimismo significativa (p=
00001) equivaliendo al 607 Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy
significativas para obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) Entre T1 y T2
los contrastes en obsesiones y compulsiones tambieacuten fueron significativos (p= 0042 y
p= 0005) (Tabla 3)
Tabla 3 Resultados en la muestra total (intencioacuten de tratar) (n= 23)
Escala T0 Al inicio T1 6 meses T2 12 meses F
YshyBOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
290 plusmn 66 148 plusmn 36 144 plusmn 32
137 plusmn 83 69 plusmn 42 68 plusmn 43
114 plusmn 9 60 plusmn 44 54 plusmn 47
359 309 371
CGI 55 plusmn 07 40 plusmn 11 35 plusmn 12 255
p lt 00001
En los finalizadores el 854 de la reduccioacuten total (181 de 212 puntos) se verificoacute
durante los primeros seis meses de tratamiento En la muestra total tal proporcioacuten
alcanzoacute al 869 (153 de 176 puntos)
Los tres postulantes a psicocirugiacutea mostraron importantes reducciones
sintomaacuteticas de 35 a 18 puntos (54) de 30 a 8 puntos (73) y de 21 a 8 puntos
(54) respectivamente Al finalizar dos de ellos se encontraban laquobastante mejoradosraquo
y uno laquomuy mejoradoraquo (CGIshyMejoriacutea Global)
Seguacuten Pallanti 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento Ocho
mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una respuesta completa
En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta
Dos variables se correlacionaron significativamente con reduccioacuten porcentual en la
escala YshyBOCS conciencia de anormalidad (r= 0451 plt 005) y nivel del esfuerzo del
paciente (r= 0631 plt 001) Por su parte la duracioacuten del TOC (r= shy0404 plt 005) y
su gravedad al ingreso (r= shy0417 plt 005) se asociaron negativamente con la misma
medida Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o acadeacutemica mejoraron
significativamente maacutes que los inactivos (735 frente a 572 U= 115 plt 0026) La
presencia de trastorno de personalidad tendioacute a asociarse con una menor reduccioacuten
del YshyBOCS (63 frente al 74 U= 22 plt 007) No se asociaron con el resultado
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11111111
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Tabla 1 Variables cliacutenicas y demograacuteficas iniciales de la muestra
Variable Media (DE) n ()
Edad 30 (107) Varones 13 (565) Solteros 18 (783) Educacioacuten superior 13 (565) Laboralmente activos 18 (783) Edad de comienzo 18 3 (15) Duracioacuten de enfermedad 10 7 (10) Hospitalizados previamente 6 (261) Intentos de suicidio 2 (87) Antecedentes familiares de TOC 2 (87)
Terapia cognitivoshyconductual previa
2 (87)
Comorbilidad eje I 18 (783) Comorbilidad eje II 10 (435)
YshyBOCS total shy YshyBOCS obsesiones shy YshyBOCS compulsiones
29 (66) 148 (36) 144 (32)
CGIshyGravedad 55 (08)
La gravedad promedio al inicio del estudio fue 29 (DE= 66) puntos en la escala Yshy
BOCS clasificaacutendose nueve pacientes como muy graves 9 graves 4 moderados y 1 leve
En la escala CGIshyGravedad promediaron 55 puntos (DE= 08) Los tres pacientes
remitidos por la CNPDP presentaban en la YshyBOCS 35 30 y 21 puntos clasificando los
dos primeros como muy graves y el tercero como moderadamente grave
Todos habiacutean recibido tratamiento antidepresivo 21 (913) con ISRS diez
(435) con clomipramina y cuatro (174) con otros antidepresivos (venlafaxina y
mirtazapina) Diez (435) habiacutean sido tratados con estabilizadores del aacutenimo
carbonato de litio (5) y anticonvulsivantes (5) Doce (522) habiacutean recibido
antipsicoacuteticos (tres tiacutepicos y diez atiacutepicos) y diez (435) ansioliacuteticos Un paciente habiacutea
sido sometido a terapia electroconvulsivante y posteriormente a cirugiacutea esterotaacutexica
Como grupo habiacutean tenido un promedio de 32 (2shy5) tratamientos somaacuteticos
Dos pacientes (87) habiacutean recibido terapia cognitivoshyconductual sin resultado
favorable
Instrumentos
Los pacientes fueron evaluados mediante una entrevista ad hoc DSM IVshyTR23 Yshy
BOCS24 CGI (Gravedad) y CGI (Mejoriacutea Global)25
El YshyBOCS es una entrevista semiestructurada que evaluacutea la presencia y la gravedad
de los siacutentomas obsesivoshycompulsivos Su fiabilidad y consistencia interna son buenas y
es sensible al cambio terapeacuteutico26 Se aplicoacute al comienzo y cada cuatro semanas Aquiacute
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
se informan las puntuaciones obtenidas al comienzo (T0) seis meses (T1) y doce meses
(T2) La reduccioacuten porcentual en esta escala fue la medida de resultado principal
El CGI (Impresioacuten Cliacutenica Global) es un instrumento estandarizado ampliamente
utilizado en ensayos terapeacuteuticos y aporta una evaluacioacuten global del estado cliacutenico La
escala CGIshyGravedad se aplicoacute al comienzo y cada seis meses Al finalizar el estudio el
nivel de mejoriacutea obtenida se evaluoacute mediante la escala CGIshyMejoriacutea Global
Se evaluoacute la conciencia de anormalidad frente a los siacutentomas mediante la Escala de
Insight del YshyBOCS con rangos desde 0 (completamente delirante) a 4 (excelente
insight) El nivel de esfuerzo realizado por el paciente se evaluoacute en una escala desde 0
(laquono realizoacute esfuerzo alguno por cumplir con las indicaciones o tareasraquo) a 4 (laquorealizoacute su
mejor esfuerzo para cumplir con las indicaciones o tareasraquo)27
Finalizado el ensayo la calidad de la respuesta terapeacuteutica fue evaluada con los
criterios propuestos por Pallanti y cols28 que definen los siguientes grados I
Recuperacioacuten (YshyBOCSlt8) II Remisioacuten (YshyBOCSlt16) III Respuesta completa
(Reduccioacuten de 35 o maacutes en YshyBOCS y CGI=1 oacute 2) IV Respuesta parcial (Reduccioacuten
entre 25 y 35 en YshyBOCS) V Ausencia de respuesta (reduccioacuten en YshyBOCS menor al
25 y CGI=4)
Tratamiento administrado
Los pacientes fueron tratados durante 12 meses con TCC ambulatoria Las teacutecnicas
incluyeron psicoeducacioacuten reestructuracioacuten cognitiva exposicioacuten con prevencioacuten de
rituales (in vivo en imagineriacutea y mediante grabacioacuten) experimentos conductuales y
teacutecnicas metacognitivas2930
El tratamiento se administroacute en dos fases En la fase inicial (3shy4 sesiones) la
sintomatologiacutea fue evaluada sistemaacuteticamente mediante YshyBOCS y se generoacute una
conceptualizacioacuten cognitivoshyconductual compartida del cuadro cliacutenico Mediante
psicoeducacioacuten anaacutelisis cognitivo y experimentos conductuales se incorporoacute al
paciente al modelo y la racionalidad del tratamiento Se realizoacute 1shy2 sesiones con
familiares para promover su colaboracioacuten con el tratamiento
La segunda etapa consistioacute en la aplicacioacuten de teacutecnicas cognitivoshyconductuales a
focos terapeacuteuticos acordados (p ej frecuencia de lavados) para lo cual se elaboroacute una
jerarquiacutea de situaciones ansioacutegenas Durante las sesiones se efectuaban experimentos
conductuales consistentes en exposicioacuten a estiacutemulos provocadores (p ej suciedad) con
abstencioacuten de conductas de neutralizacioacuten (p ej lavarse) o evitacioacuten y
reestructuracioacuten cognitiva Se acordaban tareas para realizar entre las sesiones por lo
general consistentes en exposicioacuten que debiacutean ser registradas para su anaacutelisis en la
sesioacuten siguiente Las uacuteltimas sesiones se dedicaron a promover la generalizacioacuten de los
progresos y prevenir recaiacutedas
A lo largo del tratamiento se dio eacutenfasis a la estructuracioacuten del tiempo en torno a
actividades tales como tareas domeacutesticas pasatiempos deportes o estudio
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ndash shy ndash
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Al comienzo las sesiones se realizaron 1shy2 veces por semana espaciaacutendose a una
frecuencia quincenal o mensual seguacuten el progreso observado
Procesamiento Estadiacutestico
Se efectuoacute comparaciones muacuteltiples en T0 T1 y T2 mediante ANOVA para medidas
repetidas
El resultado cliacutenico se evaluoacute considerando a) la reduccioacuten porcentual en la escala
YshyBOCS tanto en los que finalizaron el estudio como en la muestra total b) el nivel de
mejoriacutea global alcanzado (CGIshyMG) por quienes completaron el estudio c) el nivel de
respuesta alcanzado mediante los criterios de Pallanti
Se exploroacute la asociacioacuten entre diversas variables y el resultado cliacutenico considerando
la reduccioacuten porcentual en la escala YshyBOCS Para ello se empleoacute estadiacutestica no
parameacutetrica (Spearman y MannshyWhitney seguacuten el caso) Este anaacutelisis soacutelo incluyoacute a los
sujetos que completaron el estudio Se consideroacute un nivel de significacioacuten de plt005 en
todos los anaacutelisis El procesamiento se realizoacute mediante el paquete estadiacutestico SPSS
RESULTADOS
De los 23 pacientes que ingresaron al estudio (muestra total) cuatro (174)
abandonaron tras asistir a 3 3 14 y 26 sesiones respectivamente
Los restantes 19 (finalizadores) asistieron en promedio a 221 sesiones (DE= 11)
168 (DE= 76) en el primer semestre y 53 (DE= 56) en el segundo Ocho pacientes
asistieron entre siete y 20 sesiones y diez entre 21 y 40 Un paciente concurrioacute a
cuarenta y dos sesiones
Para fines del anaacutelisis de intencioacuten de tratar se incluyeron los cuatro sujetos que
abandonaron el tratamiento llenando las puntuaciones faltantes con los valores de la
uacuteltima observacioacuten disponible
Tabla 2 Resultados en los finalizadores (n= 19)
Escala T0 Inicio T1 6 meses T2 12 meses F
Yshy BOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
287 plusmn 62 145 plusmn 36 142 plusmn 31
10 6 plusmn 57 52 plusmn 29 53 plusmn 31
75 plusmn 50 41 plusmn 27 34 plusmn 27
667 442 648
CGI 55 plusmn 08 37 plusmn 10 29 plusmn 08 518
plt 00001
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ndash shy ndash
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Los finalizadores mostraron una reduccioacuten altamente significativa de la
sintomatologiacutea (739) entre T0 y T2 (p= 00001) Hubo descensos significativos entre
T0 y T1 en obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) y lo mismo entre T1 y
T2 (p= 0012 p=0014) Al finalizar 11 sujetos (579) se encontraban laquomuy
mejoradosraquo 7 (37) laquobastante mejoradosraquo y uno (53) laquomiacutenimamente mejoradoraquo
(CGIshyMejoriacutea Global) (Tabla 2)
En la muestra total la reduccioacuten sintomaacutetica fue asimismo significativa (p=
00001) equivaliendo al 607 Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy
significativas para obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) Entre T1 y T2
los contrastes en obsesiones y compulsiones tambieacuten fueron significativos (p= 0042 y
p= 0005) (Tabla 3)
Tabla 3 Resultados en la muestra total (intencioacuten de tratar) (n= 23)
Escala T0 Al inicio T1 6 meses T2 12 meses F
YshyBOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
290 plusmn 66 148 plusmn 36 144 plusmn 32
137 plusmn 83 69 plusmn 42 68 plusmn 43
114 plusmn 9 60 plusmn 44 54 plusmn 47
359 309 371
CGI 55 plusmn 07 40 plusmn 11 35 plusmn 12 255
p lt 00001
En los finalizadores el 854 de la reduccioacuten total (181 de 212 puntos) se verificoacute
durante los primeros seis meses de tratamiento En la muestra total tal proporcioacuten
alcanzoacute al 869 (153 de 176 puntos)
Los tres postulantes a psicocirugiacutea mostraron importantes reducciones
sintomaacuteticas de 35 a 18 puntos (54) de 30 a 8 puntos (73) y de 21 a 8 puntos
(54) respectivamente Al finalizar dos de ellos se encontraban laquobastante mejoradosraquo
y uno laquomuy mejoradoraquo (CGIshyMejoriacutea Global)
Seguacuten Pallanti 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento Ocho
mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una respuesta completa
En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta
Dos variables se correlacionaron significativamente con reduccioacuten porcentual en la
escala YshyBOCS conciencia de anormalidad (r= 0451 plt 005) y nivel del esfuerzo del
paciente (r= 0631 plt 001) Por su parte la duracioacuten del TOC (r= shy0404 plt 005) y
su gravedad al ingreso (r= shy0417 plt 005) se asociaron negativamente con la misma
medida Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o acadeacutemica mejoraron
significativamente maacutes que los inactivos (735 frente a 572 U= 115 plt 0026) La
presencia de trastorno de personalidad tendioacute a asociarse con una menor reduccioacuten
del YshyBOCS (63 frente al 74 U= 22 plt 007) No se asociaron con el resultado
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
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The British Psychological Society and The Royal
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body dysmorphic disorder National Clinical
Practice Guideline Number 31
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11113333
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
se informan las puntuaciones obtenidas al comienzo (T0) seis meses (T1) y doce meses
(T2) La reduccioacuten porcentual en esta escala fue la medida de resultado principal
El CGI (Impresioacuten Cliacutenica Global) es un instrumento estandarizado ampliamente
utilizado en ensayos terapeacuteuticos y aporta una evaluacioacuten global del estado cliacutenico La
escala CGIshyGravedad se aplicoacute al comienzo y cada seis meses Al finalizar el estudio el
nivel de mejoriacutea obtenida se evaluoacute mediante la escala CGIshyMejoriacutea Global
Se evaluoacute la conciencia de anormalidad frente a los siacutentomas mediante la Escala de
Insight del YshyBOCS con rangos desde 0 (completamente delirante) a 4 (excelente
insight) El nivel de esfuerzo realizado por el paciente se evaluoacute en una escala desde 0
(laquono realizoacute esfuerzo alguno por cumplir con las indicaciones o tareasraquo) a 4 (laquorealizoacute su
mejor esfuerzo para cumplir con las indicaciones o tareasraquo)27
Finalizado el ensayo la calidad de la respuesta terapeacuteutica fue evaluada con los
criterios propuestos por Pallanti y cols28 que definen los siguientes grados I
Recuperacioacuten (YshyBOCSlt8) II Remisioacuten (YshyBOCSlt16) III Respuesta completa
(Reduccioacuten de 35 o maacutes en YshyBOCS y CGI=1 oacute 2) IV Respuesta parcial (Reduccioacuten
entre 25 y 35 en YshyBOCS) V Ausencia de respuesta (reduccioacuten en YshyBOCS menor al
25 y CGI=4)
Tratamiento administrado
Los pacientes fueron tratados durante 12 meses con TCC ambulatoria Las teacutecnicas
incluyeron psicoeducacioacuten reestructuracioacuten cognitiva exposicioacuten con prevencioacuten de
rituales (in vivo en imagineriacutea y mediante grabacioacuten) experimentos conductuales y
teacutecnicas metacognitivas2930
El tratamiento se administroacute en dos fases En la fase inicial (3shy4 sesiones) la
sintomatologiacutea fue evaluada sistemaacuteticamente mediante YshyBOCS y se generoacute una
conceptualizacioacuten cognitivoshyconductual compartida del cuadro cliacutenico Mediante
psicoeducacioacuten anaacutelisis cognitivo y experimentos conductuales se incorporoacute al
paciente al modelo y la racionalidad del tratamiento Se realizoacute 1shy2 sesiones con
familiares para promover su colaboracioacuten con el tratamiento
La segunda etapa consistioacute en la aplicacioacuten de teacutecnicas cognitivoshyconductuales a
focos terapeacuteuticos acordados (p ej frecuencia de lavados) para lo cual se elaboroacute una
jerarquiacutea de situaciones ansioacutegenas Durante las sesiones se efectuaban experimentos
conductuales consistentes en exposicioacuten a estiacutemulos provocadores (p ej suciedad) con
abstencioacuten de conductas de neutralizacioacuten (p ej lavarse) o evitacioacuten y
reestructuracioacuten cognitiva Se acordaban tareas para realizar entre las sesiones por lo
general consistentes en exposicioacuten que debiacutean ser registradas para su anaacutelisis en la
sesioacuten siguiente Las uacuteltimas sesiones se dedicaron a promover la generalizacioacuten de los
progresos y prevenir recaiacutedas
A lo largo del tratamiento se dio eacutenfasis a la estructuracioacuten del tiempo en torno a
actividades tales como tareas domeacutesticas pasatiempos deportes o estudio
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Al comienzo las sesiones se realizaron 1shy2 veces por semana espaciaacutendose a una
frecuencia quincenal o mensual seguacuten el progreso observado
Procesamiento Estadiacutestico
Se efectuoacute comparaciones muacuteltiples en T0 T1 y T2 mediante ANOVA para medidas
repetidas
El resultado cliacutenico se evaluoacute considerando a) la reduccioacuten porcentual en la escala
YshyBOCS tanto en los que finalizaron el estudio como en la muestra total b) el nivel de
mejoriacutea global alcanzado (CGIshyMG) por quienes completaron el estudio c) el nivel de
respuesta alcanzado mediante los criterios de Pallanti
Se exploroacute la asociacioacuten entre diversas variables y el resultado cliacutenico considerando
la reduccioacuten porcentual en la escala YshyBOCS Para ello se empleoacute estadiacutestica no
parameacutetrica (Spearman y MannshyWhitney seguacuten el caso) Este anaacutelisis soacutelo incluyoacute a los
sujetos que completaron el estudio Se consideroacute un nivel de significacioacuten de plt005 en
todos los anaacutelisis El procesamiento se realizoacute mediante el paquete estadiacutestico SPSS
RESULTADOS
De los 23 pacientes que ingresaron al estudio (muestra total) cuatro (174)
abandonaron tras asistir a 3 3 14 y 26 sesiones respectivamente
Los restantes 19 (finalizadores) asistieron en promedio a 221 sesiones (DE= 11)
168 (DE= 76) en el primer semestre y 53 (DE= 56) en el segundo Ocho pacientes
asistieron entre siete y 20 sesiones y diez entre 21 y 40 Un paciente concurrioacute a
cuarenta y dos sesiones
Para fines del anaacutelisis de intencioacuten de tratar se incluyeron los cuatro sujetos que
abandonaron el tratamiento llenando las puntuaciones faltantes con los valores de la
uacuteltima observacioacuten disponible
Tabla 2 Resultados en los finalizadores (n= 19)
Escala T0 Inicio T1 6 meses T2 12 meses F
Yshy BOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
287 plusmn 62 145 plusmn 36 142 plusmn 31
10 6 plusmn 57 52 plusmn 29 53 plusmn 31
75 plusmn 50 41 plusmn 27 34 plusmn 27
667 442 648
CGI 55 plusmn 08 37 plusmn 10 29 plusmn 08 518
plt 00001
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Los finalizadores mostraron una reduccioacuten altamente significativa de la
sintomatologiacutea (739) entre T0 y T2 (p= 00001) Hubo descensos significativos entre
T0 y T1 en obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) y lo mismo entre T1 y
T2 (p= 0012 p=0014) Al finalizar 11 sujetos (579) se encontraban laquomuy
mejoradosraquo 7 (37) laquobastante mejoradosraquo y uno (53) laquomiacutenimamente mejoradoraquo
(CGIshyMejoriacutea Global) (Tabla 2)
En la muestra total la reduccioacuten sintomaacutetica fue asimismo significativa (p=
00001) equivaliendo al 607 Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy
significativas para obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) Entre T1 y T2
los contrastes en obsesiones y compulsiones tambieacuten fueron significativos (p= 0042 y
p= 0005) (Tabla 3)
Tabla 3 Resultados en la muestra total (intencioacuten de tratar) (n= 23)
Escala T0 Al inicio T1 6 meses T2 12 meses F
YshyBOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
290 plusmn 66 148 plusmn 36 144 plusmn 32
137 plusmn 83 69 plusmn 42 68 plusmn 43
114 plusmn 9 60 plusmn 44 54 plusmn 47
359 309 371
CGI 55 plusmn 07 40 plusmn 11 35 plusmn 12 255
p lt 00001
En los finalizadores el 854 de la reduccioacuten total (181 de 212 puntos) se verificoacute
durante los primeros seis meses de tratamiento En la muestra total tal proporcioacuten
alcanzoacute al 869 (153 de 176 puntos)
Los tres postulantes a psicocirugiacutea mostraron importantes reducciones
sintomaacuteticas de 35 a 18 puntos (54) de 30 a 8 puntos (73) y de 21 a 8 puntos
(54) respectivamente Al finalizar dos de ellos se encontraban laquobastante mejoradosraquo
y uno laquomuy mejoradoraquo (CGIshyMejoriacutea Global)
Seguacuten Pallanti 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento Ocho
mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una respuesta completa
En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta
Dos variables se correlacionaron significativamente con reduccioacuten porcentual en la
escala YshyBOCS conciencia de anormalidad (r= 0451 plt 005) y nivel del esfuerzo del
paciente (r= 0631 plt 001) Por su parte la duracioacuten del TOC (r= shy0404 plt 005) y
su gravedad al ingreso (r= shy0417 plt 005) se asociaron negativamente con la misma
medida Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o acadeacutemica mejoraron
significativamente maacutes que los inactivos (735 frente a 572 U= 115 plt 0026) La
presencia de trastorno de personalidad tendioacute a asociarse con una menor reduccioacuten
del YshyBOCS (63 frente al 74 U= 22 plt 007) No se asociaron con el resultado
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
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Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11113333
ndash shy ndash
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
Al comienzo las sesiones se realizaron 1shy2 veces por semana espaciaacutendose a una
frecuencia quincenal o mensual seguacuten el progreso observado
Procesamiento Estadiacutestico
Se efectuoacute comparaciones muacuteltiples en T0 T1 y T2 mediante ANOVA para medidas
repetidas
El resultado cliacutenico se evaluoacute considerando a) la reduccioacuten porcentual en la escala
YshyBOCS tanto en los que finalizaron el estudio como en la muestra total b) el nivel de
mejoriacutea global alcanzado (CGIshyMG) por quienes completaron el estudio c) el nivel de
respuesta alcanzado mediante los criterios de Pallanti
Se exploroacute la asociacioacuten entre diversas variables y el resultado cliacutenico considerando
la reduccioacuten porcentual en la escala YshyBOCS Para ello se empleoacute estadiacutestica no
parameacutetrica (Spearman y MannshyWhitney seguacuten el caso) Este anaacutelisis soacutelo incluyoacute a los
sujetos que completaron el estudio Se consideroacute un nivel de significacioacuten de plt005 en
todos los anaacutelisis El procesamiento se realizoacute mediante el paquete estadiacutestico SPSS
RESULTADOS
De los 23 pacientes que ingresaron al estudio (muestra total) cuatro (174)
abandonaron tras asistir a 3 3 14 y 26 sesiones respectivamente
Los restantes 19 (finalizadores) asistieron en promedio a 221 sesiones (DE= 11)
168 (DE= 76) en el primer semestre y 53 (DE= 56) en el segundo Ocho pacientes
asistieron entre siete y 20 sesiones y diez entre 21 y 40 Un paciente concurrioacute a
cuarenta y dos sesiones
Para fines del anaacutelisis de intencioacuten de tratar se incluyeron los cuatro sujetos que
abandonaron el tratamiento llenando las puntuaciones faltantes con los valores de la
uacuteltima observacioacuten disponible
Tabla 2 Resultados en los finalizadores (n= 19)
Escala T0 Inicio T1 6 meses T2 12 meses F
Yshy BOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
287 plusmn 62 145 plusmn 36 142 plusmn 31
10 6 plusmn 57 52 plusmn 29 53 plusmn 31
75 plusmn 50 41 plusmn 27 34 plusmn 27
667 442 648
CGI 55 plusmn 08 37 plusmn 10 29 plusmn 08 518
plt 00001
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ndash shy ndash
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Los finalizadores mostraron una reduccioacuten altamente significativa de la
sintomatologiacutea (739) entre T0 y T2 (p= 00001) Hubo descensos significativos entre
T0 y T1 en obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) y lo mismo entre T1 y
T2 (p= 0012 p=0014) Al finalizar 11 sujetos (579) se encontraban laquomuy
mejoradosraquo 7 (37) laquobastante mejoradosraquo y uno (53) laquomiacutenimamente mejoradoraquo
(CGIshyMejoriacutea Global) (Tabla 2)
En la muestra total la reduccioacuten sintomaacutetica fue asimismo significativa (p=
00001) equivaliendo al 607 Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy
significativas para obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) Entre T1 y T2
los contrastes en obsesiones y compulsiones tambieacuten fueron significativos (p= 0042 y
p= 0005) (Tabla 3)
Tabla 3 Resultados en la muestra total (intencioacuten de tratar) (n= 23)
Escala T0 Al inicio T1 6 meses T2 12 meses F
YshyBOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
290 plusmn 66 148 plusmn 36 144 plusmn 32
137 plusmn 83 69 plusmn 42 68 plusmn 43
114 plusmn 9 60 plusmn 44 54 plusmn 47
359 309 371
CGI 55 plusmn 07 40 plusmn 11 35 plusmn 12 255
p lt 00001
En los finalizadores el 854 de la reduccioacuten total (181 de 212 puntos) se verificoacute
durante los primeros seis meses de tratamiento En la muestra total tal proporcioacuten
alcanzoacute al 869 (153 de 176 puntos)
Los tres postulantes a psicocirugiacutea mostraron importantes reducciones
sintomaacuteticas de 35 a 18 puntos (54) de 30 a 8 puntos (73) y de 21 a 8 puntos
(54) respectivamente Al finalizar dos de ellos se encontraban laquobastante mejoradosraquo
y uno laquomuy mejoradoraquo (CGIshyMejoriacutea Global)
Seguacuten Pallanti 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento Ocho
mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una respuesta completa
En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta
Dos variables se correlacionaron significativamente con reduccioacuten porcentual en la
escala YshyBOCS conciencia de anormalidad (r= 0451 plt 005) y nivel del esfuerzo del
paciente (r= 0631 plt 001) Por su parte la duracioacuten del TOC (r= shy0404 plt 005) y
su gravedad al ingreso (r= shy0417 plt 005) se asociaron negativamente con la misma
medida Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o acadeacutemica mejoraron
significativamente maacutes que los inactivos (735 frente a 572 U= 115 plt 0026) La
presencia de trastorno de personalidad tendioacute a asociarse con una menor reduccioacuten
del YshyBOCS (63 frente al 74 U= 22 plt 007) No se asociaron con el resultado
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 9999
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
BBBBIIIIBBBBLLLLIIIIOOOOGGGGRRRRAAAAFFFFIacuteIacuteIacuteIacuteAAAA
1 Murria CJ Lopez AD The Global Burden of
Illness Boston Harvard University Press 1996
2 Eisen JL Mancebo MA Pinto A Coles ME
Pagano ME Scout R et al Impact of obsessiveshy
compulsive disorder into quality of life Compr
Psychiatry 200647270shy6
3 Koran LM Quality of life in obssessiveshy
compulsive disorder Psychiatr Clin North Am
200023509shy17
4 Kessler R Berglund P Demler O Jin R
Merikangas KR Walters EL Lifetime prevalence
and ageshyofshyonset distributions of DSMshyIV
disorders in the National Comorbidity Survey
Replication Arch Gen Psychiatry 200562593shy
602
5 Torres AR Prine MJ Bebbington PE Bhugra D
Brugha TS Farrell M et al Obsessiveshycompulsive
disorder prevalence comorbidity impact and
helpshyseeking in the British National Psychiatric
Morbidity Survey of 2000 Am J Psychiatry
20061631978shy85
6 Pinto A Mancebo M Eisen JL Pagano ME
Rasmussen SA The Brown longitudinal
obsessiveshycompulsive study clinical features and
symptoms of the sample at intake J Clin
Psychiatry 200667703shy11
7 Kessler RC Chiu WT Demler O Merikangas KR
Walters EE Prevalence severity and comorbidity
of 12shymonth DSMshyIV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication Arch Gen
Psychiatry 200562617shy27
8 Eddy KT Dutra L Bradley R Westen DA A
multidimensional metashyanalysis of psychotherapy
and pharmacotherapy for obsessiveshycompulsive
disorder Clin Psychology Rev 2004241011shy30
9 Pigott TA Seay SM A review of the efficacy of
selective serotonin reuptake inhibitors in
obsessiveshycompulsive disorder J Clin Psychiatry
199950101shy6
10 Gava I Barbui C Aguglia E Carlino D Churchill
R Vanna M Maguire HF Psychological
treatments versus treatment as usual for
obsessive compulsive disorder (OCD) (Cochrane
Review) In The Cochrane Library Issue 2
Oxford Update Software 2008
11 Marks IM Hodgson R Rachman S Treatment of
chronic obsessiveshycompulsive neurosis by inshyvivo
exposure a twoshyyear followshyup and issues in
treatment Br J Psychiatry 1975127349shy64
12 Lindsay M Crino R Andrews G Controlled trial
of exposure and response prevention in
obsessiveshycompulsive disorder Br J Psychiatry
1997171135shy9
13 Franklin ME Abramowitz JS Kozac MJ Levitt
JT Foa EB Effectiveness of exposure and ritual
prevention for obsessiveshycompulsive disorder
randomized compared to nonrandomized
samples J Consult Clin Psychol 200068594shy602
14 Van Balkom AJLM van Oppen P Vermeulen AWA
van Dyck R Nauta MCE Vorst HCM A metashyanalysis
on the treatment of obsessiveshycompulsive disorder a
comparison of antidepressants behavior and cognitive
therapy Clin Psychol Rev 199414359shy81
15 Eddy DM Clinical decision making from theory to
practice Sudbury MA Jones and Bartless 1996
16 Hoffmann SG Smits JAJ Cognitiveshybehavioural
therapy for adult anxiety disorders a metashyanalysis of
randomized placeboshycontrolled trials J Clin
Psychiatry 200869621shy32
17 RosashyAlcaacutezar AI SaacutenchezshyMeca J GoacutemezshyConesa A
MariacutenshyMartiacutenez F Psychological treatment of
obsessiveshycompulsive disorder A metashyanalysis Clin
Psychol Rev 200828131oshy25
18 OacuteSullivan G Marks IM Followshyup of behavioral
treatment of phobic and obsessiveshycompulsive
neuroses Psychiatric Annals 199121368shy73
19 Rufer M Hand I Asleben H Braatz A Ortmann J
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
behavioural therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shy year followshyup of a
randomized doubleshyblind trial Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 2005255121shy8
20 American Psychiatric Association Practice guidelines
for the treatment of patients with obsessiveshy
compulsive disorder Arlington VA American
Psychiatric Association 2007
21 Rachman SJ Hodgson RJ Obsessions and
Compulsions New York Prentice Hall 1980
22 March JS Frances A Carpenter D Kahn DA
Treatment of obsessiveshycompulsive disorder J Clin
Psychiatry 199758(suppl4)1shy73
23 American Psychiatric Association Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed revised
(DSMshyIVshyTR) Washington DC American Psychiatric
Association 2000
24 Goodman WK Price LH Rasmussen SA Mazure C
Fleischmann RL Hill CL et al The YaleshyBrown
Obsessive Compulsive Scale I development use and
reliability Arch Gen Psychiatry 1989461006shy11
25 Guy W editor ECDEU Assessment Manual for
Psychopharmacology Rockville MD US Department
of Health Education and Welfare 1976
26 Taylor S Assessment of obsessions and compulsions
reliability validity and sensitivity to treatment effects
Clin Psychol Rev 199515261shy97
27 Abramowitz JS Franklin ME Zoehner LA DiBernardo
CL Treatment compliance and outcome in obssesiveshy
compulsive disorder Behav Modif 200226447shy63
28 Pallanti S Hollander E Bienstock C Koran L
Leckman J Mazaratti D et al Treatment of nonshy
response in OCD methodological issues and
operational definitions International Journal of
Clinical Neuropsychopharmacology 20025181shy91
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
29 Wilhelm S Steketee GS Cognitive Therapy for
Obsessive Compulsive Disorder a guide for
Northamptonshire Stanley Hunt (printers) Ltd
Rushden 2006
professionals Oakland CA New Harbinger
Publications 2006
38 Foa EB Abramowitz JS Franklin ME Kozak MJ
Feared consequences fixity of belief and treatment
30 Clark DA CognitiveshyBehavioral Therapy for OCD
New York The Guilford Press 2004
outcome in patients with obsessiveshycompulsive
disorder Behavior Therapy 199930717shy24
31 Simpson HB Garfinkle KS Liebowitz MR
Cognitiveshybehavioural therapy as an adjunct to
39 Maltby N Tolin DF A brief motivational interview for
treatmentshyrefusing OCD patients Cogn Behav Ther
serotonin reuptake inhibitors in obsessiveshy
compulsive disorder an open trial J Clin 40
200534176shy84
Rufer M Hand I Alsleben H Braatz A Ortmann J
32
Psychiatry 199960584shy90
Kampman M Keijers GPJ Hoogduin CAL
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
Verbraak MJPM Addition of cognitiveshybehaviour
therapy for obsessiveshycompulsive disorder
patients nonshyresponding to fluoxetine Acta
behavioral therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shyyears followshyup of a
randomized double shyblind trial Eur Arch Psychiatry
33
Psychiatr Scand 2002106313shy9
Simpson HB Foa EB Liebowitz MR Ledley DR 41
Clin Neurosci 2005255121shy8
MataixshyCols D Marks IM Greist JH Kobak KA Baer
Huppert JD Cahill S et al A randomized
controlled trial of cognitiveshybehavioural therapy
L Obsessiveshycompulsive symptom dimensions as
predictors of compliance with and response to
for augmenting pharmacotherapy in obsessiveshy
compulsive disorder Am J Psychiatry
behaviour therapy Results from a controlled trial
Psychother Psychosom 200271255shy62
34
2008165621shy30
Nakatani E Nakagawa A Outcome of additional
42 Rufer M Fricke S Moritz S Kloss M HandI Symptom
dimensions in obsessiveshycompulsive disorder
behaviour therapy including treatment
discontinuation for fluvoxamine nonshyresponders
prediction of cognitiveshybehaviour therapy outcome
Acta Psychiatr Scand 2006113440shy6
with obsessiveshycompulsive disorder Psychother
Psychosom 200877393shy4
43 Buchanan AW Meng KS Marks IM What predicts
improvement and compliance during behavioral
35 Tolin DF Maltby N Diefenbach GJ Hannan SE
Worhunsky P Cognitiveshybehaviour therapy for
treatment of obsessive compulsive disorder Anxiety
1996222shy7
medication non responders with obsessiveshy
compulsive disorder a waitshylistshycontrolled open
44 Steketee GS Chambless DL Tran G Effects of axis I
and II comorbidity on behavior therapy outcome for
36
trial J Clin Psychiatry 200465922shy31
Tundo A Salvatti L Busto G Di Spigno D Falcini
R Addition of cognitiveshybehavioural therapy for
obsessiveshycompulsive disorder and agoraphobia
Compr Psychiatry 20014276shy86
nonresponders to medication for obsessiveshy
compulsive disorder a naturalistic study J Clin
37
Psychiatry 2007681552shy6
The British Psychological Society and The Royal
College of Psychiatrists Core interventions in the
treatment of obsessiveshycompulsive disorder and
body dysmorphic disorder National Clinical
Practice Guideline Number 31
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ndash shy ndash
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Los finalizadores mostraron una reduccioacuten altamente significativa de la
sintomatologiacutea (739) entre T0 y T2 (p= 00001) Hubo descensos significativos entre
T0 y T1 en obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) y lo mismo entre T1 y
T2 (p= 0012 p=0014) Al finalizar 11 sujetos (579) se encontraban laquomuy
mejoradosraquo 7 (37) laquobastante mejoradosraquo y uno (53) laquomiacutenimamente mejoradoraquo
(CGIshyMejoriacutea Global) (Tabla 2)
En la muestra total la reduccioacuten sintomaacutetica fue asimismo significativa (p=
00001) equivaliendo al 607 Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy
significativas para obsesiones (p= 00001) y compulsiones (p= 00001) Entre T1 y T2
los contrastes en obsesiones y compulsiones tambieacuten fueron significativos (p= 0042 y
p= 0005) (Tabla 3)
Tabla 3 Resultados en la muestra total (intencioacuten de tratar) (n= 23)
Escala T0 Al inicio T1 6 meses T2 12 meses F
YshyBOCS shy Total shy Obsesioacuten shy Compulsioacuten
290 plusmn 66 148 plusmn 36 144 plusmn 32
137 plusmn 83 69 plusmn 42 68 plusmn 43
114 plusmn 9 60 plusmn 44 54 plusmn 47
359 309 371
CGI 55 plusmn 07 40 plusmn 11 35 plusmn 12 255
p lt 00001
En los finalizadores el 854 de la reduccioacuten total (181 de 212 puntos) se verificoacute
durante los primeros seis meses de tratamiento En la muestra total tal proporcioacuten
alcanzoacute al 869 (153 de 176 puntos)
Los tres postulantes a psicocirugiacutea mostraron importantes reducciones
sintomaacuteticas de 35 a 18 puntos (54) de 30 a 8 puntos (73) y de 21 a 8 puntos
(54) respectivamente Al finalizar dos de ellos se encontraban laquobastante mejoradosraquo
y uno laquomuy mejoradoraquo (CGIshyMejoriacutea Global)
Seguacuten Pallanti 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento Ocho
mejoraron completamente nueve remitieron y uno presentoacute una respuesta completa
En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta
Dos variables se correlacionaron significativamente con reduccioacuten porcentual en la
escala YshyBOCS conciencia de anormalidad (r= 0451 plt 005) y nivel del esfuerzo del
paciente (r= 0631 plt 001) Por su parte la duracioacuten del TOC (r= shy0404 plt 005) y
su gravedad al ingreso (r= shy0417 plt 005) se asociaron negativamente con la misma
medida Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o acadeacutemica mejoraron
significativamente maacutes que los inactivos (735 frente a 572 U= 115 plt 0026) La
presencia de trastorno de personalidad tendioacute a asociarse con una menor reduccioacuten
del YshyBOCS (63 frente al 74 U= 22 plt 007) No se asociaron con el resultado
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TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11110000
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11111111
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
BBBBIIIIBBBBLLLLIIIIOOOOGGGGRRRRAAAAFFFFIacuteIacuteIacuteIacuteAAAA
1 Murria CJ Lopez AD The Global Burden of
Illness Boston Harvard University Press 1996
2 Eisen JL Mancebo MA Pinto A Coles ME
Pagano ME Scout R et al Impact of obsessiveshy
compulsive disorder into quality of life Compr
Psychiatry 200647270shy6
3 Koran LM Quality of life in obssessiveshy
compulsive disorder Psychiatr Clin North Am
200023509shy17
4 Kessler R Berglund P Demler O Jin R
Merikangas KR Walters EL Lifetime prevalence
and ageshyofshyonset distributions of DSMshyIV
disorders in the National Comorbidity Survey
Replication Arch Gen Psychiatry 200562593shy
602
5 Torres AR Prine MJ Bebbington PE Bhugra D
Brugha TS Farrell M et al Obsessiveshycompulsive
disorder prevalence comorbidity impact and
helpshyseeking in the British National Psychiatric
Morbidity Survey of 2000 Am J Psychiatry
20061631978shy85
6 Pinto A Mancebo M Eisen JL Pagano ME
Rasmussen SA The Brown longitudinal
obsessiveshycompulsive study clinical features and
symptoms of the sample at intake J Clin
Psychiatry 200667703shy11
7 Kessler RC Chiu WT Demler O Merikangas KR
Walters EE Prevalence severity and comorbidity
of 12shymonth DSMshyIV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication Arch Gen
Psychiatry 200562617shy27
8 Eddy KT Dutra L Bradley R Westen DA A
multidimensional metashyanalysis of psychotherapy
and pharmacotherapy for obsessiveshycompulsive
disorder Clin Psychology Rev 2004241011shy30
9 Pigott TA Seay SM A review of the efficacy of
selective serotonin reuptake inhibitors in
obsessiveshycompulsive disorder J Clin Psychiatry
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10 Gava I Barbui C Aguglia E Carlino D Churchill
R Vanna M Maguire HF Psychological
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11 Marks IM Hodgson R Rachman S Treatment of
chronic obsessiveshycompulsive neurosis by inshyvivo
exposure a twoshyyear followshyup and issues in
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12 Lindsay M Crino R Andrews G Controlled trial
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obsessiveshycompulsive disorder Br J Psychiatry
1997171135shy9
13 Franklin ME Abramowitz JS Kozac MJ Levitt
JT Foa EB Effectiveness of exposure and ritual
prevention for obsessiveshycompulsive disorder
randomized compared to nonrandomized
samples J Consult Clin Psychol 200068594shy602
14 Van Balkom AJLM van Oppen P Vermeulen AWA
van Dyck R Nauta MCE Vorst HCM A metashyanalysis
on the treatment of obsessiveshycompulsive disorder a
comparison of antidepressants behavior and cognitive
therapy Clin Psychol Rev 199414359shy81
15 Eddy DM Clinical decision making from theory to
practice Sudbury MA Jones and Bartless 1996
16 Hoffmann SG Smits JAJ Cognitiveshybehavioural
therapy for adult anxiety disorders a metashyanalysis of
randomized placeboshycontrolled trials J Clin
Psychiatry 200869621shy32
17 RosashyAlcaacutezar AI SaacutenchezshyMeca J GoacutemezshyConesa A
MariacutenshyMartiacutenez F Psychological treatment of
obsessiveshycompulsive disorder A metashyanalysis Clin
Psychol Rev 200828131oshy25
18 OacuteSullivan G Marks IM Followshyup of behavioral
treatment of phobic and obsessiveshycompulsive
neuroses Psychiatric Annals 199121368shy73
19 Rufer M Hand I Asleben H Braatz A Ortmann J
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
behavioural therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shy year followshyup of a
randomized doubleshyblind trial Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 2005255121shy8
20 American Psychiatric Association Practice guidelines
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compulsive disorder Arlington VA American
Psychiatric Association 2007
21 Rachman SJ Hodgson RJ Obsessions and
Compulsions New York Prentice Hall 1980
22 March JS Frances A Carpenter D Kahn DA
Treatment of obsessiveshycompulsive disorder J Clin
Psychiatry 199758(suppl4)1shy73
23 American Psychiatric Association Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed revised
(DSMshyIVshyTR) Washington DC American Psychiatric
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24 Goodman WK Price LH Rasmussen SA Mazure C
Fleischmann RL Hill CL et al The YaleshyBrown
Obsessive Compulsive Scale I development use and
reliability Arch Gen Psychiatry 1989461006shy11
25 Guy W editor ECDEU Assessment Manual for
Psychopharmacology Rockville MD US Department
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26 Taylor S Assessment of obsessions and compulsions
reliability validity and sensitivity to treatment effects
Clin Psychol Rev 199515261shy97
27 Abramowitz JS Franklin ME Zoehner LA DiBernardo
CL Treatment compliance and outcome in obssesiveshy
compulsive disorder Behav Modif 200226447shy63
28 Pallanti S Hollander E Bienstock C Koran L
Leckman J Mazaratti D et al Treatment of nonshy
response in OCD methodological issues and
operational definitions International Journal of
Clinical Neuropsychopharmacology 20025181shy91
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11112222
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
29 Wilhelm S Steketee GS Cognitive Therapy for
Obsessive Compulsive Disorder a guide for
Northamptonshire Stanley Hunt (printers) Ltd
Rushden 2006
professionals Oakland CA New Harbinger
Publications 2006
38 Foa EB Abramowitz JS Franklin ME Kozak MJ
Feared consequences fixity of belief and treatment
30 Clark DA CognitiveshyBehavioral Therapy for OCD
New York The Guilford Press 2004
outcome in patients with obsessiveshycompulsive
disorder Behavior Therapy 199930717shy24
31 Simpson HB Garfinkle KS Liebowitz MR
Cognitiveshybehavioural therapy as an adjunct to
39 Maltby N Tolin DF A brief motivational interview for
treatmentshyrefusing OCD patients Cogn Behav Ther
serotonin reuptake inhibitors in obsessiveshy
compulsive disorder an open trial J Clin 40
200534176shy84
Rufer M Hand I Alsleben H Braatz A Ortmann J
32
Psychiatry 199960584shy90
Kampman M Keijers GPJ Hoogduin CAL
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
Verbraak MJPM Addition of cognitiveshybehaviour
therapy for obsessiveshycompulsive disorder
patients nonshyresponding to fluoxetine Acta
behavioral therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shyyears followshyup of a
randomized double shyblind trial Eur Arch Psychiatry
33
Psychiatr Scand 2002106313shy9
Simpson HB Foa EB Liebowitz MR Ledley DR 41
Clin Neurosci 2005255121shy8
MataixshyCols D Marks IM Greist JH Kobak KA Baer
Huppert JD Cahill S et al A randomized
controlled trial of cognitiveshybehavioural therapy
L Obsessiveshycompulsive symptom dimensions as
predictors of compliance with and response to
for augmenting pharmacotherapy in obsessiveshy
compulsive disorder Am J Psychiatry
behaviour therapy Results from a controlled trial
Psychother Psychosom 200271255shy62
34
2008165621shy30
Nakatani E Nakagawa A Outcome of additional
42 Rufer M Fricke S Moritz S Kloss M HandI Symptom
dimensions in obsessiveshycompulsive disorder
behaviour therapy including treatment
discontinuation for fluvoxamine nonshyresponders
prediction of cognitiveshybehaviour therapy outcome
Acta Psychiatr Scand 2006113440shy6
with obsessiveshycompulsive disorder Psychother
Psychosom 200877393shy4
43 Buchanan AW Meng KS Marks IM What predicts
improvement and compliance during behavioral
35 Tolin DF Maltby N Diefenbach GJ Hannan SE
Worhunsky P Cognitiveshybehaviour therapy for
treatment of obsessive compulsive disorder Anxiety
1996222shy7
medication non responders with obsessiveshy
compulsive disorder a waitshylistshycontrolled open
44 Steketee GS Chambless DL Tran G Effects of axis I
and II comorbidity on behavior therapy outcome for
36
trial J Clin Psychiatry 200465922shy31
Tundo A Salvatti L Busto G Di Spigno D Falcini
R Addition of cognitiveshybehavioural therapy for
obsessiveshycompulsive disorder and agoraphobia
Compr Psychiatry 20014276shy86
nonresponders to medication for obsessiveshy
compulsive disorder a naturalistic study J Clin
37
Psychiatry 2007681552shy6
The British Psychological Society and The Royal
College of Psychiatrists Core interventions in the
treatment of obsessiveshycompulsive disorder and
body dysmorphic disorder National Clinical
Practice Guideline Number 31
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11113333
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
cliacutenico el sexo el estado civil el nivel educacional la edad de inicio el nuacutemero de
sesiones la suicidalidad previa TCC anterior hospitalizaciones previas y antecedentes
familiares de TOC
DISCUSIOacuteN
Al teacutermino del estudio sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se
encontraban laquobastante mejoradosraquo o laquomejoradosraquo Tal proporcioacuten superoacute el 90 en
los finalizadores La sintomatologiacutea evaluada por YshyBOCS se redujo en promedio un
60 en el total de los pacientes y sobrepasoacute el 70 en los finalizadores
Nuestros datos son comparables con otros estudios En cuatro de ellos31shy34 se aplicoacute
TCC en sesiones fijas (8shy17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de
tratamiento con ISRS manteniendo la farmacoterapia Se obtuvo reducciones entre 41
y 56 en YshyBOCS Tolin y cols35 incluyeron 20 pacientes con una historia de muacuteltiples
tratamientos fracasados Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria Quienes
finalizaron obtuvieron una reduccioacuten sintomaacutetica de 395 que en la muestra total
alcanzoacute el 296 Entre los finalizadores el 666 se encontraba laquobastante mejoradoraquo
Tundo y cols36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habiacutean
respondido al menos a un ensayo con ISRS El nuacutemero de sesiones fue libre y varioacute
entre seis y 46 con un promedio de 12 Abandonaron doce pacientes El anaacutelisis de
intencioacuten de tratar reveloacute mejoriacuteas en la puntuacioacuten del YshyBOCS impresioacuten cliacutenica
global (CGI) y funcionamiento global (GAF) A los doce meses el 42 se encontraba
laquobastante mejoradoraquo o laquomuy mejoradoraquo
En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17) lo que estaacute en el rango
informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36) Dos pacientes presentaron
grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposicioacuten debido a intensa
ansiedad Otro habiacutea recibido anteriormente TCC y se mantuvo esceacuteptico ante al
tratamiento hasta que dejoacute de asistir La cuarta paciente que presentaba un trastorno
bipolar comoacuterbido presentoacute una hipomaniacutea seguida de un episodio depresivo grave
que obligoacute a retirarla del ensayo
Si bien asistieron en promedio a 221 sesiones once (58) concurrieron a maacutes de
veinte Es posible que los pacientes obsesivoshycompulsivos mdashdada su heterogeneidadmdash
tengan requerimientos terapeacuteuticos diversos La amplia disponibilidad de sesiones en
nuestro estudio puede tener relacioacuten con los favorables resultados obtenidos En el
trabajo citado maacutes semejante si bien tampoco se prefijoacute el nuacutemero de sesiones el
promedio fue notoriamente menor36 Un reciente metanaacutelisis ha encontrado que un
mayor nuacutemero de horas terapeacuteuticas se asocia con una probabilidad maacutes elevada de
mejoriacutea cliacutenica37
Los tres pacientes derivados como condicioacuten previa para optar a psicocirugiacutea
obtuvieron reducciones sintomaacuteticas superiores al 50 Ello reafirma la validez del
requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento
neuroquiruacutergico
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 9999
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11110000
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11111111
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
BBBBIIIIBBBBLLLLIIIIOOOOGGGGRRRRAAAAFFFFIacuteIacuteIacuteIacuteAAAA
1 Murria CJ Lopez AD The Global Burden of
Illness Boston Harvard University Press 1996
2 Eisen JL Mancebo MA Pinto A Coles ME
Pagano ME Scout R et al Impact of obsessiveshy
compulsive disorder into quality of life Compr
Psychiatry 200647270shy6
3 Koran LM Quality of life in obssessiveshy
compulsive disorder Psychiatr Clin North Am
200023509shy17
4 Kessler R Berglund P Demler O Jin R
Merikangas KR Walters EL Lifetime prevalence
and ageshyofshyonset distributions of DSMshyIV
disorders in the National Comorbidity Survey
Replication Arch Gen Psychiatry 200562593shy
602
5 Torres AR Prine MJ Bebbington PE Bhugra D
Brugha TS Farrell M et al Obsessiveshycompulsive
disorder prevalence comorbidity impact and
helpshyseeking in the British National Psychiatric
Morbidity Survey of 2000 Am J Psychiatry
20061631978shy85
6 Pinto A Mancebo M Eisen JL Pagano ME
Rasmussen SA The Brown longitudinal
obsessiveshycompulsive study clinical features and
symptoms of the sample at intake J Clin
Psychiatry 200667703shy11
7 Kessler RC Chiu WT Demler O Merikangas KR
Walters EE Prevalence severity and comorbidity
of 12shymonth DSMshyIV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication Arch Gen
Psychiatry 200562617shy27
8 Eddy KT Dutra L Bradley R Westen DA A
multidimensional metashyanalysis of psychotherapy
and pharmacotherapy for obsessiveshycompulsive
disorder Clin Psychology Rev 2004241011shy30
9 Pigott TA Seay SM A review of the efficacy of
selective serotonin reuptake inhibitors in
obsessiveshycompulsive disorder J Clin Psychiatry
199950101shy6
10 Gava I Barbui C Aguglia E Carlino D Churchill
R Vanna M Maguire HF Psychological
treatments versus treatment as usual for
obsessive compulsive disorder (OCD) (Cochrane
Review) In The Cochrane Library Issue 2
Oxford Update Software 2008
11 Marks IM Hodgson R Rachman S Treatment of
chronic obsessiveshycompulsive neurosis by inshyvivo
exposure a twoshyyear followshyup and issues in
treatment Br J Psychiatry 1975127349shy64
12 Lindsay M Crino R Andrews G Controlled trial
of exposure and response prevention in
obsessiveshycompulsive disorder Br J Psychiatry
1997171135shy9
13 Franklin ME Abramowitz JS Kozac MJ Levitt
JT Foa EB Effectiveness of exposure and ritual
prevention for obsessiveshycompulsive disorder
randomized compared to nonrandomized
samples J Consult Clin Psychol 200068594shy602
14 Van Balkom AJLM van Oppen P Vermeulen AWA
van Dyck R Nauta MCE Vorst HCM A metashyanalysis
on the treatment of obsessiveshycompulsive disorder a
comparison of antidepressants behavior and cognitive
therapy Clin Psychol Rev 199414359shy81
15 Eddy DM Clinical decision making from theory to
practice Sudbury MA Jones and Bartless 1996
16 Hoffmann SG Smits JAJ Cognitiveshybehavioural
therapy for adult anxiety disorders a metashyanalysis of
randomized placeboshycontrolled trials J Clin
Psychiatry 200869621shy32
17 RosashyAlcaacutezar AI SaacutenchezshyMeca J GoacutemezshyConesa A
MariacutenshyMartiacutenez F Psychological treatment of
obsessiveshycompulsive disorder A metashyanalysis Clin
Psychol Rev 200828131oshy25
18 OacuteSullivan G Marks IM Followshyup of behavioral
treatment of phobic and obsessiveshycompulsive
neuroses Psychiatric Annals 199121368shy73
19 Rufer M Hand I Asleben H Braatz A Ortmann J
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
behavioural therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shy year followshyup of a
randomized doubleshyblind trial Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 2005255121shy8
20 American Psychiatric Association Practice guidelines
for the treatment of patients with obsessiveshy
compulsive disorder Arlington VA American
Psychiatric Association 2007
21 Rachman SJ Hodgson RJ Obsessions and
Compulsions New York Prentice Hall 1980
22 March JS Frances A Carpenter D Kahn DA
Treatment of obsessiveshycompulsive disorder J Clin
Psychiatry 199758(suppl4)1shy73
23 American Psychiatric Association Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed revised
(DSMshyIVshyTR) Washington DC American Psychiatric
Association 2000
24 Goodman WK Price LH Rasmussen SA Mazure C
Fleischmann RL Hill CL et al The YaleshyBrown
Obsessive Compulsive Scale I development use and
reliability Arch Gen Psychiatry 1989461006shy11
25 Guy W editor ECDEU Assessment Manual for
Psychopharmacology Rockville MD US Department
of Health Education and Welfare 1976
26 Taylor S Assessment of obsessions and compulsions
reliability validity and sensitivity to treatment effects
Clin Psychol Rev 199515261shy97
27 Abramowitz JS Franklin ME Zoehner LA DiBernardo
CL Treatment compliance and outcome in obssesiveshy
compulsive disorder Behav Modif 200226447shy63
28 Pallanti S Hollander E Bienstock C Koran L
Leckman J Mazaratti D et al Treatment of nonshy
response in OCD methodological issues and
operational definitions International Journal of
Clinical Neuropsychopharmacology 20025181shy91
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11112222
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
29 Wilhelm S Steketee GS Cognitive Therapy for
Obsessive Compulsive Disorder a guide for
Northamptonshire Stanley Hunt (printers) Ltd
Rushden 2006
professionals Oakland CA New Harbinger
Publications 2006
38 Foa EB Abramowitz JS Franklin ME Kozak MJ
Feared consequences fixity of belief and treatment
30 Clark DA CognitiveshyBehavioral Therapy for OCD
New York The Guilford Press 2004
outcome in patients with obsessiveshycompulsive
disorder Behavior Therapy 199930717shy24
31 Simpson HB Garfinkle KS Liebowitz MR
Cognitiveshybehavioural therapy as an adjunct to
39 Maltby N Tolin DF A brief motivational interview for
treatmentshyrefusing OCD patients Cogn Behav Ther
serotonin reuptake inhibitors in obsessiveshy
compulsive disorder an open trial J Clin 40
200534176shy84
Rufer M Hand I Alsleben H Braatz A Ortmann J
32
Psychiatry 199960584shy90
Kampman M Keijers GPJ Hoogduin CAL
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
Verbraak MJPM Addition of cognitiveshybehaviour
therapy for obsessiveshycompulsive disorder
patients nonshyresponding to fluoxetine Acta
behavioral therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shyyears followshyup of a
randomized double shyblind trial Eur Arch Psychiatry
33
Psychiatr Scand 2002106313shy9
Simpson HB Foa EB Liebowitz MR Ledley DR 41
Clin Neurosci 2005255121shy8
MataixshyCols D Marks IM Greist JH Kobak KA Baer
Huppert JD Cahill S et al A randomized
controlled trial of cognitiveshybehavioural therapy
L Obsessiveshycompulsive symptom dimensions as
predictors of compliance with and response to
for augmenting pharmacotherapy in obsessiveshy
compulsive disorder Am J Psychiatry
behaviour therapy Results from a controlled trial
Psychother Psychosom 200271255shy62
34
2008165621shy30
Nakatani E Nakagawa A Outcome of additional
42 Rufer M Fricke S Moritz S Kloss M HandI Symptom
dimensions in obsessiveshycompulsive disorder
behaviour therapy including treatment
discontinuation for fluvoxamine nonshyresponders
prediction of cognitiveshybehaviour therapy outcome
Acta Psychiatr Scand 2006113440shy6
with obsessiveshycompulsive disorder Psychother
Psychosom 200877393shy4
43 Buchanan AW Meng KS Marks IM What predicts
improvement and compliance during behavioral
35 Tolin DF Maltby N Diefenbach GJ Hannan SE
Worhunsky P Cognitiveshybehaviour therapy for
treatment of obsessive compulsive disorder Anxiety
1996222shy7
medication non responders with obsessiveshy
compulsive disorder a waitshylistshycontrolled open
44 Steketee GS Chambless DL Tran G Effects of axis I
and II comorbidity on behavior therapy outcome for
36
trial J Clin Psychiatry 200465922shy31
Tundo A Salvatti L Busto G Di Spigno D Falcini
R Addition of cognitiveshybehavioural therapy for
obsessiveshycompulsive disorder and agoraphobia
Compr Psychiatry 20014276shy86
nonresponders to medication for obsessiveshy
compulsive disorder a naturalistic study J Clin
37
Psychiatry 2007681552shy6
The British Psychological Society and The Royal
College of Psychiatrists Core interventions in the
treatment of obsessiveshycompulsive disorder and
body dysmorphic disorder National Clinical
Practice Guideline Number 31
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
Sobre el 80 del cambio sintomaacutetico ocurrioacute en el primer semestre En este mismo
periacuteodo se verificaron tres cuartas partes de las sesiones Los terapeutas deben
disponerse a sostener sesiones maacutes frecuentes durante los primeros meses (1shy2 veces
por semana) periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual
Un nuacutemero de variables se asociaron significativamente con mejoriacutea sintomaacutetica
conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente Foa y cols38 han
encontrado que una adhesioacuten riacutegida a las creencias obsesivas puede ser un factor de
refractariedad a la TCC Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols39 Cierto
grado de percepcioacuten sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede
ser necesario para participar activamente en el tratamiento Si esto no existe es
inconducente apresurar la indicacioacuten de tareas terapeacuteuticas Dado que estas variables
son potencialmente modificables la implementacioacuten de teacutecnicas cognitivas o
motivacionales estariacutea claramente indicada39
Las variables nuacutemero de antildeos de evolucioacuten del TOC y gravedad inicial del cuadro
se correlacionaron negativamente con una reduccioacuten sintomaacutetica Ambos factores han
sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC40shy42 Coincidentemente
con otros estudios la condicioacuten de estar activo mdashlaboral o educacionalmentemdash se
asocioacute significativamente con logro terapeacuteutico43 Esto puede simplemente reflejar un
menor compromiso funcional en pacientes que responderaacuten a TCC pero tambieacuten
sugiere la importancia de la reinsercioacuten en actividades y roles apropiados como parte
del tratamiento Justamente eacuteste fue un componente importante de nuestra
intervencioacuten terapeacuteutica
Una asociacioacuten entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido sentildealada
anteriormente44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a traveacutes
de varios factores dificultando la focalizacioacuten en el trabajo terapeacuteutico complicando la
alianza terapeacuteutica predisponiendo a mayor estreacutes etc Estos pacientes requeriraacuten
tratamientos maacutes prolongados
El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes
obsesivoshycompulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacoloacutegishy
cos Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos tales como ausencia de
grupo control y de estandarizacioacuten de los tratamientos anteriores por otro lado refleja
la laquopraacutectica realraquo con este tipo de pacientes
Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendraacuten en el
tiempo Si esto es asiacute la indicacioacuten de TCC en estos pacientes adquiririacutea mayor solidez
Otras investigaciones podriacutean orientarse a la identificacioacuten de sentildeales de prediccioacuten
de abandono del tratamiento asiacute como al disentildeo de taacutecticas para mejorar la aceptabilishy
dad de la EPR Contribuciones en este sentido seriacutean particularmente importantes dado
que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas
o tienen riesgos auacuten no suficientemente esclarecidos
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11110000
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11111111
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
BBBBIIIIBBBBLLLLIIIIOOOOGGGGRRRRAAAAFFFFIacuteIacuteIacuteIacuteAAAA
1 Murria CJ Lopez AD The Global Burden of
Illness Boston Harvard University Press 1996
2 Eisen JL Mancebo MA Pinto A Coles ME
Pagano ME Scout R et al Impact of obsessiveshy
compulsive disorder into quality of life Compr
Psychiatry 200647270shy6
3 Koran LM Quality of life in obssessiveshy
compulsive disorder Psychiatr Clin North Am
200023509shy17
4 Kessler R Berglund P Demler O Jin R
Merikangas KR Walters EL Lifetime prevalence
and ageshyofshyonset distributions of DSMshyIV
disorders in the National Comorbidity Survey
Replication Arch Gen Psychiatry 200562593shy
602
5 Torres AR Prine MJ Bebbington PE Bhugra D
Brugha TS Farrell M et al Obsessiveshycompulsive
disorder prevalence comorbidity impact and
helpshyseeking in the British National Psychiatric
Morbidity Survey of 2000 Am J Psychiatry
20061631978shy85
6 Pinto A Mancebo M Eisen JL Pagano ME
Rasmussen SA The Brown longitudinal
obsessiveshycompulsive study clinical features and
symptoms of the sample at intake J Clin
Psychiatry 200667703shy11
7 Kessler RC Chiu WT Demler O Merikangas KR
Walters EE Prevalence severity and comorbidity
of 12shymonth DSMshyIV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication Arch Gen
Psychiatry 200562617shy27
8 Eddy KT Dutra L Bradley R Westen DA A
multidimensional metashyanalysis of psychotherapy
and pharmacotherapy for obsessiveshycompulsive
disorder Clin Psychology Rev 2004241011shy30
9 Pigott TA Seay SM A review of the efficacy of
selective serotonin reuptake inhibitors in
obsessiveshycompulsive disorder J Clin Psychiatry
199950101shy6
10 Gava I Barbui C Aguglia E Carlino D Churchill
R Vanna M Maguire HF Psychological
treatments versus treatment as usual for
obsessive compulsive disorder (OCD) (Cochrane
Review) In The Cochrane Library Issue 2
Oxford Update Software 2008
11 Marks IM Hodgson R Rachman S Treatment of
chronic obsessiveshycompulsive neurosis by inshyvivo
exposure a twoshyyear followshyup and issues in
treatment Br J Psychiatry 1975127349shy64
12 Lindsay M Crino R Andrews G Controlled trial
of exposure and response prevention in
obsessiveshycompulsive disorder Br J Psychiatry
1997171135shy9
13 Franklin ME Abramowitz JS Kozac MJ Levitt
JT Foa EB Effectiveness of exposure and ritual
prevention for obsessiveshycompulsive disorder
randomized compared to nonrandomized
samples J Consult Clin Psychol 200068594shy602
14 Van Balkom AJLM van Oppen P Vermeulen AWA
van Dyck R Nauta MCE Vorst HCM A metashyanalysis
on the treatment of obsessiveshycompulsive disorder a
comparison of antidepressants behavior and cognitive
therapy Clin Psychol Rev 199414359shy81
15 Eddy DM Clinical decision making from theory to
practice Sudbury MA Jones and Bartless 1996
16 Hoffmann SG Smits JAJ Cognitiveshybehavioural
therapy for adult anxiety disorders a metashyanalysis of
randomized placeboshycontrolled trials J Clin
Psychiatry 200869621shy32
17 RosashyAlcaacutezar AI SaacutenchezshyMeca J GoacutemezshyConesa A
MariacutenshyMartiacutenez F Psychological treatment of
obsessiveshycompulsive disorder A metashyanalysis Clin
Psychol Rev 200828131oshy25
18 OacuteSullivan G Marks IM Followshyup of behavioral
treatment of phobic and obsessiveshycompulsive
neuroses Psychiatric Annals 199121368shy73
19 Rufer M Hand I Asleben H Braatz A Ortmann J
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
behavioural therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shy year followshyup of a
randomized doubleshyblind trial Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 2005255121shy8
20 American Psychiatric Association Practice guidelines
for the treatment of patients with obsessiveshy
compulsive disorder Arlington VA American
Psychiatric Association 2007
21 Rachman SJ Hodgson RJ Obsessions and
Compulsions New York Prentice Hall 1980
22 March JS Frances A Carpenter D Kahn DA
Treatment of obsessiveshycompulsive disorder J Clin
Psychiatry 199758(suppl4)1shy73
23 American Psychiatric Association Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed revised
(DSMshyIVshyTR) Washington DC American Psychiatric
Association 2000
24 Goodman WK Price LH Rasmussen SA Mazure C
Fleischmann RL Hill CL et al The YaleshyBrown
Obsessive Compulsive Scale I development use and
reliability Arch Gen Psychiatry 1989461006shy11
25 Guy W editor ECDEU Assessment Manual for
Psychopharmacology Rockville MD US Department
of Health Education and Welfare 1976
26 Taylor S Assessment of obsessions and compulsions
reliability validity and sensitivity to treatment effects
Clin Psychol Rev 199515261shy97
27 Abramowitz JS Franklin ME Zoehner LA DiBernardo
CL Treatment compliance and outcome in obssesiveshy
compulsive disorder Behav Modif 200226447shy63
28 Pallanti S Hollander E Bienstock C Koran L
Leckman J Mazaratti D et al Treatment of nonshy
response in OCD methodological issues and
operational definitions International Journal of
Clinical Neuropsychopharmacology 20025181shy91
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11112222
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
29 Wilhelm S Steketee GS Cognitive Therapy for
Obsessive Compulsive Disorder a guide for
Northamptonshire Stanley Hunt (printers) Ltd
Rushden 2006
professionals Oakland CA New Harbinger
Publications 2006
38 Foa EB Abramowitz JS Franklin ME Kozak MJ
Feared consequences fixity of belief and treatment
30 Clark DA CognitiveshyBehavioral Therapy for OCD
New York The Guilford Press 2004
outcome in patients with obsessiveshycompulsive
disorder Behavior Therapy 199930717shy24
31 Simpson HB Garfinkle KS Liebowitz MR
Cognitiveshybehavioural therapy as an adjunct to
39 Maltby N Tolin DF A brief motivational interview for
treatmentshyrefusing OCD patients Cogn Behav Ther
serotonin reuptake inhibitors in obsessiveshy
compulsive disorder an open trial J Clin 40
200534176shy84
Rufer M Hand I Alsleben H Braatz A Ortmann J
32
Psychiatry 199960584shy90
Kampman M Keijers GPJ Hoogduin CAL
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
Verbraak MJPM Addition of cognitiveshybehaviour
therapy for obsessiveshycompulsive disorder
patients nonshyresponding to fluoxetine Acta
behavioral therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shyyears followshyup of a
randomized double shyblind trial Eur Arch Psychiatry
33
Psychiatr Scand 2002106313shy9
Simpson HB Foa EB Liebowitz MR Ledley DR 41
Clin Neurosci 2005255121shy8
MataixshyCols D Marks IM Greist JH Kobak KA Baer
Huppert JD Cahill S et al A randomized
controlled trial of cognitiveshybehavioural therapy
L Obsessiveshycompulsive symptom dimensions as
predictors of compliance with and response to
for augmenting pharmacotherapy in obsessiveshy
compulsive disorder Am J Psychiatry
behaviour therapy Results from a controlled trial
Psychother Psychosom 200271255shy62
34
2008165621shy30
Nakatani E Nakagawa A Outcome of additional
42 Rufer M Fricke S Moritz S Kloss M HandI Symptom
dimensions in obsessiveshycompulsive disorder
behaviour therapy including treatment
discontinuation for fluvoxamine nonshyresponders
prediction of cognitiveshybehaviour therapy outcome
Acta Psychiatr Scand 2006113440shy6
with obsessiveshycompulsive disorder Psychother
Psychosom 200877393shy4
43 Buchanan AW Meng KS Marks IM What predicts
improvement and compliance during behavioral
35 Tolin DF Maltby N Diefenbach GJ Hannan SE
Worhunsky P Cognitiveshybehaviour therapy for
treatment of obsessive compulsive disorder Anxiety
1996222shy7
medication non responders with obsessiveshy
compulsive disorder a waitshylistshycontrolled open
44 Steketee GS Chambless DL Tran G Effects of axis I
and II comorbidity on behavior therapy outcome for
36
trial J Clin Psychiatry 200465922shy31
Tundo A Salvatti L Busto G Di Spigno D Falcini
R Addition of cognitiveshybehavioural therapy for
obsessiveshycompulsive disorder and agoraphobia
Compr Psychiatry 20014276shy86
nonresponders to medication for obsessiveshy
compulsive disorder a naturalistic study J Clin
37
Psychiatry 2007681552shy6
The British Psychological Society and The Royal
College of Psychiatrists Core interventions in the
treatment of obsessiveshycompulsive disorder and
body dysmorphic disorder National Clinical
Practice Guideline Number 31
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11113333
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
AAAAGGGGRRRRAAAADDDDEEEECCCCIIIIMMMMIIIIEEEENNNNTTTTOOOOSSSS
Deseamos agradecer a la Dra Carolina Ibaacutentildeez al Dr Fernando Lolas y al Dr Hernaacuten
Silva por su colaboracioacuten en este trabajo
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11111111
A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
BBBBIIIIBBBBLLLLIIIIOOOOGGGGRRRRAAAAFFFFIacuteIacuteIacuteIacuteAAAA
1 Murria CJ Lopez AD The Global Burden of
Illness Boston Harvard University Press 1996
2 Eisen JL Mancebo MA Pinto A Coles ME
Pagano ME Scout R et al Impact of obsessiveshy
compulsive disorder into quality of life Compr
Psychiatry 200647270shy6
3 Koran LM Quality of life in obssessiveshy
compulsive disorder Psychiatr Clin North Am
200023509shy17
4 Kessler R Berglund P Demler O Jin R
Merikangas KR Walters EL Lifetime prevalence
and ageshyofshyonset distributions of DSMshyIV
disorders in the National Comorbidity Survey
Replication Arch Gen Psychiatry 200562593shy
602
5 Torres AR Prine MJ Bebbington PE Bhugra D
Brugha TS Farrell M et al Obsessiveshycompulsive
disorder prevalence comorbidity impact and
helpshyseeking in the British National Psychiatric
Morbidity Survey of 2000 Am J Psychiatry
20061631978shy85
6 Pinto A Mancebo M Eisen JL Pagano ME
Rasmussen SA The Brown longitudinal
obsessiveshycompulsive study clinical features and
symptoms of the sample at intake J Clin
Psychiatry 200667703shy11
7 Kessler RC Chiu WT Demler O Merikangas KR
Walters EE Prevalence severity and comorbidity
of 12shymonth DSMshyIV disorders in the National
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Psychiatry 200562617shy27
8 Eddy KT Dutra L Bradley R Westen DA A
multidimensional metashyanalysis of psychotherapy
and pharmacotherapy for obsessiveshycompulsive
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9 Pigott TA Seay SM A review of the efficacy of
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obsessiveshycompulsive disorder J Clin Psychiatry
199950101shy6
10 Gava I Barbui C Aguglia E Carlino D Churchill
R Vanna M Maguire HF Psychological
treatments versus treatment as usual for
obsessive compulsive disorder (OCD) (Cochrane
Review) In The Cochrane Library Issue 2
Oxford Update Software 2008
11 Marks IM Hodgson R Rachman S Treatment of
chronic obsessiveshycompulsive neurosis by inshyvivo
exposure a twoshyyear followshyup and issues in
treatment Br J Psychiatry 1975127349shy64
12 Lindsay M Crino R Andrews G Controlled trial
of exposure and response prevention in
obsessiveshycompulsive disorder Br J Psychiatry
1997171135shy9
13 Franklin ME Abramowitz JS Kozac MJ Levitt
JT Foa EB Effectiveness of exposure and ritual
prevention for obsessiveshycompulsive disorder
randomized compared to nonrandomized
samples J Consult Clin Psychol 200068594shy602
14 Van Balkom AJLM van Oppen P Vermeulen AWA
van Dyck R Nauta MCE Vorst HCM A metashyanalysis
on the treatment of obsessiveshycompulsive disorder a
comparison of antidepressants behavior and cognitive
therapy Clin Psychol Rev 199414359shy81
15 Eddy DM Clinical decision making from theory to
practice Sudbury MA Jones and Bartless 1996
16 Hoffmann SG Smits JAJ Cognitiveshybehavioural
therapy for adult anxiety disorders a metashyanalysis of
randomized placeboshycontrolled trials J Clin
Psychiatry 200869621shy32
17 RosashyAlcaacutezar AI SaacutenchezshyMeca J GoacutemezshyConesa A
MariacutenshyMartiacutenez F Psychological treatment of
obsessiveshycompulsive disorder A metashyanalysis Clin
Psychol Rev 200828131oshy25
18 OacuteSullivan G Marks IM Followshyup of behavioral
treatment of phobic and obsessiveshycompulsive
neuroses Psychiatric Annals 199121368shy73
19 Rufer M Hand I Asleben H Braatz A Ortmann J
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
behavioural therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shy year followshyup of a
randomized doubleshyblind trial Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci 2005255121shy8
20 American Psychiatric Association Practice guidelines
for the treatment of patients with obsessiveshy
compulsive disorder Arlington VA American
Psychiatric Association 2007
21 Rachman SJ Hodgson RJ Obsessions and
Compulsions New York Prentice Hall 1980
22 March JS Frances A Carpenter D Kahn DA
Treatment of obsessiveshycompulsive disorder J Clin
Psychiatry 199758(suppl4)1shy73
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Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed revised
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Association 2000
24 Goodman WK Price LH Rasmussen SA Mazure C
Fleischmann RL Hill CL et al The YaleshyBrown
Obsessive Compulsive Scale I development use and
reliability Arch Gen Psychiatry 1989461006shy11
25 Guy W editor ECDEU Assessment Manual for
Psychopharmacology Rockville MD US Department
of Health Education and Welfare 1976
26 Taylor S Assessment of obsessions and compulsions
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Clin Psychol Rev 199515261shy97
27 Abramowitz JS Franklin ME Zoehner LA DiBernardo
CL Treatment compliance and outcome in obssesiveshy
compulsive disorder Behav Modif 200226447shy63
28 Pallanti S Hollander E Bienstock C Koran L
Leckman J Mazaratti D et al Treatment of nonshy
response in OCD methodological issues and
operational definitions International Journal of
Clinical Neuropsychopharmacology 20025181shy91
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11112222
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
29 Wilhelm S Steketee GS Cognitive Therapy for
Obsessive Compulsive Disorder a guide for
Northamptonshire Stanley Hunt (printers) Ltd
Rushden 2006
professionals Oakland CA New Harbinger
Publications 2006
38 Foa EB Abramowitz JS Franklin ME Kozak MJ
Feared consequences fixity of belief and treatment
30 Clark DA CognitiveshyBehavioral Therapy for OCD
New York The Guilford Press 2004
outcome in patients with obsessiveshycompulsive
disorder Behavior Therapy 199930717shy24
31 Simpson HB Garfinkle KS Liebowitz MR
Cognitiveshybehavioural therapy as an adjunct to
39 Maltby N Tolin DF A brief motivational interview for
treatmentshyrefusing OCD patients Cogn Behav Ther
serotonin reuptake inhibitors in obsessiveshy
compulsive disorder an open trial J Clin 40
200534176shy84
Rufer M Hand I Alsleben H Braatz A Ortmann J
32
Psychiatry 199960584shy90
Kampman M Keijers GPJ Hoogduin CAL
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
Verbraak MJPM Addition of cognitiveshybehaviour
therapy for obsessiveshycompulsive disorder
patients nonshyresponding to fluoxetine Acta
behavioral therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shyyears followshyup of a
randomized double shyblind trial Eur Arch Psychiatry
33
Psychiatr Scand 2002106313shy9
Simpson HB Foa EB Liebowitz MR Ledley DR 41
Clin Neurosci 2005255121shy8
MataixshyCols D Marks IM Greist JH Kobak KA Baer
Huppert JD Cahill S et al A randomized
controlled trial of cognitiveshybehavioural therapy
L Obsessiveshycompulsive symptom dimensions as
predictors of compliance with and response to
for augmenting pharmacotherapy in obsessiveshy
compulsive disorder Am J Psychiatry
behaviour therapy Results from a controlled trial
Psychother Psychosom 200271255shy62
34
2008165621shy30
Nakatani E Nakagawa A Outcome of additional
42 Rufer M Fricke S Moritz S Kloss M HandI Symptom
dimensions in obsessiveshycompulsive disorder
behaviour therapy including treatment
discontinuation for fluvoxamine nonshyresponders
prediction of cognitiveshybehaviour therapy outcome
Acta Psychiatr Scand 2006113440shy6
with obsessiveshycompulsive disorder Psychother
Psychosom 200877393shy4
43 Buchanan AW Meng KS Marks IM What predicts
improvement and compliance during behavioral
35 Tolin DF Maltby N Diefenbach GJ Hannan SE
Worhunsky P Cognitiveshybehaviour therapy for
treatment of obsessive compulsive disorder Anxiety
1996222shy7
medication non responders with obsessiveshy
compulsive disorder a waitshylistshycontrolled open
44 Steketee GS Chambless DL Tran G Effects of axis I
and II comorbidity on behavior therapy outcome for
36
trial J Clin Psychiatry 200465922shy31
Tundo A Salvatti L Busto G Di Spigno D Falcini
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37
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College of Psychiatrists Core interventions in the
treatment of obsessiveshycompulsive disorder and
body dysmorphic disorder National Clinical
Practice Guideline Number 31
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A GOacuteMEZ F LEYTON C NUacuteNtildeEZ
BBBBIIIIBBBBLLLLIIIIOOOOGGGGRRRRAAAAFFFFIacuteIacuteIacuteIacuteAAAA
1 Murria CJ Lopez AD The Global Burden of
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2 Eisen JL Mancebo MA Pinto A Coles ME
Pagano ME Scout R et al Impact of obsessiveshy
compulsive disorder into quality of life Compr
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3 Koran LM Quality of life in obssessiveshy
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200023509shy17
4 Kessler R Berglund P Demler O Jin R
Merikangas KR Walters EL Lifetime prevalence
and ageshyofshyonset distributions of DSMshyIV
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602
5 Torres AR Prine MJ Bebbington PE Bhugra D
Brugha TS Farrell M et al Obsessiveshycompulsive
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helpshyseeking in the British National Psychiatric
Morbidity Survey of 2000 Am J Psychiatry
20061631978shy85
6 Pinto A Mancebo M Eisen JL Pagano ME
Rasmussen SA The Brown longitudinal
obsessiveshycompulsive study clinical features and
symptoms of the sample at intake J Clin
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7 Kessler RC Chiu WT Demler O Merikangas KR
Walters EE Prevalence severity and comorbidity
of 12shymonth DSMshyIV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication Arch Gen
Psychiatry 200562617shy27
8 Eddy KT Dutra L Bradley R Westen DA A
multidimensional metashyanalysis of psychotherapy
and pharmacotherapy for obsessiveshycompulsive
disorder Clin Psychology Rev 2004241011shy30
9 Pigott TA Seay SM A review of the efficacy of
selective serotonin reuptake inhibitors in
obsessiveshycompulsive disorder J Clin Psychiatry
199950101shy6
10 Gava I Barbui C Aguglia E Carlino D Churchill
R Vanna M Maguire HF Psychological
treatments versus treatment as usual for
obsessive compulsive disorder (OCD) (Cochrane
Review) In The Cochrane Library Issue 2
Oxford Update Software 2008
11 Marks IM Hodgson R Rachman S Treatment of
chronic obsessiveshycompulsive neurosis by inshyvivo
exposure a twoshyyear followshyup and issues in
treatment Br J Psychiatry 1975127349shy64
12 Lindsay M Crino R Andrews G Controlled trial
of exposure and response prevention in
obsessiveshycompulsive disorder Br J Psychiatry
1997171135shy9
13 Franklin ME Abramowitz JS Kozac MJ Levitt
JT Foa EB Effectiveness of exposure and ritual
prevention for obsessiveshycompulsive disorder
randomized compared to nonrandomized
samples J Consult Clin Psychol 200068594shy602
14 Van Balkom AJLM van Oppen P Vermeulen AWA
van Dyck R Nauta MCE Vorst HCM A metashyanalysis
on the treatment of obsessiveshycompulsive disorder a
comparison of antidepressants behavior and cognitive
therapy Clin Psychol Rev 199414359shy81
15 Eddy DM Clinical decision making from theory to
practice Sudbury MA Jones and Bartless 1996
16 Hoffmann SG Smits JAJ Cognitiveshybehavioural
therapy for adult anxiety disorders a metashyanalysis of
randomized placeboshycontrolled trials J Clin
Psychiatry 200869621shy32
17 RosashyAlcaacutezar AI SaacutenchezshyMeca J GoacutemezshyConesa A
MariacutenshyMartiacutenez F Psychological treatment of
obsessiveshycompulsive disorder A metashyanalysis Clin
Psychol Rev 200828131oshy25
18 OacuteSullivan G Marks IM Followshyup of behavioral
treatment of phobic and obsessiveshycompulsive
neuroses Psychiatric Annals 199121368shy73
19 Rufer M Hand I Asleben H Braatz A Ortmann J
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
behavioural therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shy year followshyup of a
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Clin Neurosci 2005255121shy8
20 American Psychiatric Association Practice guidelines
for the treatment of patients with obsessiveshy
compulsive disorder Arlington VA American
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21 Rachman SJ Hodgson RJ Obsessions and
Compulsions New York Prentice Hall 1980
22 March JS Frances A Carpenter D Kahn DA
Treatment of obsessiveshycompulsive disorder J Clin
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23 American Psychiatric Association Diagnostic and
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24 Goodman WK Price LH Rasmussen SA Mazure C
Fleischmann RL Hill CL et al The YaleshyBrown
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25 Guy W editor ECDEU Assessment Manual for
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26 Taylor S Assessment of obsessions and compulsions
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27 Abramowitz JS Franklin ME Zoehner LA DiBernardo
CL Treatment compliance and outcome in obssesiveshy
compulsive disorder Behav Modif 200226447shy63
28 Pallanti S Hollander E Bienstock C Koran L
Leckman J Mazaratti D et al Treatment of nonshy
response in OCD methodological issues and
operational definitions International Journal of
Clinical Neuropsychopharmacology 20025181shy91
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11112222
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
29 Wilhelm S Steketee GS Cognitive Therapy for
Obsessive Compulsive Disorder a guide for
Northamptonshire Stanley Hunt (printers) Ltd
Rushden 2006
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Publications 2006
38 Foa EB Abramowitz JS Franklin ME Kozak MJ
Feared consequences fixity of belief and treatment
30 Clark DA CognitiveshyBehavioral Therapy for OCD
New York The Guilford Press 2004
outcome in patients with obsessiveshycompulsive
disorder Behavior Therapy 199930717shy24
31 Simpson HB Garfinkle KS Liebowitz MR
Cognitiveshybehavioural therapy as an adjunct to
39 Maltby N Tolin DF A brief motivational interview for
treatmentshyrefusing OCD patients Cogn Behav Ther
serotonin reuptake inhibitors in obsessiveshy
compulsive disorder an open trial J Clin 40
200534176shy84
Rufer M Hand I Alsleben H Braatz A Ortmann J
32
Psychiatry 199960584shy90
Kampman M Keijers GPJ Hoogduin CAL
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
Verbraak MJPM Addition of cognitiveshybehaviour
therapy for obsessiveshycompulsive disorder
patients nonshyresponding to fluoxetine Acta
behavioral therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shyyears followshyup of a
randomized double shyblind trial Eur Arch Psychiatry
33
Psychiatr Scand 2002106313shy9
Simpson HB Foa EB Liebowitz MR Ledley DR 41
Clin Neurosci 2005255121shy8
MataixshyCols D Marks IM Greist JH Kobak KA Baer
Huppert JD Cahill S et al A randomized
controlled trial of cognitiveshybehavioural therapy
L Obsessiveshycompulsive symptom dimensions as
predictors of compliance with and response to
for augmenting pharmacotherapy in obsessiveshy
compulsive disorder Am J Psychiatry
behaviour therapy Results from a controlled trial
Psychother Psychosom 200271255shy62
34
2008165621shy30
Nakatani E Nakagawa A Outcome of additional
42 Rufer M Fricke S Moritz S Kloss M HandI Symptom
dimensions in obsessiveshycompulsive disorder
behaviour therapy including treatment
discontinuation for fluvoxamine nonshyresponders
prediction of cognitiveshybehaviour therapy outcome
Acta Psychiatr Scand 2006113440shy6
with obsessiveshycompulsive disorder Psychother
Psychosom 200877393shy4
43 Buchanan AW Meng KS Marks IM What predicts
improvement and compliance during behavioral
35 Tolin DF Maltby N Diefenbach GJ Hannan SE
Worhunsky P Cognitiveshybehaviour therapy for
treatment of obsessive compulsive disorder Anxiety
1996222shy7
medication non responders with obsessiveshy
compulsive disorder a waitshylistshycontrolled open
44 Steketee GS Chambless DL Tran G Effects of axis I
and II comorbidity on behavior therapy outcome for
36
trial J Clin Psychiatry 200465922shy31
Tundo A Salvatti L Busto G Di Spigno D Falcini
R Addition of cognitiveshybehavioural therapy for
obsessiveshycompulsive disorder and agoraphobia
Compr Psychiatry 20014276shy86
nonresponders to medication for obsessiveshy
compulsive disorder a naturalistic study J Clin
37
Psychiatry 2007681552shy6
The British Psychological Society and The Royal
College of Psychiatrists Core interventions in the
treatment of obsessiveshycompulsive disorder and
body dysmorphic disorder National Clinical
Practice Guideline Number 31
Archivos de Psiquiatriacutea 2010735 (6shymarzoshy2010) wwwarchivosdepsiquiatriaes 11113333
TERAPIA COGNITIVOshyCONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVOshyCOMPULSIVO
29 Wilhelm S Steketee GS Cognitive Therapy for
Obsessive Compulsive Disorder a guide for
Northamptonshire Stanley Hunt (printers) Ltd
Rushden 2006
professionals Oakland CA New Harbinger
Publications 2006
38 Foa EB Abramowitz JS Franklin ME Kozak MJ
Feared consequences fixity of belief and treatment
30 Clark DA CognitiveshyBehavioral Therapy for OCD
New York The Guilford Press 2004
outcome in patients with obsessiveshycompulsive
disorder Behavior Therapy 199930717shy24
31 Simpson HB Garfinkle KS Liebowitz MR
Cognitiveshybehavioural therapy as an adjunct to
39 Maltby N Tolin DF A brief motivational interview for
treatmentshyrefusing OCD patients Cogn Behav Ther
serotonin reuptake inhibitors in obsessiveshy
compulsive disorder an open trial J Clin 40
200534176shy84
Rufer M Hand I Alsleben H Braatz A Ortmann J
32
Psychiatry 199960584shy90
Kampman M Keijers GPJ Hoogduin CAL
Katenkamp B et al Longshyterm course and outcome of
obsessiveshycompulsive patients after cognitiveshy
Verbraak MJPM Addition of cognitiveshybehaviour
therapy for obsessiveshycompulsive disorder
patients nonshyresponding to fluoxetine Acta
behavioral therapy in combination with either
fluvoxamine or placebo a 7shyyears followshyup of a
randomized double shyblind trial Eur Arch Psychiatry
33
Psychiatr Scand 2002106313shy9
Simpson HB Foa EB Liebowitz MR Ledley DR 41
Clin Neurosci 2005255121shy8
MataixshyCols D Marks IM Greist JH Kobak KA Baer
Huppert JD Cahill S et al A randomized
controlled trial of cognitiveshybehavioural therapy
L Obsessiveshycompulsive symptom dimensions as
predictors of compliance with and response to
for augmenting pharmacotherapy in obsessiveshy
compulsive disorder Am J Psychiatry
behaviour therapy Results from a controlled trial
Psychother Psychosom 200271255shy62
34
2008165621shy30
Nakatani E Nakagawa A Outcome of additional
42 Rufer M Fricke S Moritz S Kloss M HandI Symptom
dimensions in obsessiveshycompulsive disorder
behaviour therapy including treatment
discontinuation for fluvoxamine nonshyresponders
prediction of cognitiveshybehaviour therapy outcome
Acta Psychiatr Scand 2006113440shy6
with obsessiveshycompulsive disorder Psychother
Psychosom 200877393shy4
43 Buchanan AW Meng KS Marks IM What predicts
improvement and compliance during behavioral
35 Tolin DF Maltby N Diefenbach GJ Hannan SE
Worhunsky P Cognitiveshybehaviour therapy for
treatment of obsessive compulsive disorder Anxiety
1996222shy7
medication non responders with obsessiveshy
compulsive disorder a waitshylistshycontrolled open
44 Steketee GS Chambless DL Tran G Effects of axis I
and II comorbidity on behavior therapy outcome for
36
trial J Clin Psychiatry 200465922shy31
Tundo A Salvatti L Busto G Di Spigno D Falcini
R Addition of cognitiveshybehavioural therapy for
obsessiveshycompulsive disorder and agoraphobia
Compr Psychiatry 20014276shy86
nonresponders to medication for obsessiveshy
compulsive disorder a naturalistic study J Clin
37
Psychiatry 2007681552shy6
The British Psychological Society and The Royal
College of Psychiatrists Core interventions in the
treatment of obsessiveshycompulsive disorder and
body dysmorphic disorder National Clinical
Practice Guideline Number 31
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