tem threat and error management
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TEM
THREAT AND ERROR MANAGEMENT
C O N T E N I D O
1.- GLOSARIO DE TÉRMINOS
2.- NATURALEZA DEL ACCIDENTE
3.- ¿PORQUÉ LOS FACTORES HUMANOS?
4.- INTRODUCCIÓN
5.- IMPLEMENTACIÓN DEL TEM
6.- MARCO DE LA GESTIÓN DE AMENAZAS Y ERRORES
7.- COMPONENTES DEL TEM
1.- GLOSARIO DE TÉRMINOS
ATC : AIR TRAFFIC CONTROL
ATCO : AIR TRAFFIC CONTROLLER
CIAA : COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES DE AVIACIÓN
CRM : CREW RESOURCE MANAGEMENT
DGAC : DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL
FAA : FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION
SOPS : STANDARD OPERATING PROCEDURES
ICAO : INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION
NASA : NATIONAL AERONAUTIC AND SPACE ADMINIST.
NTSB : NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD
SMS : SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS
TCAS : TRAFFIC COLISION AVOIDANCE SYSTEM
TEM : THREAT AND ERROR MANAGEMENT
TRM : TEAM RESOURCE MANAGEMENT
2. NATURALEZA DEL ACCIDENTE
INCIDENTE
NO causa
lesiones o daños
Error Humano
Violación de
Normas
1 4 6532
ACCIDENTE- Lesiones mortales o
graves
- Daños materiales
- Pérdidas Económicas
Actos
Inseguros
Condiciones
Inseguras+ =
Mal Funcionamiento
Máquinas, Equipos
o Instalaciones
PELIGROS
- Se identifican
- Se describen
Ejemplo:
Combustible
derramado
CONSECUENCIAS
Posibles
Ejemplo:
Incendio
Contaminación
RIESGOS
Probabilidad Gravedad
5 FRE A CAT
4 OCA B PEL
3 REM C MAY
2 IMP D MEN
1 EXT IMP E INS
CADENA DE SUCESOS
INT: 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A
TOL: 5D, 5E, 4C, 4D, 4E,
3B, 3C, 2A, 2B, 2C, 2D
ACE: 3D, 3E,
2E, 1A, 1B,
1C, 1D,
1E
TOLERABILIDAD
DEL RIESGO
3. ¿ POR QUÉ LOS FFHH ?
TIEMPO
FUENTE: DOCUMENTO 9422-AN/923
MANUAL DE PREVAC-OACI 1984
CA
US
AS
( %
)
4.- INTRODUCCIÓN
TEM ESTA BASADO EN UN MODELO DESARROLLADO
POR EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN DE FFHH DE
LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN AUSTIN (EE.UU.)
EL PRINCIPAL OBJETIVO DEL TEM ES INCREMENTAR
LA SEGURIDAD Y EFICIENCIA EN LA AVIACIÓN
CONTRIBUIR CON EL MARCO DE LA GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD EN LAS OPERACIONES AÉREAS
5.- IMPLEMENTACIÓN DEL TEM
LA GESTIÓN DE AMENAZAS Y ERRORES (TEM), ES
PRIMORDIAL PARA EL CONCEPTO DE SEGURIDAD EN
LO QUE RESPECTA A LAS OPERACIONES Y EL
COMPORTAMIENTO HUMANO EN LA AVIACIÓN.
EL COMPORTAMIENTO HUMANO ES EL FACTOR
INFLUENCIABLE MÁS IMPORTANTE EN AMBIENTES
LABORALES DINÁMICOS.
LA INTERACCIÓN ENTRE LAS PERSONAS Y EL
CONTEXTO OPERACIONAL
6.- MARCO DE LA GESTIÓN DE AMENAZAS Y ERRORES
SE ENFOCA SIMULTÁNEAMENTE EN EL CONTEXTO
OPERACIONAL Y EN LAS PERSONAS REALIZANDO
SUS DEBERES OPERACIONALES.
EL MARCO ES UN DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DE
AMBOS COMPORTAMIENTOS, HUMANOS Y DEL
SISTEMA.
EL TEM PUEDE UTILIZARSE COMO UNA HERRAMIENTA
PARA ANALIZAR LA SEGURIDAD.
7.- COMPONENTES DEL TEM
AMENAZAS:
SE DEFINEN COMO “EVENTOS O SUCESOS QUE
OCURREN MÁS ALLÁ DE LA INFLUENCIA DE LA
TRIPULACIÓN, INCREMENTANDO LA COMPLEJIDAD
OPERACIONAL Y QUE DEBEN SER GESTIONADOS PARA
MANTENER LOS MÁRGENES DE SEGURIDAD”
POR EJEMPLO:
CONDICIONES METEOROLÓGICAS ADVERSAS,
AEROPUERTO RODEADO DE ALTOS CERROS, ESPACIO
AÉREO CONGESTIONADO, FALLAS EN LAS AERONAVES
Y/O ERRORES COMETIDOS POR PERSONAL AJENO A LA
DEPENDENCIA DE CONTROL.
7.- COMPONENTES DEL TEM
ERRORES:
SE DEFINEN COMO “ACCIONES U OMISIONES DE LA
TRIPULACIÓN QUE CONDUCEN A DESVIACIONES DE
INTENCIONES O EXPECTATIVAS DE LA ORGANIZACIÓN O
DE LA TRIPULACIÓN”. LOS ERRORES QUE NO SE
MANEJAN O SE MANEJAN MAL CONDUCEN A ESTADOS
NO DESEADOS.
POR EJEMPLO:
NO DETECTAR UN ERROR EN LA COLACIÓN DEL
CONTROLADOR, AUTORIZAR UNA AERONAVE O
VEHÍCULO PARA UTILIZAR UNA PISTA QUE YA ESTÁ
OCUPADA.
7.- COMPONENTES DEL TEM
ESTADOS NO DESEADOS:
SE DEFINEN COMO “CONDICIONES OPERACIONALES EN
QUE UNA SITUACIÓN NO PREVISTA RESULTA EN UNA
REDUCCIÓN DE LOS MÁRGENES DE SEGURIDAD DE LA
AERONAVE EXIGE UNA RESPUESTA INMEDIATA DE LA
TRIPULACIÓN”.
POR EJEMPLO:
UNA AERONAVE QUE ASCIENDE O DESCIENDE A UN
NIVEL QUE NO ES AL QUE DEBERÍA ENTRAR O UNA
AERONAVE QUE HACE UN VIRAJE EN UNA DIRECCIÓN
QUE NO ES LA QUE DEBERÍA TOMAR
ACADEMIA CORPORATIVA
Introducción al CRM Y TEM
CO
MU
NIC
AC
IÓN
TRA
BA
JO E
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IPO
DEC
ISIÓ
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