techniques de rééducationkine-facile.e-monsite.com/medias/files/reeducation.pdf · 2013. 6....

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Techniques de Rééducationpelvi-périnéale

FONDEMENT THEORIQUEIUE et dysfonctionnement des muscles du

plancher pelvien :* Renforcement musculaire et amélioration

- de l’efficacité du sphincter strié de l’urètre- du soutènement des organes pelviens

* Verrouillage périnéal à l’effort et. Augmentation de la pression urétrale. Prévention de l’hypermobilité cervico-urétrale(HCU)


FONDEMENT THEORIQUEIU par Urgenturie :

* Renforcement musculaire et Maitrisesphinctérienne lors du besoin Impérieux

* Contrôle des Urgenturies par inhibition de lacontraction détrusorienne anormale (utilisation duRéflexe périnéo-détrusorien inhibiteur)

BILAN avant la prise en charge enrééducation

• Ecarter ce qui n’est pas une incontinence– Fistule, fuite par regorgement

• Rechercher une affection neurologique– Bilan complémentaire

• Envisager de différer la rééducation– Infection urinaire, vaginale, troubles

trophiques

BILAN DE REEDUCATION

• Interrogatoire– Type d’incontinence– Facteurs associés : grossesse, pace-maker– Environnement : activité professionnelle et de

loisir, sport– Motivation– Handicap


• Examen clinique– Orienter le choix des techniques– Suivre l’évolution– Évaluer les résultats


• Examen clinique– Inspection : trophicité, cicatrices, pertes– Examen neurologique– Testing manuel

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• Mesure de l’incontinence– Pad-Test– Echelle MHU– Calendrier mictionnel– Index de fuite et index d’activité social (EVA)

• Mesure de la qualité de vie– CONTILIFE validée pour tous types

d’incontinence


• Synthèse du bilan


• Fiche de liaison


• La rééducation pelvi-périnéale (RP) :* Thérapeutique contraignante* quasi dépourvue d’effets indésirables* n’exclut aucun traitement ultérieur

* quatre temps :- l’information- prise de conscience- exercices du plancher pelvien (EPP) pour

développer les qualités musculaires- maîtrise périnéale

TECHNIQUES de REEDUCATION

• Information aux patientes– Acte thérapeutique en soi– Explications anatomiques– Explication des troubles dont la patiente

souffre– Explication des techniques et justification de

l’intéret des techniques endo-vaginalesRassurer, dédramatiser, comprendre

l’importance du travail personnelCONSENTEMENT ECLAIRE


• Travail manuel intra-vaginal des muscles duplancher– Par TV, faire sentir la

contraction du pubo-coccigien

• Exercices du plancherpelvien

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• Travail manuel intra-vaginal des musclesdu plancher– Mise en tension des releveurs– Contraction statique– Concentrique ou excentrique– Maitriser les contractions parasites :

mauvaise synergie abdomino-périnéale,inversion de commande, synergie add

– Faciliter le verrouillage périnéal avant effort


• Le biofeedbackinstrumental– Prise de conscience de la

contraction parrétrocontrôle visuel ousonore

– Capteurs• Electrodes EMG surface ou

endo-cavitaire (µV)• Ballonet endo-cavitaires

(cm H2O)


• L’électrostimulation– Plusieurs objectifs

• Réveil musculaire ouassistance musculaire

• Aide à la prise deconscience du plancher parles contraction

• Inhibition vésicale– Différents protocoles

• Assistance musculaire : 50Hz

• Inhibition vésicale : 20 Hz


• L’électrostimulation :contre-indications– Dénervation périphérique– Pace-maker– Grossesse (pas d’étude)– Infections locales et

tumeurs locales– Hypoesthésie périnéale


• La rééducation comportementale– Programmation mictionnelle avec calendrier

• Apprendre à différer la miction par contractionpérinéale, reflexe périnéo-détrusorien inhibiteur

• En institution : moyens humains ++++• Indications :

– pollakyuries, urgenturies,– l’IUE induit des modifications comportementales,– personnes âgées


• Les cônes– Plevnik, 1985– Cônes intra-vaginaux

de poids différents,de 20 à 100 g

– Portés 2 fois 15 min / j , en augmentant lepoids en cas de succès

– Intérêt : Auto-rééducation, alternative à la RP– Inconvénient : l’ANAES émet des réserves

quant à l’efficacité

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RESULTATS DESTECHNIQUES

Revues de LittératureHAY-SMITH 2001

43 ERC avec EPP (15 Abstracts)IUE/ Iu mixte/IU par Impériosité

- petit échantillon souvent ; Hétérogénéité statistique- Protocoles ≠ ; Critères d’évaluation variables,

EPP > aucun traitement (IUE/IU mixte)EPP + dispositif de résistance intravaginal : Preuves

limitéesEPP > ou non aux autres traitements : Preuves limitéesEPP en associations > EPP seuls : Preuves limitées

RESULTATS DES TECHNIQUES- IUE -

Revues de Littérature :- BERGHMANS 1998 -

Classification en niveau de preuve (à partir des 10 critères) :11 ERC exploitables

EPP : vs aucun traitement : Preuve scientifique établie BFB : Effet significatif en complément EPP,

pas > EPP seuls en fin de RP BFB visuel > BFB verbal : Preuve insuffisante

ES : > Simulation d’ES : Preuve établie ES = EPP : niveau de preuve faible ES + EPP = EPP seul : aucune preuve


Exercices du Plancher Pelvien (EPP)• > 30% incapables de contracter le plancher pelvien• Comparaison difficile entre ERC : protocole

d’exercices ≠, critères d’évaluation ≠Souvent EPP seul à domicile ± Kiné 1x/semaine

• Revue de Littérature (Bø 1996)* 9 ERC : 5 EPP + BFB vs EPP* taille des échantillons faible

EPP > aucun traitement 17 à 100% d’efficacité selon les étudesExercices intensifs > travail seul à domicile (faible niveau depreuve)


BIOFEEDBACK – BFB

• Effets indésirables : inconfort, douleurs

• Ajout aux EPP :Expliquer, prise de conscience, motiver (compliance),Mesurer la reponseRésultats obtenus plus rapidement, maispas plus efficace que EPP seuls en fin de RP


STIMULATION ELECTRIQUE (ES)

ES vs placebo : résultats contradictoires ES vs EPP : EPP > ES (3) ES vs EPP + ES : EPP efficace, pas d’apport

supplémentaire de ES (1)

• Indication : absence de contraction volontairepalpable, prise de conscience (1er pas)

RESULTATS DES TECHNIQUES- IUE -CONES

• Revue de littérature : Herbison-Plevnik 2000* 10 ERC : difficulté à combiner les résultats

- petits échantillons- qualité méthodologique souvent difficile à évaluer- protocoles d’utilisation des cônes variés- critères d’évaluation ≠

Cônes > aucun traitementCônes = EPP ou ESCônes + EPP = EPP seuls

Preuves limitées sur bénéfice des cônesContrainte . Acceptation problématique

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MAINTIEN EFFICACITE à LONG TERME

• Taux de récidive à 2 ans : 5,7 à 11,4% (Grosse1996)Détérioration à 3 ans, 30% de récidives ≥ 4 ans

• Importance de l’autoentretien.15 à 25% le réalisent• Indications de séances de rappel (Bourcier 1994)

RESULTATS DES TECHNIQUES- IU par Impériosité -

EPP• Évaluation urodynamique per contraction (Shafik

2003): Contraction ↑ de pression urétrale↓ de pression vésicalesuppression réflexe de miction

Non retrouvé par Elser 1999• Revue de littérature (Bø 2000) : peu d’études

Efficacité EPP versus aucun traitement (dont 3 ERC)EPP = Oxybutinin voire supérieurProtocoles divers. Pas de conclusion fermes

RESULTATS DES TECHNIQUES- IU par Impériosité

• Revue de littérature : Berghmans 2000 15 ERC, 8 de qualité méthodologique suffisante

Rééducation vésicale > ∅ traitement :preuves faiblesRééducation vésicale > médicaments : preuvesfaiblesES > simulation ES : pas de preuve suffisanteInsuffisance de preuves pour affirmer efficacité :EPP seuls, EPP + BFB, reprogrammation mictionnelle

EFFETS A DISTANCE

97

90

170IUE

Popu.

64%78 %Greuillet1998

25%44%54%Dudognon1995

44%71 %Hahn1993

7 ans3 ans1 animmédiatAuteur

EFFETS A DISTANCE

• SUIVI ++++• Incitation à une auto prise en charge par

exercices du plancher pelvien

PRESCRIPTION DE LA RP

• QUAND PROPOSER UNE RP ?– Pathologie fonctionnelle– Traitement de première intention dans l’IUE– Traitement de l’urgenturie– Post partum

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CHOISIR les TECHNIQUES enfonction des INDICATIONS

INDICATION IUE

ANAES 2000

• Supériorité du biofeedback et du travailmusculaire / electrostimulation et cônes

• Supériorité ESF / contrôle• Stimulation 50Hz

INDICATION IU impériositéANAES 2000

• Travail comportemental• Calendrier mictionnel• Renforcement du plancher pour réflexe

périnéo-détrusorien inhibiteur• Stimulation 25Hz : inhibition du détrusor

INDICATION IU mixte

• Agir d’abord sur le symptôme le plusgènant

INDICATION IU personnes âgées

• Limites : participation de la patiente et dupersonnel soignant (institution)

• Accessibilité aux WC• Travail comportemental de programmation• Autres techniques

INDICATION Post-partum

• Prise en charge globale– périnéo-sphinctérienne– pelvi-rachidienne– sangle abdominale

• RF périnéale– cs post natale 6 à 8 sem– une étude montre meilleurs résultats si RF

après 3 mois– EPP, BFB, eviter ES

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PRESCRIPTION DE LA RP

• Prescription

12 séances

Analyse de l’échecConditions de réalisation 12 séances

Auto-entretienNouvelle séances

dans 6 mois ou 1 an

Aucun effet Effet insuffisantEffet suffisant

Références

techniques de rééducationkine-facile.e-monsite.com/medias/files/reeducation.pdf · 2013. 6....

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