SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE

DES CANCERS COLORECTAUX :

MODALITES ET INTERET

Dr. EL ACHKARCH Langres

INTRODUCTION

• Chirurgie à visée curative : 75 % des patients

• Récidives : 30-50 % (85 % dans les 3 ans)

• Pronostic variable selon le stade

• Risque cancer métachrone : 10 % (hors population à

haut risque HNPCC …)

Taux de survie des cancers du côlon

La survie à 5 ans est statistiquement meilleure pour les stades IIIa que pour les stades IIb

Stade (AJCC 6ème édition) Survie à 5 ans

I = T1 or T2, N0 93,2%

IIa = T3, N0 84,7%

IIb = T4, N0 72,2%

IIIa = T1 or T2, N1 83,4%

IIIb = T3 or T4, N1 64,1%

IIIc = Tx, N2 44,3%

New American Joint Committee on Cancer 6ème édition

Hétérogénéité du pronostic au sein même des stades

Nombre de ganglions envahis (+/- 4)

Autres facteurs :

RECIDIVES

• histologiques (invasion veineuse et nerveuse,

différenciation, infiltrat lymphocytaire…)

• cliniques

• génétiques (phénotype RER, K-ras, …)

- Métastases

Foie : résécables dans 20-30 % des cas

Extra-abdominales isolées < 15 % (poumons)

- Loco-régionales

Colon : rares (< 10 %) et souvent associées à des

métastases

Rectum : plus souvent isolées

RECIDIVES

Nouveaux outils diagnostiques biologique et

radiologiques (ACE, échographie, TDM)

Diffusion de protocoles de surveillance

hétérogènes

Bénéfice mal évalué : survie ? coût ?

Années 90 : Dépistage des récidives

Recommandations

Conférence consensus, 1998 (avis d’experts +++)examen cliniqueéchographie abdominale, Rx pulmonairecoloscopie

American Society of Clinical Oncology, 2000examen clinique dosage de l’ACE pas d’examen d’imagerie systématique coloscopie

Faut il surveiller ?

Quels patients surveiller?

Comment surveiller ?

Quelles recommandations ?

Evaluation de la surveillance (coût/efficacité) ?

QUESTIONS

Faut il surveiller ?

Objectifs

• Diagnostiquer précocement une récidive accessible à

un traitement si possible curatif

• Dépister adénome et K métachrone

Bénéfices attendus

•Traitement(s) à proposer, curatif ou palliatif

survie globale et/ou sans récidive

• examens de faible morbidité, qualité de vie préservée

Rodriguez-Moronta et al; JCO 2006

259 patients - Stade II (40 %) et III (60 %) - Suivi médian 48

mois

• Surveillance « simple » (examen clinique + bio + ACE / 3

mois pdt 2ans puis /6 mois + colo 1 an et 3 ans) vs

surveillance « intensive » ( idem + écho ou TDM/6 mois et

colo /an)

• Survie globale identique

• Analyse sous groupes : bénéfice en SG de la surveillance

intensive pour les stades stade II (p = 0.045) et les cancers

du rectum (p=0.03) (coloscopie : 44% des récidives !)

Grossmann et al; Surg Oncol 2006

Etude Gilda en cours

• 1998-2004 985 patients.

•Suivi médian 14 mois

• Surveillance « simple » vs surveillance « intensive » (4

bras)

• Résultats initiaux décès 5 % vs 7 %

• 1500 pts prévus

Plusieurs méta-analyses de qualité

surveillance « légère » vs surveillance « intensive »

Faut il surveiller ?

Risque relatif décès (toutes causes) à 5 ans 20 à 33%

Risque absolu décès 7 %

Faut il surveiller ?

Surveillance « intensive »

Renehan, BMJ 2002

Diagnostic de récidive

plus précoce de 8,5 mois

plus souvent isolée 15% vs 9%(p=0,011)

Surveillance intensive

mortalité (25.7 vs 21.8 % ; p = 0.03) … mais pas de

significative de la mortalité liée au cancer

Impact surveillance ACE et coloscopie

Plus de récidive asymptomatique décelées (18.9 vs 6.3

%) et diagnostic plus précoce (5.9 mois avant)

Plus de résections chirurgicales des récidives (10.7 vs

5.7 %) et plus souvent à visée curative

Méta-analyse la plus récente : Tjandra et Chan, DCR 2007

Facteurs individuels

Etat général du patient, co-morbidité(s)

Age, Espérance de vie, âge physiologique…

Quels patients surveiller ?

La surveillance est recommandée chez les patients

capables de supporter une réintervention 

Conférence Consensus 1998.

… une réintervention ou une chimiothérapie

Thesaurus SNFGE 2005

Tenir compte du risque de récidive (facteurs

pronostiques)

• Stade I (T1 et T2 N0 M0) surveillance « allégée »

Stades II et III surveillance « renforcée »

Quels patients surveiller ?

Conférence Consensus 98.

• Limiter la surveillance aux patients avec un risque élevé

de récidive (stade II et III)Desch et al. ASCO, 2005

Comment surveiller ?

Examen clinique

Biologie usuelle non spécifique

Radiographie pulmonaire métastases Se = 50%

Echographie abdominale Sensibilité < scanner

Scanner abdominal irradiation ?

Scanner thoracique

scanner pelvien / Echo-endoscopie rectum ?

PET

Antigène carcinoembryonnaire (ACE)

• ACE en pré-op > 50 % des patients (stade II et III)

• Nouvelle méthode de dosage

• Normalisation en 4 à 6 semaines

• > 5 ng/ml dans 60 - 90 % des récidives ( > 90% si élevé

en pré-op, 40 % si normal en pré-op)

• 1er indicateur de récidive dans 60 -75 % des cas

• Gain de survie suggéré par les MA

Comment surveiller ?

Coloscopie (avis d’experts)

• Pas d’exploration complète du côlon avant la

résection coloscopie complète dans les 6 mois

• Dépister adénomes et K métachrones ( / 3 à 5

ans)

• Récidives (péri-) anastomotiques : rares

Comment surveiller ?

Quelles Recommandations ? TNCD 2009Pts capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie

• Examen clinique

/ 3 mois les 2 premières années

puis /6 mois pendant 3 ans • Echo abdominale / 3 à 6 mois les 3 premières années• RP annuelle pendant 5 ans• Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale

• Scanner =alternative• ACE optionnel• TEP Scanner si doute

Recommandations ASCO 2005

• Examen clinique régulier – tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans– puis tous les 6 mois pendant 2 ans

• ACE tous les 3 mois pendant au moins 3 ans• Scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les ans• Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans

Practice guideline Ontario’s program in evidence

based care

Stades II b et III

• ex. clinique, ACE, Rx Pulmonaire, écho. ou TDM

Abdo tous les 6 mois pdt 3 ans, puis / an jusqu’à 6

ans

• coloscopie tous les 3 ans à 5 ans sauf si adénome

à haut risque (villeux ou tubuleux > à 1 cm)

Quelles Recommandations ?

Quel coût ? Quel rapport coût -efficacité ?

Etude norvégienne (Korner, J GI Surg 2005)

314 pts

Compliance au programme de surveillance 66 %

20 530 $ pour 1 patient vivant après chirurgie de

récidive …

=> débattre du bien fondé !

• Essais randomisés disponibles : manque de puissance,

hétérogènes, déficiences de design...

• Bénéfice significatif mais modéré en terme de survie globale

(méta-analyses)

• Intérêt de coupler plusieurs examens simples

• Pas de conclusions possibles : modalités optimales

(examens, timing), coût, inconvénients (QDV) …

SYNTHESE

PERSPECTIVES

• Insuffisances du TNM => nouveaux marqueurs

pronostiques à évaluer : infiltrat lymphocytaire,

mutations tumorales …

• Essais indispensables pour évaluer de nouvelles

stratégies de surveillance

Essai FFCD (avec étude transfert)

Gilda

FACS Study Group http://www.facs.soton.ac.uk.

Pet-scan …