R E Q U E R I M E N T O D E L I C E N Ç A

Código do FRM Versão 0 página 1 / 2

- Instalação e Operação-LIO

Sistema de Licenciamento Ambiental - SLAM

- Prévia-LP1 - Tipo

Para uso do Inea

Código

Nome Empresarial ou Nome

Nome Fantasia

CNPJ/CPF I. E.

Bairro / Distrito Município

CEP

Logradouro / Número

4 - Endereço do Empreendimento/Atividade:

Bairro / Distrito Município

CEP

Telefone Fax e-mail

Nome6 - Representantes Legais

CPF

Telefone Fax e-mail

Telefone

Nome CPF

Fax e-mail

(Incluir DDD)(Incluir DDD)

(Incluir DDD)(Incluir DDD)

Nome

7 - Pessoa de Contato

CPF

Fax e-mailTelefone

Exemplar da Assinatura(Incluir DDD)(Incluir DDD)

- Instalação-LI

- Operação-LO

- Prévia e Instalação-LPI

- Operação e Recuperação-LOR

- Simplificada-LAS

- Recuperação-LAR

1ª - Fase

2 - Lic. Anterior:

Endereço

Logradouro / Número

5 - Endereço para Correspondência:

Bairro / Distrito Município

CEP

UF

Telefone Fax e-mail

ProcessoNº

UF

(Incluir DDD) (Incluir DDD)

(Incluir DDD) (Incluir DDD)

- Termo de Encerramento-TE

Nº de Inscrição noC T F / C T E

3 - Dados do Requerente:

- Prorrogação

8 - Número de Documentos AnexosNúmero de Folhas Anexas

11 - Declaro para os devidos fins, que o desenvolvimento das atividades relacionadas neste requerimento realizar-se-à de acordo com os dadostranscritos e anexos indicados no item 8 (oito), pelo que venho requerer ao Instituto Estadual do Ambiente - INEA a expedição da respectivalicença.

Rio de Janeiro de de

9 - Descrição da(s) Atividade(s):

Nome

10 - Responsável Técnico:CPF

Formação Profissional Conselho/Registro

e-mailFaxTelefone

- Projeto - Operação

Formação Profissional

Nome CPF

Conselho/Registro

e-mailFaxTelefone

- Projeto - Operação

________ _________________ _________

___________________________________Assinatura do Representante Legal

Nome

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