SINDROME DE SOTOS

REGISTRO D E DOI S CASO S

RUBENS N. A. DE A. REIMÃO * MARIA JOAQÜINA MARQUES-DIAS **

A síndrom e d e Soto s o u gigantism o cerebral , descrit a e m 196 4 po r Soto s e col. 2 8, te m com o principai s característica s clínica s o cresciment o somátic o exces -sivo n a infância , retard o mental , dismorfia s crânio-faciai s e caractere s físico s semelhantes à acromegalia . At é o moment o fora m relatado s cerc a d e 10 0 caso s desta síndrome , evidenciand o novo s aspectos , detalhand o o s primariament e descritos, e assi m compond o mai s definidament e est e quadro . Relatamo s aqu i dois novo s caso s dand o ênfas e ao s achado s clínico s e laboratoriais .

OBSERVAÇÃO

Caso 1 — M.S. , 8 mese s d e idade , sex o masculino , atendid o n o ambulatóri o d e Neuropediatria e m 05-12-7 8 (RG . 2076592F) . Fo i trazid o à consult a po r apresenta r suspeita d e atras o n o desenvolviment o moto r e cresciment o físic o alé m d o esperad o para a idade . Trata-s e d o primeir o filh o d o casal , primeir a gestaçã o transcorrid a se m intercorrências; po r ocasiã o d o part o notando-s e o grand e volum e uterin o e suspeitando -se d e gemelarldad e fo i feit o Rai o X d e abdome m qu e afasto u est e diagnóstico . Part o cesareo d e termo , indicad o po r distoci a materna , co m raquianestesia . A o nasce r apresentava pes o 4030g ; estatur a 54cm ; perímetr o cefálic o 39,5cm ; perímetr o toráxic o 36cm e índic e d e Apga r 8 n o primeir o minuto . Nã o houv e intercorrênci a neonata l porém j á a o nasciment o fora m notada s "alteraçõe s somatoscópicas " e recomendad o que s e prosseguiss e a investigaçã o d o caso , a qua l n& o fo i realizad a ness a ocasião . A parti r d o 5< > mê s d e vid a apresento u vário s espisódio s d e broncopneumoni a e gastroenterocolite ficand o internad o durant e 3 mese s co m acentuad a pior a d o estad o geral e perd a d e peso . Desd e o s 8 até o s 1 6 meses d e idad e ve m send o acompanhand o neste ambulatório . DNPM : sustento u a cabeç a ao s 8 mese s d e idade , sento u ao s 10 meses , fico u e m p é co m apoi o ao a 1 1 mese s e passo u a anda r co m apoi o ao s 14 mese s send o qu e nest a époc a falav a 3 a 5 palavras-frases . O desenvolviment o pondero-estrutural sempr e fo i considerad o acim a d o norma l par a su a idade . O s pai s n&o sft o consangüineo s tend o o pa i 2 4 ano s e 168c m d e estatur a e a mã e 2 3 ano s e 163c m d e estatura . U m ti o matern o apresent a 190c m d e estatur a co m inteligênci a considerada norma l e se m estigma s disgenéticos .

Trabalho d a Clinic a Neurológic a d o Departament o d e Neuropsiquiatri a d a Faculdad e de Medicin a d a Universidad e d e Sft o Paulo : * Médico residente ; * * Médico assistente , neuropediatra d o Institut o d a Crianç a d a Fac . Med . d a Universidad e d e Sâ o Paulo .

Exame físico geral e especial — Pes o 6670g ; estatur a 75 f5cm. Arcada s orbitária s proeminentes, nari z afilado , palat o ogival , dtecret a inclinaçã o antimongólic a da s íenda s palpebrals e maxila r inferio r proeminente . Mão s grande s co m dedo s longo s e pé s grandes co m presenç a d e sindactili a parcia l d e 2< > e 3< ? artelhos bilateralmente . N o tórax observa-s e rosári o raquítico . Genital s se m alterações . Exame neurológico —

Desproporgâo crânio-facia l co m predomíni o d o primeiro . Abaulament o fronta l co m dolicocefaJia. Perímetr o cefálic o 47cm ; biauricula r 29cm ; antero-posterio r 28cm ; fonta -nela bregmátic a 3x2c m (Fig . 1) . Acentuad a hipotoni a globa l d e tronc o e membro s e atras o n o desenvolviment o moto r e d e linguagem . Exame psicológico* — Trata-se de crianç a insegur a ma s capa z d e coopera r junt o do a pais . Fo i observad o e m 3 ocasiões, ao s 9 , 1 2 e 1 6 meses. A escal a d e desenvolviment o d e Gesel l revelo u melho r evolução n a áre a motor a global . N a linguagem , socializaçã o e coordenaçã o óculo -manual o quocient e d e desenvolviment o permanece u constant e (Tabel a 1) . N a escal a de Plaget , ao s 9 mese s el e estav a e m transiçã o d o I I par a o II I estági o e n o último exam e estav a e m transiçã o par a o I V estági o percebendo , a o brincar , a dife -renciação entr e finalidad e e meio , aplicand o esquema s familiare s a situaçõe s novas .

Estudo genético mostrou cariótip o 46 , X Y Gp+; o cariotip o do s pai s revelo u presenç a do cromossom o G p + també m n a mã e d o propósito . Dermatóglif o mostro u aument o de ab , padrões tenare s e inversã o das linha s a e t . Exames radiologics — Desproporção cranio-facial co m predomíni o do s diâmetro s cranianos . Sel a turcic a norma l e ausênci a de sinai s d e hipertensã o intra-cranlana . N a colun a observa-s e aument o d a altur a do s corpos vertebrai s par a a idade . Osso s longo s mostrand o textur a ósse a norma l e espaços articulare s conservados . Avaliaçã o d a idad e óssea : carp o 2 ano s e 8 meses ; falanges 8 meses ; rádi o 8 meses (idad e cronológic a d e 8 meses) . Urografia excretara

normal. Fundascopia normal. Eletrencefalograma , exam e quimiocitológic o d o liquid o cefalorraquidlano normais , hormônio s tlreoideo s (T 3 e T4) , hemograma , exam e d e

* Agradecemo s est e exam e à psicólog a Beatri z Helen a Lefèvre .

urina tip o I , densidad e urinaria , uroculturas , osmolaridad e urinaria , enzima s sérica s (TGO, TGP , CPK , DHL, HBDH , Gama-GT , LAP) , uréia , creatinine , cálcio , magnésio , fósforo inorgânico , fosfatase , alcalina , sódio , potássi o e colestero l séricos , glicemi a de jeju m e test e d e tolerânci a à glicos e normais . A eletrofores e d e proteína s sérica s revelou elevaçã o discret a poré m persistent e d e alfa-2-globulina , e m dosagen s sucessivas , com o restant e se m alterações . Dosage m d e hormôni o d e cresciment o basa l 3,6mg/m l (normal 0 a 1 0 ng/ml) . Tomografi a axia l computadorizad a mostrand o atrofi a cortico -subcortical difus a co m aument o simétric o do s ventriculo s (Fig . 2) .

Caso 2 — A.R.S.A. , 2 ano s e 6 mese s d e idade , sex o feminin o fo i trazid a a o ambulatório d e Neuropediatri a (RG . 1124336) , po r apresenta r cresciment o acim a d o esperado par a su a idade , e m març o d e 1976 . Antecedentes — Trata-s e d o produt o da primeir a gestaçã o a qua l duro u 7 meo s e meio . N o 6 ? mês d e gestaç& o a m&e recebeu vacinaçã o anti-rábic a e a parti r d o 7 ? mê s apresento u hipertensã o arterial ,

edema d e membro s inferiores e seguiu-s e o trabalh o d e part o qu e culmino u e m cesáre a por desproporçã o feto-pélvic a e pré-eclâmpsia , co m raquianestesia . A o nasciment o apresentava pes o d e 5600g , estatur a d e 61cm , sucçã o e chor o débeis . Desd e o primeir o mês d e vid a fo i notad o qu e a cabeç a er a desproporcionalment e grande . Desenvol -vimento neuropsicomotor : sustento u a cabeç a ao s 3 meses ; sento u co m apoi o co m 1 ano ; engatinho u ao s 2 ano s d e idad e e fico u d e p é co m apoi o a parti r do s 2 ano s e 2 mese s d e idade . A époc a d a 1 » consult a falav a 4 palavras . Quant o ao desenvolviment o somático , sempr e fo i acim a d o esperad o par a su a idade . A o nascimento apresentav a hérni a umbilica l send o submetid a a cirurgi a co m 1 an o e 9 meses , se m intercorrências . Pai s nã o consangtiineo s tend o o pa i 3 4 ano s e a mã e 20 anos . U m ti o d o lad o matern o apresent a elevad a estatur a poré m se m deficiênci a mental. Um a ti a d o lad o matern o co m retard o mental .

Exame físico geral e especial — Pes o 24500g ; estatur a 102cm ; envergadur a 107nm . Fascies co m abaulament o frontal , pont e nasa l baixa , proeminênci a d a bord a superio r das órbitas , hipertelorismo , inclinaçã o antimongólic a da s fenda s palpebrals . Palat o alt o e arquead o e arcada s desproporcionalment e grandes , co m dente s normais , levand o a ocluaão imperfeita . Escolios e dextro-côncava , presenç a d e rosári o raquític o e alar -gamento epifisárlo , tant o d e membro s superiore s com o inferiores , discret o varism o e m membros superiores . Exame neurológico — Crâni o d e aspect o turri-dolicocefálic o co m nítida macrocefali a send o o perímetr o cefálic o 55cm ; biauricula r 28,5cm ; anteroposterio r 34,5cm. Apresent a retard o n o desenvolviment o moto r co m limitaçã o dos i movimento s

voluntários no s membro s inferiores , onn e existe m sinai s d e liberaçã o piramida l (Fig . 4 e 5) . Exame psicológico * — D e acord o co m a escal a d e Brunet-Lézin e apresent a controle postura l d e 8 meses ; coordenaçã o óculo-motor a d e 2 1 meses ; linguage m d e 15 meses ; socia l d e 1 6 mese s send o ID G d e 1 6 mese s e QD G de 39 . Pel a escal a de Griffit h observa-s e coordenaçã o óculo-motor a e d e atuaçã o a o níve l d e 2 anos send o o Q D d e 58 . Exames radiológicos — Crâni o co m desproporçã o crânio-facia l co m predomínio d o primeiro , sel a turcic a normal . Oolun a mostrand o alteraçõe s d e aspect o displásico. Idad e ósse a d e aproximadament e 6 anos . Avaliação genética mostro u cariótipo norma l e exam e dermatoglífic o se m alterações . Fundoscopia normal. "Scre­

ening" para erros inatos do metabolismo negativo. Avaliaçã o d a tireóid e revelo u T 3 e T 4 normai s poré m I T discretament e elevad o apó s estimulaçã o pel o radioiôdo . Dosa -gem d e hormôni o d e cresciment o basa l d e 3,7ng/m l (Norma l 0 a 10ng/ml) . Hemogram a com anemia microcítica hipocrômica . Exam e quimiocitológico d e liquido cefalorraquidiano,

eletrencefalograma, glicemia , cole s te rol, uréia , íoafatas e alcalina , fósfor o inorgânic o e cálcio sérico , glicemi a apó s estímulo s co m insulina , dosage m d e 17 -cetosteróides e 17 -hidroxicorticosteróides normais .

COMENTÁRIOS

A síndrom e d o gigantism o cerebra l o u síndrom e d e Soto s caracteriza-s e po r crescimento acim a d o esperad o par a a faix a etária , dismorfia s crânio-faciai s e deficiência mental . Trata-s e d e síndrom e rar a send o relatado s 10 5 caso s n a literatura at é 197 7 2 Ü . O sex o masculin o é dua s veze s mai s acometid o qu e o feminino e rarament e sã o descrito s familiare s d e grande s estatur a embor a e m poucos caso s sej a nítitf o o caráte r familia r e nele s tem-s e sugerid o um a heranç a autossômica recessiv a o u dominant e 35 ,29 ,16 ,24 ,12 ,10 ,11 ,32 . £ m u m c a s o f 0 i observad o o acometiment o e m gêmeo s monozigóticos .

A grand e estatur a manifesta-s e desd e o nasciment o send o geralment e acim a do percenti l 9 7 e a velocidad e d e cresciment o mantém-s e ulteriorment e dentr o do norma l permanecend o a estatura cerc a d e doi s desvio s padrõe s acim a d a média 2 3. Com o a maiori a do s caso s descrito s fo i observad a n a infância , nã o se conhec e a o cert o a estatur a n a idad e adulta . Supõe-s e qu e a estatura definitiv a dependerá d a diferenç a entr e a idad e ósse a e a cronológic a poi s s e a idad e óssea fo r avançad a haver á soldadur a precoc e da s cartilagen s d e conjugaçã o e a estatura ser á normal ; cas o contrári o observaremo s gigantism o n o adulto . A idade ósse a avançad a ocorr e e m 74 % do s caso s 1 4 e est a d e maneir a gera l correlaciona-se melho r à idad e estatura l s 2*22. Pod e existi r diferenç a entr e a s idades óssea s da s epífise s falangeana s e d o carpo , send o superio r a o níve l da s falanges, n a maiori a do s casos 2 6 , e m gera l mantend o um a bo a correspondênci a com a idad e estatural . N o cas o 1 observamo s maturaçã o d o carp o superio r à das epífise s falangeanas , e correspondend o à estatural . N o cas o 2 a idad e ósse a está acim a d a estatural . A s dismorfia s crânio-faciai s caracterizam-s e pel o crâni o volumoso send o alguma s veze s dolicocefálic o co m front e abaulada , arcada s orbi -tárias acentuadas , obliqüidad e antimongólic a da s fenda s palpebrals , hipertelo -rismo e pont e nasa l alargada 7. O maxila r inferio r é norma l a o nasciment o tendendo a desenvolver-s e excessivament e co m a idad e e o palat o é ogiva l com o pudemos observa r e m noss o cas o 2 . O desenvolviment o pubertári o é geralment e normal 1 9 . E m 83% dos casos 1 4 observa-s e cresciment o excessiv o d e extremidade s dando aspect o semelhant e à acromegalia 1 7' 8, A sindactili a é referid a e m algun s casos send o geralment e parcial 2 5. A grand e maiori a do s caso s apresent a atras o do desenvolviment o moto r j á n o primeir o an o d e vida . Algun s caso s apresenta m inteligência norma l poré m a deficiênci a menta l é referid a e m 83 % do s casos 1 4

podendo te r gra u variado . Pode-s e observa r incoordenaçã o importante , axia l e apendicular , e m 6 7 % 1 4 e convulsõe s e m u m terç o do s casos 1 . E m nosso s casos notamo s atraso n o desenvolviment o neuropsicomotor , de observaçã o precoce , porém devid o à baix a idad e do s pacientes nã o podemo s afirma r categoricament e que seja m deficiente s mentais . O eletrencefalogram a fo i estudad o e m metad e dos caso s descrito s send o lentificad o e m pouco s e nã o s e observand o alteraçõe s específicas1 7. A s radiografia s d e crâni o sã o incaracterísticas , geralment e mos -

156 ARQ. NEURO-PSIQUIATRIA (8ΛΟ PAULO) VOL. 38, 2V~P gf JUNHO, 1980 trando macrocefalia e sel a turcic a normai s com o neste s doi s casos . O liquid o cefaloraquidiano é sempr e norma l e m seu s aspecto s quimiocitológico s * send o recentemente descrit a a redução d e glutamin a liquóric a observada n a eletrofores e \ A encefalografi a gasos a fo i realizad a e m 5 2 d e 8 3 caso s revistos 2 ( í mostrand o dilatação ventricula r moderad a send o bilateral ; e m 4 6 caso s observou-s e cavu m de sept o pelúcid o e e m 1 cas o hipogenesi a d e corp o caloso . N o cas o 1 aqu i descrito, fo i realizad a tomografi a axia l computadorizad a (Fig . 2 ) send o observad a dilatação ventricula r simétric a confirmand o de maneir a mais inócua , e e m detalhes , os dado s d a encefalografi a gasosa . Nã o observamo s n a literatur a at é 197 6 outros caso s e m qu e estivess e relatad a a tomografi a axia l computadorizada . Mapeamento cerebra l fo i realizad o e m pouso s caso s send o sempr e considerad a normal 9 e a cisternocintilografi a mostr a geralment e dilataçã o ventricular» .

Talvez po r s e trata r d e um a síndrom e d e etiopatogeni a obscur a te m sid o intensamente estudad a so b o pont o d e vist a laboratoria l obtendo-s e poré m at é o moment o poucos dado s relevante s nest e sentido . O estudo d o cariótip o referid o em 3 2 caso s d e literatur a e o d e cromatin a sexua l referid o e m 5 sempr e fo i normal 2 υ. N o cas o 2 obtivemo s cariótip o norma l enquant o qu e n o cas o 1 * obtivemos 4 6 X Y , Gp+ send o entã o realizad o o cariótip o do s pai s qu e revelo u presença d e cromossom o ü p + també m n a mã e d e propósit o representand o prova -velmente um a variante normal . E m 1 6 caso s co m estud o d e dermatoglifo s fora m observadas anomalia s e m 10 , qu e n o entant o nã o sã o exclusiva s dest a sindro -m e 20,23,2,18,16 . N o cas o 2 nã o observamo s alteraçõe s d e dermatoglifo s e n o caso 1 observamo s aument o d e ab , padrõe s tenare s e inversã o da s linha s a e t , estando d e acord o co m achado s d e outro s autore s J*. O estud o d e aminoácido s séricos realizad o e m doi s pacientes mostro u níveis alto s d e aminoácido s essenciai s sendo també m nítida s a s alteraçõe s d a relaçã o entr e aminoácido s essenciai s e não essenciai s 2. O perfi l metabólic o fo i realizad o e m todo s o s caso s descrito s sendo constantement e normal . A prov a d e tolerânci a à glicos e realizad a e m 58 caso s fo i norma l e m 46 , evidencio u diabet e químic o o u temp o d e retorn o longo e m 1 1 e curv a achatad a e m 1 cas o Dosage m d e T 3 e T 4 be m com o de hormôni o folícul o estimulant e apresentam-s e sempr e normais . O s esteróide s urinários pode m mostrar-s e u m pouc o elevado s par a a idad e cronológic a send o que neste s caso s corresponde m à idad e estatural . O hormôni o d e cresciment o é reconhecidamente norma l 1 7» J 6 entretant o algun s autore s nã o observara m su a ele -vação apó s estimulaçã o co m hiperglicemia , embor a respondend o à estimulaçã o com insulina . E m nosso s caso s observamo s perfi s metabólico s se m alterações .

Ueralmente o diagnóstic o diferencia l nã o apresent a grande s dificuldade s devendo-se entretant o considera r a s patologia s qu e mai s freqüentement e leva m ao gigantismo . A lipodistrofi a pod e apresenta r deficiênci a mental , idad e ósse a avançada, gigantism o e alargament o do s ventrículo s cerebrai s poré m distingue-s e da síndrom e d e Soto s pel a hiperpigmentação , hirsutismo , hepatoesplenomegalia , cardiomegalia, opacidad e d e córne a e hipoglicemia . O gigantism o constituciona l não apresent a o s dismorfismo s faciai s característico s d a síndrome de Soto s embora

possa observar-s e també m aceleraçã o n a idad e ósse a e te r caráte r familial . A neurofibromatose d e Vo n Recklinghause n pod e acompanhar-s e d e acromegali a porém co m quadr o dermatológic o característic o e ausênci a do s outro s estigmas . Embora a tireotoxicos e n a infânci a poss a se r clinicament e semelhant e o se u quadro laboratoria l é característico . A síndrom e d e Marfa n també m co m avanç o estatural possu e n o entant o caractere s somatoscópico s próprio s como : aracno -dactila e alteraçõe s oculares . Enfi m deve-s e te r sempr e e m ment e o tumo r eosinofflico hipofisári o qu e lev a a o gigantism o e acromegali a o qual , po r outr o lado, pod e leva r a sinai s neurológico s progressivos , hipertensã o intracraniana , ausência d e avanç o n a idad e ósse a be m com o d o fascie s característic o d o gigantismo cerebral . A patogeni a d a síndrom e d e Soto s é aind a desconhecid a deixando portant o u m vast o camp o abert o par a pesquisa s nest e sentido 2 8» 1 5» 1 7» 3 1 .

RESUMO

A síndrom e d e Soto s o u gigantism o cerebra l é um a entidad e rar a carac -terizada po r cresciment o excessiv o n a infância , dismorfia s crânio-faciai s e atras o no desenvolviment o neuropsicomotor . O s autore s apresenta m doi s caso s típico s dando ênfas e ao s achado s clínico s e laboratoriais .

SUMMARY

Sotos syndrome: report of two cases.

Sotos' sydrom e o r cerebra l gigantis m i s a rar e entit y wit h advanced linea r growth, menta l retardatio n an d characteristi c facies . Tw o ne w case s ar e reported. Clinical, roentgenographi c an d laborator y finding s ar e discussed .

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