sindrome de ocupacion pleural
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SINDROME DE OCUPACION PLEURALTRANSCRIPT
Síndrome de ocupación pleural
Oxana Rebryk
Mir 2 MF y C
2011
Anatomía
Pleura visceralCubre superficie del pulmón y cisuras.Irrigación –arterias bronquiales, venas satélites Drenaje linfático- ganglios linf de pulmónInervación- del plexo pulmonar
Pleura parietalPorción costal, mediastínica, diafragmática, cúpulaIrrigación- arterias vecinasDrenaje linfático-n.lin. Paraesternales, intercostales, frénicos superioresInervación- n. intercostales, n. frénico, n. simpático
Definición
Cavidad pleural- espacio virtual
1- 5 ml líquido
Síndrome ocupación pleural- espacio real con contenido: aire, líquido, sólido
Liquido pleural normal
Volumen 0.1-0.2 ml/kg
Proteinas totales 1- 2 g/dl
Albúmina 60- 75%
Globulina 20- 35%
Prot. Total pleura/plasma 0.20
LDH pleura /plasma 0.5
Glucosa = plasma
Células 1400- 1500 cel/ul
Factores que aumentan la producción de líquido pleural
Aumento del gradiente presión hidrostática intravascular/espacio pl.
Aumento de presión – intrapleural
Disminución presión oncótica
Aumento permeabilidad de capilares de la pleura
Llegada de liq desde espacio peritoneal
Ruptura de conducto torácico o vasos sanguineos
Factores que disminuyen la absorción del líquido pleural
Obstrucción linfática de pleura parietal o ganglios intratorácicos (mediastínicos) - uno de los principales mecanismos de la persistencia de derrame en la pleura.
Clasificación
1. Ocupación por : .- líquido - derrame pleural .- purulento – empiema .- sangre - hemotórax .- linfa – quilotórax2. Ocupación por: .- gas - neumotórax 3. Ocupación por : .- sólido - patologias tumorales –benignas - malignas - primarias - secundarias
Diagnóstico
ClínicaImágenes:
.-Rx PA- 300ml , L -100 ml .- Eco tomografia -5 ml( si Rx dudoso u ocupación loculada o para guiar las punciones pleurales
.-TAC-RM - sensibilidad especificidad , coste altos
.-Toracocentesis - diagnóstica / terapéutica
Derrame pleural
.-90 %- por enfermedad pleura pulmón
.- 48% - paraneumónicos
.- 24 - neoplasias ( 50 % pulmón o mama
.- 18% - tep
.- 10 % - otros ( 40 % icc)
Etiología
.Transudados
Por cambio de equilibrio de líquidos en el espacio pleural
.Exudados
Por alteración o pérdida de integridad de la pleura o linfáticos
Si cumple 1 de los criterios de Light :
.-Proteinas lp/suero > de 0,5
.-LDH lp /suero > de 0,6
.-LDH > 2/3 del límite superior del suero
(líquido no inflamatorio- poca densidad- pocas proteínas(<3 % Alb.)
- LDH baja )
Transudados - etiología
Insuficiencia cardiaca (+común,bilateral)
Cirrosis (+derecho, 5-10%)
Hipoalbuminemia (20%)
Retención o sobrecarga de líquidos
Embolia pulmonar
Colapso lobar
Síndrome de Meigs
(ascitis, hidrotórax,
asociados a tumor benigno de ovario)
Exudado- etiología
.-Maligna : -cáncer broncogénico -cáncer metastásico -linfoma -mesotelioma -adenocarcinoma pleural
.-Infecciosa : -empiema -TBC -fúngico - viral -parásitos
.-Enfermedades colageno-vasculares -AR -LES -Granulomatosis de Wegener
.-Enfermedades abdominales -perforación esofágica -absceso subdiafragmático -pancreatitis o pseudoquiste pancreático
.- Drogas - Bromocriptina - Amiodarona - Nitrofurantoína - Metotrexate
.- Otros -Quilotórax -Uremia -Sarcoidosis -Postradioterapia -Infarto pulmonar -Asbestosis
Clínica
.- Compromiso de estado general
.- Síntomas . .dolor pleurítico .tos seca .disnea .tope inspiratorio.- Signos . .disminución de expansión pulmonar .abolición vibración vocal .abolición de murmullo pulmonar.- En presencia de derrame masivo - abombamiento de
hemitórax y retracción inspiratoria costal unilateral
Diagnóstico
Radiografía de tórax
.Lateral - borramiento del seno costofrénico posterior (al inicio) .PA - velamiento de seno lateral, y si aumenta derrame .- opacidad con línea cóncava
. (Curva Damoisseou ) y si derrame masivo .- desplazamiento de mediastino
hacia contralateral .Si hallazgos dudosos – Rx de tórax en decúbito lateral, sobre lado afectado (detecta desde 10 ml)
Diagnóstico
Eco tomografía .- ante dudas diagnósticas
Rx + Ecotomografía = 98% Dx
Manejo .- Toracocentesis .- Estudio de líquido pleural
Toracocentesis. .-Rx reciente .-Paciente sentado .-Punto 1 – 2 espacios intercostales por debajo de línea de matidez percutoria, en llínea axilar media posterior .-Extracción lenta , no mas de 1-1,5 litros .-Rx PA y L de control
Complicaciones de toracocentesis
.- hemotórax
.- neumotórax
.- empiema
.- siembra de células tumorales/gérmenes
.- reflejo vasovagal al tocar con la
aguja la pleura parietal
.- reflejo emocional, ansiedad, hipotensión
Hemotórax .- sangre en líquido pleural (hcto LP es 50% del hcto total)
Mínimo < 600 ml, sin repercusión hemodinámica. Tto – médicoMediano < 750 ml, síndrome de derrame pleural. Rx evidente. Tto médico o toracomía, pleurostomíaGran Hemotórax –shock hipovolémico, compromiso hemodinámico. Tto- toracostomía urgente
Hemotórax
Traumático .- secundario a traumatismo penetrante o no penetrante, la sangre en espacio pleural se coagula rápido. Hay riesgo de loculaciones o tabicamientos
Dx.- Rx primeras horas – normal
Rx repetir a las 24 horas
Hemotórax
Yatrogénico – se descubre posterior a su ingreso
Causas : .-perforación de vena central o arte ria por catéter .-punción o biopsia pleural .-punción pulmonar percutánea .-biopsia transbronquial .-terapia endoscopica por varices esofá gicas
Hemotorax
No traumático .-metástasis pleural .-complicación terapia anticoagula ción (embolia pulmonar) .-ruptura aneurisma aorta .-desórdenes de la coagulación (he mofilia, trombocitopenia) .-secuestro broncopulmonar .- neumotórax complicado .-endometriosis torácica .-neumonía por varicela .-hematopoyesis extramedular intratorácica
Clínica del Hemotórax
Signos: .-Excursión respiratoria disminuida .-Vibraciones vocales disminuidas .-Percusión- matidez .-Auscultación- MV disminuida .-Tensión Arterial disminuida .-Presión central disminuida .-HemoptisisSíntomas : -Dolor torácico -Disnea
Diagnóstico del Hemotórax
Rx de tórax – opacidad homogenea en zona de acumulación de sangre
Analítica de líquido pleural
Toracocentesis
Tratamiento
Leve – observación / toracocentesis evacuadoraModerado avanzado- drenaje pleural(con cuantía de la hemorragia y del débito horario)Cirugía:
Si > 1500 cc en el momento Si > 3000 cc en las 2 primeras horas
Hemotórax
Conducta quirúrgica según Rx 1.- Nivel hemotórax por debajo de 4 º arco costal anterior.- Drenaje con tubo pleural2.- Nivel 4º - 2º arco costal anterior.- Drenaje con tubo de drenaje o tora cotomía según clínica3.- Encima del 2º arco.-Toracotomía
Reexpansión pulmonar
Permite : .- restauración de función respirato ria .- evita empiema postraumatismo y patrón restrictivo pulmonar perma nente .- si en 4 dias con tubo pleural no mejora- indicada Cirugía
Neumotórax
Acumulación de aire en el espacio pleural, con colapso pulmonar.
Causas:
1. Perforación de la pleura visceral desde el pulmón 2. Perforación pared torácica, dia fragma, mediastino, esófago 3. Gas generado por microorganismos en un empiema
Neumotórax
Neumotórax . Clasificación
Traumático o yatrogénico
.- abierto (herida penetrante)
.- cerrado (politraumatismo)
.- a tensión (aumento progresivo de
la presión por mecanismo de vál
vula - colapso pulmonar total
Neumotórax . Clasificación
Espontáneo 1. Simple Hombre 20-40 a, fumador, sano pulmón dcho, ruptura espontánea de bulas subpleurales en el ápice pulmonar 2. Catamenial En relación a la menstruación ( > de 25 a) 3. Complicado o secundario Daño pulmonar previo, enfisema (más común) VIH por n. carinii (jiroveci), asma, neoplasia síndrome de Marfán y Ehlers-Danlos
Neumotórax. Clínica
1.Síntomas: Dolor torácico Disnea Tos Sudoración2.Signos : Disminución d e la vibración vocal Hipersonoridad ipsilateral Disminucion De MV Tiraje Aumento de FR Y FC Palidez, si compromiso masivo (TA baja, cianosis desviación tráquea y corazón)
Neumotórax. Clínica
Neumotórax. Tratamiento
1-Traumático o Yatrogénico
.Abierto - cubrir la herida con gasa- inmediato - drenar con tubo pleural –definitivo .Cerrado - si > 20%- drenar con tubo pleural
2- A tensión- se introduce aguja en el 2º espacio inter costal en la línea media clavicular
Neumotórax. Tratamiento
-Espontáneo .Primario : Si grado Iº (10-20)-no trata Si IIº (21-40)–III º (>40)- drenaje pleural en 5º espa cio intercostal Línea axilar media Cirugía sí: -salida de aire demora > 4 dias -bilateral sintomático -recidiva .Secundario : siempre Tto Qx-Catamenial- tto con anovulatorios , si fracasa-pleu rodesis
Neumotórax. Tratamiento
Empiema
Definición.- infección piógena del espacio pleuralExudado.- presencia de gérmenes o cul tivo + .-pH< 7, Glu < 40, LDH >1000Por cronicidad: .-Fase aguda < 48 horas .-Fase transición > 48 horas .-Fase de organización o crónica > 1-2 semanas
Empiema
Causas: .- Contaminación directa por herida del tórax .- Diseminación hemograma .- Extensión directa de la infección parenquimatosa .- Rotura absceso pulmonar .- Extensión desde el mediastino (per foración esofágica)
Empiema
Clínica :
.- Infección pulmonar –tos fiebre,
espectoración.
.- Derrame pleural – dolor torácico
disnea
.- Enfermedad sistemática – anore
xia, MEG, sudoración
Empiema
Etiología : staphilococus
streptococus p.
echerichia coli
klebsiella
proteus
pseudomona
bacilo de Koch
Empiema
Diagnóstico :
.- Rx tórax – derrame pleural
.- Eco tomografía- presencia de locu
lación, en dx diferencial de proce
sos parenquimatosos
.- Toracocentesis – estudio de líqui
do pleural
Empiema
Tratamiento: según fase :
.- Fase exudativa – drenaje con tubo
bajo agua
.- Fase fibrinopurulenta- toracosco
copía (lisis de bridas, lavados
pleurales , tto ATB
.- Fase fibrótica –toracotomía + de
corticación pulmonar
Sólido intrapleural
Ca de pulmón (el > frecuente)
•Ca de mama (invasión linfática o desde MTX hepáticas)
•Ca de ovario
•Ca de estómago
•Linfoma
•Ca de origen desconocido
Sólido intrapleural
Mecanismo .- obstrucción linfática
.- invasión pleural directa
por tumor ó Mts
Mesotelioma .- Tumor primitivo de la
pleura, con asbestosis
70%
Sólido intrapleural
Clínica : .- Disnea progresiva .- Dolor torácico no pleurítico si progresa –fiebre - pérdida de peso - MEG - debilidad Diagnóstico – Biopsia pleural - Imagen
Sólido intrapleural
Tratamiento.
- Pleurodesis –produce adherencias
en pleura parietal y visceral –sella
miento de la pleura
-pleurodesis química – talco, oro
cisplatino (pleuritis química)
Sindrome de ocupacion pleural
Gracias!