sindrome compartimental

HIPERTENSION HIPERTENSION INTRAABDOMINAL INTRAABDOMINAL

YY SINDROME SINDROME

COMPARTIMENTAL COMPARTIMENTAL ABDOMINALABDOMINAL

Vanessa Saavedra NiñoVanessa Saavedra Niño

GENERALIDADESGENERALIDADES

La cavidad abdominal (CA) constituye La cavidad abdominal (CA) constituye un compartimiento cerrado.un compartimiento cerrado.

Los cambios de presión en el interior Los cambios de presión en el interior de ésta cavidad depende:de ésta cavidad depende:

Modificación del volumen de su Modificación del volumen de su contenido contenido

Distensibilidad de la pared Distensibilidad de la pared abdominal.abdominal.


Normalmente la presión intra-Normalmente la presión intra-abdominal (PIA) es cercana a abdominal (PIA) es cercana a 0, o subatmosférica. 0, o subatmosférica.


Durante el día tenemos diversas Durante el día tenemos diversas actividades que causan un aumento actividades que causan un aumento transitorio en la CA:transitorio en la CA:

Maniobras de valsalva Maniobras de valsalva Distensión gástricaDistensión gástrica

GENERALIDADESGENERALIDADES Cuando ocurre un aumento permanente Cuando ocurre un aumento permanente

de la PIA se producen cambios sobre los de la PIA se producen cambios sobre los diferentes órganos: diferentes órganos:

o Grandes vasosGrandes vasoso Cavidad toráxica y abdominalCavidad toráxica y abdominalo Presión intracraneana (PIC).Presión intracraneana (PIC).

Este aumento persistente de la PIA, puede Este aumento persistente de la PIA, puede aumentar el riesgo de síndrome de aumentar el riesgo de síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) y disfunción orgánica múltiple (SDOM) y muerte en los pacientes quirúrgicos. muerte en los pacientes quirúrgicos.


Es importante:Es importante: PrevenciónPrevención DetecciónDetección Tratamiento precozTratamiento precoz

DEFINICIONESDEFINICIONES

Hipertensión intra-abdominal (HIA), Hipertensión intra-abdominal (HIA), como un aumento permanente de la como un aumento permanente de la PIA. Dependiendo:PIA. Dependiendo: La magnitud del incrementoLa magnitud del incremento La duración de la PIALa duración de la PIA

Donde se pueden producir Donde se pueden producir alteraciones de la función de alteraciones de la función de diferentes sistemas. diferentes sistemas.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Burch Burch JM , JM ,Moore Moore FA, FA, Burch Burch JM , JM ,Moore Moore FA, FA, Surg,Clin Surg,Clin North North Am Am 1996 Surg,Clin Surg,Clin North North Am Am 1996

DEFINICIONESDEFINICIONES Síndrome de compartimiento abdominal (SCA), Síndrome de compartimiento abdominal (SCA),

como el aumento persistente de la PIA, asociado como el aumento persistente de la PIA, asociado y caracterizado por alteraciones:y caracterizado por alteraciones:

CardiovascularesCardiovasculares Oxigenación Oxigenación VentilaciónVentilación Función renalFunción renal Perfusión esplácnicaPerfusión esplácnica Presión intra craneanaPresión intra craneana

Asociado a un mayor riesgo de desarrollar SDOM Asociado a un mayor riesgo de desarrollar SDOM y mayor riesgo de mortalidad; y los cambios y mayor riesgo de mortalidad; y los cambios fisiológicos, son reversibles con la fisiológicos, son reversibles con la descompresión tempranadescompresión temprana


El SCA puede ser:El SCA puede ser: SCA primarioSCA primario cuando existe evidencia de cuando existe evidencia de

injuria abdominal y Pelviana:injuria abdominal y Pelviana:o Trauma abdominalTrauma abdominalo Aneurisma de la aorta abdominalAneurisma de la aorta abdominalo Pancreatitis aguda, etc. Pancreatitis aguda, etc.

SCA secundarioSCA secundario en ausencia de injuria en ausencia de injuria abdominal:abdominal:o QuemadurasQuemaduraso Choque hemorrágico de origen no abdominalChoque hemorrágico de origen no abdominalo Pacientes en estado crítico con reanimación Pacientes en estado crítico con reanimación

excesiva > 10 litros de cristaloides y sangre.excesiva > 10 litros de cristaloides y sangre.


SCA recurrenteSCA recurrente cuando el paciente cuando el paciente tiene antecedente de un episodio tiene antecedente de un episodio previo de SCA del cual se ha previo de SCA del cual se ha recuperado y una nueva injuria es la recuperado y una nueva injuria es la que genera la elevación de la PIA y el que genera la elevación de la PIA y el desarrollo del SCA.desarrollo del SCA.

DEFINICIONDEFINICION

Cuadro que se puede presentar:Cuadro que se puede presentar: En el post operatorio de algunos En el post operatorio de algunos

tipos de cirugíatipos de cirugía Infecciones abdominales Infecciones abdominales TraumatismoTraumatismo


Después de realizar una laparotomía la Después de realizar una laparotomía la PIA puede llegar hasta los 10 mmHg. PIA puede llegar hasta los 10 mmHg.

La mayoría de centros definen HIA La mayoría de centros definen HIA cuando la PIA alcanza los 15 mmHg y cuando la PIA alcanza los 15 mmHg y SCA cuando hay evidencia de disfunción SCA cuando hay evidencia de disfunción multiorgánica asociada a la HIA. multiorgánica asociada a la HIA.

HISTORIAHISTORIA

EMERSON en 1911 fue el primero en clarificar los conceptos acerca de la Presión intra abdominal (P.I.A)

Noto que pequeños animales morían cuando la P.I.A era aumentada en forma artificial entre 20 y 34 mmHg

Parecían sus muertes haberse debido a fallas respiratororias.

HISTORIAHISTORIA

THORINGTON Y SCHMIDT en 1923 comunicaron el efecto nocivo que producia el aumento de la P.I.A sobre la funcion renal.

OVERHOLT en 1931 midiendo la P.I.A con un catéter fenestrado conectado a un transductor concluyo que la P.I.A se debía a la presión hidrostática de las vísceras que era independiente de la presión atmosféricas.

HISTORIAHISTORIA

DIAMANT y col. en 1978 describieron los cambios circulatorios que se producían por la hipertensión abdominal creada por el neumoperitoneo realizado para las laparoscopias.

HISTORIAHISTORIA

La primera vez que se relaciono con pacientes traumatizados fue en 1988 cuando Jacques lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumatico.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA En una población de pacientes hospitalizados, se En una población de pacientes hospitalizados, se

encontró que el promedio de las mediciones de PIA encontró que el promedio de las mediciones de PIA fue de 6,5 mmHg, con valores extremos entre 0,2 fue de 6,5 mmHg, con valores extremos entre 0,2 mmHg y 16,2 mmHg.mmHg y 16,2 mmHg.

La prevalencia:La prevalencia: SCA primario en diferentes series varía entre 1% y SCA primario en diferentes series varía entre 1% y

33%33% SCA secundario, entre 4% y 20%, siendo éstas SCA secundario, entre 4% y 20%, siendo éstas

principalmente de quemados graves y pacientes en principalmente de quemados graves y pacientes en estado de choqueestado de choque

En un estudio multicéntrico en pacientes en estado En un estudio multicéntrico en pacientes en estado crítico se encontró una prevalencia de HIA, definida crítico se encontró una prevalencia de HIA, definida como una PIA igual o mayor a 12 mmHg, de 50,5%; y como una PIA igual o mayor a 12 mmHg, de 50,5%; y una prevalencia de SCA, definida como PIA igual o una prevalencia de SCA, definida como PIA igual o mayor de 20 mmHg, de 8,2%.mayor de 20 mmHg, de 8,2%.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Las principales causas de HIA y SCA:Las principales causas de HIA y SCA: Trauma abdominalTrauma abdominal

Hematoma retroperitonealHematoma retroperitoneal Edema intersticial asociado a la reanimaciónEdema intersticial asociado a la reanimación El efecto de las compresas al realizar empaquetamiento El efecto de las compresas al realizar empaquetamiento

de la cavidad de la cavidad Otras causas son:Otras causas son:

Edema retroperitonealEdema retroperitoneal Hemorragia intra abdominalHemorragia intra abdominal AscitisAscitis IleoIleo Obstrucción intestinalObstrucción intestinal choque sépticochoque séptico Reducción del contenido de herniasReducción del contenido de hernias Utilización de pantalones antichoqueUtilización de pantalones antichoque

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Es importante recordar que para el Es importante recordar que para el aumento sostenido de la PIA se aumento sostenido de la PIA se necesita una interacción entre el necesita una interacción entre el contenido de la CA y la contenido de la CA y la distensibilidad de la pared abdominaldistensibilidad de la pared abdominal


En muchos casos un aumento relativo del En muchos casos un aumento relativo del volumen de la CA (por edema de asas volumen de la CA (por edema de asas intestinales, por ejemplo), se asocia a una intestinales, por ejemplo), se asocia a una disminución de la distensibilidad de la pared disminución de la distensibilidad de la pared abdominal por edema del tejido celular abdominal por edema del tejido celular subcutáneo y el plano muscular; subcutáneo y el plano muscular; interactuando para que cada vez cambios interactuando para que cada vez cambios más pequeños en el volumen relativo de la más pequeños en el volumen relativo de la CA produzcan cambios más significativos de CA produzcan cambios más significativos de la PIA.la PIA.

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR se produce: se produce: Disminución del retorno venoso por Disminución del retorno venoso por

compresión de la vena cava inferiorcompresión de la vena cava inferior Aumento de la resistencia vascular Aumento de la resistencia vascular

periférica periférica Disminución del gasto cardíaco.Disminución del gasto cardíaco. Alterada la distensibilidad ventricular Alterada la distensibilidad ventricular

por el aumento de la presión pleuralpor el aumento de la presión pleural



RESPIRATORIORESPIRATORIO se produce: se produce: Disminución de la distensibilidad Disminución de la distensibilidad

pulmonarpulmonar Aumento del espacio muertoAumento del espacio muerto Aumento de la resistencia vascular Aumento de la resistencia vascular

pulmonar, lo cual se traduce en pulmonar, lo cual se traduce en hipoxiahipoxia


RENALRENAL:: Compresión directa del riñón, la vena cava Compresión directa del riñón, la vena cava

inferior y los vasos renales con redistribución del inferior y los vasos renales con redistribución del flujo renalflujo renal

Bajo flujo efectivo renal Bajo flujo efectivo renal Disminución tasa de filtración glomerular. Disminución tasa de filtración glomerular. Aumento en la secreción de renina, angiotensina Aumento en la secreción de renina, angiotensina

y aldosterona que incrementan la resistencia y aldosterona que incrementan la resistencia vascular sistémica y renal. vascular sistémica y renal.

Traduciéndose en una disminución progresiva de Traduciéndose en una disminución progresiva de la diuresis hasta llegar a la anuria.la diuresis hasta llegar a la anuria.

GASTROINTESTINAL:GASTROINTESTINAL: En el lecho esplácnico hay una disminución del flujo portal y En el lecho esplácnico hay una disminución del flujo portal y

mesentéricomesentérico Disminución de la perfusión e isquemia de la mucosa Disminución de la perfusión e isquemia de la mucosa

intestinal; lo cual puede terminar en necrosis intestinal.intestinal; lo cual puede terminar en necrosis intestinal.

• SISTEMA NERVIOSO:SISTEMA NERVIOSO: Aumento de la PIC, ocasionado principalmente por un Aumento de la PIC, ocasionado principalmente por un

aumento de la presión venosa y presión pleural.aumento de la presión venosa y presión pleural.

PARED ABDOMINAL:PARED ABDOMINAL: Disminución de la distensibilidad y la perfusión, lo cual Disminución de la distensibilidad y la perfusión, lo cual

puede ocasionar necrosis muscular. puede ocasionar necrosis muscular. Aumento progresivo de la PIA con pequeños cambios en el Aumento progresivo de la PIA con pequeños cambios en el

contenido de la CAcontenido de la CA


Todos estos cambios conducen a una Todos estos cambios conducen a una vía común: hipoperfusión, disfunción vía común: hipoperfusión, disfunción celular y muerte.celular y muerte.

Por esto mismo, la persistencia de Por esto mismo, la persistencia de acidosis metabólica puede ser el acidosis metabólica puede ser el primer signo de SCA y también primer signo de SCA y también OLIGURIAOLIGURIA

La mayoría de cambios en los La mayoría de cambios en los diferentes sistemas son parcialmente diferentes sistemas son parcialmente reversibles con el tratamiento reversibles con el tratamiento oportuno y apropiado de la HIA y SCA.oportuno y apropiado de la HIA y SCA.


MEDICIONMEDICION

Monitorización de la PIA se está convirtiendo en Monitorización de la PIA se está convirtiendo en una medida de rutina en las diferentes unidades de una medida de rutina en las diferentes unidades de cuidado intensivo. Esto debido a la baja cuidado intensivo. Esto debido a la baja sensibilidad del examen clínico para la estimación sensibilidad del examen clínico para la estimación de HIA (40%), el bajo costo de la medición y la de HIA (40%), el bajo costo de la medición y la importancia de la detección y el tratamiento precoz importancia de la detección y el tratamiento precoz de la HIA y el SCA.de la HIA y el SCA.

Se han usado diversos métodos para medir la PIA: Se han usado diversos métodos para medir la PIA: Directamente: a través de un trócar intraperitoneal Directamente: a través de un trócar intraperitoneal

(cirugía laparoscópica)(cirugía laparoscópica) Indirectamente a través de la presión en la vena Indirectamente a través de la presión en la vena

cava inferior, la presión intra gástrica o la presión cava inferior, la presión intra gástrica o la presión intra vesical.intra vesical.

MEDICIONMEDICION

Para la medición se utiliza el catéter intravesical, Para la medición se utiliza el catéter intravesical, utilizando como punto cero del transductor, la utilizando como punto cero del transductor, la presión a nivel del pubis.presión a nivel del pubis.

La técnica original descrita por Kron et al, utilizaba La técnica original descrita por Kron et al, utilizaba volúmenes de 50 a 100 ml para llenar la vejiga, volúmenes de 50 a 100 ml para llenar la vejiga, sin embargo, un estudio realizado en población sin embargo, un estudio realizado en población sana, demostró una mejor correlación con la PIA sana, demostró una mejor correlación con la PIA cuando se utilizaron volúmenes de 50 ml.cuando se utilizaron volúmenes de 50 ml.

Además de estos aspectos técnicos hay que tener Además de estos aspectos técnicos hay que tener en cuenta:en cuenta:

- Factores que puedan afectar la contracción - Factores que puedan afectar la contracción del músculo detrusor como la temperatura de la del músculo detrusor como la temperatura de la solución inyectada en la vejigasolución inyectada en la vejiga

VENTAJAS DE LA VENTAJAS DE LA TECNICA DE KRON´STECNICA DE KRON´S

Es segura Es segura Invasión Mínima Invasión Mínima Eficaz ( permite mediciones Eficaz ( permite mediciones

repetidas ) repetidas ) Riesgo de infección urinaria y del Riesgo de infección urinaria y del

personal es mínimo. personal es mínimo.

MEDICIONMEDICION

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Con los recientes avances en los modelosCon los recientes avances en los modelos fisiopatológicos y el diagnóstico de la fisiopatológicos y el diagnóstico de la

HIA, el concepto que “HIA es igual a HIA, el concepto que “HIA es igual a cirugía de descompresión”, está siendo cirugía de descompresión”, está siendo modificado. modificado.

Medidas tan simples como la aspiración Medidas tan simples como la aspiración de la sonda nasogástrica o controlar una de la sonda nasogástrica o controlar una reanimación entusiasta del paciente, reanimación entusiasta del paciente, pueden ayudar a limitar el aumento de la pueden ayudar a limitar el aumento de la PIA.PIA.

Cuando a pesar de las maniobras Cuando a pesar de las maniobras conservadoras continúa el aumento de conservadoras continúa el aumento de la PIA asociado a signos de SCA: la PIA asociado a signos de SCA: laparotomía de descompresiónlaparotomía de descompresión, , realizando una exhaustiva revisión de realizando una exhaustiva revisión de la cavidad abdominal y dejándola la cavidad abdominal y dejándola convertida en una convertida en una laparostomía laparostomía contenidacontenida..



Para esto, se dispone de diversas Para esto, se dispone de diversas alternativas:alternativas:

Bolsa de polivinilo o bolsa de Bogotá (bien Bolsa de polivinilo o bolsa de Bogotá (bien sea fijada a la piel o la aponeurosis); sea fijada a la piel o la aponeurosis);

Malla de polipropileno fijada a la piel o a la Malla de polipropileno fijada a la piel o a la aponeurosis, con lámina de polivinilo aponeurosis, con lámina de polivinilo protegiendo las asas intestinalesprotegiendo las asas intestinales

Apósitos transparentes (Tegaderm®) Apósitos transparentes (Tegaderm®) fijados a la piel, con láminas de fijados a la piel, con láminas de poliuretano (Moltopren®), para protección poliuretano (Moltopren®), para protección de asas intestinalesde asas intestinales


Riesgos de la utilización de Riesgos de la utilización de laparostomía contenida: laparostomía contenida: Peritonitis terciariaPeritonitis terciariaFístulas intestinalesFístulas intestinalesRetracción de la aponeurosis con la Retracción de la aponeurosis con la

ulterior dificultad del cierre de la pared ulterior dificultad del cierre de la pared abdominal.abdominal.

Hay que evaluar el tamaño de la Hay que evaluar el tamaño de la laparostomía contenida y continuar laparostomía contenida y continuar con las mediciones de la PIA.con las mediciones de la PIA.


La imposibilidad de cierre definitivo de La imposibilidad de cierre definitivo de la pared abdominal, con el desarrollo de la pared abdominal, con el desarrollo de grandes hernias incisionales, plantea un grandes hernias incisionales, plantea un desafío para el cirujano.desafío para el cirujano.

Algunos casos seleccionados donde la Algunos casos seleccionados donde la HIA es ocasionada en gran parte por HIA es ocasionada en gran parte por líquido libre en la CA, algunos centros líquido libre en la CA, algunos centros recomiendan la utilización de drenaje recomiendan la utilización de drenaje percutáneo con catéteres de diálisis percutáneo con catéteres de diálisis peritonealperitoneal

sindrome compartimental

Health & Medicine

hia y sca

presin en

injuria abdominal y

y una prevalencia

compartimiento abdominal

choque en

aumento transitorio

se encontr que