sindorme del tunnel carpale: tecnica di paine modificata
TRANSCRIPT
ATTUALITA’ DELLA TECNICA DI PAINE MODIFICATA PER IL
RELEASE DEL TUNNEL CARPALE
I.F.S.S.H. Post-Congress meeting
Mini-invasive surgery: looking for a definition ROMA 15 – 17 2001
Mantovani A., Ciaraldi A., Trevisan M.
AZ. USSL N° 21 REGIONE VENETO DIVISIONE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA OSPEDALE DI LEGNAGO – VR Primario dr. A. Pizzoli
1933 LEARMONTH (Mayo Clinic) 1950 Una dozzina di casi (Cadot 1996) 1955 PAINE “RETINACULOTOME” (Lancet) 1966 PHALEN (212 casi) 1989 TECNICHE ENDOSCOPICHE
RELEASE DEL TUNNEL CARPALE (cenni storici)
TECNICA DI PAINE (letteratura)
• 1983 PAINE
• 1991 PAGNANELLI • 1991 MANTOVANI • 1992 GRANGIE • 1995 CARNEIRO • 1997 MANTOVANI
LA FORMA DEL RETINACOLOTOMO ED I DETTAGLI D E L L A T E C N I C A D I P A I N E M O D I F I C A T A CONSENTONO UNA SINDESMOTOMIA SELETTIVA A CIELO CHIUSO “GUIDATA” DEL RETINACOLO IN ALTERNATIVA ALLE TECNICHE MINI-OPEN ED ENDOSCOPICHE
LA SINDESMOTOMIA SELETTIVA PER IL R E L E A S E D E L T U N N E L C A R P A L E D E V E COMPRENDERE TUTTI I TRE SEGMENTI DEL RETINACOLO DEI FLESSORI (Cobb 1993)
RETINACOLO DEI TENDINI FLESSORI
LEGAMENTO TRASVERSO
FASCIA INTERTENARE FASCIA ANTIBRACHIALE
PROFONDA
TESSUTO ADIPOSO
INTERFASCIALE
APONEUROSI PALMARE
CUTE TESSUTO ADIPOSO
SOTTOCUTANEO
FASCIA ANTIBRACHIALE SUPERFICIALE
GUAINA SINOVIALE PERITENDINEA
FRC PL
FLP
L A S I N D E S M O T O M I A C O N RETINACOLOTOMO DI PAINE NON E’ C A S U A L E M A S C R U P O L O S A M E N T E E X T R A B U R S A L E E G U I D ATA S U L VERSANTE ULNARE (appoggio strumento contro uncino dell’uncinato)
UNCINO
OSSO-UNCINATO
TECNICA DI PAINE
modificata
• REPERI CUTANEI
(plica flessoria distale polso) • REPERI PALPATORI E TOPOGRAFICI
(tendine palmare lungo e osso pisiforme)
• ACCESSO DECISAMENTE ULNARE !!!
TECNICA DI PAINE modificata
• ANESTESIA LOCALE SOTTOCUTANEA EXTRABURSALE ! (lidocaina 1% + adrenalina 1/200.000 + sodio bicarbonato 10%)
• SENZA ISCHEMIA
(tourniquet farmacologico)
PL FRC
P
TECNICA DI PAINE
modificata • ISOLAMENTO TENDINE DEL PALMARE LUNGO
(se esistente)
• SEZIONE LEGAMENTO CARPALE PALMARE E SCOSTAMENTO FASCIO VASCOLO NERVOSO ULNARE
• INCISIONE A CIELO APERTO DEL SEGMENTO PROSSIMALE DEL RETINACOLO (pavimento prima parte canale di Guyon)
• NESSUNA RICERCA NERVO MEDIANO
ISOLAMENTO TENDINE PALMARE LUNGO E SEZIONE LEGAMENTO
CARPALE PALMARE (ispessimento fascia antibrachiale superficiale)
INCISIONE DEL SEGMENTO PROSSIMALE DEL RETINACOLO A CIELO APERTO
(pavimento prima parte canale di Guyon)
INCISIONE DEL SEGMENTO PROSSIMALE DEL RETINACOLO A CIELO APERTO
TECNICA DI PAINE modificata
• ANESTESIA PER CONTATTO SULLE GUAINE DEI FLESSORI
• ANESTESIA PER INFILTRAZIONE SPAZIO INTERFASCIALE VERSO IL PALMO
TECNICA DI PAINE
modificata • MOVIMENTI FLESSO-ESTENSIONE
DITA CON DIVARICATORI TRAZIONATI VERSO L’ALTO (effetto “risucchio” sull’anestetico)
TECNICA DI PAINE modificata
SINDESMOTOMIA COMPLETA CON RETINACOLOTOMO
2 1
3 4
TECNICA DI PAINE modificata
VERIFICA VISIVA DIASTASI DEL RETINACOLO SEZIONATO
TECNICA DI PAINE modificata
• LAVAGGIO, SUTURA, MEDICAZIONE (non drenaggio, non medicazione compressiva)
• MOBILIZZAZIONE GRADUALE IMMEDIATA (a polso esteso) • NON ANTIBIOTICI
INDICAZIONI TECNICA DI PAINE
• S.T.C. “TIPICA” PRIMARIA (Stenosi costituzionale del canale carpale)
• S.T.C. POST-TRAUMATICA
(Esiti fratt. polso senza grave scomposizione) • S.T.C. IN DIABETICI E DIALIZZATI
(le piccole ferite chirurgiche hanno decorso più favorevole)
CONTROINDICAZIONI TECNICA DI PAINE
• S.T.C. “ATIPICA” (Es. STC monolaterali, salvo da lavoro) • S.T.C. ASSOCIATA A S. CANALE DI GUYON • S.T.C. SECONDARIA (cisti, tumori, ipertrofie sinoviali) • S.T.C. ACUTA (sosp. trombosi arteria mediana) • S.T.C. IN ATRITE REUMATOIDE • S.T.C. RECIDIVATA • S.T.C. CONGENITA
CASISTICA GENERALE
ANNO N° CASI INTERV. TRAD INTERV. PAINE
1990 88 12 76 1991 118 8 110 1992 96 6 90 1993 120 4 116 1994 156 5 151 1995 169 9 160 1996 155 5 150
TOTALE 902 49 853
CASISTICA CON STRUMENTO DI PAINE (7 anni)
• 5 diversi Operarori • valutazione con protocollo: Preoperatorio • 853 mani • 785 pazienti 97 M (13%) 688F (87%)
da 17 a 96 anni • 68 operati bilaterali (8%)
Postoperatorio a 7 mesi Postoperatorio a 20 gg
RISULTATI (n° casi 853)
• INSUCCESSI 28 3% • INTERV. LAVORATIVO 1-3 SETT. 665 78% • 3-6 SETT. 188 22% • PILLAR PAIN 1-3 MESI 145 17% • DOLORE PISIFORME 34 4% • ALGODISTROFIA 0 • EMATOMI 0 • INFEZIONI 0 • LESIONI IATROGENE 0 • CONVERSIONE IN CIELO APERTO 0
ANALISI DEGLI INSUCCESSI n° casi
• DIABETE 2 • DOPPIO LIVELLO DI COMPRESSIONE 6 • RECIDIVA PRECOCE (entro tre mesi) 16 ( incompleta sezione del retinacolo !! )
( in relazione a curva di apprendimento? ) • RECIDIVA VERA (oltre un anno) 4
( incompleta sezione del retinacolo ?? ) TOTALE 28 (3%)
LA SICUREZZA RESTA IL PUNTO DI CONTROVERSIA PRINCIPALE FRA LE VARIE
TECNICHE DI RELEASE DEL TUNNEL CARPALE (lesioni iatrogene sono descritte con qualsiasi tecnica
specialmente in caso di varianti antomiche)
A DIFFERENZA DI ALTRE TECNICHE LO STRUMENTO DI PAINE DIVIDE IL RETINACOLO DEI FLESSORI SENZA OCCUPARE SPAZIO
NEL TUNNEL CARPALE GIÀ PATOLOGICAMENTE RISTRETTO POICHÉ MENTRE AVANZA ALLARGA IL TUNNEL.
(minor rischio di lesioni iatrogene da trascinamento)
RETINACOLOTOMO
LA CICATRIZZAZIONE DEI TESSUTI SEZIONATI CON LA TECNICA DI PAINE MODIFICATA AVVIENE BEN LONTANO
DAL NERVO MEDIANO (Almeno un centimetro)
Ciò previene la fissità del nervo alla cicatrice
LO STRUMENTO DI PAINE
• AVVOLGE LO SPESSORE DEL RETINACOLO
• GARANTISCE UNA SIDESMOTOMIA
SELETTIVA E GUIDATA SUL VERSANTE ULNARE DEL RETINACOLO
• SALVAGUARDA SIA IL PIANO TENDINEO
CHE EVENTUALI STRUTTURE ANATOMICHE ANOMALE AL DI SOPRA DEL RETINACOLO
ATTUALITA’ E VANTAGGI DELLA TECNICA DI PAINE MODIFICATA
• CHIRURGIA MINI-INVASIVA • ESECUZIONE IN DAY SURGERY • ANESTESIA LOCALE • SEMPLICITÀ • SICUREZZA • CICATRICE FAVOREVOLE • IMMEDIATO USO DELLA MANO • MINORE COSTO SOCIALE
CONCLUSIONI
• LE CARATTERISTICHE DELLO STRUMENTO • I PRECISI DETTAGLI DELLA TECNICA
OPERATORIA GARANTISCONO L’ESITO POSITIVO DEL
TRATTAMENTO DELLA S.T.C. CON LA TECNICA DI PAINE MODIFICATA
GRAZIE….