InterprInterpréétation des rtation des réésultats de sultats de

sséérologie infectieuse chez la rologie infectieuse chez la

femme enceintefemme enceinte

C.KirkpatrickC.Kirkpatrick-- Hôpital Hôpital ErasmeErasme

(18/02/06)(18/02/06)

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Quels dQuels déépistages?pistages?

�� En France , il existe des examens En France , il existe des examens

«« obligatoiresobligatoires »» , pr, préécisciséés par arrêts par arrêtéé

�� En Belgique : tentative de consensus localEn Belgique : tentative de consensus local

-- KCE 2004 ( Centre FKCE 2004 ( Centre Fééddééral dral d��expertise des expertise des

Soins de santSoins de santéé ))

-- SociSociééttéé scientifique de mscientifique de méédecine gdecine géénnééralerale

-- ONEONE

-- Groupes des Guidelines gynGroupes des Guidelines gynéécologiquescologiques

-- GLEM hospitaliersGLEM hospitaliers��

Propositions du KCEPropositions du KCE

�� CMV : nonCMV : non

�� HepatiteHepatite B : recommandB : recommandéé

�� HHéépatite C : nonpatite C : non

�� RubRubééole : recommandole : recommandéé

�� HIV : recommandHIV : recommandéé

�� SyphillisSyphillis: recommand: recommandéé

�� Toxoplasmose: nonToxoplasmose: non

�� Varicelle: nonVaricelle: non

�� Herpes simplex: nonHerpes simplex: non

DegrDegréés de recommandations de recommandation

�� AA Recommandations fondRecommandations fondéées sur des preuves es sur des preuves

appartenant au niveau 1 ( revues systappartenant au niveau 1 ( revues systéématiques matiques

et et mméétata--analysesanalyses dd��essais cliniques randomisessais cliniques randomiséés )s )

�� B B preuves appartenant au niveau 2 ( essai preuves appartenant au niveau 2 ( essai

clinique non randomisclinique non randomiséé ou quasi expou quasi expéérimental rimental

bien conbien conççu )u )

�� C C preuves de niveau 3 ( essais descriptifs )preuves de niveau 3 ( essais descriptifs )

�� D D preuves de niveau 4 ( opinions dpreuves de niveau 4 ( opinions d��experts )experts )

�� DD--GPPGPP Recommandation du groupe dRecommandation du groupe d��experts experts

et/ou des validateurset/ou des validateurs

CMV : incidenceCMV : incidence

�� «« LL��infection conginfection congéénitale la plus frnitale la plus frééquentequente »»

�� PrPréévalence anticorps svalence anticorps séériques 50%riques 50%

�� SSééroconversion roconversion pdtpdt la grossesse 1 la grossesse 1 àà 3% , 30% 3% , 30%

transmission au ftransmission au f��tus.tus.

�� PrPréévalence de lvalence de l��infection conginfection congéénitale nitale àà CMV ( CMV (

CasteelsCasteels et et alal., 1999., 1999 ) : 0,49% ( 15/3075 )) : 0,49% ( 15/3075 )

�� 20% : s20% : sééquelles squelles séévvèèresres

�� 17% : d17% : dééficits auditifs ( ficits auditifs ( surditsurditéé ) ) àà 1 an.1 an.

�� SSééquelles squelles séévvèères peuvent apparares peuvent apparaîître aprtre aprèès s

infection primaire infection primaire ouou infection maternelle infection maternelle

rréécurrente.currente.

CMV : prCMV : prééventionvention

�� Transmission salivaire et sexuelleTransmission salivaire et sexuelle

�� Conseils dConseils d��hygihygièène : lavage des mains ne : lavage des mains

apraprèès chaque change, ne pas partager s chaque change, ne pas partager

objets usuels avec de jeunes enfants ( objets usuels avec de jeunes enfants (

couverts )couverts )

�� Risque majeur = avoir un enfant en Risque majeur = avoir un enfant en basbas--

âgeâge..

�� Autre risque majeur : niveau socioAutre risque majeur : niveau socio--

ééconomique dconomique dééfavorable.favorable.

CMV:efficacitCMV:efficacitéé de la prde la prééventionvention

�� EtudeEtude Adler et Adler et alal. . PediatrPediatr Infect Dis , 1996Infect Dis , 1996

MMèères dres d��enfants excrenfants excrééteurs de CMVteurs de CMV

P<0.05P<0.05

47%47%

36%36%

18%18%

00

1717

1111

88

1414

Aucun conseilAucun conseil

Conseils simplesConseils simples

Conseils renforcConseils renforcééss

Femmes Femmes

enceintesenceintes

seroconversionseroconversionNNGroupeGroupe

CMV : diagnostic CMV : diagnostic �� SSéérologie mrologie mèère : re : IgMIgM apparaissent 2 apparaissent 2 àà 4 semaines 4 semaines

avant les avant les IgGIgG et persistent 3 et persistent 3 àà 6 mois minimum ; si + 6 mois minimum ; si +

, trouver s, trouver séérum rum prprééconceptionnelconceptionnel..

�� N.B: N.B: IgGIgG < 4 U < 4 U arbarb. = n. = néégatif, 4gatif, 4--6 : 6 : àà contrôler, > 6 contrôler, > 6

= ok.= ok.

�� AviditAviditéé des AC : > 65% des AC : > 65% infection > 6 mois; < infection > 6 mois; <

30% 30% infection < 3 mois.infection < 3 mois.

-- IgMIgM + + IgGIgG + : CMV + : CMV «« en coursen cours »»

-- IgMIgM+ + IgGIgG -- : infection d: infection déébutante ? 2butante ? 2èème sme séérum rum àà

15j d15j d��intervalle; si stable avant 8 intervalle; si stable avant 8 semsem 0 % 0 %

infection finfection f��tale.tale.

-- IgMIgM -- IgGIgG-- : s: sééronronéégative gative

-- IgMIgM �� IgGIgG + : s+ : sééropositive, protropositive, protééggéée ??e ??

�� Infection congInfection congéénitale : nitale : virurievirurie chez le fchez le f��tus ( LA ) ou tus ( LA ) ou

le nouveaule nouveau--nnéé àà la naissance.la naissance.

CMV : intCMV : intéérêt du drêt du déépistagepistage

�� La moitiLa moitiéé des infections graves naissent de femmes des infections graves naissent de femmes

ssééropositives.ropositives.

�� LL��immunitimmunitéé diminue le risque ddiminue le risque d��infection conginfection congéénitale nitale àà

CMV de 69% ( CMV de 69% ( Fowler et Fowler et alal., 2003., 2003 ))

�� Les Les éétudes de cohorte montrent clairement que les tudes de cohorte montrent clairement que les

rrééinfections aussi sont responsables de CMV infections aussi sont responsables de CMV

congcongéénital grave. (nital grave. ( CrowleyCrowley et et alal., 2000 )., 2000 )

�� Il ne paraIl ne paraîît donc pas raisonnable de considt donc pas raisonnable de considéérer que rer que

les les ssééroro--positivespositives sont protsont protééggéées.es.

�� Il nIl n��existe pas de traitement efficace contre le CMV, existe pas de traitement efficace contre le CMV,

ni contre sa transmission. Pas de vaccin.ni contre sa transmission. Pas de vaccin.

�� Aucun moyen de dAucun moyen de dééterminer si lterminer si l��enfant infectenfant infectéé aura aura

des sdes sééquelles. ( quelles. ( StagnoStagno andand WhitleyWhitley, 1985 ), 1985 )

�� UtilitUtilitéé de lde l�é�écartement ??cartement ??

CMV : dCMV : déépistagepistage

�� SSéérologie : faire dosage rologie : faire dosage IgGIgG ++IgMIgM àà la 1la 1èère CPN re CPN

( id( idééalement, salement, séérum rum prprééconceptionnelconceptionnel : : si si IgGIgG -- : :

�� 2 attitudes :2 attitudes :

1) pas de d1) pas de déépistage: informations hygipistage: informations hygièène; pas ne; pas

de suivi et investigations en cas dde suivi et investigations en cas d��anomalies anomalies àà

ll�é�échographie.chographie.

2) D2) Déépistage et suivi 1x/mois; investigations en pistage et suivi 1x/mois; investigations en

cas de scas de sééroconversion.roconversion.

�� Une 3Une 3èème attitude pourrait être dme attitude pourrait être d��informer informer

toutes les patientes de ltoutes les patientes de l��utilitutilitéé des prdes préécautions cautions

dd��hygihygièène.ne.

CMV: KCECMV: KCE

�� DD On ne dispose pas de preuves suffisantes On ne dispose pas de preuves suffisantes

pour recommander un dosage spour recommander un dosage séérologique des rologique des

anticorps contre le CMV avant et / ou durant la anticorps contre le CMV avant et / ou durant la

lala grossesse.grossesse.

�� DD--GPPGPP Les praticiens conseilleront aux femmes Les praticiens conseilleront aux femmes

enceintes de prendre des mesures de prenceintes de prendre des mesures de préévention vention

primaire.primaire. Un examen sUn examen séérologique unique avant rologique unique avant

ou au dou au déébut de la grossesse peut sbut de la grossesse peut s��avavéérer utile rer utile

ss��il peut inciter les femmes , ( il peut inciter les femmes , ( nonnon--immunesimmunes) ) àà

prendre des mesures prprendre des mesures prééventives ou sventives ou s��il permet il permet

de rassurer ( du moins partiellement ) celles qui de rassurer ( du moins partiellement ) celles qui

sont immunissont immuniséées.es.

HHéépatite B: prpatite B: préévalencevalence

�� SSééroprropréévalence dvalence déépend des populations: 0.5 % pend des populations: 0.5 % en Europe (mais jusquen Europe (mais jusqu�à�à 20 % populations 20 % populations dd��origine asiatique et africaine)origine asiatique et africaine)

�� Portage Portage HBsAgHBsAg : 0.23%: 0.23%

�� Transmission surtout pTransmission surtout péérinatale.rinatale.

�� Infection Infection aigaigüüee fin grossesse et postfin grossesse et post--partum partum immimméédiat : 50 diat : 50 àà 100% de transmission.100% de transmission.

�� Infection chronique ( portage Infection chronique ( portage AgHBsAgHBs pendant > pendant > 6 mois ) :pr6 mois ) :préésence de marqueurs viraux de sence de marqueurs viraux de rrééplication: plication: AgHBeAgHBe, ADN viral en quantit, ADN viral en quantitéé éélevlevéée.e.

HHéépatite : prpatite : prééventionvention

�� Chez tout enfant de mChez tout enfant de mèère porteuse de lre porteuse de l��AgHBsAgHBs::

-- 0.5 ml d0.5 ml d��HBIGHBIG ( immunoglobulines sp( immunoglobulines spéécifiques anticifiques anti--hhéépatite B patite B -- aunativaunativ®® ) 100 UI/ml , ) 100 UI/ml , dansdans les 12 1les 12 1èères res heuresheures..

-- 11èèrere injection injection dudu vaccinvaccin dansdans les 48h : les 48h : engengéérixrix B B juniorjunior®® ( 10 ( 10 µµg g dsds 0.5 ml )0.5 ml )

-- injections injections suivantessuivantes àà 1 1 moismois , 2 , 2 moismois et 12 et 12 moismois..

�� Pas de Pas de contrecontre--indication indication àà ll��allaitementallaitement chez femmes chez femmes porteusesporteuses AgHBsAgHBs en en respectantrespectant rrèèglesgles dd��hygihygièènene..

�� PrPrééventionvention infection infection maternellematernelle : 0.5 ml : 0.5 ml gammaglobulinesgammaglobulines anti anti HBsHBs ( ( aunativaunativ®® ) 100 UI/ml.) 100 UI/ml.

�� Vaccination non Vaccination non contrecontre--indiquindiquééee pdtpdt grossessegrossesse..

HHéépatite B : diagnosticpatite B : diagnostic

�� Porteuse chronique Porteuse chronique AgHBsAgHBs+, +, AgHBeAgHBe + , + ,

ADN viral : transmission 90% , chronicitADN viral : transmission 90% , chronicitéé

chez lchez l��enfant : 90%.enfant : 90%.

�� Porteuse chronique Porteuse chronique antiHBeantiHBe+: +:

transmission 30%, passage transmission 30%, passage àà la chronicitla chronicitéé

chez lchez l��enfant : < 5%.enfant : < 5%.

�� Porteuse chronique Porteuse chronique AgHBeAgHBe -- , , antiHBeantiHBe -- : :

transmission et chronicittransmission et chronicitéé interminterméédiaire.diaire.

Infection rInfection réécentecente--++++++++

Infection Infection

chroniquechronique

--+ ou + ou --++

Portage Portage àà bas bas

bruit; rarebruit; rare

--++--

CantactCantact ancien, ancien,

guguéérisonrison

++++--

Vaccination, Vaccination,

contact anciencontact ancien

++----

Absence de Absence de

contactcontact

------

antiHBsantiHBsantiHBcantiHBc

((IgMIgM))

AgHBsAgHBs

HHéépatite Bpatite B : KCE: KCE

�� AA La dLa déétection de ltection de l��hhéépatite B avant ou au patite B avant ou au

commencement de la grossesse est commencement de la grossesse est

recommandrecommandéée afin de permettre un e afin de permettre un

traitement efficace du nouveautraitement efficace du nouveau--nnéé dd��une une

mmèère contaminre contaminéée.e.

HHéépatite C: Prpatite C: Préévalencevalence

�� 1 %1 %

�� Facteurs de risques : toxico et Facteurs de risques : toxico et

antantééccéédents de transfusiondents de transfusion

�� Pas de Pas de facteuresfacteures de risque de risque éévident : 30vident : 30--

40%.40%.

�� Transmission verticale 0 Transmission verticale 0 àà 7% , 37% , 3èème me

trimestre ou trimestre ou ppééripartumripartum ( fonction de ( fonction de

ll�é�état htat héépatique, de la CV et si patiente patique, de la CV et si patiente

porteuse du VIH )porteuse du VIH )

HHéépatite C : prpatite C : préévention, vention,

diagnosticdiagnostic

�� Pas de traitement Pas de traitement pdtpdt grossesse ni pour le grossesse ni pour le

nouveaunouveau--nnéé

�� Pas dPas d��immunoprophylaxieimmunoprophylaxie efficaceefficace

�� Pas de vaccinPas de vaccin

�� SSéérologie systrologie systéématique en dmatique en déébut de grossesse: but de grossesse:

si +, faire PCR et tests hsi +, faire PCR et tests héépatiques, avis patiques, avis gastrogastro..

�� IIntntéérêt pour protection des soignants ; rêt pour protection des soignants ;

prpréécautions pour le bcautions pour le béébbéé àà ll��accouchement .accouchement .

HHéépatite C : KCEpatite C : KCE

�� CC On ne dispose pas de preuves On ne dispose pas de preuves

suffisantes pour recommander la dsuffisantes pour recommander la déétection tection

dd��une hune héépatite C comme analyse de patite C comme analyse de

routine durant la grossesse. routine durant la grossesse. A A

recommander pour protection des recommander pour protection des

soignants?soignants?

RubRubééole:prole:préévalencevalence

�� 85 85 àà 90 % des patientes sont immunis90 % des patientes sont immuniséées es

dans nos rdans nos réégions europgions europééennesennes

�� ImmunitImmunitéé ddééficiente : 1.2 %ficiente : 1.2 %

�� Rare: 0.4 Rare: 0.4 àà 0.6 sur 10000 grossesses0.6 sur 10000 grossesses

�� SSééquelles aprquelles aprèès transmission virale : < 11 s transmission virale : < 11

semaines : 100%semaines : 100%

�� 1313--16 16 semsem : 35%: 35%

�� > 16 > 16 semsem : pas de s: pas de sééquelles.quelles.

RubRubééole : prole : prééventionvention

�� IdIdééalement, salement, séérologie rologie prprééconceptionnelleconceptionnelle: :

si nsi néégative ( gative ( IgGIgG < 25 UI/ml< 25 UI/ml ) )

vaccination ( vaccination ( priorixpriorix®® ) sous contraception ) sous contraception

avec contrôle de la savec contrôle de la séérologie postrologie post--

vaccinale.vaccinale.

RubRubééole : diagnosticole : diagnostic

�� SSéérologie prrologie préécoce ( 1coce ( 1èère visite ) : re visite ) : IgGIgG et et IgMIgM; ;

si nsi néégative, 1 fois par mois jusqugative, 1 fois par mois jusqu�à�à 17 17

semaines puis sur signe dsemaines puis sur signe d��appel.appel.

�� NbNb: : IgGIgG > 25 UI/ml = patiente immunis> 25 UI/ml = patiente immuniséée.e.

�� Clinique parfois peu contributive; tClinique parfois peu contributive; t°°, ,

myalgies, admyalgies, adéénopathies, purpura du palais, nopathies, purpura du palais,

ééruption ruption maculomaculo--papuleusepapuleuse..

�� SSééroconversion prroconversion préécoce ( < 16 coce ( < 16 semsem ) : ) :

risque embryopathie.risque embryopathie.

�� Diagnostic antDiagnostic antéénatal : PCR sur LA 4natal : PCR sur LA 4--5 5 semsem

apraprèès infection; s infection; cordocentcordocentèèsese > 22 > 22 semsem si LA si LA

nnéégatif (gatif (IgMIgM spspéécifiques, cifiques, IgMIgM totales, culture totales, culture

virale, biologie fvirale, biologie f��tale )tale )

RubRubééoleole : KCE: KCE

�� BB Un examen sUn examen séérologique de drologique de déétection des tection des

anticorps contre la rubanticorps contre la rubééole est recommandole est recommandéé àà

toutes les femmes dont le statut immunitaire toutes les femmes dont le statut immunitaire

nn��est pas connu, afin de pouvoir identifier les est pas connu, afin de pouvoir identifier les

femmes non immunisfemmes non immuniséées face es face àà la rubla rubééole , les ole , les

sensibiliser sensibiliser àà ce problce problèème et permettre leur me et permettre leur

vaccination en pvaccination en péériode de postriode de post--partum.partum.

Herpes : incidenceHerpes : incidence

�� 5% des femmes ont un ant5% des femmes ont un antééccéédent dent

dd��herpesherpes

�� Si primoSi primo--infection infection pdtpdt le travail, infection le travail, infection

nnééonatale dans 50% des cas.onatale dans 50% des cas.

�� RRéécidive: seulement 4%cidive: seulement 4%

�� 2/3 des herpes n2/3 des herpes nééonatals : aucun signe onatals : aucun signe

clinique et aucun antclinique et aucun antééccéédent.dent.

�� 1/10000 nouveaux1/10000 nouveaux--nnééss

Herpes: prHerpes: prééventionvention

�� DDéépistage systpistage systéématique des femmes enceintes matique des femmes enceintes

inutileinutile

�� ACOG ( 88 ) : cACOG ( 88 ) : céésarienne si lsarienne si léésions gsions géénitales nitales àà

ll��admission en salle dadmission en salle d��accouchement ou accouchement ou

prodromes dprodromes d��herpes gherpes géénital : 4 morts nital : 4 morts

maternelles pour maternelles pour ééviter 7 morts nviter 7 morts nééonatales par onatales par

herpes.herpes.

�� Prophylaxie Prophylaxie àà ll��acyclovir pour diminuer le risque acyclovir pour diminuer le risque

de rde réécurrence en fin de grossesse; 3x400mg /j.currence en fin de grossesse; 3x400mg /j.

�� AUCUNE PERSONNE AVEC HERPES ORAL NE AUCUNE PERSONNE AVEC HERPES ORAL NE

DOIT ENTRER EN CONTACT AVEC UN DOIT ENTRER EN CONTACT AVEC UN

NOUVEAUNOUVEAU--NE.NE.

Herpes : diagnosticHerpes : diagnostic

�� SSéérologie: rrologie: rééponse croisponse croiséée HSV1 et HSV2 , e HSV1 et HSV2 ,

pas de datation de lpas de datation de l��infectioninfection

�� Culture virale peu sensible, 2Culture virale peu sensible, 2--3 jours pour 3 jours pour

avoir le ravoir le réésultatsultat

�� PCR: plus sensible, reste positive 6PCR: plus sensible, reste positive 6--7 jours7 jours

Herpes : KCEHerpes : KCE

�� On en dispose pas de preuves suffisantes On en dispose pas de preuves suffisantes

pour recommander en routine un examen pour recommander en routine un examen

sséérologique de recherche drologique de recherche d��herpes herpes

simplex.simplex.

Toxoplasmose:incidenceToxoplasmose:incidence

�� 65% des femmes ne sont pas immunis65% des femmes ne sont pas immuniséées es

contre la toxoplasmose en Belgique ( contre la toxoplasmose en Belgique ( DondersDonders et et

alal., ., LeuvenLeuven, 1997, 1997 ))

�� SusceptibilitSusceptibilitéé pdtpdt grossesse : 47% ( grossesse : 47% ( Foulon et Foulon et

alal.,1984 ).,1984 )

�� Incidence de lIncidence de l��infection pendant la grossesse : infection pendant la grossesse :

8.5/1000.8.5/1000.

�� Incidence toxoplasmose congIncidence toxoplasmose congéénitale : 2/1000.nitale : 2/1000.

Toxoplasmose nToxoplasmose nééonatale: onatale:

incidenceincidence

�� < 0.5% transmission en < 0.5% transmission en ppéériconceptionnelriconceptionnel

�� 10% au 1er trimestre10% au 1er trimestre

�� 25 % au 225 % au 2èème trimestreme trimestre

�� > 50 % en fin de grossesse> 50 % en fin de grossesse

�� Taux de transmission globale : 44% Taux de transmission globale : 44%

Toxoplasmose : prToxoplasmose : prééventionvention

�� Viandes trViandes trèès cuites ou congels cuites ou congelééeses

�� Laver fruits et lLaver fruits et léégumes crusgumes crus

�� Se laver les mains aprSe laver les mains aprèès manipulation s manipulation

viandes crues ou aliments souillviandes crues ou aliments souilléés de terre s de terre

ou jardinageou jardinage

�� Faire nettoyer et dFaire nettoyer et déésinfecter 1x/j la litisinfecter 1x/j la litièère re

du chat par qqn ddu chat par qqn d��autre; ne pas leur autre; ne pas leur

donner de viande crue.donner de viande crue.

Toxoplasmose : impact de la Toxoplasmose : impact de la

prpréévention ( vention ( Foulon et Foulon et alal.,1994.,1994 ))

�� PrPréévention primaire : diminution vention primaire : diminution

ssééroconversion = 63%roconversion = 63%

�� PrPréévention secondaire ( traitement vention secondaire ( traitement

antibiotique antibiotique pyrimpyrimééthaminethamine / sulfadiazine / sulfadiazine

et et spiramycinespiramycine) : diminution ) : diminution

ssééroconversion = 40% en plus.roconversion = 40% en plus.

Toxoplasmose : diagnostic Toxoplasmose : diagnostic

maternelmaternel

�� SSéérologie ( rologie ( IgGIgG et et IgMIgM ) ) àà la 1la 1èère visite prre visite préénatalenatale

�� N.bN.b: : IgGIgG > 10 UI/ml = patiente immunis> 10 UI/ml = patiente immuniséée.e.

�� IgGIgG + + IgMIgM -- : immunit: immunitéé ancienneancienne

�� IgGIgG �� IgMIgM -- : pas d: pas d��immunitimmunitéé

�� IgGIgG + + IgMIgM + : infection maternelle + : infection maternelle éévolutivevolutive traiter traiter

sans dsans déélai ( lai ( rovamycinerovamycine®® 3g/j ) 3g/j ) ; confirmation par ; confirmation par

22èème sme séérologie 15 jours plus tard. rologie 15 jours plus tard. AviditAviditéé des des

anticorpsanticorps ( datage de l( datage de l��infection: indice dinfection: indice d��aviditaviditéé IgGIgG

éélevlevéé = infection ancienne ) en cas de 1= infection ancienne ) en cas de 1èère sre séérologie rologie

positive dpositive d��emblembléée en le en l��absence de sabsence de séérologie rologie

antantéérieure rrieure réécente.cente.

�� IgGIgG �� IgMIgM +: r+: rééaction non spaction non spéécifique, faire 2cifique, faire 2èème me

sséérologie.rologie.

Toxoplasmose : diagnostic Toxoplasmose : diagnostic

foetalfoetal

�� PrPrééllèèvement de liquide amniotique : mise vement de liquide amniotique : mise

en en éévidence du toxoplasme par PCR et vidence du toxoplasme par PCR et

inoculation inoculation àà la souris.la souris.

�� AmniocentAmniocentèèse 1 mois aprse 1 mois aprèès s

ssééroconversion ( 18 roconversion ( 18 semsem si ssi sééroconversion roconversion

1er trimestre )1er trimestre )

�� EchographieEchographie àà la recherche de lla recherche de léésions sions

ccéérréébralesbrales

Toxoplasmose : KCEToxoplasmose : KCE

�� BB on ne dispose pas de preuves suffisantes pour recommander en on ne dispose pas de preuves suffisantes pour recommander en

routine de rroutine de rééppééter un examen ster un examen séérologique des anticorps contre la rologique des anticorps contre la

toxoplasmose toxoplasmose àà diffdifféérents moments de la grossesse. rents moments de la grossesse. 1 dosage / 2 1 dosage / 2

mois ou 6 semaines ?mois ou 6 semaines ? Vu la ( relativement ) haute prVu la ( relativement ) haute préévalence de valence de

cette affection en Belgique , une stratcette affection en Belgique , une stratéégie systgie systéématique de matique de

prpréévention de la toxoplasmose congvention de la toxoplasmose congéénitale est indiqunitale est indiquéée.e.

�� BB En Belgique, la prEn Belgique, la préévention primaire semble efficace. Cvention primaire semble efficace. C��est la est la

raison pour laquelle toutes les femmes raison pour laquelle toutes les femmes nonnon--immunisimmunisééeses seront seront

informinforméées en routine des mesures de pres en routine des mesures de préévention.vention.

�� DD--GPPGPP Un examen sUn examen séérologique unique avant ou au commencement rologique unique avant ou au commencement

de la grossesse peut sde la grossesse peut s��avavéérer utile srer utile s��il peut inciter les femmes , ( non il peut inciter les femmes , ( non

immunes) immunes) àà prendre des mesures prprendre des mesures prééventives ou sventives ou s��il permet de il permet de

rassurer celles qui sont immunisrassurer celles qui sont immuniséées.es.

Varicelle: incidenceVaricelle: incidence

�� 90% de la population pr90% de la population préénatale est natale est

ssééropositive ropositive IgGIgG VZVVZV

�� Infection primaire Infection primaire àà VZV rare VZV rare pdtpdt grossesse : grossesse :

3/1000.3/1000.

�� Risque maternel ( pneumonie, hRisque maternel ( pneumonie, héépatite, patite,

encencééphalite, mortalitphalite, mortalitéé ))

�� Risque fRisque f��tal : syndrome de varicelle ftal : syndrome de varicelle f��tale ( tale (

anomalies anomalies occulairesocculaires, neurologiques, , neurologiques,

hypoplasie des membres ): 1hypoplasie des membres ): 1--2% si infection 2% si infection

maternelle maternelle avant 20 avant 20 semsem..

�� Risque nRisque nééonatal onatal apraprèès 36 s 36 semsem : 50% des : 50% des

bbéébbéés sont infects sont infectéés, 23% ont varicelle s, 23% ont varicelle

clinique.clinique.

Varicelle : prVaricelle : prééventionvention

�� Vaccin ( Vaccin ( varilixvarilix®® ) ) avant grossesse chez avant grossesse chez

femmes non immunisfemmes non immuniséées es ( vaccin contre( vaccin contre--indiquindiquéé

pdtpdt grossesse )grossesse )

�� IgVZIgVZ dans les 24h du contact : pas ddans les 24h du contact : pas d�é�évidence vidence

de prde préévention de lvention de l��infection intrainfection intra--ututéérine.rine.

�� Si varicelle Si varicelle àà terme : risque varicelle du terme : risque varicelle du

nouveaunouveau--nnéé; retarder ; retarder acctacct de 5 jours aprde 5 jours aprèès le s le

ddéébut de la maladie maternelle ( transfert but de la maladie maternelle ( transfert

passif des anticorps). Bon pronostic si ppassif des anticorps). Bon pronostic si péériode riode

exanthexanthéémateuse est finie le jour de mateuse est finie le jour de

ll��accouchement.accouchement.

�� Isolement Isolement mmèèrere--bbéébbéé si varicelle entre Jsi varicelle entre J--5 et 5 et

J2 J2 etet gamma globulines ( IVEGAM 7ml/kg).gamma globulines ( IVEGAM 7ml/kg).

Varicelle : diagnosticVaricelle : diagnostic

�� IgGIgG en en prprééconceptionnelconceptionnel ou 1ou 1èère visitere visite

�� Symptômes cliniques maternels ( contagieux 2j Symptômes cliniques maternels ( contagieux 2j

avant et 5 jours apravant et 5 jours aprèès 1s 1èère et dernire et dernièère vre véésicule )sicule )

�� Diagnostic antDiagnostic antéénatal : si varicelle 1natal : si varicelle 1èère moitire moitiéé de de

grossesse, IMG si anomalies grossesse, IMG si anomalies ééchographiques. chographiques.

IntIntéérêt de lrêt de l��amniocentamniocentèèse avec culture virale et se avec culture virale et

PCR discutable ( peu sensible )PCR discutable ( peu sensible )

Varicelle : KCEVaricelle : KCE

�� On ne dispose pas de preuves suffisantes On ne dispose pas de preuves suffisantes

pour recommander en routine un examen pour recommander en routine un examen

sséérologique de recherche des anticorps rologique de recherche des anticorps

contre la varicelle.contre la varicelle. A suggA suggéérer en rer en

prprééconceptionnelconceptionnel pour vaccin?pour vaccin?

ParvovirusParvovirus: incidence: incidence

�� 55èème maladieme maladie

�� 11èère cause dre cause d��hydropshydrops ff��tal non immuntal non immun

�� 40% des femmes enceintes sont 40% des femmes enceintes sont immunoimmuno--

nnéégativesgatives

�� 1 1 àà 10% de celles10% de celles--ci feront un virage ci feront un virage pdtpdt

leur grossesse avec un taux de dleur grossesse avec un taux de dééccèès s

ff��tal de env. 10%.tal de env. 10%.

ParvovirusParvovirus : pr: prééventionvention

�� EviterEviter contact avec personnes infectcontact avec personnes infectéées !es !

ParvovirusParvovirus:diagnostic:diagnostic

�� IgGIgG apraprèès 21 jours, s 21 jours, IgMIgM apraprèès 15j / 2s 15j / 2--3 mois.3 mois.

�� PCR, PCR, áá--foetofoeto--protprotééineine

�� FF��tus: risque dtus: risque d��aplasie faplasie f��tale pouvant tale pouvant éévoluer voluer

vers lvers l��anasarque: signes anasarque: signes ééchographiques ( chographiques (

ascite, hydramnios, oedascite, hydramnios, oedèèmes, mes, éépanchement panchement

ppééricardique, hricardique, héépatompatoméégalie ); PCR sur LA ; galie ); PCR sur LA ;

PCR, PCR, IgMIgM et et IgGIgG sur SF ( TIU ).sur SF ( TIU ).

Syphilis : prSyphilis : préévalencevalence

�� PrPréévalence de la syphilis chez lvalence de la syphilis chez l��adulte : adulte :

1/10000 1/10000

�� PrPréévalence dvalence d��une sune séérologie positive rologie positive pdtpdt la la

grossesse 0,3% en Europe, 3 grossesse 0,3% en Europe, 3 àà 17% dans 17% dans

les pays en voie de dles pays en voie de dééveloppement.veloppement.

�� Transmission Transmission transplacentairetransplacentaire apraprèès 16 s 16 àà

18 18 semsem

Syphilis : prSyphilis : prééventionvention

�� Traitement avant le 4Traitement avant le 4èème mois me mois éévite tout vite tout

risque drisque d��atteinte fatteinte f��taletale

�� 90% de risque si primo90% de risque si primo--infection non infection non

traittraitééee

Syphilis : diagnosticSyphilis : diagnostic

�� PrPrééconceptionnelconceptionnel ou 1ou 1èère visite ( rre visite ( rééppééter en fin de ter en fin de

grossesse pour populations grossesse pour populations àà risque: prostiturisque: prostituéées, es,

toxicomanes, HIV+, partenaires multiples toxicomanes, HIV+, partenaires multiples

immigration rimmigration réécente, statut SE dcente, statut SE dééfavorable)favorable)

�� VDRL VDRL ( met en ( met en éévidence anticorps vidence anticorps antiphospholipideantiphospholipide

non spnon spéécifique non cifique non trtrééponponéémiquemique, + 4 , + 4 semsem apraprèès s

contage ) + contage ) + TPHA: TPHA: + + àà partir de 1/320 partir de 1/320 ( m( mééthode thode

dd��hhéémagglutinationmagglutination passive du trpassive du trééponponèème pâle me pâle

sensible et spsensible et spéécifique , + 5cifique , + 5--1010èème j du chancre )me j du chancre )

�� FTAFTA--AbsAbs: : + + àà partir de 1/200partir de 1/200 ( r( rééaction action

dd��immunofluorecenceimmunofluorecence spspéécifique et prcifique et préécoce, + en coce, + en

même temps que chancre ) si VDRL et/ou TPHA +.même temps que chancre ) si VDRL et/ou TPHA +.

Syphilis : traitementSyphilis : traitement

�� Primaire, secondaire ou latente prPrimaire, secondaire ou latente préécoce : coce :

benzathinebenzathine--ppéénicillinenicilline G 2.4 G 2.4 MM--IMIM--dosedose

unique.unique.

�� Latente tardive ( > 1 an ), tertiaire ou Latente tardive ( > 1 an ), tertiaire ou

durduréée inconnue : e inconnue : benzathinebenzathine--ppéénicillinenicilline G G

7.2 M en 3 doses IM de 2.4 M/7.2 M en 3 doses IM de 2.4 M/semsem..

�� NeurosyphilisNeurosyphilis : p: péénicilline G aqueuse 18nicilline G aqueuse 18--

24 M U/j 24 M U/j pdtpdt 10 10 àà 14j ( 3 14j ( 3 àà 4 M IV 4 M IV ttesttes les les

4 h )4 h )

SyphilisSyphilis : KCE: KCE

�� BB Un traitement Un traitement éétant favorable pour le tant favorable pour le

pronostic tant de la mpronostic tant de la mèère que de lre que de l��enfant il enfant il

est recommandest recommandéé de soumettre toutes les de soumettre toutes les

femmes femmes àà une analyse de dune analyse de déétection de la tection de la

syphilis , avant ou au commencement de syphilis , avant ou au commencement de

la grossesse au moyen dla grossesse au moyen d��un test un test

dd��hhéémagglutinationmagglutination passive pour le passive pour le

sséérodiagnostic de la syphilis ( TPHA ).rodiagnostic de la syphilis ( TPHA ).

HIV : prHIV : préévalencevalence

�� 0.3% 0.3% àà Bruxelles ( 96Bruxelles ( 96--99) et Londres ( 99) et Londres (

2001)2001)

�� 1/3 des femmes d1/3 des femmes déécouvrent leur couvrent leur

ssééropositivitropositivitéé àà ll��occasion doccasion d��une grossesseune grossesse

�� Transmission : 15Transmission : 15--20% en Europe et aux 20% en Europe et aux

EU; 25 EU; 25 àà 40% en Afrique et en Ha40% en Afrique et en Haïïtiti

�� 80% des enfants sont infect80% des enfants sont infectéés pendant le s pendant le

ppééripartumripartum

HIV: prHIV: prééventionvention

�� Transmission Transmission mmèèrere--enfantenfant ( TME ) r( TME ) rééduite de duite de

fafaççon drastique par le traitement on drastique par le traitement antirantiréétroviraltroviral

au dau déébut du 3but du 3èème trimestre de la grossesse, me trimestre de la grossesse,

durant le travail et durant le travail et àà ll��enfant durant les 1enfant durant les 1èères res

semaines de vie. Bain semaines de vie. Bain àà la la chlorexidinechlorexidine àà la la

naissance.naissance.

�� TME 5% si mTME 5% si mèère traitre traitéée par e par rréétrovirtrovir

�� 2% si m2% si mèère traitre traitéée par bithe par bithéérapierapie

�� 1 1 àà 3% si 3% si rréétrovirtrovir et cet céésarienne ( si sarienne ( si bibi--ouou

trithtrithéérapie et CV < 50 copies /ml, voie basse rapie et CV < 50 copies /ml, voie basse

envisageable )envisageable )

�� EviterEviter allaitement maternelallaitement maternel

HIV : diagnosticHIV : diagnostic

�� DDéépistage en pistage en prprééconceptionnelconceptionnel ou 1ou 1èère visitere visite

�� Enquête bruxelloise : environ 40% des femmes Enquête bruxelloise : environ 40% des femmes

admises en salle dadmises en salle d��accouchement naccouchement n��ont pas de ont pas de

sséérologie connue pour le personnel soignant.rologie connue pour le personnel soignant.

�� Si sSi séérologie positive , prise en charge rologie positive , prise en charge

multidisciplinaire et traitement en fonction CD4 multidisciplinaire et traitement en fonction CD4

et CV.et CV.

HIVHIV : KCE: KCE

�� AA Il est recommandIl est recommandéé de proposer un test de proposer un test

HIV HIV àà toute femme avant ou au toute femme avant ou au

commencement de le grossesse aprcommencement de le grossesse aprèès lui s lui

en avoir expliquen avoir expliquéé ll��utilitutilitéé..