Semiologia das lesões periféricas e centrais

• Marcus Petindá• Estagiário• Neurologia Infantil• HBDF

Síndrome do neurônio motor superior

• Lesão cortical ou das vias centrais relacionadas com a motricidade: tratos córtico-espinhais e trato retículo-espinhal inibidor ou bulbar

Síndrome piramidal

• Sinais de liberação– Hiperreflexia profunda(policinéticos, mais

amplos e bruscos)– Aumento da área reflexógena– Clônus– Hipertonia espástica– Sincinesias– Sinal de Babinski

Síndrome piramidal

• Sinais deficitários– Paresia ou plegia

– Abolição dos reflexos superficiais

Síndrome piramidal

• Hipertonia é velocidade dependente – sinal do canivete– Diagnóstico diferencial – hipertonia plástica

da síndrome extrapiramidal

Síndrome piramidal

• Acometimento desigual dos membros– M. superiores

• Tônus dos músculos flexores

• Semifletido e o polegar na palma da mão(Wernicke-Mann)

Síndrome piramidal

– Membros inferiores• Predomínio do tônus

muscular extensor – marcha ceifante

• Sinal de Babinski – lesão acima de L1(início do plexo lomssacral)

• Reflexo cutâneo-abdominal(T6 a T12) – ausente ou diminuído

• Hemiparesia alterna – sugestiva de lesão no tronco cerebral(lesão do nervo craniano contra-lateral ao restante do corpo)

Síndrome piramidal

Córtex cerebral

• Fraqueza desproporcional com predomínio braquiofacial ou crural

• Agrafoestesia

• Afasia – córtex esquerdo

• Hemissomatognosia – córtex direito

Cápsula interna

• Hemiplegia contralateral proporcional completa

• Microaneurismas de Charcot-Bouchard – artérias estriadas; ramos da artéria cerebral média

Tálamo

• Hemihipoestesia contralateral

• Crises dolorosas são possíveis no hemicorpo contralateral

Tronco cerebral

• Hemiparesia alterna– Acometimento dos membros é contralateral

– Acometimento da face é homolateral – nervo facial(VII par)

Tronco cerebral

• Sd de Claude Bernard-Horner– Semiptose palpebral,

miose, diminuição no diâmetro pupilar, pseudoenoftalmo, vermelhidão do olho por vasodilatação e anidrose do lado afetado

– Fibras que conectam o hipotálamo à coluna intermédio-lateral da medula entre C8 e T1

Tronco cerebral

• Oftalmoplegia internuclear

Medula espinhal

• Tumor intramedular– Acometimento inicial do membro superior,

posterior acometimento do membro inferior

• Tumor extramedular– Dor precoce, seguido de sintomas motores

nos membros inferiores e progressão para os membros superiores

Paralisias faciais

• Nervo facial, VII par– Porção rostral –

metade superior da face

– Poção caudal – metade inferior da face

Paralisia facial periférica

• Homolaterais à lesão

• Desvio da comissura labial para o lado normal

• Olho homolateral permanece aberto

• Não consegue enrugar a testa homolateral à lesão

• Dificuldade de assobiar e/ou mostrar os dentes

Paralisia facial periférica

• Déficit de sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua, diminuição das secreções lacrimais e salivares(nervo intermédio, ramo do facial)

• Hemiparesia alterna– Nervo craniano homolateral à lesão(tronco

cerebral)– Membros contralaterais à lesão(trato córtico-

espinhal)

Paralisia facial periférica

Paralisia facial central

• Lesões supranucleares – trato córtico –nuclear• Metade inferior da face contralateral à lesão• Desvio da rima bucal para o lado normal• Reflexo corneano e fechamento ocular estão

preservados• Lesões corticais ou do centro semi-oval –

expressões faciais que demonstram sentimentos(preservação dos tratos responsáveis pela motricidade da face)

Paralisia facial central

Síndrome do neurônio motor inferior

• Fraqueza, fadiga, mialgia

• Distúrbios da unidade motora(motoneurônio+ fibras musculares)

• Diminuição ou abolição dos reflexos miotáticos

• Reflexos cutâneo-abdominal e cutâneo plantar em flexão – preservados/diminuídos/abolidos

Síndrome do neurônio motor inferior

• Tônus muscular diminuído – paralisia flácida

• Diagnóstico diferencial– Fase aguda do neurônio motor superior– Síndromes cerebelares

Síndrome do neurônio motor inferior

• Atrofia muscular precoce – interrupção do fluxo axoplasmático de substâncias tróficas

• Valorizar as assimetrias – crianças e obesos

• Pseudo-hipertrofia – Sd de Duchenne – força diminuída

• Acometimento do corno anterior da medula – fasciculações

• Marcha escarvante – pé caído

Síndrome do neurônio motor inferior

Corno anterior da medula

• Fraqueza predominantemente e assimétrica– Anterior – extensores– Posterior – flexores

– Lateral – musculatura distal(apendicular)

– Medial – musculatura proximal(axial)

• Reflexos miotáticos diminuídos ou ausentes• Hipotonia flácida inicial e posterior atrofia

muscular• fasciculações

Raiz anterior da medula

• Fraqueza focal, com hipo ou arreflexia e hipotonia(flacidez)

• Atrofia• Sensibilidade em geral preservada• Sem fasciculações• Causas:

– Hérnias de disco• Lateral – dor precoce• medial

– Polirradiculoneurite – doença sistêmica auto-imune

Plexo ou nervo

• Funcionalmente mistos – raiz dorsal(sensitiva) + raiz ventral(motora)

• Neuropatia periférica– Hipotonia, hipo ou arreflexia evoluindo p/

atrofia proeminente– Sem fasciculações– Primeiros sintomas

• Formigamentos• Queimações• Disestesias

Plexo ou nervo

• Mononeuropatia– Trauma

• Mononeuropatia múltipla(hanseníase, panarterite nodosa)

• Polineuropatias – Diabetes, alcoolismo

Junção neuromuscular

• Fadiga insidiosa, fraqueza flutuante dos músculos esqueléticos. Ex.: miastenia gravis

• Tônus muscular mantido; reflexos preservados; não há fasciculações e/ou alterações de sensibilidade

Músculos

• Fraqueza global• Distribuição proximal da fraqueza, hipotonia,

(flacidez), preservação do volume muscular, reflexos um pouco diminuídos, dores musculares

• Causas:– Metabólicas– Endócrinas– Inflamatórias– Congênitas

Semiotécnica

• Força muscular– Pescoço, membros superiores e inferiores– Classificação – 0 a 5

• 0 sem movimento• 1 há indício de movimento • 2 movimento quando a gravidade é eliminada• 3 movimento contra a gravidade, mas não contra a

resistência• 4 movimento contra algum grau de resistência• 5 força muscular normal

Semiotécnica

• Segmento cervical e tronco – movimentos em todas as direções

• Membros superiores– Flexão e extensão– Abdução– Oponência

Sempre contra uma resistência

Semiotécnica

– Manobra dos braços estendidos– Manobra de Raimiste

Semiotécnica

• Membros inferiores– Flexão e extensão– Adução e abdução– Manobras deficitárias

• Mingazini • Barré • Constatar se:

– Global– Distal(lesões piramidais ou nervos periféricos)– Proximal (miopatia)

Semiotécnica

• Tônus e trofismo muscular– Inspeção

– Palpação– Movimentação– Balanço passivo

Reflexos Profundos

• Classificação – Ausente

– Diminuído– Normal– Vivos – Exaltado

Reflexos Profundos

• Alterações mais frequentes– Hiporreflexia

– Hiperreflexia – lesão piramidal• Aumento da área reflexógena, clônus, sinreflexia,

reflexos policinéticos

Reflexos Profundos

• Reflexo estilorradial– Nervo radial; C5 e C6; m. bíceps braquial

• Reflexo bicipital– Nervo músculo-cutâneo, C5 e C6, m. bíceps

braquial

• Reflexo tricipital– Nervo radial, C7 e C8, m. tríceps braquial

Reflexos Profundos

• Reflexos dos flexores dos dedos– Nervos mediano e ulnar, C8 e T1, m. flexor

superficial dos dedos

• Reflexo costo-abdominal– Nervos intercostais, T5 a T12– Nervo ilioinguinal, L1– Nervo ílio-hipogástrio, L1

Reflexos Profundos

• Reflexo dos adutores da coxa– Nervo obturador interno, L2 a L4, adutores

magno, longo e curto

• Reflexo patelar– Nervo femural, L2 a L4, m. quadríceps

femoral

• Reflexo aquileu– Nervo tibial, L5 a S2, m. da

panturrilha(gastrocnêmio, sóleo e plantar)

Reflexos Profundos

• Reflexos da face – nervo trigêmeo e nervo facial– Orbicular das pálpebras

• Via aferente - ramo oftálmico do trigêmeo• Via eferente – ramo zigomático do facial• Centro reflexógeno - ponte

Reflexos Profundos

–Orbicular dos lábios – m. orbicular dos lábios; porção sensitiva do trigêmeo• Porção motora – nervo facial

• Centro reflexógeno – ponte

• Hiperativo – lesões piramidais acima do núcleo do nervo facial

Reflexos Profundos

– Mandibular/mentoniano – m. masseter; nervo trigêmeo

• Centro reflexógeno – metade superior da ponte• Ausente – em lesões periféricas do trigêmeo

• Hiperativo - em lesões piramidais acima do núcleo motor do trigêmeo

Reflexos superficiais

• Polissinápticos, maior período de latência e maior facilidade de esgotamento

• Diminuídos ou abolidos na síndrome piramidal

Reflexos superficiais

• Reflexo cutâneo-abdominal– Superior – supra-umbilical – T6 aT9

– Médio – umbilical – T9 a T11– Inferior – infra-umbilical – T11 e T12

• Reflexo cutâneo-plantar– Nervo tibial, L4 a S1 ou S2, flexão do hálux e

artelhos, (a partir dos 18 meses – completa mielinização do trato córtico-espinhal)