Abril 2014, No. 5

Efectividad de prueba Xpert MTB/RIF vs Baciloscopía para diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar

Elaboración de propuesta protocolaria: profilaxis a estudiantes de medicina post-exposición con material potencialmente infectado

Búsqueda activa de sintomáticos respiratorios en estudiantes de centros escolares del municipio de Comasagua

Free Hugs

Regional Meeting of Las Americas Panama 2014

Salud Global y los Estudiantes de Medicina

Directora y Editora en JefeMariella Carolina Aguirre Candray

Editores AdjuntosJuan Alfredo Castillo Escobar

Gabriela Michelle Calderón Barahona

RedacciónArmyda Montoya Novoa

Mónica Vanessa Quinteros FigueroaElena María Revelo Orellana

DiseñoMiguel Alfonso Gómez Medrano

Encargado de Educación MédicaRocío Beatriz Cruz

Encargado de Salud Sexual y Reproductiva

Laura Dinora Escoto

Encargado de Salud PúblicaJuan José Turcios Escobar

Encargado de Derechos Humanos y PazMichelle Alejandra Rodríguez Molina

Encargado de IntercambiosMilton Eduardo Melgar Villalta

Encargado de CulturaAdriana Rebeca Pacheco Fortínez

Escríbenos a:publicaciones.sciemed@gmail.com

IFMSA - El Salvador representa una iniciativa concebida, dirigida y destinada para Estudiantes de Medicina salvadoreños, en la búsqueda de unificar esfuerzos y optimizar recursos, con el propósito de mejorar la Educación Médica y despertar el interés de los Estudiantes de Medicina en actividades y proyectos extracurriculares de carácter académico y social.

La misión de IFMSA - El Salvador es impulsar la formación y capacitación de los Estudiantes de Medicina como profesionales con valores, líderes y entes de cambio; a través de la realización de proyectos y actividades nacionales e internacionales, propiciando el trabajo en equipo a nivel interinstitucional, en beneficio de la población salvadoreña.

Indice

EDUCACIÓN MÉDICAEfectividad de prueba Xpert MTB/RIF vs Baciloscopía

para diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar

INTERCAMBIOSRegional Meeting of Las Americas Panama 2014

DERECHOS HUMANOS Y PAZFree Hugs

SALUD SEXUAL Y VIH/SIDAElaboración de propuesta protocolaria: profilaxis a estudiantes de

medicina post-exposición con material potencialmente infectado

SALUD PÚBLICABúsqueda activa de sintomáticos respiratorios en estudiantes

de centros escolares del municipio de Comasagua

EDITORIAL

CULTURASalud Global y los Estudiantes de Medicina

Editorial

Estimados lectores:Es realmente un gusto dirigirme a ustedes por primera vez en este 2014; año en el que la familia ScieMED regresa con nuevo ánimo, nuevos conocimientos, nuevos retos y ,por supuesto, nuevas ideas. Nos es grato saber que el relanzamiento que tuvo la revista el año pasado fue excelentemente aceptado, siendo leída nacional e internacionalmente por muchos de ustedes aunando a la formación académica, cultural e integral que todos, como estudiantes de medicina, debemos fomentar. Agradezco efusivamente al equipo ScieMED 2013 por su ¡excepcional labor!En este 5to número, representaremos en las próximas páginas: historias, planteamientos, investigaciones y aventuras dignas de ser contadas, trabajando bajo los 5 comités permanentes que tanto nos caracteriza como IFMSA y complementando con la sección de cultura, como es tradición de nuestra Dirección de Publicaciones de IFMSA - El Salvador.

Recordemos amigos, que publicar es el arte de plasmar con letras una idea importante; que cambia la historia, que renueva la perspectiva, que sintetiza el conocimiento de manera práctica y puntual. En esta ocasión, exhorto a toda la comunidad médica a cultivar una cultura de investigación y publicación en El Salvador. Somos nosotros los indicados para cambiar ideas y prototipos. Somos nosotros, estudiantes y profesionales, los esperados autores del papiro de Ebers moderno, cambiando paradigmas con nueva información y descubriendo motivos para innovar. La investigación y publicación son herramientas poderosas en nuestras manos, esperando ser utilizadas para construir senderos y fortalezas mayores a las actuales.Tenemos adelante un largo y prometedor camino, con nuevos planes y oportunidades para enriquecer la educación y formación académica de los estudiantes de medicina. En este primer número, los invito a disfrutar e informarse; lean, piensen, imaginen y creen. Que despierte en nuestro ser el deseo de aportar, la premura de conocer y la convicción de aplicar los conocimientos adquiridos al servicio de los demás. Amigos lectores: ¡Bienvenidos sean!

Br. Mariella Aguirre CandrayEditora en Jefe

Mensaje del Presidente

Br. Douglas Rodríguez ErazoPresidente IFMSA - El Salvador

Hoy en día el estudiante de medicina se enfrenta a diferentes retos dentro de su formación médica, que lo alejan del verdadero sentido de lo que su profesión significa o le demanda.El médico bien formado es aquel que, además de conocer de las ciencias médicas, tiene una vocación humanista; “que cultiva las ciencias que enriquecen el espíritu”, este médico, con una cultura humanista, además de tener una comprensión más amplia del complejo fenómeno salud–enfermedad, está posiblemente mejor inclinado a ejercer una medicina humanitaria.El reto de hoy es: ¿cómo formar a las generaciones de nuevos médicos con este perfil?, viviendo en un mundo donde la sociedad rinde culto al avance tecnológico, con un sector de negociantes de la medicina que induce la idea que los recursos tecnológicos novedosos y los avances de las ciencias

médicas son todo lo que se necesita para atender bien a los pacientes. La clave está en cultivar valores morales para ejercerlos en nuestra práctica y formación médica; pero la única forma de cultivarlos, es practicándolos. Es necesario realizarlo día a día y, de esa forma, brindar una mejor atención a todos los pacientes que nos lo demanden.

Los invito a todos, queridos lectores de ScieMED, a practicar una medicina más humana; no dejando de lado los conocimientos científicos y culturales que nuestra revista les brinda, todo con el fin de volvernos estudiantes de medicina integrales en el proceso de convertirnos en médicos exitosos, y satisfacer la demanda y nuevos retos que el mundo laboral de la medicina moderna exige.

“No existe voluntad más grande, que la del ser humano mismo”.

EFECTIVIDAD DE PRUEBA XPERT MTB/RIF VS BACILOSCOPÍA PARA DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR

RESUMENIntroducción: La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa que afecta un tercio de la población mundial, convirtiéndose en un problema de Salud Pública. Ante las limitantes de baciloscopía, que actualmente es el único método diagnóstico, se realizó una comparación de la efectividad de ésta con el sistema Xpert MTB/RIF. Metodología: Se realizó un artículo de revisión bibliográfica recopilando información de la última década en bases de datos como HINARI y PubMed, así como organismos nacionales e internacionales. Desarrollo: Xpert MTB/RIF es una prueba molecular automatizada de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de Mycobacterium tuberculosis (MTB) y resistencia a rifampicina (RIF) que se procesa en el sistema GeneXpert, con una sensibilidad (92,2 %) y especificidad (99%) en comparación a la baciloscopía (70% y 98% respectivamente). La inversión inicial para adquirir el equipo GeneXpert es de US$ 17,500 en comparación de US$ 300,000 por laboratorio ya instalado para baciloscopía y cultivo. Conclusiones: Aunque la incidencia de tuberculosis ha disminuido de manera global, continúan los esfuerzos para controlar y erradicar la epidemia de TB y TB-MDR, especialmente en países con una alta prevalencia del virus de VIH. El sistema Xpert MTB/RIF crea esperanza para una mayor detección de la tuberculosis por su mayor precisión, menor tiempo en producir resultados, mayor sensibilidad y especificidad en comparación con baciloscopía, costos reducidos para países endémicos y su fácil aplicación y descentralización sin necesidad de infraestructura compleja y recursos especializados como la baciloscopía y cultivo.

ABSTRACT Background: Tuberculosis is an infectious disease that affects one third of the world population, becoming a public health problem. Given the limitations of bacilloscopy, currently the only

diagnostic test available, the effectiveness of it was compared to the Xpert MTB / RIF system. Methods: A bibliographic review article was done based on studies and information from the last decade found in medical research databases such as HINARI and PubMed as well as national and international organizations. Development: Xpert MTB/RIF is an automatic nucleic amplification system designed to identify Mycobacterium tuberculosis (MTB) and Rifampicin resistant (RIF). It provides a 92.2% sensibility and 99% specificity result when compared to traditional bacilloscopy that provides 70% and 98% respectively. GeneXpert equipment requires and initial investment of US$17,500 whilst US$300,000 are needed to build an equipped bacilloscopy and culture laboratory. Conclusions: Although the incidence of tuberculosis tends to diminish globally, efforts continue to control and eradicate the epidemic of TB and MDR-TB, especially in endemic countries where HIV infection is highly prevalent. the Xpert MTB/RIF system has proved to be an innovative and promising tool for detecting active infection by M. tuberculosis because of its greater accuracy, less time in obtaining results, higher sensibility and specificity compared with bacilloscopy, reduced costs for selected countries, easy to apply and its use in unconventional environments outside laboratories without the necessity of complex infrastructure and specialized resources such as the bacilloscopy.

INTRODUCCIÓNLa Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa prevenible y curable, causada por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), que afecta el sistema respiratorio y hasta un 33% de otros sistemas en el organismo; con una mortalidad de 50 a 65% de los enfermos sin tratamiento en un plazo de cinco años.Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2008, 9.4 millones de personas contrajeron la enfermedad a nivel mundial, de los cuales 1.8 millones fallecieron. Para ese mismo año, en El Salvador el

Bustillo J*, Durán J*, Lemus R*. Quintanilla H*, Trigueros R*, García Z, MD. Universidad Dr. José Matías Delgado, Facultad de Ciencias de la Salud “Dr. Luis Edmundo Vázquez”,

Escuela de Medicina, Departamento de Salud Pública y Comunitaria* Estudiantes de quinto año de la carrera de Medicina

Ministerio de Salud (MINSAL) reporta 1,718 casos, siendo 1,347 confirmados para tuberculosis pulmonar obteniendo 985 baciloscopías positivas y 6 casos de tuberculosis multidrogo-resistente (TB-MDR), reportando para 2009 1,686 casos y 2 de TB-MDR.La Baciloscopía es la técnica fundamental para el diagnóstico bacteriológico de TB, que consiste en la obtención y el examen de dos a tres muestras de esputo para poder identificar bacilos de M. tuberculosis . El retraso en el diagnóstico se agrava por la alta frecuencia de baciloscopía negativa en pacientes con tuberculosis asociada al VIH en todo el mundo . Durante los últimos 5 años la Fundación para la obtención de Métodos Diagnósticos Innovadores (FIND) estuvo asociado a Cepheid Inc. (Sunnyvale, California) para crear una prueba molecular automatizada de amplificación de ácidos nucleicos para el diagnóstico de M. tuberculosis (MTB) y resistencia a rifampicina (RIF), conocida como Xpert MTB/RIF, la cual fue lanzada en abril 2010 y aprobada por OMS en diciembre del mismo año.El presente artículo surge con el objetivo de comparar la efectividad de la prueba Xpert MTB/RIF vs Baciloscopía para el diagnóstico de Tuberculosis activa, estableciendo ventajas y desventajas entre ambos métodos, evaluando sensibilidad y especificidad, costo-efectividad y factibilidad de implementación de la prueba en El Salvador.

METODOLOGÍAEl presente es un artículo de revisión bibliográfica enfocado a la búsqueda de estudios y artículos de investigación obtenidos de bases de datos como HINARI y PubMed, así como organismos nacionales e internacionales: Organización Panamericana para la Salud (OPS), OMS y MINSAL, recolectando información desde el año 2001 hasta el 2011.

DESARROLLOLa Tuberculosis es una enfermedad que se transmite desde el enfermo bacilífero al sujeto susceptible a través de las gotitas frescas de saliva que se eliminan en el aire al toser, estornudar o hablar. Según la Base de datos del Observatorio de Salud Global de la OMS, la incidencia para 2009 fue de 30 casos por

100,000 habitantes.; con una prevalencia de 33 por 100,000 hab.; con una tasa del 92% de tratamiento satisfactorio en pacientes con frotis positivos. El costo total para el control de tuberculosis en El Salvador en 2009 fue de $9,005,358 y en el 2010 fue de $11,903,469. Dentro de estos fondos incluye la inversión en TB-MDR, mejora en el proceso de diagnóstico, capacitación de personal, tratamiento de primera línea, control de infección y grupos de riesgo.

DIAGNÓSTICO ACTUAL EN TUBERCULOSISLas técnicas para detección y diagnóstico de Tuberculosis activa disponibles al momento son: baciloscopía, cultivo de micobacterias y amplificación de ácidos nucleícos.9 La baciloscopía es la técnica fundamental y de elección en toda investigación bacteriológica de la tuberculosis, consiste en la obtención y el examen de dos a tres muestras de esputo para poder identificar bacilos de M. tuberculosis . La técnica para realizarla es sencilla, y cuenta con una especificidad del 98% y sensibilidad del 70%, valor predictivo positivo 92% y valor predictivo negativo 92% . La muestra de esputo mucopurulenta, proveniente del árbol bronquial, es la que asegura mayor probabilidad de que se puedan observar al microscopio Bacilos Acido Alcohol Resistentes (BAAR). Se considera que deben existir entre 5.000 a 10.000 bacilos por mililitro de muestra para que el resultado sea positivo. El tiempo aproximado en la obtención de un resultado de baciloscopía es 1 día, cuya interpretación se basa en una tabla estandarizada a nivel internacional que permite el diagnóstico de la infección por el bacilo de tuberculosis19, identificando el 70-80% de los casos pulmonares positivos.

SISTEMA XPERT MTB/RIFXpert MTB/RIF es una prueba molecular automatizada para la detección de Mycobacterium tuberculosis (MTB) y la resistencia a rifampicina (RIF), utiliza reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (PCR) para amplificar una secuencia especifica del gen rpoB de MTB , integra el procesamiento de muestras y PCR en un cartucho desechable de plástico que contiene todos los reactivos

necesarios para la lisis bacteriana, extracción de ácidos nucleicos, amplificación y detección de la especie de micobacteria. El único paso que se realiza manualmente es la adición de un de un volumen definido de buffer bactericida al esputo antes de la transferencia en el cartucho, luego se coloca en el sistema GeneXpert y provee los resultados en 2 horas.

TÉCNICA PARA EFECTUAR PRUEBA XPERT MTB/RIFLos pasos para llevar el adecuado procesamiento de la muestra y la obtención de los resultados son los siguientes14: La muestra de esputo recolectada debe ser mayor de 1.5 mL, se agrega una dilución de 2:1 de reactivo de tratamiento de muestra compuesta por Hidróxido de Sodio (NaOH) e isopropanolol sobre la muestra de esputo y se mezcla manualmente dentro del recipiente por 5 segundos;

se espera 15 minutos a temperatura ambiente y se mezcla por 5 segundos nuevamente. Se transfiere 2 mL de la muestra mezclada de esputo con una pipeta incluida en el paquete de MTB/RIF al cartucho, luego se introduce en el sistema GeneXpert terminando el procedimiento manual. La muestra es automáticamente filtrada y lavada en el sistema GeneXpert; se lisan ultrasónicamente los microorganismos capturados en el filtrado previo para liberar su DNA; deben existir 90 copias de ADN para obtener resultado positivo, las moléculas de DNA se secan con reactivo de PCR; se amplifica DNA en tiempo real y se lleva a cabo su identificación en un tubo de reacción integrado; los resultados se obtienen en un aproximado de 2 horas en la computadora listo para imprimir.

ESTUDIOS ELABORADOS SOBRE EL SISTEMA XPERT MTB/RIFEn unn estudio clínico comparativo en el que participaron 1,730 personas con diagnóstico presuntivo de tuberculosis o tuberculosis multirresistente que fueron incorporadas en cuatro cohortes de diferentes países en entornos diversos (Perú, Azerbaiyán, Sudáfrica, India) se demostró que una única prueba directa con Xpert MTB/RIF logró detectar 92,2 % de los casos de cultivo positivo. La sensibilidad de la única prueba con Xpert MTB/RIF efectuado a los pacientes que tenían una baciloscopía negativa o un cultivo positivo fue de 72,5 % y aumentó a 90,2 % cuando se analizaron tres muestras. La especificidad del Xpert MTB/RIF fue de 99%. Además, este permitió detectar la resistencia a la rifampicina con una sensibilidad de 99,1% y descartarla con una especificidad de 100%.7 Así mismo, se estimó que el tiempo de capacitación de personal es de 2 a 3 días para esta prueba, en comparación a la baciloscopía con un aproximado de 2 semanas (Ver cuadro 1).

Un estudio analítico demostró que la prueba Xpert MTB/RIF tiene una sensibilidad analítica que detecta cinco copias de genoma de ADN purificado y 131 UFC/ml de M. tuberculosis agregadas al esputo. Las balizas moleculares que detectan el gen rpoB abarcan todas las mutaciones encontradas en > 99,5 % de todas las cepas resistentes a la rifampicina. No se observa ninguna reactividad cruzada con las micobacterias no tuberculosas y se detectaron correctamente tanto la tuberculosis como la resistencia a la rifampicina en presencia de ADN no tuberculoso o de cepas sensibles y resistentes mezcladas. También se demostró en el estudio previo, con una validación clínica de 107 muestras de esputo con sospecha de casos de tuberculosis detectados 29/29 (100%) casos con cultivo positivo y baciloscopía positiva, y 22/39 (84,6%) o 38/53 (71,7%) con baciloscopía negativa y cultivo positivo, según lo determinado por el crecimiento en medios sólidos o los dos medios sólidos y líquidos, respectivamente. M. tuberculosis no fue detectado en 25/25 (100%) de las muestras con

Elaboración de propuesta protocolaria: profilaxis a estudiantes de medicina post-exposición con

material potencialmente infectado con VIHArgumedo L*, Díaz L* Henríquez K*, Paniagua J*, Serrano I*, García Z. MD

Universidad Dr. José Matías Delgado, Escuela de Medicina Facultad Ciencias de la Salud“Dr. Luis Edmundo Vásquez”. Departamento de Salud Pública y Comunitaria.

* Estudiantes de 5º año de la carrera de Medicina

RESUMENIntroducción: El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es causado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, la contaminación con material potencialmente infectante es una forma de transmisión, por lo que el ambiente hospitalario supone un riesgo de infección, existen protocolos de manejo post-exposición ocupacional para prevenir accidentes. Los estudiantes de medicina no son contemplados por no ser considerados fuerza laboral. Por lo tanto, se recopiló información con objetivo de proponer un protocolo enfocado a la profilaxis en estudiantes de medicina post exposición con material potencialmente infectado con VIH. Metodología: Se realizó un artículo de revisión bibliográfica con información de la última década sobre protocolos existentes en profilaxis a estudiantes de medicina en países de Latinoamérica utilizando bases de datos como HINARI y PubMed, y Organizaciones Nacionales e Internacionales. Desarrollo: Se encontró que tras haber sufrido accidentes, la mayor parte de estudiantes no tomaron las medidas pertinentes. Con respecto al grado de conocimiento sobre precauciones universales, más de la mitad de la población en estudio resulto deficiente. Conclusión: En nuestro país necesitamos protocolos de protección ante accidentes laborales que incluyan al estudiante de medicina como parte del sistema de salud nacional; es necesario contar con profilaxis temprana post-exposición que es indispensable para la prevención de infección de VIH.

PALABRAS CLAVEEstudiantes de medicina, post-exposición, VIH y profilaxis, exposición ocupacional y accidentes biológicos.

ABSTRACTIntroduction: Acquired Immunodeficiency Syndrome is caused by the HIV virus. Inoculation with potentially infected material is a frequent way of transmission; this is why the hospital setting bares high risks.

There are basic protocols for post-exposition management and prevention for occupational accidents. Medical students are not considered a laboring personnel, this is why post-exposition protocols do not apply to them. Information has been gathered to assess the possibility of proposing a protocol that focuses on prophylaxis in medical students after exposition with potentially infected HIV material. Methods: A bibliographic review article was elaborated with information from the last decade about existing protocols of prophylaxis for medical students in Latin American countries, using data bases such as HINARI, PubMed, and “National and International Organizations“. Development: Findings state that after exposition events, most students did not take the necessary measures. Studies found that the level of knowledge about basic universal precautions was deficient in more than half of the students. Conclusion: Consequently, there is a need for safety protocols that include medical students as part of the system of national health. Early post-exposition prophylaxis is indispensable for HIV infection prevention.

KEY WORDSMedical students, post-exposition, HIV and prophylaxis, occupational exposition and biological accidents.

INTRODUCCIÓNEl Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se desarrolla como enfermedad secundaria a un defecto en la inmunidad mediada por células según el Centro Para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) , es causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), el cual es un retrovirus que infecta las células del sistema inmunitario y destruye o daña su funcionamiento, provocando un deterioro progresivo del mismo que deriva en inmunodeficiencia. Un caso VIH positivo se define como una persona que presenta una infección por el VIH confirmada por un laboratorio, diagnosticada en cualquier estadio

cultivo negativo. En Uganda 64 muestras de esputo con cultivo positivo y baciloscopía positiva por parte de los casos de tuberculosis detectados 63/64 (98,4%) y 9 / 9 (100%) los casos de resistencia a la rifampicina. Otro estudio analítico demostró que el reactivo agregado (NaOH e isopropanolol) al esputo en una proporción de 2:1 logró eliminar > 6 log10 de UFC/ml de M. tuberculosis tras 15 minutos de exposición y tornó negativas > 97 % de las muestras que habían arrojado una baciloscopía positiva con el medio de cultivo Lowenstein-Jensen. El procedimiento de inoculación y el de las muestras con el método Xpert no generaron aerosoles infecciosos detectables.

INDICACIONES DE PRUEBA XPERT MTB/RIF El proceso de síntesis de la evidencia emprendido en la OMS confirmó que éste método es sólido para respaldar el uso generalizado para detectar la tuberculosis activa y la resistencia a rifampicina. Por consiguiente, el Grupo de Expertos , tras la reunión celebrada el 1 de septiembre del 2010, recomendó que debe usarse el Xpert MTB/RIF como primera prueba diagnóstica a las personas con sospecha de tuberculosis multirresistente o tuberculosis asociada al VIH (recomendación fuerte); Puede utilizarse el Xpert MTB/RIF como prueba de seguimiento de la baciloscopía en los entornos donde la multirresistencia y/o el VIH es de menor incidencia, especialmente en muestras con baciloscopía negativa (recomendación condicional, que reconoce implicaciones de recursos importantes).

PRECIOS DE SISTEMA MTB/RIF Y RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD. El precio del cartucho y el equipo GeneXpert ya lleva incluido un descuento de 75% por parte de Cepheid Inc. en relación con el precio del mercado. El equipo tiene un costo de US$ 55,000 - 62,000; y el cartucho usualmente ronda los US$ 55 a $82, según el país, pudiendo llegar a costar hasta US$ 120 por cartucho. El sector público de los países elegibles puede adquirir los cartuchos al costo inicial de US$ 16.84 y el precio del sistema GeneXpert de 4 módulos con computador fijo que da la lectura es de $17,500 mencionando el precio preferente acordado con FIND.19El modelo de costo-efectividad recopilado por la OMS menciona que la detección de casos

tuberculosis aumenta aproximadamente en un 30% con el uso del Xpert MTB-RIF cuando reemplaza a la baciloscopía o la complementa. Como reemplazo del cultivo convencional y de la prueba de sensibilidad a medicamentos también aumenta significativamente la detección de casos de farmacorresistencia (alrededor de tres veces). Las comparaciones de costos muestran que los gastos actuales derivados del uso de este sistema son de US$18 por prueba, sustancialmente mayores que la baciloscopía pero similar al costo de realizar el cultivo y la prueba de sensibilidad que ronda los US$20 por prueba cuando se emplea el cultivo en medio sólido y los US$30 por prueba cuando se emplea el cultivo en medio líquido. La inversión inicial para adquirir el equipo GeneXpert es de US$17,500; siendo significativamente mayor que la baciloscopía que ronda los US$1,500 por microscopio. Sin embargo, el costo es mucho menor que el del sistema convencional de cultivo y pruebas de sensibilidad a medicamentos, que alcanza los US$ 1.400,000 por laboratorio nuevo o hasta US$300,000 por laboratorio ya instalado, dada la necesidad de incorporar gran cantidad de equipamiento de bioseguridad.

CONCLUSIONESAunque la incidencia de tuberculosis tiende a la disminución a nivel mundial, se siguen haciendo esfuerzos para controlar y erradicar la epidemia de TB y la TB-MDR, especialmente en países endémicos donde la infección por VIH es altamente prevalente. El sistema Xpert MTB/RIF ha demostrado ser una herramienta innovadora y prometedora para detección de infección activa por M. tuberculosis por su mayor precisión, menor tiempo en obtención resultados, mayor sensibilidad y especificidad en comparación con baciloscopía, costos reducidos para países seleccionados, fácil aplicación y uso en ambientes no convencionales fuera de laboratorios sin necesidad de infraestructura compleja y recursos especializados como la baciloscopía.

BIBLIOGRAFÍA Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition. 17º ed. McGraw-Hill Professional; 2008.

clínico y no notificada anteriormente. Según el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el SIDA (ONUSIDA) para 2009 en América Central y Sur América existen aproximadamente 1.4 millones de personas viviendo con la infección de VIH, cifra altamente impactante por lo cual se considera uno de los principales problemas de salud pública inmerso en los objetivos del milenio. A pesar de las medidas preventivas y de bioseguridad implementadas a nivel mundial aún son miles los que anualmente se infectan mediante accidentes laborales. Una de las principales formas de transmisión es la contaminación con material potencialmente infectante, definiéndose como toda lesión percutánea (Ej. pinchazo con aguja, cortadura) o el contacto con mucosas o piel no intacta con líquido corporal potencialmente infeccioso durante las actividades de prestación de servicios de salud . En un estudio realizado a 337 estudiantes de medicina, se encontró que de cada 100 estudiantes 3.4 sufrieron una exposición por semana. El ambiente hospitalario es un entorno propicio para los accidentes laborales; se estima que aproximadamente 50,000 exposiciones percutáneas ocurren anualmente entre los trabajadores de salud en los Estados Unidos, de las cuales alrededor de 5,000 comprenden exposiciones con sangre infectada con VIH. En las Directrices internacionales del ONUSIDA/ACNUDH sobre el VIH/sida y los Derechos Humanos, se señala que la legislación sanitaria debería obligar a que se adopten precauciones universales de control de la infección en los centros sanitarios o de otra índole. El personal de dichos establecimientos deberá recibir el equipo y la formación adecuada para tomar esas precauciones . Los establecimientos de salud deben asegurar la protección de sus trabajadores sanitarios, mediante protocolos para accidentes laborales. Los estudiantes de medicina están constantemente expuestos a material contaminante en los hospitales donde realizan sus prácticas a diario, sin embargo no son considerados una fuerza laboral por carecer de contrato con la institución. En consecuencia, el estudiante no cuenta con una entidad que responda en caso de adquirir la infección, es por tanto que se pretende revisar

protocolos existentes en países latinoamericanos para que sirva como guía de profilaxis luego de la exposición a material potencialmente infectado con VIH, en los estudiantes de medicina de la Universidad Dr. José Matías Delgado, que realizan sus prácticas en el Hospital Nacional San Rafael. El objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica acerca de los protocolos en el manejo de las exposiciones ocupacionales en el manejo de VIH y de los tipos de exposición ocupacional más frecuente y al finalizar proponer la factibilidad de crear un protocolo enfocado a la profilaxis en estudiantes de medicina post exposición con material potencialmente infectado con VIH.

METODOLOGÍAEl presente artículo de revisión bibliográfica cuenta con información recopilada de artículos científicos con un tiempo no mayor de 10 años de publicación. La revisión se llevó acabo de febrero a mayo de 2011. La estrategia de búsqueda utilizada se hizo utilizando palabras claves como: estudiantes de medicina, post-exposición, VIH y profilaxis, exposición ocupacional y accidentes biológicos. Utilizando bases de datos como HINARI, EBSCOhost, y PubMed así como Organismos Internacionales y nacionales: OPS, OMS y MINSAL.

MARCO TEORICOLa exposición ocupacional a sangre y a otros fluidos corporales coloca a los estudiantes de la salud en riesgo de adquirir infecciones por VIH. Aproximadamente, cada año ocurren de 500,000 a 600,000 accidentes con riesgo biológico en Estados Unidos, Canadá y Alemania, individualmente. Para prevenir este tipo de accidentes se han creado múltiples estrategias como las “precauciones universales”, propuestas inicialmente en 1987 por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) con posteriores actualizaciones. Así como campañas educativas con la presunción de que al aumentar el conocimiento sobre el tema se disminuye la incidencia de accidentes y lograr crear un entorno laboral seguro. A pesar de lo anterior, en muchas instituciones de salud no se estudian las condiciones de trabajo del personal, no se conocen los riesgos

a los que se exponen y no se induce a la toma de decisiones para prevenir los accidentes biológicos.

EPIDEMIOLOGÍAEn un estudio en Costa Rica, se entrevistaron 201 internos universitarios. De los cuales se encontró que un 64% habían reportado que habían sufrido algún tipo de accidente laboral con fluidos corporales como salpicadura, derramamiento o herida punzo cortante. Un 62% había sufrido accidente con aguja, por lo menos, en 1 o 2 ocasiones. Los procedimientos con mayor incidencia a accidentes fueron la realización de suturas y toma de gases arteriales; en menor proporción otros procedimientos como toma de glicemia por micro método, flebotomía, lavado peritoneal, entre otros.En relación a la medida tomada tras haber sufrido el accidente, un 78% refirió no haber tomado ninguna medida en ese momento, 15% notificó a su superior y un 7% tomó otras medidas como notificar al Instituto Nacional de Seguros de Costa Rica o al respectivo comité de Infectología de cada hospital. Con respecto al grado de conocimiento sobre precauciones universales, encontraron que más de la mitad de la población en estudio tenía poco conocimiento de las mismas y del procedimiento a seguir en caso de accidente .En otro estudio en Colombia, se encuestaron un total de 223 estudiantes, de los cuales 31.4% reportó haber sufrido algún tipo de accidente biológico. Encontraron que aquellos que realizaban procedimientos de naturaleza quirúrgica presentaron mayor incidencia de accidentes (55.38%), seguido por estudiantes en práctica clínica médica con un 34.78%, y por último los estudiantes que realizan práctica en el área de ciencias básicas con un 16.07% de reportes. De aquellos accidentados, el 74.3% reportó ocurrencia por contacto con fluidos corporales y el 25.7% restante afirma que fue por herida con instrumento corto punzante. De los fluidos reportados, se presentaron en piel intacta el 67.9%, en mucosas un 24.5% y en piel herida o lacerada un 7.5%; en estos fluidos la sangre fue el predominante con un porcentaje del 59.6%. De los estudiantes que reportaron pinchazo con algún instrumento de trabajo, el instrumento

con el cual se presentó mayor accidentalidad fue la aguja de sutura con un 61.1% seguida por la aguja con agujero en un 27.8% de los casos reportados. En sus análisis de riesgo, encontraron que los accidentes fueron de bajo riesgo en el 50%, de riesgo medio en el 24.3% y de alto riesgo en el 25.7%. Según la actividad que los estudiantes realizaban al momento del accidente se encontró que el 72.22% de los estudiantes de ciencias básicas se accidentaron realizando actividades de práctica en laboratorios, el 93.95% de los estudiantes accidentados que realizan práctica clínica médica se accidentaron realizando rondas de aprendizaje y de los estudiantes que realizan práctica médica quirúrgica el 90.62% presentó el accidente durante

la realización de procedimientos con características quirúrgicas como atención de urgencias, partos y asistir en cirugías u otros procedimientos. En un distinto estudio en Colombia5, de 337 encuestados un total de 116 estudiantes informaron 215 accidentes. La mayor parte de los accidentados pertenecían a los primeros cuatro niveles académicos. En su encuesta, los estudiantes reportaron haber sufrido 3.38 (IC 95% 2.93, 3.83) accidentes a la semana por cada 100 estudiantes; los de semestres quirúrgicos informaron haber tenido 5.75 accidentes a la semana por cada 100 de ellos (IC 95% 4.60, 7.09), muy similar a los estudiantes matriculados en niveles de clínica médica (5.07 accidentes a la semana por cada 100 estudiantes -IC 95% 4.05, 6.27), las que son mayores que las de los estudiantes de ciencias básicas (1.55 accidentes a la semana por cada 100 estudiantes).

DEFINICIONES DE IMPORTANCIACantidad de sangre: indicada por la presencia de sangre visible en el instrumento, un procedimiento que involucró la inserción de aguja en vena o arteria y una injuria profunda. Sirve como índice predictor de riesgo. Inóculo viral: indicado por el tipo de fuente. El riesgo se incrementa significativamente cuando el paciente se encuentra en enfermedad por HIV avanzada.Estudio de la fuente: Se debe de tener en cuenta tres aspectos importantes: presencia del agente, tamaño del inóculo y las condiciones inmunológicas del hospedero.

TRATAMIENTOEn todo caso de exposición con materiales potencialmente infectantes con VIH se debe medir el riesgo de la infección contra la inconveniencia del tratamiento profiláctico post-exposición . Esta es la razón por la cual se debe hacer un reporte precoz sobre el caso, para recibir el tratamiento profiláctico preferiblemente dentro de 2 horas luego de ocurrido el acontecimiento . La eficacia del tratamiento es dudosa luego de 7 días alcanzando un nivel de 25%. Por lo tanto se recomienda el comienzo de la profilaxis post-exposición en un período no mayor a 72 horas . Se debe registrar la fecha y hora de la exposición, los detalles del procedimiento realizado, donde y como ocurrió, el dispositivo utilizado,

cantidad de fluido. Si era exposición percutánea se debe ver la profundidad de la herida y el tipo de fluido, si era exposición en piel o mucosa, se debe ver el volumen estimado del material, el tiempo de contacto y las condiciones de la piel. Si la fuente era VIH positiva, se debe registrar el estadio de la enfermedad, el tratamiento antirretroviral que recibe y su carga viral. En caso que la fuente fuera conocida pero con serología desconocida, se debe estudiar en lo posible con test rápido para VIH .La evaluación médica inicial y el seguimiento del accidente incluye test por ELISA para detección de anticuerpos anti-VIH basal, a los 6 semanas, 12 semanas y 6 meses posterior a la exposición. En el caso de indicarse tratamiento profiláctico post-exposición, se solicita por lo menos 1 hemograma basal. A las 2 semanas se hace un control de hemograma y función hepática y renal. El régimen básico (de elección) es: AZT 600 mg/día + 3TC 300 mg/día. Presentación: composición 300/150 mg., indicar 1 comprimido c/12 horas. En caso de una exposición más severa se puede usar el régimen ampliado: régimen básico + Lopinavir 800 mg/día + ritonavir 200 mg/día. Presentación: comprimidos 200/100 mg. Indicar 2 c/12 horas, o Atazanavir 400 mg/día. Presentación: caps. 200 mg. Indicar 2 caps. c/24 horas, o Nelfinavir 2.500 mg/día en dos tomas. Indicar 5 comprimidos de 250 mg. c/12 horas. Estos tratamientos deben seguirse por 4 semanas. Algunas recomendaciones para tratamiento son tomarlos a un horario fijo, beber muchos líquidos, no ingerir bebidas alcohólicas, alimentos altos en grasas, picantes y condimentos.

BIBLIOGRAFÍARoot-Bernstein R, The Evolving Definition of AIDS, Disponible en la World Wide Web en: http://www.virusmyth.com/aids/hiv/rrbdef.htm

ONUSIDA. Programa Conjunto de las naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. Información básica sobre el VIH; mayo 2008. Disponible en la World Wide Web en: http://data.unaids.org/pub/FactSheet/2008/20080519_fastfacts_hiv_es.pdf

Moreno C, Irisarri F, Urtiaga M, Sola J, Fernández C, Martínez V, Sáinz de Murieta J, Dorronsoro I. Vigilancia epidemiológica de las infecciones por el VIH/sida en Navarra entre 1985 y 2002. An. sis. sanit. Navar. 2003; 26 (2): 269-275. Disponible en la World Wide Web en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v26n2/salud.pdf

BÚSQUEDA ACTIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS EN ESTUDIANTES DE CENTROS ESCOLARES

DEL MUNICIPIO DE COMASAGUA

*Arévalo E, *Argueta P, *Ascencio T, *Murillo L, **González E* Doctoras en Medicina ** Licenciada en Laboratorio Clínico

Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Luis Edmundo Vásquez

RESUMENLa tuberculosis es una enfermedad causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, considerada como un problema grave de salud debido a las altas tasas de morbi – mortalidad que ocasiona. En El Salvador la carga de tuberculosis en todas sus formas, desde 1996 a 2011, refleja un aumento a partir del 2005, justificado por el Ministerio de Salud como resultado de un incremento en la búsqueda de casos con el apoyo del Fondo Mundial y de los proveedores de salud pública, reportando que para el año 2011 se diagnosticaron 1820 nuevos casos. Se considera sintomático respiratorio a toda persona de diez años o mayor que presente los síntomas o signos sugestivos de tuberculosis. El síntoma más común es la tos productiva por más de dos semanas, acompañada de otros síntomas respiratorios tales como cansancio, dolor de pecho, hemoptisis u otros como pérdida de peso y apetito, fiebre, sudoración nocturna y fatiga. El propósito del estudio es identificar y realizarles baciloscopía para diagnóstico de tuberculosis a escolares sintomáticos respiratorios de dos centros escolares del área rural de Comasagua y uno de la zona urbana.De los 405 escolares entrevistados más de la mitad no tenían tos y de los que sí tenían tos el 13. 4 % cumplía con las características para ser seleccionado como sintomático respiratorio. En los escolares identificados como sintomáticos respiratorios, los síntomas más frecuentes fueron la expectoración, fiebre e hiporexia; siendo estos concordantes a los hallazgos clínicos definidos según la Norma Técnica para la Prevención y el Control de la Tuberculosis del MINSAL, que menciona que los síntomas más comunes son la tos productiva por más de dos semanas, acompañadas de otros síntomas tales como cansancio, dolor de pecho, hemoptisis u otros como pérdida de peso y apetito, fiebre, sudoración nocturna y fatiga.Dentro de los factores de riesgo para la tuberculosis se encontró que el 40.5% pertenecen a familias numerosas, conviviendo más de 5 personas en la vivienda); un 26.9% no tiene acceso al servicio de agua

en su vivienda; un 47.1% de las familias no cuenta con el servicio del tren de aseo y un 2.5% elimina las excretas al aire libre. Todo ello favorece la adquisición de la tuberculosis y otras enfermedades transmisibles. La educación que se realizó durante el desarrollo del estudio a los escolares que participaron fue efectuada por jóvenes universitarios de tercer año de la carrera de doctorado en medicina, bajo la dirección de las docentes responsables del proyecto; generándose una interacción entre jóvenes, de la que se esperaba tener un mayor impacto en el conocimiento de los escolares, en quienes recae la responsabilidad de transmitir los conocimientos sobre tuberculosis en su comunidad.Este proyecto constituye una estrategia que permite poner en contacto a los estudiantes del área de la Salud con la realidad de la comunidad y aplicar los conocimientos adquiridos en la cátedra sobre tuberculosis.

PALABRAS CLAVETuberculosis, prevención, transmisibilidad.

INTRODUCCIÓNLa tuberculosis es una enfermedad milenaria que ha afectado a la humanidad y no ha podido erradicarse. En los últimos años, debido a la epidemia del SIDA y al efecto patológico sinérgico de la coinfección del Mycobacterium tuberculosis con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) su importancia ha aumentado. En El Salvador, al igual que en otros países a nivel mundial, la tuberculosis es una enfermedad que continúa afectando un gran número de personas. La preocupación por resolver este problema de salud pública es grande y las autoridades aplican diversas estrategias, entre ellas, el trabajo en equipo para incrementar la búsqueda y prevenir la transmisión; con el propósito de reducir la incidencia, prevalencia y la mortalidad de la enfermedad; mediante el diagnóstico oportuno, atención eficaz de los casos encontrados y adecuado seguimiento a los contactos. Una de las estrategias que se ha aplicado en El Salvador ha sido el involucramiento

de las entidades formadoras de recursos en salud, para unificar y sistematizar la enseñanza de la tuberculosis, tomando como base la estrategia del Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias del Ministerio de Salud (MINSAL).Este estudio representa el aporte de la Universidad Dr. José Matías Delgado (UJMD) para fortalecer esas iniciativas, con una investigación que brinde a la comunidad el servicio de diagnóstico y educación sobre tuberculosis, a la vez que actualiza los contenidos en la enseñanza y pone en contacto a los estudiantes con la realidad de las comunidades, con el fin que apliquen los conocimientos básicos adquiridos en la cátedra; haciendo énfasis en la prevención, control y promoción del conocimiento sobre tuberculosis en la comunidad.Se ha incluido a la población adulta y adolescente, de tal manera que todos contribuyan con diversas iniciativas para modificar los indicadores de morbi – mortalidad de la tuberculosis en El Salvador, y a la vez desarrollar en los futuros profesionales habilidades que les serán útiles para su ejercicio profesional.

MÉTODOSLa investigación se realizó en tres centros escolares del municipio de Comasagua, La Libertad, durante el año 2012: Centro Escolar Cantón San Antonio, Centro Escolar Caserío Santa Adelaida y en el Instituto Nacional José Rivera Campos de Comasagua.El estudio se desarrolló en dos fases: 1ª) Se realizó una entrevista para identificar las características sociodemográficas de los escolares, la percepción de ellos sobre la tuberculosis pulmonar, la presencia de factores de riesgo asociados a la enfermedad y la presencia de manifestaciones que permitirían catalogarlos como “sintomáticos respiratorios”.2ª) Fase clínica epidemiológica: a los escolares identificados como sintomáticos respiratorios se les tomó baciloscopía en número de tres, de acuerdo a la norma, en coordinación con la UCSF de Comasagua. El presente estudio es observacional, de tipo descriptivo, transversal y prospectivo. El universo lo conformaron escolares de 10 a 21 años que asistieron regularmente a los centros educativos durante el 2012.

OBJETIVO GENERAL•Identificar escolares sintomáticos respiratorios de dos centros escolares del área rural de Comasagua y uno de la zona urbana y practicarles baciloscopía para diagnóstico de tuberculosis.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS•Describir las características sociodemográficas de los escolares del municipio de Comasagua.•Establecer los factores de riesgo y la percepción de riesgo asociados a la tuberculosis pulmonar en escolares de 10 a 21 años de edad.•Incorporar a los escolares BK+ al Programa Nacional de Tuberculosis por medio de la Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF).•Informar a los padres, maestros y niños sobre la enfermedad y su prevención.

CRITERIOS DE INCLUSIÓNEstudiantes que asistían regularmente a los tres centros escolares del área urbana y rural de Comasagua, estudiantes de 10 a 21 años de edad cuyos padres proporcionan por escrito el consentimiento para participar en la investigación.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Escolares menores de 10 años, mayores de 21 años, estudiantes cuyos padres no proporcionaron por escrito el consentimiento para participar en la investigación.Para recolectar la información se realizaron reuniones de coordinación con el Sistema Integral Básico de Salud (SIBASI) de la Libertad, Región de Salud del MINSAL, Unidad Comunitaria de Salud Familiar de Comasagua (UCSF), Alcaldía Municipal de Comasagua, Instituto Nacional de Comasagua, Centro Escolar Cantón San Antonio y Centro Escolar Caserío Santa Adelaida.Posteriormente se efectuaron reuniones informativas con los maestros y padres de familia de los niños de los centros escolares, en las que se brindó educación sobre la enfermedad y su prevención, se les explicó los objetivos del trabajo y se les solicitó el consentimiento para la participación de sus hijos. A los escolares que participaron en el estudio se les realizó una entrevista utilizando una hoja de cotejo que permitió

identificar características sociodemográficas, percepción de los escolares sobre la enfermedad, presencia de factores de riesgo y detección de sintomáticos respiratorios. Posteriormente se brindó educación sobre tuberculosis pulmonar y prevención a través de actividades educacionales por estudiantes de tercer año de Medicina de la UJMD y la entrega de material educativo (Fotografía 1).Por medio de la UCSF de Comasagua, a los escolares que se identificaron como sintomáticos respiratorios se les tomaron las pruebas de baciloscopía en número de tres, para el diagnóstico de tuberculosis. La información obtenida de la hoja de cotejo se procesó y analizó en el programa SPSS, versión 16 para Windows (prueba gratuita). Los datos de algunas de las variables se agruparon en categorías. Además se obtuvieron promedios, cruces y recodificaciones a partir de las variables. Al final los datos fueron resumidos y presentados en tablas y gráficas para mejorar su visualización.Se explicó a los padres de familia o responsables y a

los escolares participantes en qué consistía el estudio y se les pidió firmar el consentimiento informado a los que participaron en el estudio. La información obtenida ha sido manejada confidencialmente y solo se usará con fines del estudio. Los beneficios que los participantes recibieron son estos: información, conocimientos y seguimiento en el proceso de diagnóstico de tuberculosis. Se contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Nacional San Rafael para el desarrollo de la investigación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓNCaracterísticas sociodemográficas de los escolares:De la población total a investigar, 637 escolares según informe de matrícula, se estudiaron 405 que colaboraron de manera voluntaria y tuvieron disponibilidad de tiempo. De los sujetos de estudio, 55.8% pertenecían al sexo masculino y 44.2% al femenino. Según los datos publicados por el Ministerio de Educación (MINED), para el año 2007 en el departamento de la Libertad, la población

Fotografía 1. Estudiantes de Medicina que brindaron educación sobre la transmisibilidad y la prevención de tuberculosis.

estudiantil femenina fue de 98, 537 (50.6%) y para el sexo masculino 95, 565 (49.4%); sin embargo, en la muestra en estudio se encontró un predominio de 11.6 puntos porcentuales para el sexo masculino. Es importante destacar que, según las estadísticas de sexo para los tres centros escolares en estudio, el 66. 7% fue masculino y el 33.3% femenino, siendo esto un dato de utilidad para reforzar los programas de apoyo para incorporar a las niñas al sistema educativo.La mayoría de estudiantes se encuentran entre los 13 y 18 años, con un nivel educativo de primaria y bachillerato. El tiempo de residencia en el municipio, para la generalidad de los estudiantes, es desde el nacimiento.

PERCEPCIÓN SOBRE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN LOS ESCOLARES1.Más de la mitad de los escolares (51.9%) no identifican la tuberculosis como una enfermedad, ni en su forma respiratoria. Desconocen que es transmisible, frecuente y mortal. Esto es similar a los resultados del estudio denominado “Conocimientos, percepción y prácticas de grupos de población respecto a la tuberculosis” (A. E. Corona Aguilera y colaboradores), investigación cualitativa de grupos focales en seis municipios de Cuba que reportaron que la población ignoran sobre la tuberculosis.Cabe destacar que dentro de las acciones educativas contempladas en el Artículo cinco de la Norma técnica para la prevención y control de la tuberculosis del MINSAL se menciona el desarrollo de acciones

educativas para que la población obtenga la información necesaria sobre la tuberculosis, modificar algunas conductas nocivas y adoptar estilos de vida saludables; para evitar contraer la enfermedad.De igual manera, la mayoría de los escolares desconoce la forma en que se transmite la enfermedad; sin embargo, más del 50% percibe la necesitad del tratamiento médico en las personas con tuberculosis.Al relacionar los resultados del conocimiento acerca de qué es la tuberculosis con el nivel educativo, se registra que a menor nivel educativo existe mayor desconocimiento de la enfermedad (tabla 2).Según la relación del nivel educativo y el conocimiento de la necesidad de tratamiento para la tuberculosis se muestra que a mayor nivel educativo hay un aumento de escolares que perciben la necesidad de tratamiento (tabla 3).

IDENTIFICACIÓN DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIODe los 405 escolares entrevistados más de la mitad no tenía tos y de los que sí tenían tos, el 13. 4 %, cumplían con las características para ser seleccionados como sintomático respiratorio por el tiempo de duración de más de quince días. Esto, según la clasificación que utiliza la Norma Técnica para la Prevención y Control de la Tuberculosis del MINSAL.Las muestras para el estudio bacteriológico fueron recolectadas en un promedio de quince días después de haber realizado la entrevista, reportando la UCSF de Comasagua, que para esa fecha, 14 de los 54 escolares pudieron producir una muestra

susceptible de ser estudiada; habiendo sido todas de buena calidad y de resultados negativos (tabla 4).El Ministerio de Salud reporta para el 2011 una incidencia nacional de 17.3 por 100 mil habitantes de tuberculosis baciloscopía positiva y para el departamento de la Libertad 73 casos, con una tasa de 9.88 por 100 mil habitantes reportándose 2 casos TB con BK + en el municipio de Comasagua, que corresponden: uno a la finca San Antonio y otro al cantón Conacaste.Comparando según el centro educativo al que pertenecían los escolares identificados como sintomáticos respiratorios, es mayor el número de sintomáticos respiratorios en el Instituto Nacional. Y acorde al sexo, se encontró igual número para ambos (tabla 5). En los escolares identificados como sintomáticos respiratorios, los síntomas más frecuentes fueron la expectoración, fiebre e hiporexia. Datos que coinciden con los hallazgos clínicos definidos según la Norma Técnica para la Prevención y Control de la Tuberculosis del MINSAL, que menciona que los síntomas más comunes son la tos productiva por más de dos semanas acompañados de otros síntomas, tales como cansancio, dolor de pecho, hemoptisis, pérdida de peso y apetito, fiebre, sudoración nocturna y fatiga (tabla 6).

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN ESCOLARESLa mayoría de escolares habita en vivienda de tipo mixta (56%), lo que hace referencia a construcciones de ladrillo y cemento. Esto es considerado un factor de protección para la salud familiar, puesto que al construir viviendas de este material se puede suponer que las familias de los escolares alcanzan a costear una alimentación que contribuye a la buena salud del grupo familiar. Además, los tipos de vivienda construidos con adobe, bajareque y otros materiales asociados con menos recursos económicos, representan el 43. 5%.En el 40.5% de las familias de los escolares conviven más de 5 personas. Estos números sugieren que son familias numerosas, lo que puede representar un riesgo para la transmisibilidad de tuberculosis y otras enfermedades infectocontagiosas. Con relación al acceso de los servicios básicos, en la población en estudio se encontró que un cuarto de la población no posee energía eléctrica, un tercio no dispone de agua en la vivienda y casi la mitad no cuenta con el servicio de tren de aseo. Para la eliminación de excretas en las viviendas solo un 2% no cuenta con servicios sanitarios. La población que no dispone de suministro de agua, de un servicio de tren de aseo y de una

disposición adecuada de las excretas está expues-ta a mayor riesgo para la adquisición de enferme-dades transmisibles, incluyendo la tuberculosis. Según el estudio de casos y controles de Lozano Sala-zar y colaboradores, denominado “Factores de riesgo socioeconómicos de la tuberculosis pulmonar en el municipio de Santiago de Cuba” , donde se encontró que la exposición al tabaco estuvo presente en 11 de los 12 casos y en 12 de los 24 tomados como con-troles. El OR estimado confirmó que los expuestos a la toxicomanía tenían 11 veces más probabilidades de enfermar. El indicador de riesgo atribuible porcen-tual RA% reflejó que de eliminar este factor se re-duciría en 90,9 % la ocurrencia de esta enfermedad. Y en cuanto a la exposición al consumo de bebidas alcohólicas, 6 de los 12 casos estaban expuestos y solo 1 de los 24 controles lo estaba; el OR estimado expresó que los pacientes expuestos al factor tenían 23 veces más posibilidades de enfermar, en relación con los no expuestos. Esos resultados pusieron de manifiesto que este fue el principal factor asociado causalmente con el proceso tuberculoso, de modo que si tal condición fuese eliminada, disminuiría en 95,6 % el padecimiento de la enfermedad, según in-dicó el valor obtenido por el cálculo del RA%. Esta investigación coincide con los hallazgos encontrados en los escolares de Comasagua en relación al consu-mo indirecto de alcohol y tabaco, de un 10.9% y de otras drogas de 1.5%. Lo que indica de los factores de riesgo socioeconómicos asociados con la tuberculo-sis pulmonar, el consumo de bebidas alcohólicas, ta-baco y otras drogas está presentes en al menos 11 de cada cien personas que conviven con los escolares.

De los 15 escolares que reportan antecedentes fami-liares de tuberculosis, 11 tenían conocimiento sobre la enfermedad y 4 no. (Tabla 7). El desconocimiento sobre qué es la tuberculosis, aunada al anteceden-te de TB, aumenta el riesgo de adquirir la enferme-dad al no poner en práctica medidas de prevención.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESDe los escolares del municipio de Comasagua que par-ticiparon en el estudio la mayoría pertenecía al sexo femenino, entre las edades de 13 a 18 años y reporta-ban haber vivido en el municipio desde su nacimiento.Más de la mitad (51.9%) de la población escolar de Comasagua, incluida en el estudio, desconoce qué es la tuberculosis, su mecanismo de transmisión y la ne-cesidad de tratamiento para la enfermedad; incluso 4 de los 15 escolares que refieren tener contacto po-sitivo. Es necesario fortalecer la educación sobre la tuberculosis en los centros escolares a fin de promo-ver estilos de vida saludables; siendo el personal de salud los responsables en brindar la educación ade-cuada a la población sobre la tuberculosis, sus me-canismos de transmisión, prevención y control para reforzar las estrategias ya establecidas por la OMS.En el estudio se identificaron 54 (13. 4%) sintomá-ticos respiratorios, a quienes se les solicitó mues-tra para estudio por medio de la UCSF de Coma-sagua. Se obtuvieron muestras de buena calidad solo en 14 (26%) de ellos, en quienes los resulta-dos de la baciloscopía (tres muestras consecutivas según norma) fueron negativos a M. tuberculosis. No se encontraron casos de escolares BK+ en el estudio, por lo que no se incorporaron al

Programa Nacional de Tuberculosis. En los escola-res identificados como sintomáticos respiratorios los síntomas más frecuentes fueron la expectora-ción, fiebre e hiporexia. A pesar de no encontrar casos de BK +, estos síntomas pueden correspon-der a otras enfermedades respiratorias, siendo ne-cesario realizar la confirmación del diagnóstico.En los factores de riesgo para la tuberculosis se en-contró que el 40.5% lo conforman familias numero-sas conviviendo más de 5 personas en la vivienda, un 26.9% no tiene acceso al servicio de agua en su vivienda, un 47.1% de las familias no cuenta con el servicio del tren de aseo y un 2.5% elimina las excre-tas al aire libre. Todo ello favorece la adquisición de la tuberculosis y otras enfermedades transmisibles. El 11.1% de las personas que conviven con los es-colares consume tabaco, alcohol y otras drogas. Además se encontró que un 3.7% de los escolares dio el antecedente de tuberculosis en la familia. Se brindó educación sobre la transmisibilidad y la prevención de tuberculosis a un 80% de los padres de familia y maestros de los tres centros escolares que participaron en el estudio. La educación que se brindó durante el desarrollo del estudio a los es-colares que participaron fue realizada por jóvenes universitarios de tercer año de la carrera de Docto-rado en Medicina, bajo la dirección de las docentes responsables del proyecto, lo que generó una inte-racción entre jóvenes; esperándose tener un mayor impacto en el conocimiento de los escolares, quie-nes se espera sean responsables de transmitir los conocimientos sobre tuberculosis en su comunidad.Este proyecto constituye una estrategia que permite poner en contacto a los estudiantes del área de la sa-lud con la realidad de la comunidad y aplicar los cono-cimientos adquiridos en la cátedra sobre tuberculosis.

BIBLIOGRAFÍAMinisterio de Salud. Programa Nacional de Tubercu-losis y Enfermedades Respiratorias. Informe Ejecutivo día mundial de la Tuberculosis 2012. El Salvador: 2012.

Ministerio de Salud. Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respirato-rias. Norma Técnica para la prevención y con-trol de la Tuberculosis: El Salvador. 2011

Fotografía 2. Estudiante de Medicina realizando la entrevista

Fotografía 3. Escolares revisando el material educativo sobre la transmisibilidad y prevención de tuberculosis.

Fotografía 4. Estudiantes de Medicina que brindaron educación sobre la transmisibilidad y la prevención de tuberculosis.

FREE HUGS

Gómez M*, Rodríguez M***Estudiante de Medicna Universidad Dr. José Matías Delgado

**Estudiante de Medicina Universidad Autónoma de Santa Ana

Un abrazo es una muestra de amor o saludo, realizado al rodear con los brazos a la persona a la que es brindado dicho gesto, realizando una ligera presión o constricción con estos al acabar y siendo este de duración variable. Este pequeño acto simbólico dice a la persona muchísimo sin si quiera articular una palabra. En el caso de las personas viviendo con VIH un abrazo puede significar apoyo, amor, consuelo, soporte, cariño y mucho más.El proyecto FREE HUGS se realizó en Universidad Autónoma de Santa Ana (UNASA) y se regalaron más de 200 abrazos, se dio a conocer la importancia de no discriminar a las personas viviendo con VIH/SIDA. El SIDA deja al cuerpo sin defensa alguna, específicamente matando células que protegen nuestro cuerpo. Puede afectar a cualquier persona que no tome medidas preventivas, por el momento no existe cura. Está científicamente comprobado que no es transmitido por abrazarse, besarse, compartir

vasos, ropa, trabajar juntos o usar el mismo baño o la misma cama con una persona infectada. Los insectos no lo transmiten, el sudor y las lágrimas tampoco. El amor y apoyo que se puede transmitir a una persona infectada por medio de palabras no trae ningún riesgo, al contrario tiene efectos positivos en tu salud y las personas que te rodean. Es por eso que FREE HUGS por medio de abrazos se encarga de votar tabús sobre la transmisión del VIH/SIDA, y asimismo ayudar a reducir la discriminación que ocurre no solo en nuestro país pero en el mundo entero. ONUSIDA estima que en 2007 vivían con el VIH 33 millones de personas.Al igual que cualquier enfermedad crónica, la ansiedad y la depresión pueden ser comunes en las personas viviendo con VIH/SIDA. Existen muchos factores que pueden influir tu temperamento y cómo te sientas. Los medicamentos, diferentes hechos de la vida que pueden actuar como estresores psicológicos y aún el desequilibrio químico en tu cerebro; todo esto puede llevarte a tener síntomas de ansiedad y depresión. La ansiedad es un sentimiento de nerviosismo, aprehensión, miedo o preocupación. Puede ser una reacción normal a una situación tal como escribir un examen, puede ocurrir sin razón alguna o puede ser demasiado para lo que se espera de esta situación. En casos, en los que interfiere con tu capacidad para funcionar normalmente y llevar a cabo todas tus actividades, es problemático y debe ser abordado.La depresión puede tener muchos efectos en tu salud física. Desde sentirte fatigado hasta no comer y dormir, todos éstos síntomas pueden impactar negativamente la manera que tu cuerpo funciona. El no comer o dormir correctamente puede disminuir tu capacidad para afrontar situaciones estresantes, puede llevar a la pérdida de peso y deficiencias nutricionales, irritar tu ansiedad o la depresión y más que todo dejarte sintiéndote mal.

El VIH/SIDA impone una considerable carga psicológica. Las personas con VIH suelen sufrir de depresión y ansiedad a medida que asumen las consecuencias del diagnostico a la infección y

afrontan las dificultades de vivir con una enferme-dad crónica potencialmente mortal, como por ejem-plo el acortamiento de la esperanza de vida, los re-gímenes terapéuticos complejos, la estigmatización y la pérdida de apoyo social, familiares o amigos. La infección por VIH puede estar asociada con un alto riesgo de suicidio o intento de suicidio. Los pre-dictores psicológicos de la idea de suicidio en per-sonas afectadas con el VIH comprenden trastornos concomitantes debidos al consumo de sustancias, un historial de depresión y la falta de esperanza.Emocionalmente un abrazo calma los nervios, alivia la soledad, reduce la tensión y el estrés, cura el in-somnio, derrota el miedo, comunica sentimientos, quita la ansiedad, construye autoestima, estimula los sentidos, aumenta la resistencia, física y emocional-mente devuelve el gozo, serena el alma y hasta enlen-tece el envejecimiento y ayuda controlar el apetito. El objetivo general del proyecto es contribuir a dis-minuir la discriminación contra pacientes vivien-do con VIH/SIDA y educar acerca de los modos de transmisión. Los objetivos específicos podrían ser:

alentar a las personas a detener la discriminación, romper tabús acerca de la transmisión y expli-car que un abrazo puede significar muchas cosas.Miembros activos del comité SCORP y SCORA se unieron a varios alumnos y otro personal de UNA-SA para comenzar la actividad a las 8:30 am den-tro de las instalaciones de la universidad. Termi-nó con éxito a las 12 del medio día de ese mismo día con la satisfacción de haber brindado muchos abrazos, y lo más importante información acerca del tema para que todas las personas involucra-das puedan también transmitir el mensaje a otros.

BIBLIOGRAFÍA VIH/SIDA y Salud Mental. Consejo Ejecutivo OMS. [Fecha de acceso 15 de marzo 2014] http://apps.who. int/gb/ebwha/pdf_f i les/EB124/B124_6-sp .pdf

La ansiedad, la Depresión y el VIH. La Fundación Toronto People With AIDS. [Fecha de acceso 15 de marzo 2014] http://www.pwa-toronto.org/spanish/pdfs/topic-anxiety-depression+HIV.pdf

REGIONAL MEETING OF LAS AMERICAS

Hay muchos caminos al éxito, pero en IFMSA te ayuda-mos a escoger el mejor, y este es solo un tramo de el:

¿CÓMO IR A UNA RM?Todo inicia con una convocatoria que se hace a través de la Fan Page de Facebook de IFMSA-El Salvador, donde se piden los requisitos como: Curriculum Vitae, Carta de Motivación e Historial de trabajo en la federación.

¿Y DESPUÉS QUE SIGUE?Si se es seleccionado, el siguiente paso es una reunión informativa donde se da a conocer el precio de la plaza, días del evento entre otras cosas que la Delegación debe de organizar.

¿Y ENTONCES?La Delegación queda oficialmente confor-mada por 16 Estudiantes de Medicina de las diferentes Universidades que confor-man la Federación (UJMD, UEES, UNASA), y…

COMIENZA LA CUENTA REGRESIVA PARA LO QUE PODRIA SER UNA DE LAS AVEN-TURAS MAS GRANDES DE TU VIDA…

Una RM tiene varios componentes:

SESIONES POR COMITÉS:oReuniones de PresidentesoSesiones de SCORA, SCOME, SCORP, SCOPH e IN-TERCAMBIOS (SCOPE/SCORE) TEMAS CIENTÍFICOS:oPonencias magistrales impartidos por docto-res de los diferentes paises de la región acerca de temas relacionados a la medicina en América

ENTRENAMIENTOS DE HABILIDADES oCómo ser un líder, Cómo delegar, Cómo tra-bajar en equipo, Cómo crear Proyectos, Cómo hacer presentaciones científicas, etc.

Delegación de IFMSA - El Salvador

SALUD GLOBAL Y LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA

Erick Josué Meléndez Aguilar

Los estudiantes de medicina buscamos ser esas per-sonas que en el futuro serán aquellas que curen a otras personas. Ocupamos la mayor cantidad de nuestro tiempo aprendiendo sobre enfermedades, sus causas, sus remedios y sus consecuencias. Luego, ponemos en práctica lo que conocemos recetando la medicina específica para esa patología y algunas veces hablando al paciente sobre los efectos de esta en su salud, recalcando la importancia de continuar el tratamiento y disminuir los factores de riesgo que puedan existir. Muchas veces, nos limitamos a ver al paciente solo como una persona enferma que necesi-ta ser sanada sin darle importancia a la causa primaria de esa enfermedad, la cual no es necesariamente un microbio, fumar o una mala alimentación como gene-ralmente se nos enseña en los libros y en la práctica.

Como futuros médicos, no pensamos que nuestro tra-bajo como entes generadores de salud involucra as-pectos de derecho, economía, ecología o educación; claramente existen personas que se especializan en esas áreas, realizan sus labores de manera eficiente y no interfieren en nuestro campo así como nosotros no lo hacemos en el de ellas. Sin embargo, en los últi-mos años nos hemos dado cuenta que estas ciencias, entre muchas otras más, forman parte esencial para lograr nuestra meta de sanar a las personas y que no podemos seguir ignorándolas ya que la relación que existe entre ellas y la salud de la población es real. Ejemplo de esto es la pandemia del VIH/SIDA, en la que los países más pobres se ven más afectados que aquellos de primer mundo; o la contaminación del agua y medio ambiente, que predispone a mayor número de enfermedades respiratorias y diarreicas.

Estos factores que dañan la salud de las personas son conocidos como Determinantes Sociales de la Salud, los cuales son definidos por la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) como las circuns-tancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud .

Los Determinantes de la Salud son diferentes para cada población y reflejan las desigualdades que

existen en los diferentes países, no solo a nivel de salud, si no en todo aspecto social: los niveles de pobreza, paz, educación, seguridad social, alimen-tación, ingresos, empoderamiento de las mujeres, protección, justicia social, uso de recursos sosteni-bles, respeto a los derechos humanos y equidadiv.

Si bien es cierto que los determinantes de la salud afectan de manera distinta en cada país, es impor-tante reconocer que estas secuelas se dan a nivel mundial. Esto se debe a que hay una “transferencia internacional de riesgos”, sean estos ambientales, infecciosos, o derivados de los estilos de vida. La globalización ha creado y permitido la actual inter-dependencia y complejidad de las condiciones de salud; muchos problemas son comunes a todos los países y aun así no son exclusivamente de naturaleza transmisible; sino que se diseminan a través de los canales creados para sostener el movimiento inter-nacional de personas y bienes, y no sólo involucran la transferencia de riesgos desde los países pobres hacia los ricos, sino también en la dirección opuesta.

Al considerar esta relación entre la salud de los habitantes de un país con la salud mundial pode-mos entender que la forma de erradicar o con-trolar completamente una enfermedad, es abor-dándola a nivel mundial. Hoy se acepta sin mayor discusión que la salud pública de un país no es un asunto estrictamente nacional y completamen-te controlable por medidas internas del gobier-no local; si los mayores determinantes de la salud son sociales, también los remedios deben serloii.

Anteriormente, se intentó controlar las enfermeda-des que afectaban a varios países por medio de la Salud Internacional. Bajo este enfoque se trataron de manera preferencial los temas relacionados con las enfermedades que traspasaban las fronteras entre países. Sin embargo, desde sus inicios, la salud pública internacional fue condicionada por los intereses eco-nómicos de los países, lo que trasladó grandes inequi-dades en el sector de la salud y terminó afectando aun más a aquellos países sin mucho poder económico.

Algunos autores consideran que el desarrollo capi-talista, la industria, la contaminación atmosférica y los cambios climáticos, responsables de mutacio-nes en los vectores de enfermedades y generado-res de nuevos patrones de morbilidad, constituyen la más grave amenaza para la salud mundial . Esto limita a la Salud Internacional, ya que no puede ejercer influencia sobre estas condiciones per se.Debido a esto, se ha desarrollado una estrategia que engloba todos los aspectos de la salud y que no puede ser afectado por los cambios políticos o económicos, si no que se convierte en un ente ge-nerador de estos cambios, la Salud Global. Esta su-pone el estudio interdisciplinario del proceso de salud-enfermedad en el nivel mundial y de las res-puestas sociales que se generan para enfrentar dicho proceso . Otra definición es el “esfuerzo organizado global y local para promover y proteger la salud de las poblaciones y reducir las inequidades en salud.

Es decir, la Salud Global no se enfoca solo en tra-tar las enfermedades, sino en erradicar, cambiar y transformar las causas principales de su existencia: los determinantes sociales de la salud. Está cen-trada en los derechos humanos, en una filosofía altruista, política y ética de la salud pública. Su en-foque abre una oportunidad de cambio para la re-novación de las estrategias actuales, la redefinición conceptual de la salud pública internacional, el avance de la globalización de la salud y la mitiga-ción de los efectos de la globalización económica.Pero ¿Por qué resulta importante mejorar la sa-lud de las personas a través del cambio social? Esto puede aclararse a través de un simple ejem-plo: de nada nos sirve tener los tratamientos de última generación a nuestra disposición si la po-blación enferma no puede trasladarse hacia los centros de salud para obtenerlos, hacer uso de ellos por su alto costo o no existe el personal

capacitado para su uso debido a la falta de educación.

Esto se vuelve aun mas inaceptable, cuando solo es cierta parte de la población la que puede tener acceso a estos servicios, debido a las desigualda-des que existen en la sociedad actual. Por lo tan-to, son necesarias políticas que se enfoquen en mejorar estos aspectos no solo a nivel local, sino mundial. Existen tres pilares fundamentales para reducir las inequidades alrededor del mundo: el desarrollo y evolución de los sistemas de salud, el alivio de la pobreza a nivel mundial y tomar accio-nes sobre los determinantes sociales de la salud.

Al cambiar las condiciones sociales actuales, no solo se mejoran la salud de la población, el desarrollo de las naciones también se ve beneficiado. Gracias a la investigación económica hoy sabemos que la salud forma parte del capital humano, favorece el apren-dizaje, aumenta la productividad, ayuda a combatir la pobreza y alienta el crecimiento económico. To-das estas razones han hecho que diversos analis-tas hablen de lo que han denominado “desarrollo guiado por la salud” o “health-led development”.

Aunque el enfoque de la Salud Global es, en sí, mundial, los cambios se realizan en todas las áreas: mundial, regional, nacional y local. Lo “global” se re-fiere al alcance o el impacto que tienen los proble-mas de salud en la comunidad mundial , pero nun-ca niega que, al final, los cambios deben realizarse desde la misma base, las personas. Trabajar para fortalecer rápidamente los sistemas de salud es la llave para alcanzar las metas de salud propuestas y reducir las inequidades en el acceso que se ven ac-tualmente. El progreso sostenido hacia estas metas será imposible en muchas áreas sin el refuerzo sis-temático de una estructura básica de los sistemas de salud , mejorando la promoción, educación y prevención en salud, y la atención primaria de las enfermedades. La Salud Global busca la clara par-ticipación de las comunidades, buscando que estas se adueñen del conocimiento y desarrollen aplica-ciones, que en conjunto propendan al mejoramien-to de sus índices de salud y mejor calidad de vida.Es aquí donde nuestro papel como estudiantes de medicina y futuros médicos toma importancia.Desde nuestros primeros años de estudio entramos

en contacto con la población, percibiendo directa-mente como los determinantes sociales de la salud afectan a cada persona. Somos los que vemos los verdaderos resultados, positivos y negativos, de las políticas actuales de salud, tanto nacionales como internacionales. A través de esto, podemos identi-ficar cuales de estas políticas realmente funcionan, y proponer cambios para aquellas que no lo hacen.Actualmente, existen diversos programas y pro-yectos para la población en que los estudiantes de medicina participan, desarrollan e incluso coordi-nan, que se encuentran al alcance de todos aque-llos que quieran formar parte. Estos proyectos no requieren de un gran presupuesto o de per-sonal altamente capacitado para poder ser lleva-dos a cabo, lo que significa que un estudiante in-teresado puede involucrarse sin mayor problema.Los proyectos de salud global desplegados a ni-vel local proporcionan grandes beneficios, tanto para las comunidades alcanzadas como para aque-llos que trabajan en las comunidades. No solo se mejoran las condiciones generales de vida de las personas, también permiten que los estudiantes conozcan la realidad de su país y el mundo, desa-rrollen valores útiles en su práctica médica, como la empatía, el humanismo y calidez; se involucren directamente de los cambios en las políticas y pue-dan, al final, ser los propulsores de dichos cambios.Es decir, que nos convertimos en entes genera-dores de salud desde el primer momento en que nos convertimos en estudiantes de medicina. Po-demos empezar a curar las personas desde este momento, no tratando sus enfermedades, pero si luchando porque se alteren todos los factores que contribuyen a que las personas enfermen.La Salud Global puede ser difícil de enten-der, pero no de practicar. Lo único que nece-sita son personas dispuestas a luchar por lo-grar los cambios que se propone como meta.

BIBLIOGRAFÍAOrganización Mundial de la Salud. Determinantes Sociales de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/social_determi-nants/es/

Franco-Giraldo A, Álvarez-Dardet C. Salud pública global: un desafío a los límites de la salud internacional a propósito de la epidemia de influenza humana A. Rev. Panam Salud Publica. 2009;25(6):540–7.

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