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Indução eletiva comparada ao manejo expectante em nulíparas com colo favorável Elective Induction Compared With Expectant Management in Nulliparous Women With a Favorable Cervix ---------------. Sarah S. Osmundson, MD, Robin J. Ou-Yang, MD, and William A. Grobman, MBA - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Indução eletiva comparada ao manejo expectante em nulíparas com colo favorávelElective Induction Compared With ExpectantManagement in Nulliparous Women With aFavorable Cervix---------------
Sarah S. Osmundson, MD, Robin J. Ou-Yang, MD, and William A. Grobman, MBA
Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):601-5
Apresentação: Adriane Oliveira Lemes, Marx Paulo Wogel Cambraia , Diana Silva Fernandes, Renato Carlos Siqueira
Coordenação: Denise Gomes CidadeInternato-ESCS
www.paulomargotto.com.brBrasília, 20/6/2011
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INTRODUÇÃO
Tem sido observado um aumento da taxa de induções de trabalho de parto nos últimos anos;
Induções eletivas do trabalho de parto não encontram indicações médicas;
Estudos observacionais demonstram que a indução do trabalho de parto está associado a um aumento na taxa de cesareanas;
A mais indicada comparação clínica consiste na indução comparada a conduta expectante;
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INTRODUÇÃO
Outros estudos, por sua vez, tem demonstrado um consistente aumento na taxa de cesareanas em nulíparas, independentemente de seus colos estarem ou não favoráveis;
O status do colo do útero (índice de Bishop)tem se mostrado associado ao parto cesáreo de modo significativo;
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OBJETIVO
O presente estudo objetivou comparar os resultados do trabalho de parto entre nulíparas com colo favorável que foram divididas em um grupo que foi submetido à indução do parto eletivo e outro grupo que recebeu manejo expectante após 39 semanas de gestação;
Os pesquisadores têm como hipótese que as mulheres induzidas tendem a evoluir com uma maior taxa de cesárea que aquelas que recebem manejo expectante;
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MATERIAIS E MÉTODOS Estudo retrospectivo de longo prazo (de 01 de julho de
2006, até 30 de junho de 2008);
Amostra: mulheres nulíparas com colo uterino favorável, que foram induzidas eletivamente ao parto ou receberam conduta expectante;
Critérios de Inclusão: idade, nuliparidade, idade gestacional 39 semanas ou mais, gestação com feto único em apresentação cefálica, com status do colo do útero conhecido (com idade gestacional de 38 semanas) e escore de Bishop modificado com pontuação de pelo menos 5;
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MATERIAIS E MÉTODOS Induções eletivas: situações em que o médico indicou como
eletiva ou quando não se segue os critérios médicos aceitos para a indução do parto (ex:desconforto da paciente com a gravidez, casa da paciente "longe do hospital");
Induções eletivas podem ser prescritas contanto que uma mulher tenha pelo menos 39 semanas de gestação pelos critérios definidos pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas;
Foram excluídas pacientes com indicação médica de submeter-se a um trabalho de parto induzido (diabetes, hipertensão arterial crônica, Rh isoimunização);
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MATERIAIS E MÉTODOS
Mulheres induzidas em idade gestacional de 41sem ou mais não foram consideradas induzidas eletivamente por indução do parto pois se reconhece que constitue indicação obstétrica para a indução;
Uma vez que o grupo de indução eletiva do trabalho foi obtido, um grupo controle foi selecionado; Dados extraído de prontuário eletrônico;
Critérios de eleição para o grupo controle: ter atingido IG de 39sem e estar sendo conduzida de modo expectante;
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MATERIAIS E MÉTODOS
Foram escolhidas aleatoriamente e as informações sobre o exame do colo de útero (IG de 38 sem + 0/6d) foi obtida por meio de revisão de prontuários médicos;
Poderiam ter tido desfecho em parto vaginal ou cesariana;
O Minitab 13 (College Station, TX) foi utilizado para análise.
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MATERIAIS E MÉTODOS
Os dados foram coletados em relação a desfechos maternos e neonatais, bem como com relação à assistência obstétrica em curso (por exemplo, o tempo de trabalho de parto, tempo do período expulsivo) sendo o desfecho primário = evolução para o parto cesáreo;
588 mulheres (divididas igualmente entre os 2 grupos) foram requeridas para a análise (nº suficiente para relevância estatística);
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MATERIAIS E MÉTODOS Teste “t de Student” foi utilizado para comparar as
variáveis contínuas;
O teste x² foi utilizado para comparar proporções entre os grupos;
A regressão logística foi usada para controlar potenciais fatores de confusão com odds ratio (OR) e 95% dos intervalos de confiança (IC) calculados;
Todos os testes foram bicaudais e um valor P < 0,05 foi considerado significativo;
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RESULTADOS
Comparação entre 294 mulheres queforam submetidos a indução do trabalho de parto e 294 mulheres que estavam na conduta expectante com IG 39 semana ou mais de gestação;
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RESULTADOS
Os dados foram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres em indução eletiva do trabalho de parto tinham índice de massa corporal e índice de Bishop um pouco maior;
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RESULTADOS
Os dados foram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres em indução eletiva do trabalho de parto tinham índice de massa corporal e índice de Bishop um pouco maior;
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RESULTADOS Das mulheres em conduta expectante:
Destas 17,7% necessitaram de indução 43,4% chegaram a 41 semanas de gestação 22,3%Oligodrâmnio
Não havia interesse no manejo de mulheres que necessitaram de cesariana sem trabalho ou óbito intra-útero;
Idade Gestacional Frequência
39 semanas + (0/6 dias) 54,4%
40 semanas + (0/6 dias) 35,4%
4 semanas + (0/6 dias) 10,2%
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RESULTADOS
Houve diferença significativa nas características do trabalho de parto vivenciada por mulheres eletivamente induzidas;
Passaram mais tempo em trabalho parto e receberam mais ocitocina;
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS Não foram encontradas diferenças no que diz respeito à
evolução materna;
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RESULTADOS Não foram encontradas diferenças no que diz respeito à
evolução materna;
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RESULTADOS
Os resultados neonatais foram semelhantes entre os grupos;
Apgar inferior a 7 no 5° min
Peso ao nascer
Presença de meconio
Cuidados intensivos neonatais internação em unidadePH de artéria umbilical menor de 7
•Houve uma tendência de diminuição da freqüência do mecônio, no entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa;
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RESULTADOS
Regressão logística foi usada para promover a exploração e associação entre a indução eletiva e cesárea (resultado primário) bem como a indução eletiva e o tempo de trabalho;
Foi usada para controlar o confundimento potencial do IMC e do índice de Bishop ( as duas variáveis que foram estatisticamente significativas);
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RESULTADOS
Apesar de controlar essas variáveis, a associação da indução eletiva com um trabalho maior de 12 horas (OR ajustado 2,78, IC 95% 1,91-4,05) e a ausência de associação com cesariana eparto (OR ajustado 1,03, IC 95% 0,66 -1,60) mantiveram-se estáveis.
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DISCUSSÃO
Objetivo primário: comparar os resultados do trabalho de parto entre nulíparas com colo favorável que foram submetidas à indução do parto eletivo e que recebeu manejo expectante após 39 semanas de gestação;
Não foi encontrada associação entre a indução eletiva e um aumento da taxa de cesarianas.
A maioria dos demais estudos encontram uma duplicação da taxa de cesareanas mas são criticados pela escolha inadequada dos grupos de comparação (indução x conduta expectante).
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DISCUSSÃO
Estudo de Dublin não estratificou a paridade nem a maturação do colo uterino. Resultado: aumento na taxa de cesariana em 9% nas que iniciaram trabalho de parto espontaneamente;
Estudo em IG de 41sem não houve diferença entre a conduta expectante e a indução do parto na taxa de cesariana;
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DISCUSSÃO
Estudo de Caughey et al (grupos adequados e IG mais precoce) chegou as mesmas conclusões (indução não afeta taxa de cesárea), embora não tenha considerado status cervical (neste estudo apenas mulheres com colo favorável foram selecionadas);
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DISCUSSÃO
Partos induzidos tiveram duração significativamente maior e mais despesas.
Estes achados são coerentes com os de Seyb et al que encontrou uma aumento de 33% no tempo de parto e aumento de 17% no custo;
Maslow et al encontrou um aumento de custo de 25%.
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DISCUSSÃO
Pontos fortes do estudo:- Uma amostra de tamanho considerável;- Cálculo de poder significativo (limita a possibilidade de
um erro do tipo II);- Os prontuários foram analisados individualmente para
assegurar correta classificação e inclusão das pacientes no estudo.;
- As diferentes equipes médicas, atenderam mulheres de ambos os grupos, diminuindo assim a possibilidade de viés;
- A escolha de uma faixa de IG mais precoce, afastando a associação entre o aumento da IG e a as cesarianas.
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DISCUSSÃO
Limitações:- 19 grupos diferentes que realizam partos o que permite
uma variedade de condutas diferentes. - Existe a possibilidade, portanto, de associação entre
indução e parto cesárea e, se ela existir, pode ter sido obscurecida por um viés de seleção relacionado com diferentes condutas de diferentes grupos provedores.
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CONCLUSÃO
Mulheres nulíparas com colo uterino favorável têm chances semelhantes de submeterem-se a parto por cesárea, independentemente da indução eletiva do parto ou recebido manejo expectante,
Não significa que o limiar para indução deve ser reduzido;
Evidências do aumento dos custos hospitalares (aumento do tempo de trabalho de parto e uso de ocitocina);
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CONCLUSÃO
- Falta uma avaliação sobre as consequências maternas e fetais acerca da indução sem indicação médica e a conduta expectante;