rsr' aneurism ve

8/17/2019 RSR' Aneurism VE

1/9

B r i t i s h H e a r t

j o u r n a l ,

1 9 7 0 ,

3 2 ,

4 4 0 - 4 4 8 .

T h e

r s R

p a t t e r n

i n

l e f t

s u r f a c e

l e a d s

i n

v e n t r i c u l a r

aneurysm

N a b i l

E l - S h e r i f

F r o m

t h e

C a r d i o l o g y

D e p a r t m e n t ,

F a c u l t y o f M e d i c i n e ,

C a i r o U n i v e r s i t y ,

C a i r o ,

E g y p t ,

U . A . R .

A c h a r a c t e r i s t i c r s R p a t t e r n

or

i t s v a r i a n t s

r S r or

r S R ) w i t h n o r m a l

or

p r o l o n g e d QRS

d u r a -

t i o n i n l e f t s u r f a c e

l e a d s i n c l u d i n g

t h e apex

l e a d a n d

t h e

o r t h o g o n a l

s c a l a r Xl e a d

was d e s c r i b e d i n

z 8 p a t i e n t s

w i t h coronary h e a r t d i s e a s e ;

i n 17

o f t h e m

a v e n t r i c u l a r

aneurysm waspresent.

N e c r o p s y

i n

I 2 p a t i e n t s s h o w e d

t h e v e n t r i c u l a r aneurysm

t o

b e s e c o n d a r y

t o an

e x t e n s i v e

c o n f l u e n t s c a r r i n g

o f t h e a n t e r i o r

a n d

a n t e r o - l a t e r a l

p o r t i o n s o f t h e

l e f t v e n t r i c l e .

E x p l a n a t i o n

o f

t h e

g e n e s i s

o f

t h e

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

p a t t e r n

was

a t t e m p t e d

a n d

i t s

c l i n i c a l

v a l u e was

s u g g e s t e d .

S i n c e

r e c e n t r e f i n e m e n t s

i n c a r d i o v a s c u l a r

s u r g i c a l

t e c h n i q u e s , t h e

c l i n i c a l r e c o g n i t i o n

o f


a n e u r y s m s h a s b e c o m e

o f

m o r e

t h a n

a c a d e m i c

i n t e r e s t . P h y s i c a l

e x a m i n a t i o n ,

f l u o r o s c o p i c ,

k y m o g r a p h i c ,

a n d

a n g i o c a r d i o -

g r a p h i c s t u d i e s

a l l

h e l p

t o e s t a b l i s h

a n t e - m o r -

t e m

d i a g n o s i s .

The e l e c t r o c a r d i o g r a m ,

h o w -

e v e r ,

s e e m s

t o

b e l e s s h e l p f u l .

I t h a s

b e e n

s a i d

t h a t

t h e r e

i s n o

s i n g l e c h a r a c t e r i s t i c

c a r d i o g r a p h i c

p a t t e r n

o f


a n e u r y s m

S c h l i c h t e r ,

H e l l e r s t e i n ,

a n d

K a t z ,

I 9 5 4 ;

D u b n o w ,

B u r c h e l l , a n d

T i t u s , I 9 6 5 ) .

The

c h a n g e s

p r e s e n t

a r e

d u e

t o

m y o c a r d i a l

i n f a r c -

t i o n a n d

u s u a l l y

i n c l u d e p a t h o l o g i c a l

Q

w a v e s ,

b u n d l e - b r a n c h b l o c k ,

o r

n o n - s p e c i f i c

m y o -

c a r d i a l d a m a g e .

T h o u g h

e a r l y

e l e c t r o c a r d i o -

g r a p h i c p a t t e r n s

o f v e n t r i c u l a r

a n e u r y s m

h a v e

b e e n d e s c r i b e d ( G o l d b e r g e r a n d S c h w a r t z ,

1 9 4 8 ) , t h e y l a c k

b o t h r a t i o n a l e a n d

s p e c i f i c i t y .

P e r s i s t e n t

ST

s e g m e n t

e l e v a t i o n

i s c o m m o n l y

m e n t i o n e d a n d h a s b e e n v a r i o u s l y

e x p l a i n e d

( M o y e r

a n d

H i l l e r , I 9 5 I ;

S a m s o n a n d

S c h e r ,

I 9 6 0 ; C a s k e y

a n d

E s t e s ,

I 9 6 4 ) ,

b u t s t i l l

t h e s e

s i g n s

a r e

n o n - s p e c i f i c .

A c h a r a c t e r i s t i c

QRS

p a t t e r n

i n

l e f t s u r f a c e

l e a d s

w a s

f r e q u e n t l y

o b s e r v e d

i n a s s o c i a t i o n

w i t h


a n e u r y s m

i n t h i s l a b o r a t o r y . The

p r e s e n t

r e p o r t

i s a

c l i n i c o - p a t h o l o g i c a l

c o r r e l a t i o n o f

t h i s

p a t t e r n .

M a t e r i a l

and methods

E i g h t e e n

p a t i e n t s

w e r e i nc l u d e d

i n t he s tu d y :

1 7

men

a n d

i

woman,

r a n g i n g

i n

a g e

f r o m 4 0 - 6 7

y e a r s .

A l l

p a t i e n t s

w e r e p r i m a r i l y s e l e c t e d

o n t h e

b a s i s o f

t h e i r e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

f i n d i n g s o f

a n

r s R

p a t t e m

o r o n e

o f i t s v a r i a n t s r S r

o r r S R )

i n

o n e

o r

more o f t h e l e f t s u r f a c e l e a d s , s o m e t i m e s

R e c e i v e d

6

N o v e m b e r

I 9 6 9 .

i n c l u d i n g

t h e l e a d

o v e r l y i n g t h e

a p i c a l i m p u l s e

( a p e x

l e a d ) .

P a t i e n t s w i t h t h e

c h a r a c t e r i s t i c

e l e c t r o -


p a t t e r n w e r e

i n c l u d e d

i n t h e

s t u d y

e i t h e r i f t h e y

h a d c l e a r

f l u o r o s c o p i c e v i d e n c e

o f


a n e u r y s m d e f i n e d

o n t h e

b a s i s

o f

p a r a d o x i c a l

o r

c o u n t e r p u l s a t i l e

m o t i o n o f

a

p o r -

t i o n o f

t h e l e f t

v e n t r i c u l a r b o r d e r

( S c h w e d e l

a n d

G r o s s ,

1 9 3 9 ;

S c h w e d e l ,

1 9 4 6 ) ; a n d / o r

when

n e c r o p s y

w a s a v a i l a b l e . A l l

p a t i e n t s h a d

a f u l l

c a r d i o l o g i c a l

e x a m i n a t i o n w i t h

p a r t i c u l a r

e m p h a -

s i s o n

t h e

p r e s e n c e o f v e n t r i c u l a r a n e u r y s m .

The

o r t h o g o n a l

e l e c t r o c a r d i o g r a m

w a s

r e c o r d e d f o r

e v e r y p a t i e n t , u s i n g t h e

F r a n k l e a d

s y s t e m

( F r a n k ,

I 9 5 6 ) ,

w i t h

t h e

c h e s t e l e c t r o d e

p l a c e d

i n

t h e

f o u r t h i n t e r c o s t a l

s p a c e

a s r e c o m m e n d e d

f o r

p a t i e n t s

i n t h e s u p i n e

p o s i t i o n ( L a n g n e r

e t

a l . ,

I 9 5 8 ) .

The F r a n k p o i n t

C w a s

f o u n d

b y

i n s p e c -

t i o n . The

t h r e e s c a l a r

o r t h o g o n a l

l e a d s

w e r e

r e -

c o r d e d

s i m u l t a n e o u s l y ,

two a t

a t i m e

i n a

p l a n a r

p r o j e c t i o n

E l - S h e r i f

e t

a l . , I 9 6 6 ) .

The

p o l a r i t y

i n t h e

Z

l e a d

was

m a d e s o t h a t

p o s i t i v e

d e f l e x i o n

i n d i c a t e d

a n t e r i o r

d i r e c t i o n .

A l l

r e c o r d s

were

made

a t

a

p a p e r

s p e e d

of

2 5

a n d

I o o

m m . / s e c . ,

u s i n g

e i t h e r

a

f o u r - c h a n n e l

E l e m a - S c h o n a n d e r

M i n g o g r a p h

t y p e 4 2

B ,

o r

a

t h r e e - c h a n n e l

P h i l l i p s

C a r d i o p a n .

From

t h e

t r a c i n g s

r e c o r d e d

a t

t h e

r a p i d p a p e r s p e e d ,

t h e

a n g u l a r p r o j e c t i o n

o f

t h e

i n s t a n t a n e o u s

Q R S

v e c t o r s was

d e t e r m i n e d

a t

f i x e d

t i m e

i n t e r v a l s

o f

o

O I

s e c .

f o r

a

s e r i e s

o f

8 v e c t o r s

f r o m

t h e

o n s e t

o f t h e

QRS

c o m p l e x .

P o s t - m o r t e m

s t u d i e s

were d o n e i n

I 2

p a t i e n t s .

The

d e f i n i t i o n

o f v e n t r i c u l a r

a n e u r y s m

p r o p o s e d

b y

E d w a r d s

I 9 6 I )

was

f o l l o w e d .

The

s t u d y

i n -

c l u d e d

t h e

s i t e

o f

m y o c a r d i a l

s c a r r i n g ,

t h e

s i z e

o f

t h e

a n e u r y s m a l

b u l g i n g ,

a n d t h e s t a t e o f

t h e

c o r o n a r y

v e s s e l s .

R e s u l t s

P e r t i n e n t

d a t a

c o n c e r n i n g

t h e c l i n i c a l

and

p o s t - m o r t e m

f i n d i n g s

a r e

i n c l u d e d i n

T a b l e

i .


2/9

The

r s R

p a t t e r n

i n

l e f t

s u r f a c e

l e a d s

i n


aneurysm

4 4 i

T

A B

L

E

I

C l i n i c a l a n d p o s t - m o r t e m

f i n d i n g s

C a s e

A g e S e x C l i n i c a l f i n d i n g s P o s t - m o r t e m

f i n d i n g s

N o .

y r . )

H i s t o r y o f C o n g e s t i v e A n e u r y s m A n e u r y s m

S i t e

o f

m y o c a r d i a l s c a r r i n g l e f t


w a l l )

S i z e o f

c o r o n a r y h e a r t

s u s p e c t e d

d i a g n o s e d

a n e u r y s m

d i s e a s e f a i l u r e o n

c l i n i c a l l y b y

x - r a y

I n v o l v i n g A n t e r i o r

A n t e r o -

A p i c a l P o s t e r i o r

c m . )

a d m i s s i o n

s e p t u m

l a t e r a l

I

4 5

M

_ _

_

_

5X7

2

5

M

+

+ + +

+

+

+ -

-

I6xI9

3

4 7

M+

_ _

_

_

-

9XI2

4 5 6

M

-

-

-

8

x

9

S

6 2

M+

+

X5

a n d

3X4

6

5 3

M

-

-

-

-

No a n e u r y s m a l

b u l g i n g

7

4 9

M

+

+

-

_

+

-

7

x

9

8

4 4

M

+

-

_

6x7

9

4 0

M

-

4x 6

1 0

6 4

M

- -

-

-

-

7x8

I I

5 3

M

-

-

-

in

YI

1 2

4 8

M

- -

1 3

5 8

M

-

1 4 6 i

M

I 5

4 7

M

-

I 6

5 7

M

1 7

6 7

F

-

i 8 4 6

M

A n a l y s e s o f

t h e

c o n v e n t i o n a l

a n d o r t h o g o n a l s e n t

i n

I O

p a t i e n t s o n a d m i s s i o n ,

b u t

i t w a s

e l e c t r o c a r d i o g r a m s

a r e p r e s e n t e d i n

T a b l e s

2

r e c u r r e n t

a n d

r e s i s t a n t i n

o n l y

3 . On p h y s i c a l

a n d

3 ,

r e s p e c t i v e l y .

e x a m i n a t i o n

t h e v e n t r i c u l a r a n e u r y s m

w a s

s u s p e c t e d

i n

7

p a t i e n t s

u s u a l l y

b e c a u s e

o f

t h e

C l i n i c a l

f i n d i n g s F o u r t e e n p a t i e n t s g a v e

a

f i n d i n g o f s t r o n g a b n o r m a l

p r a e c o r d i a l

p u l s a -

h i s t o r y s u g g e s t i v e

o f

e i t h e r s i n g l e o r r e c u r r e n t t i o n s

o f t e n

d i s t i n g u i s h a b l e

f r o m

t h o s e o f

t h e

a t t a c k s

o f

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n

a n d

o r a n g i n a

a p i c a l i m p u l s e

a n d

c o n t r a s t i n g

w i t h

a

w e a k

p e c t o r i s . S i g n s

o f

c o n g e s t i v e

f a i l u r e w e r e p r e - f i r s t

s o u n d

a t

t h e c a r d i a c

a p e x . F l u o r o s c o p i c

TABLE 2

A n a l y s i s o f

c o n v e n t i o n a l e l e c t r o c a r d i o g r a m

C a s e

QRS

L e a d s s h o w i n g r s R

p a t t e r n

o r i t s v a r i a n t s S l u r r i n g o f

R e v e r s a l

o f

P e r s i s t e n t

ST

N o .

d u r a t i o n S

w a v e

i n

R

w a v e p r o -

s e g m e n t

( s e c . ) V 4 / V 5

V 5 V6

V 7 I

aV L

l e a d

V 4

g r e s s i o n i n

e l e v a t i o n


l e a d s

I

010

+

2

o 0 8 5

-

+ +

-

+

+

+

3 0 - 0 9 5

+ +

-

+

-

+

+

+

4

OII

5 0 - 1 3

+

+

-

+

+

+

-

+

6

O I 2 5

-

+ +

- - -

+

7 O-IO

8

o - o 8 5

-

-

-

-

9

O - I I

- - -

- -

+

+ -

10

0 09

+

l O *

O 1 5

-

-

+

-

- -

+

-

II o i 8

-

+

-

+

-

+

+

12

0 - 1 3

-

+

+

+

+

1 3 0 - 0 9 5

+

+ + +

14 o-o85

1 5

0 - 0 9 5

+ +

+

+

+

-

I 6

0 o 0 9 5

-

+ +

-

-

17

0.11

I 8 o - i 6

-

+

+

-

+

-

+ -

-

T h i s c a s e s h o w e d

i n t e r m i t t e n t

l e f t

b u n d l e - b r a n c h

b l o c k .


3/9

442

N a b i l E l - S h e r i f

TABLE

3

P l a n a r p r o j e c t i o n

d e g r e e s )

o f

8


QRS

v e c t o r s

o . o i

t o o . o 8

s e c . v e c t o r s )

C a s e

F r o n t a l s e c . )

H o r i z o n t a l

( s e c . ) S a g i t t a l

( s e c . )

N o .

001 0

02 0-03

0 - 0 4

o - o s

o - o 6

o - o 7

o - o 8

| 0 - 0 1

0-02

0 o 0 3 0 o 0 4

o 0 o s

o - o 6

0 - 0 7

o - o 8

| 0 - O I

0 02

0 o 0 3

0 o 0 4

o 0 o s

o - o 6

0 - 0 7

I

47

225

36

48 37

55 7I 82

59

226 256 280

294 3I I 330 342

i6

253

I69

I 5 2 I 3 9 I 3 2

I28

2

6 5

95

I 3 5 I 5 5

I 6 7

1 9 1

3I 0

28 2

65

225 252

26 I

26 7 275 273

27 0

41

44

9 2

i 6o

1 7 3

I 8 7

I90

3 34 87

I 3 3

I40

8 5

220

23 8

I8 9

38

26 I

252 258

277

259

26 4 2 6 9

48

ii8

I 5 2

I 4 I

I28

2 2 5

2I 8

4

45

1 4 0

I 5 4

I 3 5 I 2 I

30

1 4

8 5

5 85 259

250 254 272 30 7

32 8

4

6

I70

172 I64 I67 I 6 5

5

I2

44

93

I 5 1

I 6 4 1 3 8

8 5

79

34 263 248 252

282

30 5

314

32 5

I8

54

9 6

I 62

I 7 4 I 3 2

I28

6 40

I 3 4

I 2 8

I22

I I2 24 i 8

87

I2

79

25 8

248 25 0 275 305 333

9

I2

169 I 7 3

i 6 i

I 5 8 I 6 5

7

4

32 II2 92

41 25

34

I62

75 71

26 0 269

278

3I4 324

I5 0

I2

i8

95 I64

i6o

I 5 2

9 2

8

44

2 I 8 34 45

33

4 8 .

62

73

74 228 25 9

282

295 305

32 8

345

4 255

178

1 5 5

I48

138

I 3 5

9 I2 34

I 0 6 8 5

34 i 8

28 i6i

62

74 248

2 6 0

279 3I0

32 9

I 62

28

37 99

I 5 9

I 5 0

1 4 I

9 2

I0 38 79

9 9

48 42 340 315 318 325 189 225

269 285 298 305 275

I I 5

9 2

I50

I 6 4

I6 8

I 5 4

2 0 5

I0 34 8 8 I2 1

98

64

34 28 24

31 8 235 258 265

29 2

315

3I 8

30 5

i i8

I 3 8

I 5 8

I 6 7

I62

1 5 9

1 7 8

II

44 87

I32

1 4 4

I 7 2

1 7 5

48

5 5

82

78

2I0

242 2 5 1

26 2

277

303 7

I2

92

I 6 4

1 7 2 I 7 5

1 5 4

I2

7

37

9 2

1 4 5

i 6 o

I 3 4

89 84

3I4 299

25 5

249 256 269 278

314

I 5 5 I 5 I

I6 5

I60

I44

1 5 0

I 5 2

1 3

8

34

I o 8

8 9

3 8

22

30 I 6 4

64

62

25 5

26 1 278 30 5

33 I

I 5 8

22

34

98

I57 152

I44

9 0

1 4 32

8 8

I 3 0

I 3 6

8 5

223 245

1 9 5

44

26 5

25 4 26 I 275 253

264

268 56

I22

1 5 5

I44

I26

23 5

22I

I 5

6 2

93

129

I 5 I

I 6 2

1 9 0

318 288 40 231

258

26 5

27 I

278 273 270

35

42 94

I58

I66

I 8 5

1 9 3

I 6

35

9 2

I 8 9

I 6 8

8 8 24 42

8 5

62 228

23 7

239 278

30 5

274 225

8

40 I87

I62

I58

1 7 0

I64

1 7

4 1

I 3 3

I 4 9

I 2 8

I I 5

42

I 8

79

2I

78

25 6 248

250

26 8 3 1 I

33 2 7

II I6 5

1 7 3

I62

I6 0

1 5 2

i 8

3 8 75 I 2 8

I 4 5

I 6 9

I 7 3

42

59

73

5 8

2I 5

250 255

26 I

278

30 8

I2

24

95

I 5 8

I 6 9

I74

I 4 8

Mean

3 3 - 8 95-5

II62

II7-2

99-5 I I o - 8

I07-1 3 4 - 3 930

1703

2482 258-4 27I-9

2 86 -3 2 99 -2 2 78-0 | 37-6 77-0 I 35-7

I 6 0 3

1 5 6 - 6 I 6 5 - 2 I 5 6 - 3

SD

1 7 - 2

5 3 . 9 3 5 . 7 3 8 - 0

52-5

92-4

I 0 9 9

8 4 2 I 0 o o 7 85

7 I 4 . 8 I I 5 1 4 - 8 2I-2 24

0

6 o 0 8

4 2 - 8

7 5 - 2

35

6 8 - 3 I 3 9 27-3 3 8 - 6

* T h i s c a s e s h o w e d i n t e r m i t t e n t

l e f t b u n d l e - b r a n c h

b l o c k .

a n d

r a d i o g r a p h i c

f i n d i n g s were

a v a i l a b l e

i n

I 4

p a t i e n t s .

The f i n d i n g s

c o n f i r m e d

t h e

c l i n i c a l

s u s p i c i o n

o f


aneurysm

i n

a l l

p a t i e n t s

a n d

s u g g e s t e d i t

i n d e p e n d e n t l y

F I G .

I

A )

C h e s t

x - r a y , p o s t e r o - a n t e r i o r

v i e w ,

s h o w i n g

l e f t

p l e u r a l

e f f u s i o n o b s c u r i n g

t h e

l e f t

c a r d i a c b o r d e r .

B )

O n e

m o n t h

l a t e r ,

t h e

e f f u s i o n

h a s

b e e n

a b s o r b e d

r e v e a l i n g

t h e


l e d g e

o f

l e f t

v e n t r i c u l a r a n e u r -

y s m .

i n 3

o t h e r s .

R a d i o g r a p h i c


o n

a d m i s s i o n

w a s

s o m e t i m e s

u n h e l p f u l

d u e t o

t h e p r e s e n c e

o f

l e f t p l e u r a l

e f f u s i o n o b s c u r i n g

t h e

l e f t c a r d i a c b o r d e r .

H o w e v e r , i n

s u b s e -

q u e n t

f i l m s

a n d a f t e r

t h e

a b s o r p t i o n

o f

e f f u s i o n

t h e v e n t r i c u l a r

a n e u r y s m c o u l d

b e

d i a g n o s e d

F i g .

i ) .

Post-mortem f i n d i n g s

V e n t r i c u l a r a n e u r -

y s m s

w e r e p r e s e n t

i n

I I

o u t o f

I 2

p a t i e n t s

s t u d i e d .

I n t h e l a s t

p a t i e n t t h e r e

w a s

s c a r r i n g

( A )

B )


4/9

T h e

r s R

p a t t e r n

i n

l e f t

s u r f a c e

l e a d s

i n v e n t r i c u l a r

a n e u r y s m 4 4 3

1 U

o ~ ~ V R e W L

oW

F

. .

. . . . . . . . . .

H . .

:4

F I G .

2

T h e s t a n d a r d


s h o w s r e v e r s a l o f

R w a v e

p r o g r e s s i o n

i n

p r a e -

c o r d i a l

l e a d s a n d

p e r s i s t e n t

e l e v a t i o n

o f

t h e

ST

s e g m e n t .

T h e

s l u r r i n g

o n t h e a s c e n d i n g

l i m b

o f

t h e S

w a v e i n

V4

h a s

p r o g r e s s e d

t o

a

s m a l l

e m b r y o n i c )

r '

w a v e

i n

V 5

a n d a c l a s s i -

c a l

r s R i n

V 6 .

T h e

r s R

p a t t e r n

i s

a l s o r e -

c o r d e d

i n l e a d

I a n d t h e

o r t h o g o n a l

X

l e a d .

T h e

QRS

d u r a t i o n i s

o x r o

s e c . X , Z ,

a n d

Y

a r e

o r t h o g o n a l

s c a l a r

l e a d s .

F ,

H ,

a n d

S

s t a n d

f o r f r o n t a l ,

h o r i z o n t a l ,

a n d

s a g i t t a l

p l a n e s .

o f

t h e

a n t e r o - s e p t a l

a n d

a p i c a l r e g i o n s

o f t h e

l e f t v e n t r i c l e ,

b u t d i s t e n s i o n

o f

t h e l e f t

v e n -

t r i c u l a r c a v i t y

r e v e a l e d

n o

s p e c i f i c

a n e u r y s m a l

b u l g i n g .

The

a n e u r y s m s a l w a y s

o c c u r r e d

i n

t h e

s i t e

o f a n e x t e n s i v e c o n f l u e n t a r e a

o f

s c a r r i n g .

T h i s w a s u s u a l l y

l o c a t e d a t t h e

a n t e r i o r

a n d a n t e r o - l a t e r a l

a s p e c t s

o f

t h e

l e f t

v e n t r i c l e . F r e q u e n t l y

t h e

s c a r r i n g

i n v o l v e d

p a r t

o f t h e

a n t e r i o r

o r

l o w e r

p o r t i o n s

o f t h e

i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t u m .

I n

o n e

c a s e

t w o

a n e u r y s m s

w e r e

p r e s e n t

on t h e a n t e r i o r a n d

p o s t e r i o r

a s p e c t s

o f t h e l e f t

v e n t r i c u l a r c o n e .

T h e r e

w a s

u s u a l l y

o c c l u s i o n

o r

n a r r o w i n g

o f

t h e a n t e r i o r

d e s c e n d i n g

b r a n c h

o f t h e

l e f t

c o r o n a r y

a r t e r y .

H o w e v e r ,

t h e r e w a s n o c o r -

r e l a t i o n

b e t w e e n

t h e

a f f e c t e d a r t e r i e s

a n d

t h e

s i t e

o f

t h e

a n e u r y s m a l s c a r r i n g .

E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

f i n d i n g s

The

e l e c -

t r o c a r d i o g r a m

s h o w e d

t h e c h a r a c t e r i s t i c r s R

p a t t e r n

o r i t s v a r a n t s

i n

o n e

o r

more o f t h e

l e f t

s u r f a c e

l e a d s ,

u s u a l l y

i n

V 5

a n d

V 6 b u t

a l s o

i n

l e a d s

I ,

a V L , V 7 ,

a n d

t h e


l e a d

b e t w e e n

V4

a n d

Vs

V 4 / V 5 ) ,

F i g .

2 ,

3 ,

4 A ,

5 ,

6 ,

7 ,

a n d 8 ) . F r e q u e n t l y

a c l e a r n o t c h -

i n g

o r

s l u r r i n g

w a s s e e n o n t h e d e s c e n d i n g

l i m b , n a d i r ,

o r a s c e n d i n g

l i m b o f

t h e S w a v e

i n t h e

p r a e c o r d i a l l e a d s

t o

t h e

r i g h t

o f t h e

t r a n s i t i o n

z o n e u s u a l l y

V 4 ) .

S o m e t i m e s

t h i s

w a s s e e n

t o

p r o g r e s s

t o

a s m a l l

o r e m b r y o n i c

r

i n

l e a d

V 5

a n d a

c l a s s i c a l

r s R

i n

l e a d V 6

F i g .

2

a n d

3 A ) .

I n

2

p a t i e n t s

t h e

r s R

p a t -

t e r n

w a s o n l y r e c o r d e d

i n V 7 . I n t h e s e

2 ,

h u g e v e n t r i c u l a r

a n e u r y s m s

w e r e p r e s e n t .

I n

f a c t o n e

o f t h e m

F i g .

4 )

w a s

f i r s t d i a g n o s e d

a s

l e f t p l e u r a l

e f f u s i o n

a n d w a s t a p p e d

o n

t h a t

a s s u m p t i o n ,

a n d p u r e

b l o o d w a s

o b t a i n e d

w i t h

t h e

s u b s e q u e n t

d i a g n o s i s

o f m a l i g n a n t

e f f u s i o n . L a t e r

o n a n d a f t e r

t h e


g r a m

r e p o r t ,

c a r e f u l

c l i n i c a l

e x a m i n a t i o n d i s -

c l o s e d

t h e

p r e s e n c e

o f

m y o c a r d i a l

a n e u r y s m .

F I G .

3

( A ) L e a d V 5

s h o w s a n e m b r y o n i c

r '

w a v e , w h i l e l e a d s

I a n d

V 6 r e c o r d

t h e


r s R p a t t e r n .

T h e

o r t h o g o n a l

X l e a d

s ho w s a n

r S r

p a t t e r n ,

w i t h

p r o m i -

n e n t S

w a v e

a n d a n e m b r y o n i c

r '

w a v e .

T h e

QRS

d u r a t i o n

i s

o

o g 5

s e c .

B

L e a d

V S

s h o w s a n r S R , w h i l e

l e a d s

I ,

V 6 ,

a n d

t h e

o r t h o g o n a l

X l e a d r e c o r d

a n

r s R

p a t t e r n

w i t h

d i m i n u t i v e

s

w a v e

a n d

a

p r o m i n e n t

R

w a v e . T h e QRS d u r a t i o n

i s

O - i O

s e c .

Z

a n d X

a r e

o r t h o g o n a l

s c a l a r l e a d s .

H

s t a n d s

f o r

t h e h o r i z o n t a l p l a n e .

A )

>

i r _ ;

m

va¾vL

V F

aV.. . . . . . .

V I

V 2

V 3

V

V s

V 6

i;tt

f

U

f

- 1 1 .

I . ,

; . T

-., .;

R ,

;;

-

-. .

I

t i

B )

I I I

a V R

g Y L o

o V F

:§


5/9

4 4 4

N a b i l

E l - S h e r i f

i r m

oVR Q V L

oVF

V I

VZ

V3

V4 Vs

Y b

V7

X 7 ~

.

w +

. . . . .

o

t . _

f

F : . :

S - W .

( A )

F I G .

4 ( A )

T h e

s t a n d a r d e l e c t r o c a r d i o g r a m

s h o w s

r e v e r s a l

o f R

w a v e p r o g r e s s i o n i n

p r a e -

c o r d i a l

l e a d s

a n d p e r s i s t e n t e l e v a t i o n o f

ST

s e g m e n t .

T h e

r s R

p a t t e r n i s n o t r e c o r d e d u p

t o

V 7 . T h e o r t h o g o n a l X l e a d s h o w s

a n

r S r p a t t e r n w i t h d i m i n u t i v e r ' .

T h e

QRS

d u r a t i o n i s

o o 8 5

s e c . X , Y ,

a n d

Z a r e

o r t h o -

g o n a l

s c a l a r

l e a d s .

F ,

H , a n d S s t a n d f or

f r o n t a l , h o r i z o n t a l ,

a n d

s a g i t t a l p l a n e s .

( B )

C h e s t

x - r a y , p o s t e r o - a n t e r i o r v i e w ,

o f t h e

s a m e

p a t i e n t

s h o w i n g a h u g e

m y o c a r d i a l

a n e u r y s m .

T h e

x - r a y

w a s

f i r s t

i n t e r p r e t e d

a s

a l e f t p l e u r a l

e f f u s i o n .

u u

a M R W i t

L

O f P

~~ ~

. . . . . . . . .. .. .

l

V t

V 2

V 3

W 4

V S 5

W

x~4

F

H

F I G .

5

T h e

s t a n d a r d


s h o w s a

p a t t e r n c o n s i s t e n t

w i t h

i n c o m p l e t e


b l o c k . T h e QRS

d u r a t i o n

i s

o - I

I

s e c .

T h e r e

i s

a

s u d d e n

t r a n s i t i o n

f r o m

a n

r S

p a t t e r n

w i t h

s l u r r e d

S

w a v e i n

l e a d

V 4

t o a n R

p a t t e r n i n l e a d

V S .

T h e

p r a e -

c o r d i a l

l e a d b e t w e e n

V 4

a n d V 5

V 1 4 / 1 V 5 )

w h i c h

i s

o v e r l y i n g

t h e

a p e x

r e c o r d s a n r S R

p a t t e r n w h i c h

i s

a l s o

r e c o r d e d i n t h e o r t h o -

g o n a l

X

l e a d .

F I G . 6

T h e

s t a n d a r d e l e c t r o c a r d i o g r a m

s h o w e d r e v e r s a l

o f

t h e R w a v e

p r o g r e s s i v e

i n

t h e


l e a d s .

T h e

c o n s p i c u o u s

n o t c h i n g o f

t h e S w a v e

i n l e a d V4 h a s

p r o -

g r e s s e d t o

a n

r s R p a t t e r n i n l e a d s

V S

a n d

V 6 .

T h e

p a t t e r n

i s

a l s o

r e c o r d e d

i n

l e a d

I

a n d t h e o r t h o g o n a l s c a l a r

X

l e a d .

T h e

QRS

d u r a t i o n i s o x i 8

s e c .

X , Z ,

a n d

Y

a r e

o r t h o g o n a l

s c a l a r l e a d s .

F , H ,

a n d

S

s t a n d f o r

f r o n t a l , h o r i z o n t a l ,

a n d

s a g i t t a l

p l a n e s .

V I

U I I o V R

V S L

V F

^. ^ ,.

x

..

.:

F . .

t t

4

B )

X - 4 - - . -


6/9

T h e r s R

p a t t e r n i n l e f t s u r f a c e

l e a d s

i n


a n e u r y s m 4 4 5

tt

I

U I I o Y i

A p x l e a d

V 4 / V S

VI

V2

V3

x

y - . A

x

F H

FIG. 7 T h e s t a n d a r d

e l e c t r o c e

s h o w s

s l u r r i n g

o f t h e a s c e n d i n g

S wave i n

l e a d V4

w h i c h

p r o g y

d e e p l y n o t c h e d R wave i n

l e a d

o v e r l y i n g

t h e

apex b e t w e e n V4

V 4 1 / V 5 )

s h o w s t h e

c h a r a c t e r i s t

t e r n

w h i c h i s

a l s o

r e c o r d e d

i n t i

X

l e a d . T h e

QRS

d u r a t i o n

i s

(

X , Z ,

a n d

Y

are

o r t h o g o n a l s c e

F , H , a n d

S

s t a n d f o r

f r o n t a l ,

a n d

s a g i t t a l p l a n e s .

F I G

.

8

T h e


i n t e r m i t t e n t

l e f t


p r e s e n c e o f a t r i a l

f i b r i l l a t i o n .

I

p l e x

r e p r e s e n t s

n o r m a l

c o n d u c t i o

s e c o n d

c o m p l e x

s h o w s

l e f t

b u n d i

b l o c k .

L e a d s

V2

a n d

V4

s h o w

.

S waves

d u r i n g

b o t h n o r m a l

c o ;

l e f t


b l o c k ,

w h i l e

s h o w s t h e c h a r a c t e r i s t i c r s R

pa

b o t h

t y p e s o f

c o n d u c t i o n .

I

t I

Vi

V4

..

V 6 1

I n

3 p a t i e n t s

t h e

c o n v e n t i o n a l p r a e c o r d i a l

l e a d s

s h o w e d

a

s u d d e n t r a n s i t i o n

f r o m

a n

r S

- h ~

p a t t e r n

w i t h

s l u r r e d

S w a v e i n

V4 t o

a n R

R

a V L

a V F

p a t t e r n

( s o m e t i m e s

n o t c h e d )

i n

V 5 ,

b u t t h e

p r a e c o r d i a l l e a d i n b e t w e e n

( V 4 / V 5 )

w h i c h

o v e r l a i d t h e a p i c a l i m p u l s e i n

t h e s e p a t i e n t s

s h o w e d a


r s R p a t t e r n

F i g . 5

a n d

7 ) .

T wo

o f

t h e s e

p a t i e n t s

c a m e

t o

n e c -

1 4

\ f 5

V 6

r o p s y ,

when

t h e a n e u r y s m

i n v o l v i n g

t h e

c a r d i a c a p e x w a s

c l e a r l y s e e n .

z4X

T h e QRS d u r a t i o n

v a r i e d w i d e l y

f r o m

o o 8 S

t o

o i 8

s e c . I n

1 2

p a t i e n t s , t h e

QRS

d u r a t i o n

w a s l e s s

t h a n

o 1 i 2 s e c .

F i g . 2 , 3 ,

Y ,

4 ,

a n d

5 ) .

R e v e r s a l o f n o r m a l

R w a v e

p r o g r e s -

s i o n i n t h e


l e a d s

w a s f o u n d

i n

9

p a t i e n t s a n d p e r s i s t e n t

e l e v a t i o n o f t h e

ST

a r d i o g r a m

s e g m e n t

i n o n e

o r

m o r e o f t h e p r a e c o r d i a l

l i m b o f

t h e

l e a d s

i n

8

p a t i e n t s .

r e s s e s

t o

a

The o r t h o g o n a l

X

l e a d a l w a y s s h o w e d

t h e

V S .

A

l e a d

c h a r a c t e r i s t i c r s R

p a t t e r n

o r

i t s v a r i a n t s .

a n d

V 5

A n a l y s i s o f

t h e s p a t i a l

p r o j e c t i o n o f t he

i n -

i c

r S R

p a t -

s t a n t a n e o u s QRS v e c t o r s s h o w e d

a c o n s i s t e n t

h e

o r t h o g o n a l

i n i t i a l d i r e c t i o n

t o t h e

l e f t

a n d f r e q u e n t l y

O ) I 3

s e c .

a n t e r i o r l y a n d

i n f e r i o r l y . T h i s

w a s

s o o n

f o l -

a l a r l e a d s .

l o w e d w i t h i n

o 0 O 2

t o

o 0 o 3

s e c . b y a s h i f t

i n

h o r i z o n t a l ,

t h e

d i r e c t i o n t o

t h e

r i g h t

a n d p o s t e r i o r l y

t h a t

p e r s i s t e d

f r o m

o 0 o 3

t o

o - o 6

s e c .

a f t e r

t h e

b e g i n n i n g o f

t h e

d e p o l a r i z a t i o n

w a v e

b e f o r e

i t

t u r n e d a g a i n

t o t h e l e f t

a n d

p o s t e r i o r l y .

The

d u r a t i o n

o f t h e

r i g h t w a r d

s h i f t v a r i e d

s l i g h t l y

f r o m

o n e c a s e

t o

a n o t h e r ,

w hi l e t he

d u r a t i o n

a n d

t h e e x t e n t o f t h e

t e r m i n a l l e f t -

w a r d

d e f l e x i o n

s h o w e d

c o n s i d e r a b l e

v a r i a -

s h o w s a n

t i o n .

b l o c k

i n

t h e

h e f i r s t

c o m -

' o n w h i l e t h e

D i s c u s s i o n

l e - b r a n c h

The r s R p a t t e r n

i n V6 w a s m e n t i o n e d b y

s l u r r i n g o f

t h e

Chapman a n d

P e a r c e I 9 5 7 )

i n c o n n e x i o n

w i t h

n d u c t i o n

a n d

l e f t b u n d l e - b r a n c h b l o c k . They

c o n s i d e r e d

t h e

l e a d V 6

p a t t e r n d i a g n o s t i c

o f a n t e r o - s e p t a l i n f a r c t i o n ,

z t t e r n d u r i n g

a n d r e f e r r e d t o

s i m i l a r f i n d i n g s

b y R o s e n b a u m

e t a l .

I 9 4 4 ) d u r i n g e x p e r i m e n t a l

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

w i t h l e f t


b l o c k

i n

d o g s . B u r c h ,

H o r a n ,

a n d

C r o n v i c h

I 9 5 9 )

a n d

X

B u r c h ,

Z i s k u n d ,

a n d C r o n v i c h

I 9 5 8 )

d e s -

c r i b e d

t h e

p a t t e r n

w i t h

e s s e n t i a l l y p r o l o n g e d

QRS

c o m p l e x

i n

1 3

o u t o f

2 4

c a s e s

o f

v e n t r i -

r u

c u l a r

a n e u r y s m s ,

a n d i n

4

o t h e r

c a s e s

w i t h

e x t e n s i v e

s c a r r i n g

o f t h e l e f t

v e n t r i c l e ,

a n d

s p e c u l a t e d

o n i t s

g e n e s i s .

L a t e r

o n ,

t h e r s R

p a t t e r n

w a s

o n l y

m e n t i o n e d i n r e l a t i o n

t o

. ;


b l o c k a s e v i d e n c e

s u g -

g e s t i v e

o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n .

H o w e v e r ,

i n a

c l i n i c o - p a t h o l o g i c a l

c o r r e l a t i o n S c o t t ,

I 9 6 5 ) ,

Y 6

t h e

d i a g n o s t i c s p e c i f i c i t y

o f t h e

p a t t e r n

was

d o u b t e d . I n a r e c e n t

v e c t o r c a r d i o g r a p h i c

i L

L ~ '

s t u d y

o f l e f t


b l o c k w i t h

< i * i t t . t .

[ l -

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n ,

D o u c e t , W a l s h ,

a n d

M a s s i e

I 9 6 6 )

d e s c r i b e d

a

p a t t e m

f o r

t h e


7/9

4 4 6 N a b i l

E l - S h e r i f


w a v e

v e r y

s i m i l a r t o t h e o n e

f o u n d i n t h i s

w o r k , b u t

t h e y

d i d n o t

a n a l y s e

t h e


o r

c a r r y

o u t

a

n e c r o p s y

s t u d y .

A n a l y s i s o f o u r

d a t a d i s c l o s e s

t w o i m -

p o r t a n t

o b s e r v a t i o n s

t o

b e

c o n s i d e r e d

i n

a n y

a t t e m p t

t o

e v a l u a t e

t h e


p a t t e r n .

F i r s t ,

t h e

c o n s i s t e n t f i n d i n g i n

n e c r o p s i e s o f a n

e x t e n s i v e c o n f l u e n t

a r e a o f

s c a r r i n g

a f f e c t i n g

t h e a n t e r i o r

a n d a n t e r o -

l a t e r a l

p o r t i o n s

o f

t h e l e f t v e n t r i c u l a r

c o n e ,

w i t h f r e q u e n t i n v o l v e m e n t

o f

t h e

i n t e r v e n -

t r i c u l a r

s e p t u m ,

s u g g e s t s

a

c a u s e

a n d

e f f e c t

r e l a t i o n f o r

t h e



g r a p h i c p a t t e r n . S e c o n d l y ,

t h e

p a t t e r n

w a s

f r e q u e n t l y

f o u n d i n

a s s o c i a t i o n w i t h a n o r m a l

o r s l i g h t l y p r o l o n g e d

QRS

d u r a t i o n .

How-

e v e r ,

t h e

t y p e

o f

d i s t u r b a n c e

o f

t h e i n i t i a l

p a r t

o f

t h e


w a v e w a s

r e m a r k a b l y

s i m i l a r ,

i r r e s p e c t i v e

o f

t h e t o t a l

QRS

d u r a t i o n .

The i n i t i a l

l e f t w a r d

d i r e c t i o n o f t h e d e -

p o l a r i z a t i o n

w a v e

s p e a k s o f

r i g h t t o l e f t

a c t i v a t i o n

o f t h e

i n t e r v e n t r i c u l a r

s e p t u m ,

w h i c h c a n b e c a u s e d e i t h e r

b y

i n v o l v e m e n t

o f

t h e

l e f t

b u n d l e

o r

i n f a r c t i o n

o f

t h e l e f t

s e p t a l

m y o c a r d i u m .

I t

s e e m s t h a t

e i t h e r o r

b o t h

m e c h a n i s m s

a r e

p o s s i b l e .

I n

t h e

p r e s e n c e

o f

n o r m a l o r

s l i g h t l y

p r o l o n g e d QRS d u r a t i o n ,

t h e

i n v o l v e m e n t

o f t h e l e f t

s e p t a l m y o c a r d i u m

i s

m o r e

f e a s i b l e ,

w h i l e i n

t h e

p r e s e n c e

o f

p r o -

l o n g e d QRS

d u r a t i o n

i n v o l v e m e n t o f t h e

l e f t

b u n d l e

w i t h

d e l a y

i n t h e

a c t i v a t i o n o f

t h e

l e f t v e n t r i c l e

i s t h e

l i k e l y e x p l a n a t i o n .

The

f r e q u e n t

a f f e c t i o n

o f t h e a n t e r i o r o r

l o w e r

p o r t i o n s

o f

t h e


s e p t u m

i n

t h e

c a s e s

s t u d i e d a t

n e c r o p s y

i s

r e m a r k a b l e i n

t h i s

c o n n e x i o n .

The

e a r l y r i g h t w a r d

s h i f t o f t h e

i n s t a n -

t a n e o u s

QRS

v e c t o r s

s e e m s

t o

b e

r e l a t e d t o

t h e e x t e n s i v e a r e a

o f c o n f l u e n t

s c a r r i n g

w h i c h

a c t s a s a s o r t

o f

e l e c t r i c a l b a r r i e r

i n t h e

p r o -

g r e s s

o f t h e


w a v e

i n t h e

l e f t


m y o c a r d i u m .

The

s i m i l a r

t i m i n g

a n d d u r a t i o n

o f t h i s

s h i f t i n

t h e

p r e s e n c e

o f

b o t h n o r m a l

QRS

d u r a t i o n

a n d

l e f t b u n d l e -

b r a n c h

b l o c k c a n

o n l y

b e

e x p l a i n e d

b y

a s s u m -

i n g

t h e i n v o l v e m e n t i n b o t h

c o n d i t i o n s

o f

a n

a r e a

o f

t h e

l e f t


w a l l

t h a t

b e g i n s

t o

b e

a c t i v a t e d

r e l a t i v e l y e a r l y w i t h i n

0 o 0 2

t o

o 0 o 3

s e c .

f r o m t h e

b e g i n n i n g

o f

t h e

d e p o l a r -

i z a t i o n

w a v e ) .

D u r i n g

t h i s

p e r i o d

e l e c t r i c a l

a c t i v a t i o n

o f

u n i n v o l v e d

p a r t s

o f

t h e

m y o -

c a r d i u m

e i t h e r

t h e

r i g h t


w a l l

o r

u p p e r p a r t

o f t h e

s e p t u m

o r

b o t h )

c a u s e s

t h e

s h i f t

o f t he


QRS

v e c t o r s

t o

t h e

r i g h t

a n d

p o s t e r i o r l y .

T h i s s e e m s

p o s s i b l e

i n

c a s e s w i t h

n o r m a l o r

s l i g h t l y p r o l o n g e d

QRS

d u r a t i o n ,

w h e r e a c t i v a t i o n

o f

t h e l e f t

v e n t r i -

c u l a r

m y o c a r d i u m

u s u a l l y

s t a r t s

e a r l y .

On

t h e

o t h e r

h a n d ,

c a s e s

w i t h l e f t


b l o c k

w i t h

a d e l a y i n

t h e

a c t i v a t i o n

o f

t h e

l e f t v e n t r i c u l a r w a l l may

b e d i f f i c u l t

t o

e x -

p l a i n . The

m e c h a n i s m o f a c t i v a t i o n

o f t h e


s e p t u m

a n d l e f t v e n t r i c u l a r

w a l l

i n

t he p r e s e n c e o f l e f t b u n d l e - b r a n c h

b l o c k

i s s t i l l c o n t r o v e r s i a l

S c o t t ,

I 9 6 2 ) .

H o w e v e r , t h e r e i s g o o d e x p e r i m e n t a l e v i -

d e n c e

t h a t

a f t e r

l e f t


b l o c k ,

t h e

l e f t v e n t r i c u l a r e p i c a r d i u m a d j a c e n t

t o

t h e


g r o o v e

i s a c t i v a t e d w i t h o u t

d e l a y

e i t h e r

b y i m p u l s e s s p r e a d i n g

t h r o u g h

P u r k i n j e

f i b r e s

b e l o w t h e

l e v e l

o f t he b l o c k

o r f r o m

i m p u l s e s s p r e a d i n g d i r e c t l y

f r o m

t h e

r i g h t

v e n t r i c l e i n

m u s c l e f i b r e s S e i d e n s t e i n

e t a l . ,

I 9 6 2 ) .

I t i s

s u g g e s t e d

t h a t i n v o l v e m e n t

o f

t h e s e

a r e a s o f t h e

l e f t

v e n t r i c l e ,

w h i c h

a r e

e a r l y

a c t i v a t e d

i n

t h e

p r e s e n c e

o f

l e f t

b u n d l e -

b r a n c h

b l o c k ,

c a n

e x p l a i n

t h e c h a r a c t e r i s t i c

c a r d i o g r a p h i c p a t t e r n b o t h i n

t h e

p r e s e n c e

o f

n o r m a l a n d p r o l o n g e d QRS d u r a t i o n .

T h i s

h y p o t h e s i s

w a s

s u b s t a n t i a t e d

i n

o n e o f o u r

p a t i e n t s

w i t h

t h e

r s R

p a t t e r n

i n

V 6 , who

s h o w e d

a n

i n t e r m i t t e n t l e f t


b l o c k

i n t h e

p r e s e n c e

o f

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

F i g . 8 ) .

W i t h t h e

d e v e l o p m e n t

o f

l e f t

b u n d l e -

b r a n c h b l o c k a n r s R

p a t t e r n

i n

V6

c h a n g e d

t o

a n

r S R ,

w i t h

a m o r e

p r o m i n e n t

S

w a v e a n d

a

b r o a d

t e r m i n a l R w a v e .

The

p r i m a r y

e f f e c t

o f l e f t

b u n d l e - b r a n c h b l o c k w a s o n

t h e

l a t e

p a r t

o f t h e


p r o c e s s

t h e

t e r -

m i n a l

R

w a v e ) ,

w i t h

s l i g h t

a f f e c t i o n o f

t h e

b a s i c

p a t t e r n o f t h e i n i t i a l


( T a b l e

3 ,

C a s e

i o ) .

The

f i n d i n g s

i n t h i s

c a s e

c o u l d b e

e x p l a i n e d

i f we

a s s u m e d t h a t

t h e

e a r l y

r i g h t w a r d

s h i f t

o f t h e


w a v e

w a s d u e

t o

i n v o l v e m e n t o f

p a r t s

o f t h e

l e f t


w a l l

w h i c h

w e r e

e a r l y a c t i v a t e d

b o t h

w i t h n o r m a l c o n d u c t i o n

a n d i n

t h e

p r e s e n c e

o f l e f t b u n d l e - b r a n c h

b l o c k .

The

p r e s e n c e

o f

n o t c h i n g

o r

s l u r r i n g

o f

t h e

S

w a v e

i n

p r a e c o r d i a l l e a d s

t o

t h e r i g h t o f

t h e t r a n s i t i o n

z o n e ,

w h i c h

w a s s o m e t i m e s

r e l a t e d

t o

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n

i n

t h e

p r e s -

e n c e

o f

l e f t

b u n d l e - b r a n c h b l o c k

S c o t t ,

I 9 6 5 ) ,

w a s

a l s o f r e q u e n t l y

o b s e r v e d

i n

t h i s

s t u d y

w i t h n o r m a l

QRS

d u r a t i o n .

I n o u r

c a s e s

t h e

s l u r r i n g

m u s t r e f l e c t t h e

s a m e

c h a n g e s

i n

t h e

p a t h w a y

o f

t h e


w a v e m e n t i o n e d

a b o v e a n d

c a n n o t

b e c o n -

s i d e r e d

s e p a r a t e l y .

The

d e g r e e

o f

t e r m i n a l l e f t w a r d s h i f t

i n

t h e


w a v e

c a n

s o m e t i m e s b e

c o r r e l a t e d w i t h t h e e x t e n t

o f

s c a r r i n g , e s p e c i -

a l l y

i n

t h e

p r e s e n c e

o f

n o r m a l o r

s l i g h t l y

p r o l o n g e d

QRS

d u r a t i o n .

The

p r e s e n c e

o f a

d i m i n u t i v e

o r

e m b r y o n i c

r

i n t h e

o r t h o g o n a l

X l e a d

a n d / o r

t h e

r e c o r d i n g

o f

t h e

r s R

p a t t e r n

o n l y

i n

l e a d s

t o t h e

l e f t o f V 6

i n a s s o c -

i a t i o n w i t h

h u g e


a n e u r y s m F i g .

3A

a n d

4 )

c a n

b e

e x p l a i n e d b y

t h e l a c k o f

a


8/9

T h e

r s R

p a t t e r n i n

l e f t s u r f a c e l e a d s i n v e n t r i c u l a r

a n e u r y s m

4 4 7

s i g n i f i c a n t a m o u n t

o f v i a b l e

m y o c a r d i u m

i n

t h e

l e f t v e n t r i c u l a r c o n e i n t h e s e

c a s e s .

On

t h e

o t h e r

h a n d ,

t h e

i n s c r i p t i o n

o f a n

r S R

p a t t e r n

i n

t h e

a p e x

l e a d

i n p r e s e n c e

o f

a n

a p i c a l

a n e u r y s m )

r a i s e s

t h e

q u e s t i o n

o f

t h e

e f f e c t o f l o c a l i z e d

p o t e n t i a l s

on t h e

e l e c t r o -

c a r d i o g r a m

w i t h

t h e

a n e u r y s m

e x e r c i s i n g

a

w i n d o w

e f f e c t .

H o w e v e r ,

t h e

c o n s i s t e n t

r e c o r d -

i n g

i n

t h e s e

c a s e s o f

t h e

r s R

p a t t e r n

i n

t h e

o r t h o g o n a l

X

l e a d s h o w s

t h a t t h e

a n e u r y s m a l

s c a r r i n g

i s

a f f e c t i n g

t h e w h o l e

p a t h w a y

o f

t h e

d e p o l a r i z a t i o n p r o c e s s .

T h i s s i t u a t i o n o f f e r s

a

p r o o f

o f

t h e

v a l i d i t y

o f

t h e

v e c t o r i a l

c o n c e p t

a s a

g o o d

w o r k i n g

h y p o t h e s i s ,

n o t

i g n o r i n g

a t

t h e

s a m e t i m e t h e m i n o r

c o n t r i b u t i o n s

f r o m

n o n - d i p o l a r

s o u r c e s ,

e s p e c i a l l y

i n t h e


l e a d s

P i p b e r g e r

a n d

P i p b e r g e r ,

I 9 6 4 ) .

I n

c o n c l u s i o n ,

t h e

p r e s e n c e

o f

a n r s R

p a t t e r n

o r

o n e o f i t s

v a r i a n t s

i n

l e f t s u r f a c e

l e a d s

a n d

p a r t i c u l a r l y

i n

t h e

o r t h o g o n a l

X

l e a d

i n

t h e

p r e s e n c e

o f

n o r m a l o r

p r o l o n g e d

QRS

d u r a t i o n

c a n b e

h i g h l y s u g g e s t i v e o f a n

e x t e n s i v e

c o n f l u e n t

s c a r r i n g

o f

t h e l e f t v e n -

t r i c u l a r c o n e .

I t

i s t o b e

r e m e m b e r e d t h a t

e x t e n s i v e

c o n f l u e n t

s c a r r i n g

i s t h e

f o r e r u n n e r

o f


a n e u r y s m

w h i c h c a n b e

s a f e l y

s u g g e s t e d

i n

t h e s e c a s e s .

T h o u g h

n o

s y s t e -

m a t i c

s t u d y

o f

t h e o v e r - a l l

i n c i d e n c e o f t h i s

p a t t e r n

i n


a n e u r y s m s

w a s

a t t e m p -

t e d ,

t h e

p a t t e r n

s e e m s

t o b e

n o t

uncommon.

The

r e c o g n i t i o n

o f

t h i s

p a t t e r n

may

b e

o f

d i a g n o s t i c

v a l u e i n

c e r t a i n

i n s t a n c e s .

The

c i t i n g

o f t h e

f o l l o w i n g c a s e i s

i l l u s t r a t i v e .

A

4 3 - y e a r - o l d man

w a s

a d m i t t e d i n

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e . The

p a t i e n t

g a v e a h i s t o r y

o f

6

m o n t h s

d u r a t i o n

s t a r t i n g w i t h

c o n g e s t i v e

l u n g

symptoms

i n

t h e

w a k e

o f

a n

i n f l u e n z a l

a t t a c k b u t

s o o n f o l l o w e d

e v i d e n c e o f

c o n g e s t i v e

f a i l u r e .

T h e r e w a s

no h i s t o r y

s u g g e s t i v e

o f c o r o n a r y

h e a r t

d i s e a s e .

P h y s i c a l


r e v e a l e d a n

e n l a r g e d

h e a r t

w i t h a l e f t


t y p e o f

i m p u l s e

a n d

a

p r o t o d i a s t o l i c

g a l l o p o v e r

t h e

a p e x .

X - r a y

s h o w e d

c a r d i a c

e n l a r g e m e n t w i t h

t h e l e f t


b o r d e r o b s c u r e d

b y l e f t

p l e u r a l

e f f u s i o n . The

s t a n d a r d

e l e c t r o c a r d i o g r a m F i g . 5 )

s h o w e d

a

p i c t u r e

o f i n c o m p l e t e


p a t t e r n .

The

p a t i e n t

w a s

c o n v e n t i o n a l l y

d i a g n o s e d

a s

h a v i n g

p r i m a r y m y o c a r d i a l

d i s e a s e .

H o w e v e r ,

t h e

o r t h o g o n a l


s h o w e d t h e


r s R

p a t t e r n

i n t h e X l e a d .

T h i s

s t i m u l a t e d t h e

r e d r a w i n g

o f

t h e p r a e c o r d i a l

l e a d s ,

a n d

t h e

l e a d

o v e r l y i n g t h e

a p e x

s h o w e d a n

r s R

p a t t e r n . The

p o s s i b i l i t y o f

a v e n t r i c u l a r

a n e u r y s m

s e c o n d a r y

t o

a

s i l e n t

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n w a s

s u g g e s t e d .

The

p a t i e n t

r e s p o n s e

t o t h e a n t i - f a i l u r e

r e g i m e n w a s

p o o r ,

a n d

2 2 d a y s

a f t e r a d m i s s i o n

t h e

p a t i e n t

s u d d e n l y p e r i s h e d .

N e c r o p s y

r e v e a l e d

an

e x t e n s i v e

s c a r r i n g

i n v o l v i n g

t h e l e f t v e n t r i -

c u l a r

a p e x w i t h

a n

a n e u r y s m a l b u l g e 8

b y 9

c m .

i n

d i a m e t e r .

R e f e r e n c e s

B u r c h ,

G .

E . ,

H o r a n ,

L .

G . ,

a n d

C r o n v i c h , J . A .

I 9 5 9 ) .

An


a n d

s p a t i a l v e c t o r -


p a t t e r n

a s s o c i a t e d w i t h

d i f f u s e

m y o -

c a r d i a l

d a m a g e

a n d v e n t r i c u l a r

a n e u r y s m . A me r i -

c a n

H e a r t J o u r n a l ,

5 7 ,

7 6 2 .

,

Z i s k i n d , J . , a n d

C r o n v i c h , J .

A .

I 9 5 8 ) .

A c o r -

r e l a t i v e s t u d y o f p o s t - m o r t e m ,

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c ,

a n d

s p a t i a l

v e c t o r c a r d i o g r a p h i c d a t a

i n

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n .

C i r c u l a t i o n , I 8 ,

3 2 5 .

C a s k e y , T .

D . ,

a n d

E s t e s ,

E . H . , J r .

I 9 6 4 ) .

D e v i a t i o n

o f t h e S-T

s e g m e n t .

A

r e v i e w . A m e r i c a n

J o u r n a l

o f

M e d i c i n e , 3 6 ,

4 2 4 .

C h a p m a n ,

M.

G . ,

a n d

P e a r c e ,

M. L .

I 9 5 7 ) .

E l e c t r o -


d i a g n o s i s

o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

i n t h e p r e s e n c e o f l e f t


b l o c k .

C i r c u l a t i o n , I 6 ,

5 5 8 .

D o u c e t ,

P . ,

W a l s h , T . J . , a n d

M a s s i e ,

E .

I 9 6 6 ) . A

v e c t o r c a r d i o g r a p h i c

a n d

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c s t u d y

o f l e f t


b l oc k w i t h

m y o c a r d i a l

i n f a r c -

t i o n . A m e r i c a n

J o u r n a l o f

C a r d i o l o g y , 1 7 ,

1 7 I .

D u b n o w ,

M.

H . ,

B u r c h e l l ,

H . B . , a n d

T i t u s , J . L .

I 9 6 5 ) . P o s t i n f a r c t i o n


a n e u r y s m . A

c l i n i c o - m o r p h o l o g i c

a n d


s t u d y

o f 8 o

c a s e s .

A m e r i c a n H e a r t

J o u r n a l ,

7 0 ,

7 5 3 .

E d w a r d s ,

J .

E . I 9 6 I ) .

An A t l a s o f

A c q u i r e d D i s e a s e s

o f

t h e

H e a r t a n d

G r e a t V e s s e l s ,

V o l .

I I .

C o r o n a r y

A r t e r i a l

D i s e a s e , S y s t e m i c

H y p e r t e n s i o n ,

M y o c a r d i o -

p a t h i e s , t h e H e a r t i n S y s t e m i c D i s e a s e s

a n d

C o r

P u l m o n a l e ,

A c u t e a n d C h r o n i c .

S a u n d e r s , P h i l a -

d e l p h i a

a n d L o n d o n .

E l - S h e r i f , N . , E l - R a m l i ,

Z .

M . , S o r o u r , A .

H . ,

a n d

S a l l a m ,

F . A . I 9 6 6 ) . The

o r t h o g o n a l

e l e c t r o -

c a r d i o g r a m .

B u l l e t i n

o f t h e E g y p t i a n S o c i e t y

o f

C a r d i o l o g y ,

I I , 6 3 .

F r a n k ,

E .

I 9 5 6 ) .

An

a c c u r a t e ,

c l i n i c a l l y p r a c t i c a l

s y s t e m

f o r s p a t i a l

v e c t o r c a r d i o g r a p h y .

C i r c u l a t i o n ,

1 3 ,

7 3 6 .

G o l d b e r g e r , E . ,

a n d

S c h w a r t z ,

S . P .

1 9 4 8 ) .

ECG

p a t t e r n s o f


a n e u r y s m .

A m e r i c a n

J o u r n a l

o f

M e d i c i n e , 4 , 2 4 3 .

L a n g n e r ,

P .

H . ,

J r . ,

O k a d a ,

R .

H . ,

M o o r e ,

S . R . ,

a n d

F i e s ,

H .

L .

1 9 5 8 ) . C o m p a r i s o n o f

f o u r

o r t h o g o n a l

s y s t e m s

o f

v e c t o r c a r d i o g r a p h y .

C i r c u l a t i o n , 1 7 ,

4 6 .

M o y e r , J . B . ,

a n d

H u l l e r , G . I .

( I 9 5 1 ) .

C a r d i a c

a n e u r -

y s m :

c l i n i c a l

a n d E CG

a n a l y s i s .

A m e r i c a n

H e a r t

J o u r n a l ,

4 1 , 3 4 0 .

P i p b e r g e r ,

H .

V . , a n d

P i p b e r g e r , H .

A . i 9 6 4 ) . D i s -

p l a y

a n d

a n a l y s i s

o f

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c d a t a .

A m e r i c a n J o u r n a l

o f C a r d i o l o g y ,

1 4 ,

3 0 7 .

R o s e n b a u m ,

F .

F . , E r l a n g e r ,

H . , C o t r i m ,

N . , J o h n -

s t o n ,

F .

D . ,

a n d

W i l s o n ,

F . N .

i 9 4 4 ) .

The e f f e c t s

o f a n t e r i o r

i n f a r c t i o n

c o m p l i c a t e d

b y b u n d l e -

b r a n c h

b l o c k

u p o n

t h e

f o r m

o f t h e QRS

c o m p l e x

o f

t h e

c a n i n e

e l e c t r o c a r d i o g r a m .


J o u r n a l , 2 7 , 7 8 3 .

S a m s o n ,

W.

E . ,

a n d

S c h e r ,

A . M.

I 9 6 0 ) .

M e c h a n i s m

o f

S - T

s e g m e n t a l t e r a t i o n

d u r i n g

a c u t e m y o c a r d i a l

i n j u r y . C i r c u l a t i o n

R e s e a r c h ,

8 ,

7 8 0 .

S c h l i c h t e r , J . ,

H e l l e r s t e i n ,

H .

K . ,

a n d

K a t z ,

L . N .

I 9 5 4 ) .

A n e u r y s m s

o f t h e

h e a r t :

a c o r r e l a t i v e

s t u d y

o f

o n e

h u n d r e d a n d t w o

p r o v e d c a s e s .

M e d i c i n e ,

3 3 ,

4 3 .

S c h w e d e l , J . B . I 9 4 6 ) .

V e n t r i c u l a r

a n e u r y s m .

I n

C l i n i c a l

R o e n t g e n o l o g y o f t h e

H e a r t , p . 8 7 .

H o e b e r ,

New

Y o r k .

-

a n d

G r o s s ,

H . I 9 3 9 ) . V e n t r i c u l a r

a n e u r y s m .

R o e n t g e n o g r a p h i c a n d

p o s t - m o r t e m s u r v e y s .

A m e r i c a n

J o u r n a l

o f

R o e n t g e n o l o g y ,

R a d i u m

T h e r -

a p y ,

a n d N u c l e ar

M e d i c i n e , 4 1 , 3 2 .

S c o t t ,

R .

C .

I 9 6 2 ) .

C u r r e n t

c o n c e p t s

o f


a c t i v a t i o n

i n t h e

n o r m a l

h e a r t ,

i n l e f t



9/9

4 4 8

N a b i l

E l - S h e r i f

b l o c k ,

a n d

i n

l e f t


b l o c k

w i t h

m y o - S e i d e n s t e i n , M . , H o f f i n a n ,

B . F . , S t u c k e y , J .

H . ,

c a r d i a l i n f a r c t i o n .

A m e r i c a n

H e a r t

j o u r n a l ,

6 4 ,

V e n e r o s e ,

R . S . , a n d

M i c h a e l s ,

L .

I 9 6 2 ) . A c t i v a -

6 9 6 .

t i o n

o f

t h e

e p i c a r d i a l s u r f a c e o f t h e l e f t v e n t r i c l e

1 9 6 5 ) .

L e f t

b u n d l e - b r a n c h b l o c k : a c l i n i c a l

f o l l o w i n g

l e f t

v e n t r i c u l o t o m y

a n d

l e f t

b u n d l e -

a s s e s s m e n t .

P a r t I I .


J o u r n a l ,

7 0 ,

b r a n c h

b l o c k .

A m e r i c a n J o u r n a l o f

C a r d i o l o g y , I o ,

6 9 I .

1 0 1 .

rsr' aneurism ve

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