role of cardiovascular imaging in management of hf
TRANSCRIPT
1
Role of Cardiovascular Imaging in Management of HF
Cardiac imaging helps with:
Diagnosis of CHF and etiology of CHF
Prognosis:
-Important prognostic factors in HF:
1-Severity of CHF/ systolic and diastolic dysfunction
2-Functional capacity.
3-Cause/etiology of CHF (options available for
treatment?).
Management/ Treatment follow up
2
Cardiac imaging:
Echocardiography:
TTE, TEE, Stress echocardiography
Nuclear cardiology imaging
Cardiac CT
Cardiac MRI
Transthoracic Echocardiography:
Easy to perform
Portable
Can obtain result fast
Very useful in emergency setting
3
����������� ������������
Transthoracic Echocardiography:
In patients with poor images can use contrast echocardiography:
Volumetric and EF measurements are comparable to cardiac MRI
4
TTE/TEE with Agitated saline
In more difficult cases if results are not satisfactory , Transesophageal echo can be used.
5
CHF
Systolic dysfunction
Diastolic dysfunction
�������������method ������������� �
6
Biplane disk method to evaluate LVEF
7
3-D ������������
�� ��and ���� ���������������� ���������������������������������������������!����"# $�� ������� ����%
8
&��������'��(&" �
&'��� �����)��*+ ������������� ������!���������� ����,� ���������������������-"(�./��'������������� ����'���� �
LV strain
9
dAlmost always systolic
dysfunction is already preceded by diastolic dysfunction
Meaning everyone with systolic dysfunction already has diastolic dysfunction
In � �������������!����!���� ������������� ��������!����������'���������������������'���������������������������%
10
Diastolic dysfunction
The four recommended variables for identifying diastolic dysfunction and their abnormal cutoff values are:
1-Annular e’ velocity:
septal e’ < 7 cm/sec,
lateral e < 10 cm/sec,
2-Average E/e’ ratio > 14,
3-LA volume index > 34 mL/m ,
4-and peak TR velocity > 2.8 m/sec.
11
�����������'������������ ����'�� �����������'�'������������������������������� ����������''�values '��������'���������� ���'�����%�
��������������'������������������'�� �������
���'�'�������������������� ������� ���������
��''�������%�
������������������������'����'�'����
����� ������������ ����������''�������%
12
&�����������!���������������� ��0���������parameters0����������1 ����������0�����'������������������ �����(2%
13
14
15
In patients with reduced LVEFs
Almost always systolic dysfunction is already preceded by diastolic dysfunction
Meaning everyone with systolic dysfunction already has diastolic dysfunction
In patients with reduced LVEFs, transmitral inflow pattern is usually sufficient to identify patients with increased LAP and DT of mitral E velocity is an important predictor of outcome.
DT< 160 msc. (abnormal)
16
3 �������������������������������������!�����!��� �
If patient has grade 1 diastolic dysfunction (normal LAP) but symptomatic when active:
A symptom limited diastolic stress test will help:
Grade 1 diastolic dysfunction changes to grade 2 or higher with activity: high LAP and PCWP.
17
Stress echocardiography To evaluate etiology of CHF (coronary vs non-coronary)
Low dose dobutamine echocardiography to evaluate for hibernating myocardium vs irreversible damages:
-Hibernating myocardium: Improvement in
lower dose and worsening in higher dose.
-No improvement: irreversible damages.
Management of LVAD
57 pages of ASE
18
����������������������� ����������important��������� ������ ����'����������!������(
2���� ��������� �
2������������� � ��������( �&� ���������
2������������� � ������&���������( �(�����������
4�����5���� �6����
Preimplantation TEE
Can identify previously undiagnosed pathologic conditions that may influence the surgical procedure.
Preimplantation TEE should include reevaluation of:
AR,
RV function,
TR,
the aorta.
Cardiac-level shunts and intracardiac thrombi should be excluded.
19
Perioperative TEE During LVAD Implantation, activation and speed optimization
Intracardiac air is a consequence of LVAD implantation, and TEE evaluation is useful for ascertaining the success of de-airing maneuvers.
All images acquired after LVAD activation should be annotated with the device name and current pump speed
Postimplant perioperative TEE should include rapid assessment for possible unmasked PFO shunt, AV opening, the relative LV and
RV sizes,
Degree of TR, ventricular septal position, inflow-cannula position, and flow velocities after initiation of LVAD support and after changes in the LVAD pump speed.
Perioperative TEE During LVAD Implantation, activation and speed optimization
A ‘‘suction event,’’ is a condition in which a segment of LV myocardium partially occludes the inflow cannula and reduces pump inflow. This complication is usually related to over-pumping of the left ventricle (producing a small ‘‘sucked down’’ LV cavity).
Suction events can often be quickly corrected by lowering the pump speed.
Inflow cannula peak systolic flow velocities are typically <1.5 m/sec.
Higher velocities suggest possible inflow-cannula obstruction.
TEE imaging can frequently show the anatomic contour and flow velocities of the distal outflow-graft region and the outflow-graft–to–aorta anastomosis.
Outflow-graft velocities of >2 m/s at any level may be abnormal and warrant further consideration for possible obstruction, although benchmark data are lacking in this regard.
20
LVAD Surveillance Echocardiography
LVAD surveillance echocardiography is performed at the pump’s baseline speed setting and includes LVAD-specific views and Doppler flow assessments in addition to all the elements of a standard HF TTE exam
It is recommend that patients with an uncomplicated postoperative course (eg, absence of HF symptoms, successful weaning from IV pharmacologic inotropic and vasopressor agents within 14 days, absence of LVAD controller alarms, and lack of serologic evidence of hemolysis or infection) undergo follow-up surveillance TTE at prespecified intervals.
LVAD Surveillance Echocardiography
An LVAD surveillance echo exam should be considered at approximately 2 weeks after device implantation or before index hospitalization discharge (whichever occurs first), followed by consideration of surveillance TTE at 1, 3, 6, and 12 months post implantation and every 6 to 12 months thereafter.
When possible, LVAD surveillance echocardiography should be coordinated with routine LVAD-clinic visits.
21
# �����������'�������������� ������
������������������'�"7�
��������'������������!�������������� ��������2 �����%
Cardiac MRI Gold standard in volumetric evaluation
CMR has evolved into a gold-standard technique for the assessment of myocardial viability in patients with CAD with the technique called LGE (Late GadoliniumEnhancement).
Can differentiate etiology of CHF/ cardiomyopathy ( eg: coronary vs non-coronary or mix)
22
(����������'�"# $��������
����'����6���������������������'��8�������0�
7��������������������0�
��������� ���������������������������������� ��������������������������%�
"� ����������������'�� ���������������������'�����0����'����0��������������������0������������������������'�� ���������������������'��*�9:�� ������%�
��������������������
8�������
;������������� ���'�������� ������� ��������������
"������������������������'���������� ���������������������������������!���������9���*����������������������������������������'���������� ������ ��'������0�
"������������������� �����������������������������������������������������������!������� ������������� ���������'�����%
&������������� ����� ������������!�������� ���������� �����������������������'�������������������'���������%�
7!����0�# $&�� ��������������������!���������������� �������0��������'�� ����"# $�����������������������������������!������� ������� ������0������������������������0������� ����� ���'�������%�
23
Evaluation for CAD as etiology of CHF: Stress CMR:
Most perfusion stress testing is performed at 1.5T, although there are data to suggest that the higher spatial resolution available at 3T improves overall accuracy.
Can be done with vasodilator/ Adenosine or Regadenoson (looking for perfusion defects) or dobutamine (looking for wall motion abnormalities)
Usually vasodilators used
Cannot do with exercise.
��������0�����'����������'���������� �����������<�������������through ����� ������� �������������������������8��������������������������������'�����'���������������������������� 0�������� ������������������������������
24
# ������������������!��������������������'�� ����'�����������'�����"# $���� �����������������������'�=>+ 0�specificity '�?@+ 0�������������������������'�����������������'�1@%9�,>*+ ��'����������������A?%?��>%*/%
"# $������������������������������������<���'������������� ����'�� ������������������������������!����"( �!�������������<����������. �,�����.������� � ������ ���/%
�����'��������!�����!���� ���������8������������������������������������� ������������A*�� �������after ��'�����'���������� %������������?*+ ������� ����������'��������������� �������� ���������������������!�������������!�������������� ������� %�
25
&�����������!����"( ������������������6����0�����������'����������� �����8�����'��. ������������������'��������'�'������!����revascularization%�
�����������������������������������!�������������� ������� '���'�����������������������'�'���������������
4��� �����!����B?*+ ������� �����. ����������������������'�������%�
&����� �������������'�19�������������@>=����������
�. ���� ��������������������������������������������������������������'�������������� ������function ,>*+ �����>:+ 0������������/�!�������������������������������!����������� ��� ���������������������������� �������������������������'���������������������������������,>A+ �����>1+ 0��
4���� ������������--!!!%�%��-�����������������-�������-1:A@-:1-11-:=-9>-����'�� ���������������� ����������������'����������!�������������C������%":���� "�%���'
26
Etiology of Cardiomyopathy: Ischemic cardiomyopathy
Non-ischemic cardiomopathy:
Dilated CMP
Myocarditis
HCM
ARVC
Restrictive
Tako-Tsubo
27
"# $�"���������������'�������'��������������������� ���������������������!����"( ��������"7�%
���!����"# $����detect ������������ �������
"# $����differentiate "( ��� ���"( ��������
28
Left����������������'�����0�$������������ ������'�����
29
��'���no-reflow ����� ���$������'���� �������������������������� ����������� ���������������������� ������'�����
���������������� ����# $&���!��������������enhancement ���������������%�������������� ��������������� ������
30
� ���������8��������������� ������ �����������������!���������'�����!������'������!����������������������� �������������������'������������������������$&.7���4-chamber ������������ ������ �����������������!�������������������������� �������!����� ��� �������������� ���
&��������������������� �������!����� ��!���������������� ���0�consistent !����'������5��������'������������������ ������ �����'�������� ���������%
���������� ��� �������������������� �������������!����'������%�
31
# ����������
(���������!����� ��������%;��������midmyocardial������� ����'�������������!���%
4�� ����������!����� ��������%;�������������� ��� �������������� ����'�������������!����������� �������%
Tako-Tsubo cardiomyopathy: no late enhancement
32
;�delayed ������� ����� �������������� �������"# 2-# ��������-��������
Late Gadolinium Enhancement. Whilst LGE of the RV is often difficult to differentiate from pericardial fat, in this example the appearances were felt to be consistent with late enhancement of the RV free wall
Arrhythmogenic right ventricular Cardiomyopathy
33
��'���'�������'����������������� ������� �'�������������!����'����dilated ���������������,���!�/�$���������������������������������'�!������!����� ����������� �,���!/%
34
Hypertrophic cardiomyopathy
35
5����'��������� ���������������� ������ ����!������� �������������������� ����'�����hypertrophic ������������ �,���!/%5������������������8��������������� ������ ����!������� ��������������������������� ���������������������������������������������������������������,���!�/%
����� ���������������� ������ ������'���,��'�/������'����,�����/�alcohol �������%�;������������� ������'������'����������������� �,���!/%
36
$���������-��'��������������� ������There ������� '���������������������������� �����8���������������������������� ������� %
Cardiac CT Calcium scoring.
Patient with CHF and negative calcium score: unlikely CAD (strong negative predictive value).
Gated cardiac CT : valuable tool for LV volumetric and LVEF evaluation
Can access raw data any time and crop desired images ( cannot do with CMR)
Fast to perform
Great tool to evaluate for congenital anomalies
Radiation dose concern
Expense
Concern in patients with impaired renal function
37
As seen in the above images of a left anterior descending coronary artery from the CATSCAN study, soft plaque can be visualized on both conventional angiography and CTA. The CTA also reveals calcium, which is not visible in the cine view.
38
39
Cardiac imaging is an important part of diagnosis and management of CHF
Base line study is indicated in a patient with CHF
Subsequent studies are done to follow up of effect of treatment or when patient’s clinical condition changes
Echocardiography is still considered imaging of choice in most cases:
Relatively cheaper,
Fast to perform,
Comes with different modalities,
Very useful in urgent and emergency setting,
Most of the time totally noninvasive
If needed, other imaging modalities : CMR and cardiac CT are additional tools to further evaluate etiology of CHF and follow up on the treatment.