revista de obstetricia y ginecologÍa hospital santiago ... · médica del hospital santiago...

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Disponible en www.revistaobgin.cl

ISSN 0719-9120 ISSN 0718 - 3127

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REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSERev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe

FuNDaDa eN el año 2006

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Julio Montt VidalDr. Luis Tisné Brousse

Subdirector Médico Dra. María Angélica Silva Duarte

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Erasmo González Vigueras

Editor Jefe Dr. José Lattus Olmos

Comité Editorial Nacional Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi Dra. Alejandra Catalán Barahona Dra. Angélica Díaz Rojas Dr. Axel Paredes Vargas Dr. Guillermo Rodríguez Aris

Comité Editorial Internacional Dr. Carlos A. Moreno Zaconeta (Brasil) Dr. Jorge Narváez Ayala (Ecuador)

©Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Edición gráfica, impresión y distribución: Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios Abbott-GynopharmRevista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetri-cia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

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Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse invita a enviar Artículos de Investigación, Artículos de Revisión, Revisión Bibliográfica, Casos Clíni-cos, Cartas al Editor.Correspondencia a Dr. José Lattus O., Editor Jefe a [email protected] o Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.

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INDICE

VOL 12 Nº 1 MAYO 2017

ÍNDICE

EDITORIAL Dr. José Lattus O. 5Presentación del Libro “Embarazo, parto y puerperio.Segunda Edición” Dr. Jorge Varas C. 6

PROTOCOLO EN DESARROLLOEl recuento o conteo de compresas en Dr. José Lattus O. 9obstetricia y ginecología

ARTÍCULOS DE REVISIÓNSíndrome de Meckel Gruber: Dra. Daniela Navarrete C. 17Revisión de la literatura y apertura a la discusión Dra. Paulina Pérez G.bioética en la coyuntura nacional Dra. Trinidad Pinochet de la J. Dra. Dominique Truan K. Dr. Ricardo González D.

Técnicas obliterativas en el tratamiento quirúrgico Dra. Valentina De Petris V. 25del prolapso genital femenino. Revisión de la literatura Dr. Domingo Laiz R. Dr. Francisco Castro L.

Manejo de la mujer con epilepsia durante el embarazo. Dra. Daniela Navarrete C. 31Recomendaciones según la evidencia actual Dra. Paulina Pérez G. Dra. Trinidad Pinochet de la J. Dra. Miguelina Hernández A.

Acción de la testosterona en mujeres posmenopáusicas Dra. María Paz Henríquez V. 37 Dr. Oscar González C.

Discusión sobre el rol de los fitoestrógenos en la Dra. Carla Berríos L. 43mujer posmenopáusica Dr. Oscar González C Dr. Yang Yi Li Zhong

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Anticonceptivos orales combinados, tromboembolismo Dr. Eduardo Correa A. 49venoso y perimenopausia Dr. Oscar González C.

Estatinas y embarazo Dr. Carlos Millán V. 53

ADDENDUMRadiaciones ionizantes durante el embarazo, Dr. José Lattus O. 63los riesgos

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 67GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS 69DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA 70

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Señor Decano Prof. Dr. Manuel Kulkuljan Padilla, Autoridades Universitarias. Autoridades Hospitala-rias. Colegas, queridos familiares y amigos.

En este acto, dejamos en sus manos este libro que solo pretende orientar las consultas de los estudiantes y profesionales que así lo requieran y además una orientación a las personas interesadas ajenas a nuestra actividad.

Parte del tiempo que hemos gastado en su realización es tiempo de nuestros queridos familiares, se lo debemos a ellos, y el resto es parte de nuestro ocio.

Este texto se ha convertido inevitablemente en uno de los anhelos de los autores, que es proporcio-nar una perspectiva y antecedentes científicos que existen en nuestra especialidad; el núcleo central es entender el proceso del parto en el ser humano, lo que se ha producido desde hace millones de años y aun hoy, con todo el avance científico y tecnoló-gico, el hombre ha sido incapaz para dilucidar sus secretos.

En estos apuntes los estudiantes de medicina y escue-las afines, encontrarán materiales de clases y seminarios que se han reunido para ponerlos a su disposición, ello como información general y elemental, lo que les per-mitirá llegar a sus internados con una actitud dinámica y así aprovechar al máximo su tiempo disponible para practicar la gíneco obstetricia básica.

Se trata de extractos y puestas al día que podrán inci-tar el interés de los consultantes en las materias referidas al Embarazo, Parto y Puerperio en Obstetricia.

Son los conocimientos previos para complementar la conversación y práctica con los profesores y sus pares en las salas de prepartos, partos y pabellón obstétrico. Ellos están debidamente conformes con los postulados de la pedagogía moderna, aceptados e incorporados a los programas de la Es-cuela de Medicina de la Universidad de Chile. Los materiales que aquí se presentan deben ser debidamente complemen-tados con lecturas personales, en textos y libros, así como artículos y trabajos científicos referidos a los diversos temas tratados. De ahí que resulta muy importante tener en cuenta la bibliografía especializada y utilizada en estos apuntes.

Es importante expresar críticas constructivas a este material de estudio respecto de la claridad en la redac-ción, grado de comprensión y utilidad para los lectores y estudiantes, tales observaciones serán un valioso aporte a los agregados que podrán realizarse a esta versión del libro, ello mejorará notablemente la docencia en este aspecto de las especialidades de medicina.

Lo anterior es una satisfacción para los autores con los resultados obtenidos, y esperamos que el esfuerzo desplegado sea además motivo de interés académico y texto de consulta permanente.

Muchas gracias por su asistencia.

Prof. Dr. José Lattus Olmos

EDITORIAL

Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2017; vol 12 (1): 5-7 ISSN 0718-3127

Presentación del libro “Embarazo, Parto y Puerperio. Segunda Edición”Profesor Dr. José Lattus Olmos, Dr. Felipe Mosella Vial, Dr. Ricardo Mizraji Águila.


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Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2017; vol 12 (1): 5-7

Dr. Julio Montt Vidal, Director del Hospital Santia-go Oriente, Dra. María Angélica Silva, Subdirectora Médica del Hospital Santiago Oriente, Dr. Manuel Kukuljan Padilla, Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Dra. Catalina Soto, Di-rectora de CRS Cordillera, estimados colegas, amigos y familiares de los autores.

Quiero en primer lugar agradecer al Dr. José Lattus Olmos, Dr. Felipe Mosella Vial y Dr. Ricardo Mizraji Águila, el permitirme presentar su Libro “Embarazo, Parto y Puerperio, segunda edición” y señalar que es un gran honor poder destacar la obra que nos convoca, creación académica de importancia y trascendencia, rea-lizada por destacados amigos y colegas.

En cada obra de arte y este libro lo es, se debe dis-tinguir en lo que cada persona interpreta del texto, en este caso el verla y leerla y por otra parte, aquello que los autores pensaban, sentían, vivían mientras la realizaban.

Este libro que hoy ve la luz en el seno de una ceremo-nia académica, fue realizado durante un largo período de sus vidas, por tanto todo aquello que los acompañó mientras lo realizaban, sentimientos, emociones, son parte de su vida interior, de su mundo simbólico.

Dr. José Lattus Olmos, recibe en 1972 el título de médico cirujano, otorgado por la Universidad de Chile.

Después de cumplir cinco años como médico ge-neral de zona rural en Vallenar y Salamanca, realiza el programa de formación de especialista en obstetricia y ginecología en el período comprendido entre abril de 1978 y marzo de 1981, en la Maternidad del Hospital del Salvador.

Entre julio de 1981 y marzo de 1996 se desempeña en la Maternidad del Hospital Félix Bulnes como médi-co jefe de turno y médico tratante.

Regresa en 1996 a la Maternidad del Hospital del Salvador al ganar por concurso un cargo 22-28 horas. Posteriormente se traslada al Hospital Santiago Oriente, donde desarrolla actualmente sus actividades asistencia-les y académicas.

En 1997 la Comisión de Evaluación Académica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, te-niendo en cuenta sus relevantes antecedentes y lo valioso de su labor docente y científica lo asciende a la categoría de Profesor Asistente y el año 2003 alcanza la jerarquía de Profesor Asociado de Docencia.

Dr. Felipe Mosella Vial, recibe su título de médico cirujano el año 2008, otorgado por la Universidad de Chile. Es especialista en obstetricia y ginecología con subespecialidad en patología mamaria, realizando su trabajo asistencial en el Hospital Santiago Oriente y docencia de pre y posgrado.

Dr. Ricardo Mizraji Águila, posee el título de médi-co cirujano, entregado por la Universidad de Chile en 1990. Especialista en Anestesiología se traslada desde la Maternidad del Hospital del Salvador al Hospital San-tiago Oriente el año 2002, realizando la función de Jefe de Unidad de Pabellones y Anestesiología entre los años 2004 a 2007 y 2010 a 2016. Realiza además docencia de pre y posgrado.

A los tres autores, les une la vocación asistencial y docente, por tanto no es una coincidencia encontrarlos juntos en la publicación del texto que hoy nos reúne.

El año 2007, el Dr. José Lattus publica el libro “El Parto en Obstetricia” un texto atractivo con imágenes explicativas y esquemas especialmente diseñados para facilitar la docencia de pregrado en la especialidad de obstetricia.

En esta obra sintetiza su vasta experiencia clínica, vivida intensamente en las salas de preparto y parto, unidades en las que, por vocación, se ha desempeñado en forma preferente durante su vida profesional.

El año 2008, el Dr. José Lattus junto al Dr. Felipe Mosella publican la primera edición del libro “Embara-zo, Parto y Puerperio”.

El año 2012, el Dr. Lattus nos vuelve a sorprender gratamente con el Libro “Embryulcia: El Fórceps en la Obstetricia”. En esta verdadera obra de arte, realiza un recorrido y análisis histórico del fórceps, sus distintos tipos y variedades, su evolución, sus indicaciones a través del tiempo en los distintos países y por distintos autores, de una manera ágil, amena, que estimula seguir leyen-do, a querer saber más, qué más dice cada página de su libro, hasta las conclusiones actuales respecto a qué tipo de fórceps emplear y bajo qué condiciones anatómicas, con el fin de obtener el mejor resultado, un hijo sano y la madre sin complicaciones.

Hoy nos invita nuevamente, junto al Dr. Mosella y el Dr. Mizraji, a conocer y compartir la segunda edición de su libro “Embarazo, Parto y Puerperio” que en sus 300 páginas, con ilustraciones didácticas, presenta las bases clínicas de la obstetricia, las que deben ser aprehendidas por quienes aspiran a ser médicos y posteriormente gíne-co obstetras de excelencia.

Para acceder al conocimiento práctico de la especiali-dad, debe dominarse primero los conceptos teóricos, los cuales son finamente detallados en el texto: Semiología obstétrica, Pelvimetría interna con los respectivos diáme-tros de la pelvis femenina, Planos de Hodge, Variedades de posición de la cabeza fetal, Asistencia de parto en po-dálica, son algunos de los conceptos que muchos deben aprender y otros deben recordar.

La edición actual, corregida y mejorada, dedica más de veinte páginas a la anestesia obstétrica, destacando los tipos de anestesia regional, fármacos utilizados, técnica


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de punción lumbar, anestesia general en la embarazada y las complicaciones inherentes a dichos procedimientos.

Los autores han sabido conjugar el cumplimiento de las responsabilidades asistenciales inherentes a sus cargos como médicos del servicio con una especial entrega en el plano de la docencia orientada tanto a la formación de pregrado, de alumnos e internos de la carrera de medi-cina, como de posgrado con los médicos del programa de formación de especialistas en obstetricia y ginecología del Campus Peñalolén de la Facultad de Medicina Uni-versidad de Chile. A todos ellos van guiando y adiestran-do por los senderos de la ciencia y arte de la obstetricia.

Además de entregar a becados e internos cono-cimientos teóricos y destrezas en los procedimientos quirúrgicos e instrumentales, consideran de la misma importancia el inculcarles responsabilidad y valores. La responsabilidad se entrega dando el ejemplo, llegando temprano, trabajando fuerte y dedicándose al estudio; pero resulta igualmente necesario enseñar la importancia de respetar la dignidad y autonomía del ser humano que requiere de nuestra ayuda.

En el inicio del libro destacan la necesidad de res-petar los principios de confidencialidad y privacidad y enfatizan la trascendencia de la relación médico-paciente con las siguientes palabras:

“No necesariamente aquel médico que posea más co-nocimientos va a ser el más solicitado por sus pacientes, sino aquel que ha sabido escuchar, captar la confianza y credibilidad de ellos y es capaz de expresarse en forma natural y entendible, el que se encontrará en mejor posición para lograr diagnósticos más precisos y de esa manera orientar tratamientos eficaces y seguros”.

Lo realizado por los autores es un documento exito-samente logrado, que pasa a formar parte de la galería de obras de la medicina chilena y latinoamericana. Su libro traspasa fronteras. Su libro enriquece a las generaciones médicas actuales y futuras.

Aquellos que se inician en la búsqueda de los primeros conocimientos de este arte magnífico que es la obstetricia así como los que continuamos nuestra búsqueda permanente, nos deleitaremos con este texto que ilumina el conocimiento.

El Profesor Lattus conoce la extensión del concepto filantropía. Dar conocimiento a otros, compartir lo aprendido con esfuerzo, es parte de esta labor sublime, a la que están llamados todos los hombres de bien.

Entregarles herramientas a los aprendices engrandece al maestro. Aquel que no teme enseñar a otro, aquel que impulsa a los que vienen detrás, para dejarles el relevo, será respetado y recordado con cariño, siempre.

Sólo quiero solicitarle que persista en su labor y po-damos celebrar muchos momentos como éste.

Las personas están cansadas de la búsqueda mate-rial sin sentido, de transitar por la vida sin respuestas. Quieren oír acerca de una verdad que no estreche sino ensanche, que no oscurezca sino ilumine, que no se escu-rra sobre uno como agua sino que penetre conmovedora hasta el alma.

Desde ese lugar, reitero mis agradecimientos al Dr. Lattus, Dr. Mosella y Dr. Mizraji, por permitirme estar hoy aquí, reconociendo sus méritos y logros en beneficio de las pacientes y sus hijos que merecen todo nuestro respeto y dedicación.

Dr. Jorge Varas Cortés

eDItoRIal


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PROTOCOLO EN DESARROLLO

* Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Área Oriente-Peñalolén de Santiago. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: [email protected]

Recibido el 12 de diciembre, 2016. Aceptado el 2 de marzo, 2017.

El recuento o conteo de compresas en obstetricia y ginecología

José Lattus Olmos*

ReSumeN

El objetivo principal de esta presentación es establecer una normativa, hasta ahora inexistente en nuestro hospital, que asegure la máxima calidad en la prestación de cuidados al paciente que debe someterse a cirugía en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Los cuerpos extraños olvidados en el paciente constituyen la raíz de gran número de problemas deonto-lógicos, legales y económicos. Con el objetivo de evitar estos problemas, cualquier quirófano debe tener establecido un protocolo para realizar el recuento de todo el material quirúrgico, y sobre todo las com-presas, gasas y tórulas utilizadas en todas las cirugías, llámense laparotomías derivadas de la ginecología, operación cesárea y en el canal del parto en la atención del mismo o en el parto instrumentado.Cómo y cuándo realizar el recuento, quiénes deben llevarlo a cabo, el registro, la actuación ante una in-cidencia, precauciones a tomar... son pautas importantes a seguir por todo el personal que trabaja en un quirófano. Incluyendo la existencia de protocolos para la manipulación de los distintos equipos auxiliares.El estricto respeto de estos protocolos asegura al paciente una adecuada protección, y al personal que tra-baja en quirófano, seguridad (control de infecciones, control de inventario, minimización de lesiones...). Este protocolo se ha llevado a cabo siguiendo la estructura de los manuales y procedimientos que existen en nuestro hospital y aquellos cuyos detalles son dados a conocer en las publicaciones respectivas.Palabras clave: Recuento de compresas, cuerpo extraño, complicaciones y morbimortalidad.

SummaRy

The target main of this presentation is establish a normative, until now non-existent in our hospital, that secure the maximum quality in the provision of care to the patient that must submit is to sur-gery in the service of Gynecology and obstetrics of the Hospital Santiago East Dr. Luis Tisné Brousse. Forgotten foreign bodies in the patient constitute the root of large number of ethical, legal and econo-mic problems. In order to avoid these problems, any operating room must have established a protocol to carry out the recount of all surgical material, and especially compresses, gauze and swab used in all surgeries, called laparotomy derived Gynecology, cesarean and in the care of the birth canal or in the instrumental delivery.


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INtRoDuccIóN

El recuento o conteo de compresas en obstetricia y ginecología, es de sumo importante, ya que el conteo falsamente correcto por compresas pegadas, cansancio del equipo quirúrgico, operación difícil por sangrado profuso, en horario nocturno, imposibilidad de recuen-to (urgencia extrema, riesgo vital), múltiples equipos quirúrgicos, cambio de personal durante la cirugía, in-esperado cambio del plan quirúrgico, compresas que se llevan fuera del pabellón por inexperiencia del personal, compresas en la basura, en la placenta, en la vagina, etc. Pone en riesgo, a veces vital, a una paciente y al equipo médico que interviene1, 2.

Los cuerpos extraños olvidados en un paciente, en cualquiera de las circunstancias enumeradas anterior-mente, constituyen un sinnúmero de problemas deon-tológicos, legales y económicos. La arsenalera, junto con la pabellonera y el cirujano responsable del quirófano en ese momento deben efectuar y responsabilizarse del cor-recto recuento de compresas, gasas, tórulas así como del material quirúrgico utilizado en la cirugía1-3.

Los datos disponibles lo estiman en 1:8.800 cirugías generales y 1:1.000-1.500 cirugías abdominales. Y sobre todo que es un evento prevenible1.

La Tabla 1, enumera los tipos de cuerpo extraño y los porcentajes de los diversos instrumentos, así como el porcentaje de los diversos sitios de retención.

Las medidas de seguridad a fin de evitar la pérdida de objetos quirúrgicos en una laparotomía o canal vaginal

incluyen ciertas reglas concernientes a su utilización. Estas reglas están casi universalmente aceptadas y deben ser seguidas con exactitud. Su infracción pone en peligro la vida del paciente, ya que se puede producir infección posoperatoria o una grave complicación si uno de los ob-jetos antes numerados es olvidado en el procedimiento realizado. Las consecuencias de ello son sumamente graves, ya que el organismo responderá ante cualquier cuerpo extraño. El incremento de la inflamación en la herida operatoria quirúrgica, la fiebre y la infección de ella son evidentemente posibles4-8.

Por ello, para asegurarle a la paciente una adecuada protección, los materiales deben contarse antes y después de su uso. Las cantidades y tipos de compresas, gasas tórulas e instrumental utilizado varían en cada interven-ción quirúrgica9.

Dado que los recuentos de material se consideran como algo esencial para la práctica segura, y configuran la calidad de atención, el equipo quirúrgico que omite su recuento y el servicio que no establece procedimientos ni protocolos para dicho recuento o conteo podría estar en una seria posición legal10-13. Figura 1.

objetIvo

Estandarizar, actualizar y socializar el procedimiento de Recuento o conteo de Compresas y otros elementos utilizados en las diferentes intervenciones realizadas en el pabellón obstétrico y ginecológico, para disminuir el

How and when make the count, who should bring it to out, the record, the performance before an incidence, precautions to take... are guidelines important to follow by all the personal that works in an operating room. Including the existence of protocols for handling the various auxiliary equipment. Strict respect for these protocols ensures the patient adequate protection, and personnel working in the operating room, security (infection control, inventory control, minimizing injury...). This Protocol is carried out following the structure of the manuals and procedures that exist in our hospital and those whose details are given in the respective publications.Key words: Compresses count, foreign body, complications and morbimortality.



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riesgo de eventos adversos relacionados con el manejo de las compresas, controlar su uso y garantizar el bienestar de la paciente, lo que redundará en la calidad de la atención otorgada. Al mismo tiempo definir aquellos procedimien-tos quirúrgicos en los cuales se debe llevar un registro del recuento de compresas y elementos quirúrgicos.

Llevar un adecuado registro de la cantidad de com-presas utilizadas para cada procedimiento quirúrgico en el formato establecido por la institución, para asegurar al paciente una adecuada protección, para ello los mate-riales se cuentan antes, durante y después de su uso en cada intervención.

Los recuentos también se realizan con el fin de contro-lar las infecciones, una compresa o aguja contaminada que pasa desapercibida al final de la intervención puede entrar en contacto con el personal que recoge y limpia el pabellón y realiza el inventario o revisión de la caja quirúrgica.

El control del inventario se verifica dando cuenta de la totalidad de instrumentos; así se asegura que éstos no se desechen accidentalmente con los paños, evitándose lesio-nes al personal que pudiese entrar en contacto con ellos.

Ámbito de aplicación

Este protocolo de actuación, frente al recuento o conteo de compresas, gasas y otros materiales quirúrgicos, es específico para el servicio del pabellón obstétrico y gine-cológico y va dirigido a todos los profesionales médicos, matronas y técnicos de enfermería que laboran en un área quirúrgica y está orientado a disminuir los riesgos de oblito en las cirugías, así como también, disminuir los riesgos de bioseguridad para el personal y de esta forma brindar una atención segura y de calidad en la atención de todas nuestras pacientes quirúrgicas.

Población a aplicar

Toda paciente que entre en el área quirúrgica, para cualquier tipo de procedimiento obstétrico, ginecoló-gico o de parto, se le debe aplicar este protocolo para el conteo y recuento de compresas, gasas y otros objetos quirúrgicos.

Personal que interviene

Todo el personal debe participar para la realización de la técnica, procedimiento o proceso tal cual se describe a lo largo del protocolo.

Material

Las compresas son gasas de algodón finamente tejidas, contienen una cinta para su manipulación y una cinta radio opaca que ofrece una doble seguridad, se utilizan para el secado de manos poslavado quirúrgico, absorber sangre y líquidos corporales, proteger tejidos, aplicar presión o tracción y separar estructuras para una mejor visualización del área quirúrgica. Figura 2.

Figura 1. Importancia del recuento de compresas en una inter-vención quirúrgica.

Figura 2. Utilidad de las compresas en intervenciones quirúrgicas.

el RecueNto o coNteo De compReSaS eN obStetRIcIa y gINecología


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Tipos de compresas

Existen diferentes tipos dependiendo de sus usos, pero aquí nos referiremos a las más utilizadas para nuestros procedimientos quirúrgicos y partos.• Compresas: Con y sin cinta de contraste de igual

tamaño. Las compresas con contraste se llaman compresas de laparotomía y están confeccionadas con un lazo de tela de algodón en una esquina ma-yormente de color azul para su mejor visualización y con el fin de aplicarse campos al lazo e impedir que quede dentro de la cavidad durante el cierre de la herida.

• Gasas:Conysincontrasteydeigualesdimensiones.• Tórulas:Sincontraste.Deben ir siempremontadas

en una pinza. Las que se colocan en la mesa y en el campo estéril deben ser detectables por los rayos X.

Instrumentos punzantes

• Hojasdebisturí.• Hojasdebisturíelectro-quirúrgico.• Agujasquirúrgicas,desechablesoreutilizables.• Cualquier otro tipo de material punzante (iv, im,

sc, catéter venoso, redón, etc.) que en un momento determinado pueda ser incorporado al campo.

Instrumental

Variará dependiendo del tipo de cirugía pero se debe contar siempre.

Secuencia de actuación

La regla general acerca de si se debe efectuar el recuento de objetos quirúrgicos o no, es:• “si un objeto puede perderse dentro de la herida qui-

rúrgica, en una laparotomía, debe seguirse el procedi-miento completo de recuento del mismo, antes de que se efectúe la primera incisión”.

compReSaS

Medidas generales

En la mayoría de nuestros hospitales, existen paquetes con un número determinado de compresas gasas o tórulas que previamente se han retirado del servicio de esterilización o de negociador externo que provee de insumos al hospital correspondiente, son generalmente desechables. Si durante el recuento inicial o al incorpo-rarlo al campo, el paquete contiene un número mayor o menor al indicado, el paquete entero se devuelve a la

pabellonera y se retira del pabellón. No es buena política intentar corregir errores o compensar discrepancias.• Segúnsevanusandolascompresasselasarrojaden-

tro de un cubo o compresero con ruedas o cualquier otro dispositivo preparado a tal efecto.

• Los recuentos se realizan de forma audible, debenrealizarse de manera ordenada con numeración con-secutiva, y no apresuradamente ni de forma sumato-ria.

• Durante los recuentos cada compresa gasa o tóruladebe separarse y contarse individualmente.

• Paraelrecuentolapabellonerautilizaráunaspinzaso lo realizará con guantes.

Forma de contar

• Laarsenaleratomaenunamanoelpaquetecompletode compresas, el pulgar debe estar sobre el borde de las compresas plegadas.

• Agitaelpaquetesuavementeparasepararlascompre-sas.

• Conlaotramano,vasacandolascompresasdelpa-quete, una a una, numerándolas en voz alta mientras las apila sobre la mesa.

Procedimiento de recuento

Este es un método para responder de los utensilios que se depositan en la mesa estéril con el fin de ser usados durante la intervención quirúrgica.

Primer recuentoLo realiza la persona que empaqueta los artículos en uni-dades estandarizadas para su esterilización. Si es una pre-sentación comercial este recuento lo hace el fabricante.

Segundo recuentoLa arsenalera, pabellonera e incluso con la colaboración del cirujano cuentan juntos todos los paquetes antes de que comience la intervención quirúrgica. Estos recuen-tos son el punto de partida para los siguientes recuentos.

La pabellonera anotará inmediatamente el número de artículos de cada tipo en el registro ad hoc o tablero.

Los paquetes adicionales se cuentan en lugar aparte lejos de los ya contados, por si fuera necesario repetir el recuento o desechar el artículo.

El recuento no debe interrumpirse. Si debido a una interrupción, un despiste o alguna otra razón, se debe dudar de que sea correcto, entonces se repite.

Tercer recuentoAntes de que el cirujano inicie el cierre de la laparoto-mía, o terminada la revisión y sutura del canal vaginal en el parto, se debe realizar recuentos en tres áreas:



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1. Recuento en el campo operatorio: Esta área es la primera que debe contarse para no retrasar el cierre de la herida y prolongar la anestesia. El cirujano o el ayudante ayudan al instrumentista al recuento del campo quirúrgico.

2. Recuento de la mesa: La arsenalera y circulante cuen-tan juntos todos los artículos que hay sobre la mesa del instrumental y la mesa de Mayo, si se utilizó, mientras el cirujano y ayudante inician el cierre de la herida operatoria.

3. Recuento del suelo: La pabellonera cuenta las com-presas y demás artículos que se han recogido del suelo o están fuera del campo estéril. Estos recuentos deben ser verificados por la arsenalera.

La pabellonera totaliza los recuentos del campo, de la mesa y del suelo. Si el segundo y el tercer recuento coinciden, el instrumentista le informa al cirujano que los recuentos están correctos (recuento completo). Lo ideal es que sean dos personas las que hacen el recuento.

Cuarto recuento o recuento finalEn ocasiones, se realiza un recuento final al cerrar el tejido celular subcutáneo o la piel.

Sólo se le debe notificar al cirujano que un recuento es correcto cuando se haya terminado de contar física-mente, con números de forma sucesiva.

Solo se realiza para verificar los demás recuentos.La pabellonera documenta en el registro del paciente

qué se ha contado, cuántos recuentos se han realizado y por quién, y si los recuentos son correctos.

Si se retiene intencionadamente o deja alguna com-presa o gasa, especialmente en los casos de canal del par-to y cirugía vaginal ginecológica con bastante frecuencia, para hacer un relleno hemostático (taponamiento) o si

un instrumento tiene que permanecer junto al paciente, también debe documentarse en el registro del paciente, especialmente si queda profundamente instalado y no se ven sus extremos. Figura 3.

Recuento incorrecto

Si en cualquier momento durante el procedimiento quirúrgico el recuento no coincide con el número de elementos contados previamente, se repite el recuento a fin de verificar la pérdida. Se deben seguir ciertos proce-dimientos de forma estricta:• Informaralcirujanoinmediatamente.• Repetirelrecuentocompleto.• Buscarelartículodeformaque:

La pabellonera buscará en los recipientes de basura, bajo los muebles y especialmente debajo de la mesa quirúrgica, en el suelo, en el cesto de la lavandería y por todo el quirófano.

La arsenalera buscará en los paños, y debajo de los artículos de la mesa de Mayo y del instrumental.

El cirujano buscará en la herida y en el campo qui-rúrgico, en el caso de cesáreas, en las zonas laterales que se relacionan con la perforación del paño quirúrgico para la incisión de la laparotomía.

La pabellonera llamará a su supervisor, en este caso a la matrona a cargo del pabellón obstétrico inmedia-tamente para que compruebe el recuento y ayude en la búsqueda.

Después de agotarse todas las opciones de búsqueda, y que se mantenga el conteo o recuento incompleto, la normativa estipula que se le realice una radiografía de abdomen simple al paciente antes de que éste abandone el quirófano, para observar las cintas radio opacas.

Figura 3.



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Tanto la arsenalera como el cirujano pueden indicar que se tome una radiografía inmediatamente con un por-tátil, pero también a causa de la situación del paciente o por tener una seguridad razonable, basada en la explora-ción de la herida, de que el elemento no está en el pacien-te, el cirujano puede preferir completar primero el cierre.

Respecto de ello comentar: La radiología es una buena herramienta con que se cuenta para minimizar el riesgo de abandonar un cuerpo extraño. Algunos propo-nen la radioscopia rutinaria y otros, selectiva en algunos casos, como:• Imposibilidadderecuento• Conteodiscrepante• Screening en pacientes de alto riesgo (obesos, urgen-

cia, etc.)

Se describen falsos negativos de la radioscopia, que puede llegar hasta 10%.

Algunos estudios han demostrado mayor seguridad cuando es interpretado por radiólogo.

Agujas menores a 17 mm tienen altos falsos nega-tivos.

El costo/efectividad de realizar screening radiológico en pacientes de alto riesgo, es decir selectivo, se justifica si el costo de la radioscopia es menor a U$100. Serían necesarias 300 radioscopias para detectar 1 cuerpo extraño retenido.

Se están estudiando otros sistemas de detección, como el uso de lectores de códigos de barras, pero sólo en etapa experimental.

La pabellonera debe escribir un informe del incidente, indicando todos los esfuerzos y acciones realizados para localizar el elemento extraviado, incluso cuando éste haya sido localizado en una radiografía. Este informe tiene tras-cendencia legal a la hora de verificar que se realizaron los esfuerzos pertinentes para encontrarlo. Si el elemento no se localiza en la radiografía, el informe servirá de llamada de atención al personal sobre la necesidad de hacer un recuen-to y un control más cuidadoso de todos los elementos uti-lizados en esa cirugía en ese pabellón y a la hora indicada.

El recuento puede fallar por varias razones:• Falsamente correcto por compresas pegadas, can-

sancio del equipo quirúrgico, operación difícil por sangrado profuso, en horario nocturno, imposibi-lidad de recuento (urgencia extrema, riesgo vital), múltiples equipos quirúrgicos, cambio de personal durante la cirugía, inesperado cambio del plan qui-rúrgico, compresas que se llevan fuera del pabellón por inexperiencia del personal, compresas en la ba-sura, en la placenta, en la vagina, etc.

• El 76% a 88% de los recuentos realizados en lascirugías en que se retuvo algún cuerpo extraño, fue informado como correcto.

• Recuentodiscrepante,esdecir,nocoincideconelre-cuento inicial. Por el contrario, un recuento incorrec-

to es aquel que falsamente coincide con el recuento inicial. Un recuento discrepante puede ser motivo de retención por:• Serignoradoporelcirujano.• Pornoreexplorarasegurandoquenoestádentro

de la cavidad• Falsonegativoalaradiología

Instrumentos punzantes

El recuento se lleva a cabo según la etiqueta de cada paquete, teniendo en cuenta que algunos paquetes con-tienen varias agujas.

Instrumental

Forma de realizar el recuento:

ArsenaleraExtraer el material de la caja y colocarlo sobre un paño enrollado o cualquier otro mecanismo que permita una fácil visualización. Agruparlos según su uso facilita la manipulación y el recuento.

Luego de finalizada la cirugía, recuperar todo tipo de instrumental para que pueda contarse.

PabelloneraHacerse cargo de todas las partes desmontables y desar-madas a la hora de contarlas o durante su montaje.

Recuperar y guardar todos los fragmentos de cualquier instrumento que se rompa durante su uso. Reponerlo.

Cualquier instrumento añadido a la mesa después del recuento inicial, deberá tenerse en cuenta para el recuento final, exceptuando aquél que habiendo sido retirado del campo estéril, haya sido esterilizado. Si no se hubiera esterilizado debe ser retenido por la pabellonera y se añade al recuento correspondiente.

Precauciones

RelevosSi la arsenalera o pabellonera son relevados de forma permanente por otra persona durante la intervención

Figura 4.



15

quirúrgica, por cualquier circunstancia, la persona en-trante debe verificar todos los recuentos antes de que la persona relevada abandone el quirófano, excepto en caso de enfermedad o lipotimia u otro evento. (La arsenalera y pabellonera que realizan los recuentos finales son las responsables de la totalidad de los re-cuentos).

El registro operatorio del paciente debe reflejar el cambio del personal y que el recuento de material haya sido firmado por la persona que deja el quiró-fano.

Situaciones de urgencias o emergenciaSi uno de los recuentos es omitido, debe ser a causa de una urgencia o emergencia y debe reflejarse en el registro del paciente, el incidente debe documentarse de acuerdo con las normas y procedimientos institucionales.

Cualquiera sea la causa o la ocasión en la que se omita, se interrumpa o se rechace un recuento por parte del personal responsable la razón debe documentarse por completo.

Excepto en las cirugías de urgencias o emergencia el equipo de pabellón no debe permitir que otros profesio-nales traten de disuadirle de que efectúen un recuento adecuado.

Rotura de objetos punzantes e instrumentalSi cualquier objeto punzante o cualquier pieza de ins-trumental se deteriorasen o rompiesen, la enfermera circulante y la enfermera instrumentista deben cercio-rarse de que todos los fragmentos se recuperen o de que sean tenidos en cuenta si el cirujano decide no recuperar alguno de ellos. En ocasiones, el riesgo de recuperar un fragmento es mayor que el de dejarlo encapsulado en el tejido, y depende netamente del cirujano y su equipo, y es de su total responsabilidad. La pabellonera debe refle-jarlo en el registro del paciente y debe llevar la firma del cirujano responsable.

Observaciones

El registro de la intervención puede ser requerido y acep-tado como prueba médico legal.

La responsabilidad de hacer recuentos de todas las compresas, gasas y tórulas, objetos punzantes e instru-mental antes de que comience la intervención quirúrgica y en el momento del cierre de la herida recae sobre la arsenalera, pabellonera y sobre el cirujano responsable del quirófano ya que juntos realizan los procedimientos de recuento tal y como se definen en las normas y proce-dimientos de la institución.

El cirujano dejará constancia del recuento de com-presas completo en el protocolo quirúrgico estampando su firma al final de éste.

Métodos para proteger las compresas

Arsenalera• Mantener las compresasde forma separada al resto

del material en la mesa del instrumental. No cortar las compresas, ni retirar el hilo radiopaco.

• Nomezclarenunmismogrupopararecuento,com-presas, gasas y/o tórulas.

• Noentregar lapiezapara anatomíapatológica si lahay, en una compresa, hacerlo en un paño ad hoc o en un riñón o depósito específico para tal efecto.

• Noentregarelfetoalamatronaconunacompresa,ni permitir que ella lo reciba con una compresa de las mismas características a las que estamos usando.

• Dejar en el campo dos compresas e irlas intercam-biando; poner las limpias antes de retirar las sucias.

• Una vez que se abre el peritoneo o la incisión seextiende profundamente en una cavidad corporal donde podría perderse una compresa, deben tomarse tres precauciones alternativas: Retirar todas las piezas pequeñas; utilizar sólo compresas de laparotomía y si éstas se usan para separar órganos, utilizar el lazo de algodón para identificarlas.

• Utilizarlastorundasconpinzas.• Entregaralcirujanolascompresasdeunaenuna.• Contarconlapabelloneralascompresasquesevan

añadiendo durante la intervención antes de humede-cerlas o usarlas, y anotarlas en la pizarra ad hoc.

• Noañadirniretirarcompresasdelcampoduranteelrecuento.

• Por ningún motivo ningún miembro del equipoquirúrgico está autorizado para abrir paquetes de compresas en el pabellón sin haber informado a la arsenalera o pabellonera.

• LaarsenalerahacelaPausaQuirúrgica,informandoel recuento definitivo de compresas al cirujano.

PabelloneraEn nuestro quirófano también participan otros pro-fesionales que en algunos momentos utilizan gasas o compresas. Para que éstas no interfieran en el recuento de la pabellonera, una medida puede ser almacenarlas en un cubo o bolsa aparte e identificarlo y otra medida que incrementaría la seguridad, sería utilizar compresas o gasas de otro color para estos profesionales (Ej.: verdes para anestesia o para pediatras).• Verificarque se encuentrenvacías todas las cubetas

dentro del quirófano antes de iniciar una cirugía, esto es de suma importancia.

• Nopermitiramarrarlasmanosdelpacientecongasaslargas (usar vendas o correas especiales).

• No sujetar las extremidades del paciente con com-presas, especialmente en partos e intervenciones ginecológicas de periné.



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• Desplegar o agitar suavemente las compresas paraasegurarse que no hay adheridas otras entre ellas, espe-cialmente en la placenta y anexos ovulares en cesáreas.

• Contar las compresas utilizadas en múltiplos osubmúltiplos del número total del paquete, habitual-mente de cinco. Apilarlas en unidades separadas para cada tipo de compresas.

• Adicionarlascompresascuandoalaarsenaleraleresultecómodo contarlas. Contarlas y registrarlas en seguida.

• Recoja todas las compresas sucias en una bolsa deplástico tras el recuento final. Si ha usado guantes, deséchelos en esa misma bolsa y lávese las manos inmediatamente.

• No se deben utilizar las compresas radiopacas parael vendaje de la herida pues distorsionan radiografías posteriores.

• Noretirar lascompresasdelquirófanohastaque laintervención haya acabado.

• Nopermitirelretirodelaspapelerasocubetasden-tro del quirófano hasta tanto no salga el paciente.

Métodos para hacerse cargo de los instrumentos pun-zantes

Arsenalera• Dejelasagujasensupropioenvase,éstedebeperma-

necer cerrado hasta su utilización.• Entreguelasagujasalcirujanoenformadeintercam-

bio, es decir, entregue una cuando le devuelvan otra.

• Utilicelasagujasyportaagujascomounaunidad.Nodeben estar sueltos por la mesa.

“Ningunaagujasobrelamesasinunportaagujasyningúnportaagujas sin una aguja”

Pabellonera• Abrirsóloelnúmerodepaquetesdesuturaquecal-

cule se vayan a usar, y los que le solicite la arsenalera.• Los instrumentospunzantesqueyasehancontado

no deben sacarse del quirófano durante la interven-ción.

• Un instrumento punzante se retirará del campoestéril cuando pinche, corte o desgarre el guante de un miembro estéril del equipo. Debe retenerse y añadirse al recuento final de la mesa y del campo.

Finalmente como corolario:Son dos las doctrinas jurídicas aplicadas en este tema en EE.UU., implicando jurisprudencia en diferentes estados:• “ResipsaLoquitur”,esdecir,lascosashablanporsí

solas. El cuerpo extraño se olvidó como consecuen-cia de un acto negligente. Es el tipo de cosas que no ocurren a menos que exista alguien negligente.

• “Capitándelbuque”, esdecir, el cirujanoes el res-ponsable final, ya que es quien colocó la compresa olvidada. Este principio es cada día menos aplicado y verdadero. Todo el equipo quirúrgico tiene algún grado de responsabilidad.

bIblIogRaFía

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1 Internas de Medicina Universidad de Chile.2 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Santiago de Chile.3 Jefe Servicio de Neonatología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Santiago de Chile.

Correspondencia: [email protected], [email protected]

Recibido el 4 de enero, 2017. Aceptado el 15 de marzo, 2017.


Síndrome de Meckel Gruber: Revisión de la literatura y apertura a la discusión bioética en la coyuntura nacionalDaniela Navarrete Cortés1, Paulina Pérez Garay1, Trinidad Pinochet de la Jara1, Dominique Truan Kaplan2, Ricardo González Díaz3.

ReSumeN

Las malformaciones congénitas son responsables del 40% de la mortalidad perinatal en Chile, afec-tando de 2% a 3% de los embarazos. Estos se han visto relacionados con múltiples factores de riesgo, entre ellos, demográficos, genéticos e infecciosos. Dentro de los síndromes malformativos poco frecuen-tes, se encuentra el síndrome de Meckel-Gruber (SMG), el cual es un trastorno genético recesivo, asociado a 3 genes (MKS1, MKS2 y MKS3), caracterizado por la tríada clásica de displasia quística renal, encefalocele occipital y polidactilia postaxial. Presenta mortalidad de 100% y, en vista de los altos índices de recurrencia en embarazos siguientes, es fundamental realizar un estudio minucioso junto con la consejería genética a los padres. En el siguiente artículo, se expone el caso clínico de una paciente cursando su tercer embarazo, en el cual se realiza por segunda vez el diagnóstico antenatal de síndrome de Meckel-Gruber, afectando de manera importante su salud, en especial en el ámbito mental, y además, exponiéndola a los riesgos de un embarazo a término y parto, encareciendo con-comitantemente los costos en el servicio de salud. Considerando el marco actual que vive Chile en relación a la despenalización del aborto terapéutico en el país, el caso a presentar cobra relevancia y testifica la urgente necesidad de reflexiones acerca del tema en base a la evidencia científica. Reco-mendaciones de la OMS, sociedades científicas internacionales y la evidencia médica, afirman que un aborto seguro tiene considerable menor mortalidad materna que un embarazo a término. De especial consideración si el resultado del embarazo es ominoso. En base a esta situación, en el presente artículo se desarrolla una revisión bibliográfica del SMG y se abre la discusión respecto al abordaje médico, ético y legal frente a este tipo de problemáticas, destacando en particular la importancia de una buena relación médico paciente. Palabras clave: Síndrome de Meckel Gruber, malformaciones, aborto terapéutico, bioética, evidencia.


ARTÍCULO DE REVISIÓN

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SummaRy

Congenital malformations account for 40% of perinatal mortality in Chile, affecting 2% to 3% of pregnancies. These have been linked to multiple risk factors, including demographic, genetic and in-fectious. Among the infrequent malformative syndromes is Meckel-Gruber syndrome (MKS), which is a genetic recessive disorder associated with 3 genes (MKS1, MKS2 and MKS3), characterized by the classic triad of renal cystic dysplasia, occipital encephalocele and postaxial polydactyly. It has 100% mortality and, in view of the high rates of recurrence in subsequent pregnancies, it is essential to carry out a thorough study together with genetic counseling to the parents. In the following article, we present the clinical case of a patient attending her third pregnancy, in which the antenatal diag-nosis of Meckel-Gruber syndrome is performed for the second time, affecting her health, especially in the mental area, and in addition, exposing it to the risks of a term pregnancy and childbirth, while at the same time increasing costs in the health service. Considering the current framework in Chile in relation to the decriminalization of therapeutic abortion in the country, the case to be presented is relevant and testifies to the urgent need for reflections on the subject, based on scientific evidence. WHO recommendations, international scientific societies and medical evidence, state that a safe abortion has considerably less maternal mortality than a full-term pregnancy. Of special considera-tion if the result of the pregnancy is ominous. Based on this situation, a bibliographic review of the MKS is developed in this article and the discussion about the medical, ethical and legal approach to this type of problem is opened, emphasizing in particular the importance of a good patient doctor relationship.Key words: Meckel Gruber syndrome, malformations, therapeutic abortion, bioethics, evidence.

aNteceDeNteS

Las anomalías congénitas corresponden a alteraciones estructurales o funcionales que ocurren durante la vida intrauterina, y que pueden detectarse durante el embara-zo, parto o posterior a éste1.

De acuerdo con datos internacionales, se pueden ob-servar malformaciones estructurales fetales en 3% a 5% de todos los embarazos2. Según datos MINSAL 2010, las malformaciones congénitas son responsables de casi la mitad de la mortalidad perinatal, y aproximadamente 2% a 3% de los embarazos será afectado por una o más malformaciones, siendo además éstas responsables de 10% de las muertes fetales3. Alrededor de 1.500.000 casos anuales ocurren en todo el mundo4.

Lamentablemente, a nivel país no se ha implemen-tado un Registro Nacional de Malformaciones Congé-nitas, sin embargo, de la información obtenida por el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformacio-nes Congénitas (ECLAMC) en el período 1995-2008, se desprende que la tasa de malformaciones congénitas en Chile sería significativamente superior al promedio latinoamericano, con 3,1% en comparación a 27%5.

En cuanto a la etiología, la OMS establece que no es posible asignar una causa específica a cerca del 50% de las anomalías congénitas, sin embargo, entre los factores de riesgo se han identificado factores socioeconómicos y demográficos, genéticos, infecciosos, nutricionales y ambientales1; otras revisiones estiman que 10% de las

malformaciones se atribuyen a causas ambientales, 25% a factores genéticos, y 65% a factores desconocidos pro-bablemente de orden multifactorial6.

El síndrome de Meckel, o síndrome de Meckel-Gruber, o disencefalia esplacnoquística, es un síndrome polimalformativo congénito. El diagnóstico definitivo se establece con la detección de dos o tres de las siguientes anomalías mayores: a) riñón poliquístico o displasia quística renal, b) encefalocele occipital y otras altera-ciones del sistema nervioso central (malformación de Dandy-Walker, agenesia del cuerpo calloso, microcefalia y disgenesia proscencefálica) y c) polidactilia postaxial. Debemos tener en cuenta que existe una importante variabilidad fenotípica y que la tríada puede asociarse a otras anormalidades que incluyen: disfunción hepática, paladar hendido, enfermedades cardiovasculares, oligo-hidroamnios, deformación genital, piernas arqueadas, microcefalia e hidrocefalia7,8. El cuadro se confirma con diferentes métodos, siendo la ultrasonografía en el pe-ríodo antenatal el más confiable, permitiendo observar los primeros hallazgos entre las 11 y 14 semanas de em-barazo, si bien el diagnóstico suele establecerse durante el segundo trimestre de gestación, principalmente en la semana 199. Existen pocos reportes de casos que hayan recibido seguimiento desde el período neonatal hasta el fin de la gestación, no obstante, estudios recientes sugieren que el uso de ultrasonido moderno permitiría realizar el diagnóstico con seguridad desde el primer trimestre, recomendándose para esto la pesquisa de al


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SíNDRome De mecKel gRubeR: RevISIóN De la lIteRatuRa y apeRtuRa a la DIScuSIóN bIoétIca eN la coyuNtuRa NacIoNal

menos dos de las tres malformaciones clásicas descritas para el cuadro10.

La prevalencia del síndrome se estima entre 0,7 y 7,5 por 100.000 nacimientos, siendo excepcionalmen-te frecuente en Finlandia, donde la prevalencia es de 1 en 9.000 nacimientos11. En cuanto a su etiología, corresponde a una ciliopatía originada en un desorden autosómico recesivo, por lo cual el consejo genético se hace fundamental en el manejo médico de estos casos. Además otorga importancia al factor consanguinidad. La mortalidad es de 100%; la mayoría corresponden a óbitos fetales o fallecen a las pocas horas luego del parto9,12,13.

caSo clíNIco

Se presenta el caso de un síndrome de Meckel Gruber re-currente en una paciente atendida en la unidad CERPO y Alto Riesgo Obstétrico del CRS Cordillera.

Paciente 37 años de edad, sin antecedentes mór-bidos, con fórmula obstétrica, multípara de 2, cicatriz de cesárea anterior y un aborto espontáneo del primer trimestre, del cual se desconocen mayores antecedentes. Luego de un parto fisiológico con RN sano, el año 2011, cursando segundo embarazo de segundo trimestre, de nueva pareja, es derivada a la Unidad CERPO por múlti-ples malformaciones pesquisadas ecográficamente. Entre ellas, hipoplasia pulmonar, displasia renal congénita, hidrocefalia, encefalocele occipital, polidactilia, fisura palatina, síndrome de Dandy Walker y observación de cardiopatía congénita, asociado a oligohidroamnios se-vero, todas características concordantes con síndrome de Meckel Gruber. A las 38+6 semanas de embarazo se rea-liza cesárea electiva por presentación podálica. Se obtiene recién nacido sexo femenino 3.945 gr, APGAR 3-4. Se hospitaliza en unidad de neonatología, falleciendo a las 5 horas poscesárea.

El año 2016 con la misma pareja, cursa nuevo em-barazo con feto polimalformado de 18 semanas, siendo enviada nuevamente a la unidad CERPO para segui-miento. En ecografía formal por esta unidad se informa: Gestación única presentación cefálica, edad gestacional 35+4 sem. Latidos cardiofetales presentes, movimien-tos fetales positivos. Estimación de peso fetal 2.689 gr, correspondiente al percentil 50-75. Anatomía fetal: ventriculomegalia tetraventricular severa, cerebelo con agenesia del vérmix, una gran cisterna magna. Quiste interhemisférico y agenesia del cuerpo calloso. No se ob-serva encefalocele. Columna normal. Pulmones hipoplá-sicos. Corazón desplazado a la izquierda ritmo regular, cuatro cámaras, tractos de salida impresionan normales. Abdomen, estómago no visualizado, riñón izquierdo no se visualiza y riñón derecho muy aumentado de tamaño,

displásico que desplaza corazón a la izquierda. Vejiga no se visualiza. Extremidades no es posible descartar poli-dactilia. Cordón umbilical de 3 vasos.

Con estos antecedentes se plantea como hipótesis diagnóstica una observación de síndrome de Meckel Gruber (hidrocefalia severa, displasia renal, anhidroam-nios, síndrome de Dandy Walker, agenesia cuerpo callo-so, observación de polidactilia, hipoplasia pulmonar).

Durante el embarazo la paciente cursa con ansiedad severa, se separa de su pareja y se aísla familiarmente. Con diagnóstico de depresión mayor, es manejada por psiquiatría y tratada con medicamentos, pese a lo cual presenta un intento suicida. Junto con el manejo de perinatología a la paciente se le da acompañamiento por psicóloga de unidad CERPO, experta en casos de emba-razos complicados.

Se resuelve parto por cesárea el día 16 de febrero de 2016 por situación psiquiátrica materna. El recién naci-do se entrega inmediatamente a los padres, de acuerdo con los deseos manifestados previamente por ellos. No se realizan maniobras de reanimación ni de ningún tipo de procedimiento invasivo al neonato, el cual fallece a los pocos minutos posnacimiento.

Protocolo operatorio destaca anhidroamnios eviden-te al momento de amniotomía, recién nacido sexo feme-nino, peso 3.440 gr, talla 51 cm, circunferencia craneana 36,5 cm, APGAR 2-2. Alumbramiento dirigido comple-to, en que se observa cordón muy extenso en longitud y mucosidad abundante con tinte meconial.

Por decisión de los padres, no se realiza estudio ana-tomopatológico del mortineonato.

DIScuSIóN

Dada la complejidad de este caso, desde el punto de vista genético, médico, y ético, la discusión será presentada por aspectos a destacar.

Genética y fisiopatología

El SMG es una ciliopatía, disfunción de cilios y fla-gelos, los cuales son componentes de muchos tipos celulares y tejidos, algunos de ellos presentes en retina, riñón y cerebro (entre muchos otros), y cuya alteración se ve manifestada en diversas malformaciones congéni-tas características13. La mayoría de las proteínas com-prometidas están localizadas mayoritariamente en el cilio, en el centroma y región pericentrolar, por lo que la pérdida de estas proteínas produce ciliogénesis inte-rrumpida o defectos en el centrosoma14. Este trastorno genético se considera una de las ciliopatías más graves, acompañado del síndrome de Barder-Biedl, de Joubert y nefrolitiasis.


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El cilio celular es un centro de señalización celular, crucial en los procesos de división celular, migración, determinismo del patrón tisular y organogénesis. Las se-ñales por parte de este organelo determinan el desarrollo del tubo neural y las extremidades, lo cual explica que su disfunción se asocie a polidactilia y defectos de cierre del tubo neural como encefalocele e hipoplasia del vermis cerebeloso. Así también, se piensa que el cilio primario actuaría como un sensor del flujo urinario en el riñón en desarrollo, permitiendo regular la proliferación celular en respuesta a este flujo. Cuando existe un defecto a este nivel, se produce un crecimiento tisular inadecuado, resultando en el desarrollo de quistes renales, caracterís-ticos del cuadro en cuestión15.

El SMG es un trastorno letal autosómico recesivo heterogéneo en el cual se han detectado, a través de estudio de líquido amniótico por amniocentesis, 3 loci involucrados: MKS1 en 17q21-q24, MKS2 en 11q13 y MKS3 en 8q21.13-q22.113,16. El consejo genético se hace fundamental ya que existe 25% de riesgo de recu-rrencia en embarazos siguientes11.

Se ha comprobado que el gen MKS1 codifica un componente del proteoma del cuerpo basal del aparato flagelar, lo que se relaciona con la función ciliar. En un estudio realizado en embriones de pez cebra, donde se ha identificado el gen MKS1, se ha visto formación de quiste pronéfricos e hidrocefalia; paralelamente en un es-tudio realizado en ratón se observó el desarrollo de enfer-medad renal poliquística y síndrome de Bardet-Biedl16.

Al relacionar las características clínicas de los casos ligados a MKS3, en comparación a MKS1 y MKS2, se vio que la polidactilia aparece con menor frecuencia en las familias ligadas con MKS317.

La identificación del gen MKS3, ha permitido prue-bas genéticas moleculares para familias en riesgo, permi-tiendo de esta forma, un asesoramiento genético preciso, pruebas de portadores y diagnóstico prenatal precoz18. Este tipo de estudio no se encuentra disponible en Chile.

Médico

El SMG se caracteriza por una gran variabilidad de cuadros clínicos compatibles, por lo cual, se debe tener un amplio espectro de diagnósticos diferenciales de síndromes malformativos variables7. Dentro de éstos se encuentra la enfermedad renal poliquística autosómica recesiva caracterizada por riñones císticos, agrandados y fibrosis hepática16, la trisomía 13, asociada con anoma-lías de los ojos, nariz, labios y paladar, renales y extre-midades, y principalmente defectos del sistema nervioso central7,16; el síndrome de Smith-Lemli-Opitz, trastorno que se caracteriza por malformaciones del sistema ner-vioso central, anomalías genitales y del tracto urinario superior16, síndrome de Dandy-Walker, identificado por

una dilatación quística del cuarto ventrículo, hipoplasia o aplasia del vermis inferior del cerebelo e hidrocefalia18, y otros como el síndrome de Senior-Loken, síndrome de Joubert y síndrome oral-facial-digital tipo 1.

Dentro de las complicaciones médicas derivadas de embarazos no viables, es importante destacar las del ámbito de salud mental. La muerte de un feto durante el embarazo, parto o pocos días luego del nacimiento puede generar reacciones de duelo en los progenitores, lo que a su vez desencadena situaciones de difícil manejo para los profesionales de la salud. El conocido como due-lo perinatal puede dar lugar a trastornos depresivos, an-siosos y por estrés postraumático, lo cual incluso podría manifestarse varios meses después del evento, y recurrir al verse enfrentada la mujer a un nuevo embarazo19.

Además, el llevar un embarazo a término con estas condiciones no está exento de complicaciones físicas, como son trastornos hipertensivos, hemorrágicos, infec-ciosos. Los partos vaginales pueden también complicarse presentando hemorragias del parto, presentaciones distó-cicas, lesiones traumáticas del canal de parto, desgarros y rotura uterina3. En el caso de las malformaciones fetales esto constituye un riesgo mayor, dado que la anatomía alterada dificulta o muchas veces hace imposible un parto fisiológico. Por ejemplo, en el caso de los fetos con hidrocefalia, condición que se encuentra asociada al Meckel Gruber, el aumento del diámetro de la cabeza fetal genera una desproporción céfalo pélvica, o una dis-tocia de presentación, observándose en varios casos fetos en presentación podálica, lo que se explica al no poderse encajar la cabeza en el estrecho superior de la pelvis20.

En estas condiciones, podría ser necesario inte-rrumpir el embarazo mediante una operación cesárea, procedimiento quirúrgico mayor con mayores riesgos de hemorragia, infecciones, entre otras y eventual necesidad de repetir la cirugía en embarazos posteriores.

En el caso de óbito fetal, situación que no infre-cuentemente se da en los fetos con malformaciones o síndromes genéticos, se ha visto que su retención in útero se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar alteraciones de la coagulación en la madre, producto de una liberación gradual de factor tisular (tromboplastina), desde la placenta a la circulación materna21.

Evidencia científica internacional y consideraciones éticas

A modo introductorio, la Declaración Universal de De-rechos Humanos define éstos como “los derechos inhe-rentes a todos los seres humanos, sin distinción alguna de nacionalidad, lugar de residencia, sexo, origen nacional étnico, color, religión, lengua, o cualquier otra condi-ción. Todos tenemos los mismos derechos humanos, sin discriminación alguna”22. Dentro de esto, queremos



21

definir y destacar en particular los derechos sexuales y reproductivos entendidos como “los derechos de las mujeres y los hombres a tener control respecto de su sexualidad, a decidir libre y responsablemente sin verse sujetos a la coerción, la discriminación y la violencia; el derecho de todas las parejas e individuos a decidir de manera libre y responsable el número y espaciamiento de sus hijos y a disponer de la información, la educación y los medios para ello, así como a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva”. Dicha definición fue acordada en la Conferencia sobre Población y Desa-rrollo realizado en El Cairo en 1994, en la cual Chile fue partícipe23.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con la Organización de Naciones Unidas (ONU), plantea que “el cumplimiento de los derechos humanos requiere que las mujeres puedan acceder al aborto sin riesgos cuando está indicado para proteger su salud”, entendiéndose ésta, como completo bienestar físico, sicológico y social, que puede verse comprome-tido, por ejemplo, por el diagnóstico de un daño fetal grave24-26. En el caso presentado, se ven afectados los tres aspectos que definen salud; riesgo físico por forzar cursar embarazo patológico a término, enfermedad mental severa con intento de suicidio y aislamiento social y tér-mino de relación con padre del futuro hijo.

Así también, cuando existe daño fetal o anomalías fe-tales debido a causas genéticas, se plantea la interrupción voluntaria del embarazo como una alternativa, teniendo en consideración, que cuando el aborto inducido es rea-lizado por profesionales capacitados y en las condiciones adecuadas, es un procedimiento médico seguro, descu-briéndose una tasa de letalidad de 0,7 por cada 100.000 abortos legales en Estados Unidos27. No obstante, gran parte de las mujeres en edad fértil vive en países con leyes que restringen el aborto, o en que éste, siendo legal, no es accesible28.

Basado en los datos aportados por “The world´s abortion laws 2017”29 a la fecha, Chile junto a Nicara-gua y El Salvador, se encuentran en el pequeño grupo de países en los cuales su legislación eliminó toda excepción a la prohibición del aborto y es altamente improbable la posibilidad de defensa de las necesidades particulares. Además la ley no hace excepciones explícitas para salvar la vida o resguardar la salud de las mujeres que se puedan encontrar en riesgo durante su embarazo. El aborto tera-péutico se ha entendido en diversas legislaciones, como “la interrupción de un embarazo por razones médicas, que puede motivarse por razones preventivas, en el caso que durante la gestación empeore el pronóstico de una enfermedad de base haciendo inviable el feto, o razones curativas, cuando se considera que el embarazo causa un peligro para la vida de la madre o para su salud física y/o mental”30.

La malformación congénita letal (MCL) a una con-dición que conduce invariablemente a la muerte fetal, in útero o en el período neonatal, independiente del trata-miento31, pudiendo, por lo tanto, considerarse dentro de este grupo el síndrome en discusión. Teniendo esto en consideración, se vuelve necesario reflexionar acerca de la conducta a seguir frente a ésta y otras MCL.

Respecto a lo anterior la OMS, en su revisión acerca de aspectos éticos involucrados en la genética médica, recalca la importancia de la consejería genética opor-tuna luego de un diagnóstico prenatal, entregando la información propicia a los involucrados respecto a éste e incluyendo el espectro de posibilidades que implica para el futuro a corto y largo plazo. Es necesario también entregar información respecto a los métodos de inte-rrupción del embarazo y sus implicancias, si la mujer así lo desea. Cabe destacar, que esta revisión pone en cues-tionamiento el ofrecimiento de diagnóstico prenatal en los casos en que no existe posibilidad de aborto seguro y accesible32. En Chile actualmente esto se encuentra aún en discusión, y dentro de la comunidad médica, no se ha llegado a un consenso respecto al feto con alteración estructural congénita o genética incompatible con la vida extrauterina, como causal de aborto33.

En este tipo de conflictos en general existen tres opciones: la solicitud de “aborto terapéutico”, la “in-terrupción prematura” del embarazo, o la evolución espontánea con atención del parto de inicio espontáneo (o electivo). De la relación entre el equipo obstétrico, el cual debe ser multidisciplinario, y el paciente, junto a una comunicación efectiva, deberán surgir las suge-rencias respecto a las mejores opciones para cada caso particular, pero con las limitaciones del entorno legal en que nos encontremos, que finalmente es el que regula y fija los límites del quehacer médico. Estas limitaciones impuestas por la prohibición legal muchas veces pueden impedir construir un camino con los padres y se le im-pone a las pacientes una sola salida: llevar el embarazo a término. En los sistemas de salud en los cuales sea posible el aborto, se debe garantizar la toma de decisión por parte de la paciente de manera informada, libre y responsable, en pleno ejercicio de la autonomía34. Hoy la opción de un aborto terapéutico tiene riesgos menores que la evolución espontánea y son la propuesta en los países desarrollados34.

En casos similares al expuesto en esta revisión, pu-blicados en otros países, en consideración a los hallazgos y el pronóstico desfavorable del feto, se le ofreció a la pareja la posibilidad de interrumpir el embarazo y lo aceptaron35. En este caso, considerando la realidad actual de nuestro país, esto no era una opción y el embarazo llegó a término, no obstante, con implicancias graves para la salud materna, como lo es una depresión mayor e intento suicida durante la gestación. Cabe destacar, que



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aquí están implicadas dos de las tres causales del proyecto de ley de aborto, malformación incompatible con la vida y salud de la madre.

Se debe tener en consideración que el proceso de duelo para una madre en estas condiciones comienza una vez que se le informa la realidad y pronóstico de su futu-ro hijo, y no exclusivamente ocurrida la muerte de éste. Se describe que el duelo perinatal da lugar a trastornos psiquiátricos como trastornos depresivos (10%-48%), trastornos de ansiedad y trastornos por estrés postrau-mático19.

Además, en un estudio realizado en base a la pobla-ción de América Latina36, se observó la asociación entre llevar un embarazo no deseado y el suicidio, siendo ésta quizás una de las consecuencias más trágicas del pro-blema, como ocurrió en nuestra paciente, produciendo una gran angustia también para el equipo tratante. En países desarrollados, prácticamente no existe el suicidio secundario a un embarazo no deseado, probablemente debido a que sus leyes y sistemas de salud ofrecen más opciones y protección a estas mujeres. Aquí observamos cómo la situación económica y temor a la crítica familiar y/o social por el contexto cultural en el que están insertas estas mujeres, junto a la ausencia de leyes y sistema so-cial que las proteja, contribuyen a que una mujer acabe con su propia vida como respuesta a un embarazo sin pronóstico vital.

Teniendo esto en consideración, en base a la realidad actual de nuestro país, nos vemos obligados a plantear-nos qué conducta tomar y qué recursos podemos poner a disposición del bienestar de una paciente cursando un embarazo con MCL, cuya salud tanto física como men-tal puede encontrarse en riesgo.

Al enfrentarnos a un feto portador de una condición incompatible con la vida extrauterina, no susceptible a las acciones terapéuticas, se debe velar por respetar su proceso de vida limitado a la existencia intrauterina y se debe ser muy cuidadoso al elegir las acciones más favora-bles y que protegen también a la madre34.

De real importancia es la necesidad de entregarle a la madre y/o pareja toda la información respecto a la condición y pronóstico de su hijo, lo cual requiere la participación de un equipo dispuesto a ayudarla conside-rando su nivel intelectual, familia, red de apoyo, temores y expectativas, sentimientos de culpa y sus creencias religiosas34. Estas conversaciones deben, idealmente, involucrar a ambos padres a la vez; éstos deben disponer del tiempo suficiente para hacer preguntas y considerar el contenido de lo que se les plantea, para de esta forma, poder tomar una decisión informada37.

Se debe siempre tener en cuenta los derechos de estos pacientes entre los que destacan: Asistencia - trato digno y respetuoso - intimidad - confidencialidad - autonomía de la voluntad - información sanitaria - interconsulta médica37.

Cada situación debe tener una valoración integral, valorar el vínculo de la embarazada con su hijo y entorno familiar, realizar escucha activa de la percepción personal de la madre y su pareja sobre lo que están viviendo, así como expectativas, deseos, ideas, preferencias y cultura, “entender el evento según su significado en la vida del otro”´37. A partir de lo anterior definir la resolución del caso en base a los deseos de la paciente, en conjunto, sin manipulación ni persuasión34.

Frente a una muerte perinatal se debe tener como objetivo central establecer una relación de ayuda con los padres para acogerlos y acompañarlos durante los últi-mos momentos de vida del hijo. Ampararlos en sus de-seos para el momento del parto, sensibilizando al equipo clínico en poner en el centro de la atención a los padres y sus expectativas, lo cual exige coordinación no siempre fácil en la vorágine asistencial de la salud pública. Ac-titudes de empatía y escucha activa son indispensables para lograr una relación de ayuda y soporte emocional37.

La participación de los padres en la toma de decisio-nes, el respeto de las mismas y su presencia durante el proceso de muerte debe ser compartida y suficientemen-te clara para todo el equipo involucrado en la asistencia del recién nacido y su madre37.

A nivel del sistema público, las mujeres con embara-zos no viables no tienen mayores alternativas de acceso a un sistema multidisciplinario de apoyo y acompaña-miento de la madre y su familia, incluyendo terapia psicológica. Destacamos en este contexto la acción del CERPO, el cual se compone de un equipo de salud multidisciplinario del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y del Campus Oriente de la Facultad de Medi-cina de la Universidad de Chile, capacitado para brindar una atención integral a mujeres embarazadas cuyos fetos presentan una malformación congénita y a sus recién nacidos.

coNcluSIóN

Las malformaciones congénitas son un problema de salud importante para la población, considerando el impacto en los índices de mortalidad fetal y perinatal y la repercusión emocional que una noticia de este tipo puede significar para la madre y su familia. Un ejemplo de esto es el síndrome de Meckel Gruber, el cual por sus múltiples malformaciones es incompatible con la vida.

En estos casos en que el quehacer médico tiene altas limitaciones, sin un impacto real en el pronóstico de estos fetos, es importante destacar la necesidad por parte del equipo de salud, de generar una relación integral con el paciente y su familia, junto a un acompañamiento efectivo durante el proceso, permitiéndoles empoderarse frente a la toma de decisiones.



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Chile actualmente se encuentra en un proceso de debate respecto a la legalización de aborto terapéutico, en sus tres causales: por riesgo de vida y salud de la mu-jer, por inviabilidad fetal extrauterina y por violación. Nuestro país está en tal estado de desarrollo económico y tecnológico que hace insostenible que se le prive a su población el acceso al abanico de posibilidades para alcanzar los estándares mínimos de una atención de salud digna y de calidad; estándares que siguen la línea de los derechos humanos, en especial de los derechos

sexuales y reproductivos, a los cuales Chile adhirió en las conferencias internacionales de DDHH, junto a las recomendaciones de la OMS y sociedades científicas in-ternacionales. Nuestro objetivo debe ser ejercer medicina de calidad y acorde a los avances tecnológicos y evidencia disponible.

Casos como este pueden servir para la toma de deci-siones en otros equipos de salud y que no sean sorpren-didos por la emergencia de la resolución de un parto de estas características.

bIblIogRaFía

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1 Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.2 Médico Ginecólogo-Obstetra. Unidad de Uro Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente

Dr. Luis Tisné Brousse.3 Médico Ginecólogo-Obstetra. Jefe Unidad de Uro Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Orien-

te Dr. Luis Tisné Brousse.


Recibido el 10 de marzo, 2017. Aceptado el 5 de abril, 2017.

Técnicas obliterativas en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital femenino. Revisión de la literatura

Valentina De Petris V1, Domingo Laiz R2, Francisco Castro L3.

ReSumeN

El prolapso genital está presente en alrededor del 50% de las mujeres a nivel mundial. Tiene una alta repercusión en la paciente ya que afecta significativamente la calidad de vida de la mujer, alte-ra su percepción corporal y vida sexual. En EE.UU. se estima que se realizan 200.000 cirugías para prolapso genital cada año. El riesgo de prolapso es mayor a mayor edad. Se estima que 11%-19% de las mujeres a la edad de 80-85 años se someterá a una cirugía por prolapso de órganos pélvicos o in-continencia urinaria, cirugías que en globo alcanzan una tasa de recidiva de hasta 30%. En cuanto a su etiopatogenia, se han descrito diversos factores asociados: multiparidad: se asocia a un mayor número de partos, parto instrumental, macrosomía fetal, episiotomías defectuosas y desgarros vagino-perineales; atrofia genital posmenopáusica, por deprivación estrogénica. Aumento de presión Intra-abdominal: constipación, tos crónica, obesidad; factores constitucionales de los medios de fijación del útero: probablemente, como factor de riesgo más importante, incluso en mujeres nulíparas. El prolapso de órganos pélvicos no es necesariamente progresivo, no existe evidencia de que su corrección en estados asintomáticos sea de utilidad, y además una intervención quirúrgica en pacientes en que no comprometa la calidad de vida las sometería a riesgos innecesarios.Palabras clave: Prolapso genital, técnica operatoria, resultados.

SummaRy

Genital prolapse is present in about 50% of women worldwide. It has a high impact on the patient since it significantly affects the quality of life of the woman, alters her body perception and sexual life. In the US an estimated 200,000 surgeries are performed for genital prolapse each year. The risk of prolapse is greater at an older age. It is estimated that 11-19% of women aged 80-85 years will undergo surgery for pelvic organ prolapse or urinary incontinence, balloon surgeries achieve a


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INtRoDuccIóN

El prolapso genital está presente en alrededor del 50% de las mujeres a nivel mundial, con distinto grado de severidad. Tiene una alta repercusión en la paciente no solo por la disfunción anatómica, sino que además afecta significativamente la calidad de vida de la mujer, altera su percepción corporal y vida sexual. En EE.UU. se estima que se realizan 200.000 cirugías para prolapso genital cada año1,2.

El riesgo de prolapso es mayor a mayor edad. Se estima que 11%-19% de las mujeres a la edad de 80-85 años se someterá a una cirugía por prolapso de órganos pélvicos o incontinencia urinaria, cirugías que en globo alcanzan una tasa de recidiva de hasta 30%1, 2.

En cuanto a su etiopatogenia, se han descrito diver-sos factores asociados:• Multiparidad: Se asocia a un mayor número de

partos, con especial aumento de riesgo en caso de parto instrumental, macrosomía fetal, episiotomías defectuosas y desgarros vagino-perineales.

• Atrofia genital posmenopáusica, por deprivaciónestrogénica.

• Aumentodepresiónintraabdominal:Constipación,tos crónica, obesidad.

• Factores constitucionales de los medios de fijacióndel útero: Probablemente, este es el factor de riesgo más importante, ya que se han visto casos severos de prolapso en mujeres que no cumplen el perfil de riesgo anteriormente descrito, incluso en mujeres nulíparas.El prolapso de órganos pélvicos no es necesariamente

progresivo, no existe evidencia de que su corrección en estados asintomáticos sea de utilidad, y además una intervención quirúrgica en pacientes en que no comprometa la calidad de vida las sometería a riesgos innecesarios.

claSIFIcacIóN Del pRolapSo De óRgaNoS pélvIcoS

El prolapso de órganos pélvicos se diagnostica clínica-mente mediante el examen físico ginecológico, primero

en reposo y luego solicitando a la paciente que efectúe una maniobra de Valsalva sostenida. De Lancey des-cribió los 3 niveles ligamentosos del piso pélvico3,4, sin embargo, en la actualidad existen diversos sistemas de clasificación del prolapso que logran establecer en deta-lle la localización de los defectos y su magnitud. Se han descrito muchos sistemas para establecer los grados del prolapso. Tradicionalmente, para clasificar la gravedad del prolapso se han utilizado clasificaciones muy impre-cisas, y difícilmente reproducibles entre clínicos.

Actualmente, el sistema aprobado por la Internatio-nal Continence Society es el sistema POP-Q, que utiliza puntos anatómicos específicos de estructuras genitales, identificando nueve localizaciones en la vagina y la vulva medidas en centímetros en relación a la posición del himen, y se distribuyen en una gradilla de nueve espa-cios para contar con una expresión gráfica estandarizada (Figura 1). Con la tecnología disponible hoy, es posible reproducir en modelos 2D y 3D el defecto anatómico expresado por este sistema de coordenadas y actualmente es el sistema que utilizan la mayoría de las publicaciones para describir los resultados de sus investigaciones, ade-más de permitir un control clínico más preciso de los resultados posoperatorios. Las ventajas más importantes frente a otros sistemas de clasificación son que cuantifica el prolapso con el esfuerzo siempre en relación a un pun-to de referencia constante (el himen), su capacidad de valorar el prolapso a lo largo de toda la longitud vaginal y establecer con alta precisión el nivel del defecto (anterior, posterior, apical) y su severidad.

El sistema de clasificación de Baden-Walker es el segundo más utilizado. Describe el grado de prolapso de cada zona de forma individual observado en la explora-ción mientras la paciente realiza esfuerzo (prolapso an-terior, posterior o apical). Se clasifica en 5 grados según la distancia respecto del himen que alcanza el órgano o pared que se moviliza3,4:• Grado0:Sinprolapso.• Grado1:Lapartemásdistaldelprolapsoestáamás

de 1 cm por encima del himen.• Grado2:Lapartemásdistaldelprolapsoestáentre

1 cm por encima y 1 cm por debajo del anillo del himen.

rate of recurrence of up to 30%. Regarding its etiopathogeny, several associated factors have been described: Multiparity, it is associated to a greater number of deliveries, instrumental delivery, fe-tal macrosomia, defective episiotomies and vaginal-perineal tears. Postmenopausal genital atrophy due to estrogen deprivation. Intraabdominal pressure increase: constipation, chronic cough, obesity. Constitutional factors of the means of fixation of the uterus: probably as a major risk factor, even in nulliparous women. Pelvic organ prolapse is not necessarily progressive, there is no evidence that its correction in asymptomatic states is useful, and in addition, surgical intervention in patients in which it does not compromise the quality of life would subject them to unnecessary risks.Key words: Genital prolapse, operative technique, results.



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• Grado3:Lapartemásdistaldelprolapsoestáentre1 y 2 cm por debajo del anillo del himen.

• Grado4:Lapartemásdistaldelprolapsoestáamásde 2 cm por debajo del anillo himeneal.

El principal problema de este sistema es su falta de precisión y reproducibilidad, siendo inferior al POP-Q5.

Por último, existe también una nomenclatura según la estructura prolapsada4:• Cistocele:Prolapsode la pared anterior vaginal, en

relación a la vejiga. Se produce un cistocele central si el defecto se produce en la fascia pubocervical, con pérdida de la rugosidad vaginal. Al contrario, se produce un cistocele lateral, con o sin uretrocele asociado (descenso uretral), si el defecto se debe a una separación entre la fascia pubocervical y los ligamentos pubouretrales, con preservación de la ru-gosidad vaginal. En general el cistocele se debe a un defecto distal y proximal de la pared, mientras que el uretrocele es solo distal.

• Histerocele: Prolapso del útero y cérvix, debido apérdida del soporte cardinal y uterosacro.

• Rectocele: Prolapso de la pared posterior vaginalcercana al borde himeneal, con herniación del recto por defecto de la fascia rectovaginal tanto a nivel distal como proximal de la pared vaginal posterior.

• Enterocele:Prolapsodelaparedposteriorvaginalensu porción superior, se hernian las asas de intestino delgado. Se produce por disrupción de los ligamen-tos cardinales y/o uterosacros, involucrando un defecto apical o posterior alto, con o sin prolapso de cúpula vaginal o cérvix asociado.

tRatamIeNto Del pRolapSo geNItal4

El tratamiento del prolapso sintomático es primaria-mente quirúrgico. Existen alternativas de manejo con-servador, como lo son la kinesioterapia del piso pelviano y el uso de pesarios, pero no representan una solución definitiva al problema y se estima que hasta 40% de las usuarias de pesario lo abandona en plazo de 2 años, prin-cipalmente porque requiere control frecuente y tiende a producir abundante flujo genital.

Los requisitos para el tratamiento quirúrgico del prolapso son:– Que sea sintomático– Falla o rechazo a tratamiento conservador– Paridad cumplida: Condición necesaria ya que

futuras gestaciones pueden acentuar o recidivar el prolapso.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas, se pueden clasi-ficar en 2 grupos1,2:• Cirugía reconstructiva: Corrige el prolapso, resta-

bleciendo la anatomía con los tejidos de la paciente, con fijación a estructuras autólogas o con material protésico. Existen técnicas por vía vaginal y abdomi-nal.

• Cirugíaobliterativa:Corrigeelprolapsomediantela eliminación y/o el cierre total o parcial de la vagina. Puede o no realizarse en forma concomi-tante una histerectomía, pero no existe un beneficio demostrado. Se realizan en forma exclusiva por vía vaginal.Requisitos para la realización de cirugía obliterante:• ProlapsogenitalgradoIIIoIVsintomático.

Figura 1. Sistema de clasificación del prolapso de órganos pélvicos “POP-Q”.

técNIcaS oblIteRatIvaS eN el tRatamIeNto quIRúRgIco Del pRolapSo geNItal FemeNINo. RevISIóN De la lIteRatuRa


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• Pacientessindeseodevidasexual.• Pacientesconaltoriesgoquirúrgico*.• Pacientesdeedadavanzada*.• EcotomografíatransvaginalyPapanicolaounor-

males. Se solicita biopsia endometrial únicamen-te en caso de sangrado uterino anormal y caso a caso en engrosamientos endometriales asintomá-ticos.

*Actualmente, la edad y el riesgo quirúrgico de la pa-ciente son un requisito relativo, ya que para muchas pacientes representa una opción cómoda y segura, es-pecialmente en pacientes con prolapsos recidivados con fracasos a cirugías reconstructivas previas.

Las principales ventajas de las técnicas obliterativas son que constan de un tiempo quirúrgico breve, con bajo riesgo de morbilidad perioperatoria, un riesgo muy bajo de recurrencia del prolapso (2%-5%) y bajas tasas de arrepentimiento (<10%); las principales desventajas de estas técnicas son que impide definitivamente la acti-vidad sexual vaginal, impide la evaluación vía vaginal del cérvix y útero, y algunas técnicas se asocian a aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo de novo hasta en 30% de las posoperadas6-8.

técNIcaS oblIteRatIvaS DISpoNIbleS

Existen múltiples técnicas quirúrgicas obliterativas para el tratamiento del prolapso genital. Con motivos de esta revisión, se describen 4 de las principales técnicas más ampliamente utilizadas:

1. Colpocleisis parcial de Le Fort

Técnica quirúrgica descrita en 1877 por Le Fort8 (modi-ficación de la técnica de Neugebauer de 1867). Conserva el cuello y cuerpo uterino, de existir éste, dejando túneles de epitelio a ambos lados de la vagina, para permitir visualizar flujo genital o sangrado en caso de producirse (Figura 2). Se realiza además una perineoplastía para achicar el introito y evitar la recidiva del prolapso. Se han reportado tasas de entre 8% y 30% de incontinencia urinaria de esfuerzo de novo poscirugía, probablemente “oculta” por el prolapso genital y agravada por la tracción hacia posterior de la uretra. Sin embargo, la realización concomitante de un procedimiento profiláctico es de utilidad discutible.

Las principales complicaciones quirúrgicas descritas con esta técnica son6-8:• Complicacionestempranas:Hematoma,infección.• Complicacionestardías:

1. Persistencia de síntomas (15%).2. Recidiva del prolapso (2%-5%).

3. Incontinencia de orina o empeoramiento (10%-30%).

4. Sangrado vaginal tardío (1,8%).

2. Colpocleisis de Labhardt

Técnica descrita por Alfred Labhardt en 19239. Puede realizarse en pacientes con o sin útero y/o cérvix. Tiene baja tasa de recidiva y de incontinencia urinaria posope-ratoria, además de una curva de aprendizaje de la técnica más breve en comparación a la técnica de Le Fort. Esta técnica produce una oclusión vaginal con fusión de las paredes laterales y el introito vaginal mediante una inci-sión romboidal inicial y forma una imagen de estrella u hoja de Canadá sobre la mucosa vaginal.

3. Colpectomia + colpocleisis7

Esta técnica quirúrgica se aplica en casos de prolapso de cúpula vaginal, es decir, exclusivamente en pacientes previamente sometidas a una histerectomía total (inde-pendiente de la causa de la histerectomía). Se diseca toda la mucosa vaginal de la fascia endopelviana subyacente y se suturan jaretas en bolsa de tabaco en forma circunfe-rencial para invertir el prolapso (Figura 3). Al igual que en la técnica anterior, se asocia una perineoplastía para reducir el introito.

4. Panhisterocolpectomía

Técnica descrita por Edebohls en 190110. Consiste en un mismo tiempo quirúrgico en realizar una histerectomía vaginal y la extirpación completa de la mucosa vaginal, con obliteración vaginal. La técnica habitualmente aso-cia perineoplastía, con o sin miorrafia de los músculos elevadores del ano. Dado que realiza una colpectomía total, se extrae el útero para evitar el riesgo de piometra, complicación que, aunque infrecuente, puede producir-se en caso de sangrado uterino con la vagina cerrada y resulta muy dolorosa7.

Aunque en términos del acto quirúrgico esta técnica constituye mayor tiempo operatorio, complejidad qui-rúrgica y pérdidas hemáticas, hay estudios reportados con hasta 70 pacientes de edad avanzada y comorbili-dades médicas importantes con resultados favorables11.

coNcluSIóN

Existen múltiples técnicas obliterativas en el tratamiento del prolapso genital femenino. En nuestro medio, la más utilizada es la colpocleisis parcial de Le Fort. Según la literatura internacional, estas técnicas son efectivas en la corrección definitiva del prolapso, con bajas tasa de reci-



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Figura 2. Esquematización de le técnica quirúrgica de la colpocleisis parcial de Le Fort. 1) Se disecan 2 rectángulos de mucosa vaginal, uno anterior y uno posterior, exponiendo la fascia vesicovaginal y rectovaginal sub-

yacentes respectivamente. Se deja un espacio lateral de 2 cm cubierto con mucosa a cada lado para permitir túneles de drenaje epitelizados.

2) Se instalan 3-4 puntos de suturas absorbibles sagitalmente desde la fascia vesicovaginal hacia la fascia rectovaginal para aproxi-mar las porciones mediales de los rectángulos a modo de invaginar las fascias.

3) El cierre se continúa creando canales laterales suturando la fascias hasta el límite del borde epitelial a cada lado, hasta la invagi-nación total del prolapso.

4) Por último, se realiza el afrontamiento de los bordes de mucosa vaginal anterior y posterior.

En: Bent AE, Cundiff GW, Swift SE, editors. (2008) Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins: 514-20.

técNIcaS oblIteRatIvaS eN el tRatamIeNto quIRúRgIco Del pRolapSo geNItal FemeNINo. RevISIóN De la lIteRatuRa


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diva, elevada satisfacción y mejoría de la calidad de vida posterior a la cirugía, cercanas al 90%, con bajas tasas de arrepentimiento12,13. Pueden realizarse como alternativa quirúrgica primaria o en tratamiento de recidiva de pro-

lapso según las preferencias de la paciente y constituyen una alternativa razonable en pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades ya que, generalmente, requieren menor tiempo y dificultad quirúrgica.

Figura 3. Esquematización de le técnica quirúrgica de la colpectomía + colpocleisis. A. Se divide la mucosa vaginal completa por sobre el

prolapso en 4 partes.B. El epitelio vaginal se diseca y retira completamente

de la fascia subyacente. C. Se instalan 3-4 puntos de suturas absorbibles cir-

cularmente desde el extremo distal del prolapso, invaginando la fascia a modo de “bolsa de tabaco”, aproximándose al introito hasta la invaginación completa del prolapso.

D. Se realizan colporrafia posterior, plicatura del eleva-dor y perineorrafia según sea necesario y se cierra la vagina.

En: Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol 2013.

bIblIogRaFía

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1 Internas de Medicina Universidad de Chile.2 Académico de la Universidad de Chile, Área Oriente Peñalolén.


Recibido el 10 de febrero, 2017. Aceptado el 15 de marzo, 2017.

Manejo de la mujer con epilepsia durante el embarazo. Recomendaciones según la evidencia actual

Daniela Navarrete Cortés1, Paulina Pérez Garay1, Trinidad Pinochet de la Jara1, Miguelina Hernández A2.

ReSumeN

El embarazo implica cambios fisiológicos en la mujer, lo cual puede influir en la activación de con-diciones médicas preexistentes o descompensación de patologías. Entre 0,3% y 0,5% de todos los em-barazos ocurren en mujeres con epilepsia, de éstas el 90% cursa con un embarazo sin complicaciones, sin embargo existe un riesgo materno y fetal aumentado, lo cual deriva de la patología propiamente tal, con aumento del riesgo de convulsiones durante este período, así como también de los efectos asociados al uso de anticonvulsivantes, los cuales se han visto asociados con un riesgo aumentado de malformaciones fetales mayores, particularmente defectos del cierre del tubo neural. El objetivo de esta revisión bibliografíca es realizar una actualización sobre el manejo adecuado de una paciente portadora de epilepsia durante el embarazo, de acuerdo con la evidencia actual. Las recomendaciones incluyen planificación del embarazo y consejería preconcepcional oportuna, control médico frecuente con especialista, terapia farmacológica en caso necesario en monoterapia y en la menor dosis efectiva posible, evitando el uso de ácido valproico, suplementación con ácido fólico, y diagnóstico antenatal de malformaciones fetales mediante ecografía y niveles séricos maternos de alfafetoproteína.Palabras clave: Epilepsia, embarazo, manejo, evidencia actual.

SummaRy

Pregnancy involves physiological changes in the woman, which can influence the activation of preexisting medical conditions or decompensation of pathologies. Between 0.3% and 0.5% of all pregnancies occur in women with epilepsy, of whom 90% go through an uncomplicated pregnancy, but there is an increased maternal and fetal risk, which derives from the pathology itself, with in-creased risk Of seizures during this period, as well as the effects associated with the use of anticonvul-sants, which have been associated with an increased risk of major fetal malformations, particularly neural tube defects. The objective of this bibliographic review is to perform an update on the adequa-te management of a patient with epilepsy during pregnancy, according to the current evidence. Re-commendations include pregnancy planning and timely preconception counseling, frequent medical



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check-ups with specialist, pharmacological therapy if necessary as monotherapy and at the lowest pos-sible effective dose, avoiding the use of valproic acid, supplementation with folic acid, and antenatal diagnosis of fetal malformations By ultrasound and maternal serum levels of alpha-fetoprotein.Key words: Epilepsy, pregnancy, management, current evidence.

IntroduccIón

El embarazo es una condición que implica cambios fisioló-gicos de diversa índole en la mujer. Dichos cambios pueden ser fuente de patología, ya sea mediante la activación de condiciones preexistentes o el desarrollo de nuevos cuadros en relación directa o indirecta con el estado grávido. Las en-fermedades propias del sistema neurológico no son excepción a esto, pudiendo observarse complicaciones neurológicas se-cundarias a patologías del embarazo, tales como encefalopatía de Wernicke en hiperémesis gravídica y encefalopatía poste-rior reversible (PRES) en eclampsia, así como también ma-nifestaciones de otros cuadros neurológicos, siendo ejemplos de esto epilepsia, enfermedades cerebrovasculares (infartos cerebrales, hemorragias, trombosis venosa cerebral), neoplasia intracerebral y patologías neurológicas periféricas (miastenia gravis, hernia discal y neuropatías por atrapamiento)1.

En este contexto, y ante la aparición de síntomas o sig-nos sugerentes de alteraciones del sistema nervioso en una mujer gestante, es necesario tener presente el amplio espectro de diagnósticos diferenciales implicados. De acuerdo con estadísticas norteamericanas, la causa más común de convul-siones durante el embarazo es la epilepsia preexistente2. En el caso de un primer cuadro convulsivo que se presenta en una mujer embarazada sin antecedentes, deben descartarse nece-sariamente eclampsia, desórdenes parenquimatosos cerebrales, y alteraciones metabólicas como hiponatremia e hipoglicemia.

Entre 0,3% y 0,5% de todos los embarazos ocurren en mujeres con epilepsia3. De éstas, cerca del 90% cursa con un embarazo sin complicaciones4. Sin embargo, existe un riesgo materno y fetal aumentado con respecto a la po-blación general5. La evidencia es en muchos casos contro-versial respecto a estos riesgos, el uso de anticonvulsivantes y los efectos de éstos en la madre y el feto, entre otros as-pectos, variando las recomendaciones en cuanto al manejo de estas pacientes, muchas veces según la experiencia local.

El objetivo de la siguiente revisión es discutir sobre la evidencia reciente respecto al manejo de la paciente porta-dora de epilepsia durante el embarazo, de manera de uni-ficar las recomendaciones propuestas a nivel internacional para su aplicación clínica a nivel local.

EpIlEpsIa durantE El Embarazo

Si bien es cierto la mayoría de los embarazos en pacientes con epilepsia cursa de manera normal con buenos resul-tados al final del mismo, la epilepsia es una entidad que

hay que tener en consideración al momento de enfrentarse con una paciente. Esto debido a los riesgos asociados a la enfermedad, tanto para la madre como para el feto, ya sea por la epilepsia en sí, por los fármacos anticonvulsivos que usa o por otros factores relacionados con la enfermedad.

Se describe un aumento de 10 veces en la mortalidad materna al comparar mujeres embarazadas con epilepsia y aquellas sin esta enfermedad6. En la misma revisión se en-contró que en gestantes con epilepsia existe un aumento de la prevalencia de complicaciones del embarazo tales como aborto espontáneo, hemorragia ante parto y posparto, desórdenes hipertensivos, inducción del parto, cesáreas, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y recién nacidos (RN) de pretérmino. Además, se vio que el riesgo de ciertas complicaciones como hemorragia posparto, inducción del trabajo de parto, RCIU e ingreso a la UCI neonatal, era significativamente mayor en mujeres con epi-lepsia expuestas a drogas antiepilépticas, en especial en caso de politerapia en comparación a monoterapia.

En un estudio realizado en Noruega7 se observó un mayor riesgo de preeclampsia, metrorragia, inducción del parto y cesárea en embarazadas con epilepsia, estas com-plicaciones estarían aún más asociadas al uso de fármacos antiepilépticos. En el caso de la preeclampsia el riesgo de desarrollar esta enfermedad durante el embarazo disminuye ante altos niveles séricos de ácido fólico y por el contrario, un aumento del riesgo en mujeres expuestas a antagonistas del ácido fólico como carbamazepina y fenitoína, ambos fármacos usados en el tratamiento de la epilepsia.

Se describe un aumento de 5 veces del riesgo de sangra-do genital precoz en mujeres con epilepsia usando fármacos anticonvulsivos, lo cual se debería a que estas drogas pro-ducen una deficiencia de ácido fólico y una alteración en el metabolismo de los factores de coagulación dependientes de vitamina K7.

Respecto al desarrollo de crisis convulsivas durante el embarazo es importante considerar el efecto nocivo que tie-nen las convulsiones sobre la madre y el RN, con mayor ries-go de abortos, epilepsia en el RN y retraso en el desarrollo8. Al evaluar el efecto que tiene el embarazo sobre el control de las crisis convulsivas en pacientes con epilepsia los resultados son variados. “European Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy” describe que 58,3% de las mujeres con epilepsia no presentan convulsiones durante el embarazo, 15,9% tiene una disminución de las convulsiones y 17,3% presentan un aumento de las mismas. En otro estudio7 se observó que 37% de las mujeres con epilepsia presentaron convulsiones du-rante el embarazo y 12% de las mujeres requirieron cesárea



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producto de la epilepsia. El riesgo de convulsiones aumenta en relación al momento del parto, pero éstas se observarían en menos del 2% de las mujeres con epilepsia.

Para mujeres con epilepsia el embarazo conlleva mayor riesgo, son más susceptibles a tener epilepsia refractaria con serias comorbilidades. Existen factores relacionados con el uso del tratamiento antiepiléptico que tienen un efecto importante en este riesgo aumentado. Entre éstos se encuentran la falta de adherencia al tratamiento por la preocupación materna en torno a la teratogenicidad del fár-maco y los cambios farmacocinéticos de la droga durante el embarazo, con aumento en el Clearence y disminución en los niveles séricos de ciertos fármacos anticonvulsivos. Un ejemplo de esto es el caso de la lamotrigina; se ha visto un aumento en las convulsiones tónico clónicas generalizadas en embarazadas con epilepsia en tratamiento con este fár-maco como monoterapia, quienes tienen mayor riesgo de presentar un deterioro en el control de sus crisis convulsivas desde el primer al segundo trimestre de gestación y son más susceptibles de requerir un aumento en la dosis del fárma-co, por lo tanto se hace necesario realizar un control seriado de los niveles séricos de lamotrigina durante el embarazo9.

Existe una relación inversa entre años libres de crisis convulsivas previos a la gestación y la probabilidad de presentar convulsiones durante y después del embarazo. Se ha visto una disminución del riesgo de convulsiones entre 50% y 75% en mujeres que no presentaron crisis convulsi-vas un año previo al embarazo10. Mujeres que han presen-tado convulsiones en los dos años previos a la concepción tienen un riesgo mayor de desarrollar convulsiones en periodo antenatal, intraparto y posparto, en comparación a mujeres con epilepsia en las que su última crisis fue hace más de dos años11. Además existiría una relación directa en-tre años de enfermedad de la madre y el riesgo de alteración del patrón convulsivo durante el embarazo10.

La epilepsia en mujeres embarazadas tiene una im-portante asociación con el desarrollo de malformaciones congénitas en el feto, expuestas a drogas antiepilépticas. Al comparar la frecuencia de anomalías fetales en los distintos grupos nos encontramos con 4,6% en no medicadas, 6,9% en embarazadas usuarias de fármacos antiepilépticos y esto aumenta a 9,1% en casos de politerapia. Existiría un aumento de 2 a 3 veces en los índices de malformaciones congénitas mayores entre mujeres que recibieron terapia anticonvulsivante11.

Dentro de las malformaciones congénitas que pueden afectar a un feto hijo de madre con epilepsia y expuesto a drogas antiepilépticas, las más preponderantes son las hendiduras orofaciales. Un estudio desarrollado en Estados Unidos se enfocó en el desarrollo de defectos del tubo neural (DTN) en hijos de embarazadas con epilepsia8. En el caso de ácido valproico y carbamazepina, ambos se han asociado con el desarrollo de defectos del tubo neural (anomalías del sistema nervioso central y sus membranas,

resultando en falla del proceso de neurulación o desarrollo anormal del tubo neural), clasificados en abiertos o cerrados según si están o no cubiertos por piel. Algunas investiga-ciones han destacado a la espina bífida como el defecto específico asociado a la exposición a estos dos fármacos, con una prevalencia de 1% a 2% en el caso del ácido valproico y 0,5% con carbamazepina. En otro estudio realizado en Ho-landa se encontró una prevalencia de espina bífida de 5,4% con ácido valproico, y además los niños hijos de madre con epilepsia que lo desarrollaron fueron expuestos a dosis mayores del fármaco (1.640±136 mg/día) en comparación a los que no presentaron espina bífida (941±48 mg/día).

Entre los DTN asociados a la exposición a drogas antiepilépticas encontramos primariamente el mielome-ningocele y anencefalia.

Se ha descrito a la deficiencia de ácido fólico como un potencial mecanismo de teratogenicidad de los fármacos an-ticonvulsivos. El ácido fólico actúa como coenzima necesaria para el desarrollo de glóbulos rojos y blancos y desarrollo de una función adecuada del sistema nervioso central. Se han encontrado niveles séricos de ácido fólico significativa-mente menores en mujeres embarazadas con epilepsia que presentaron resultados anormales en sus embarazos. Se ha demostrado una reducción del riesgo de malformaciones en general, y de DTN específicamente, en mujeres tomando ácido fólico desde antes de la concepción, pero no está claro el efecto protector del ácido fólico en el caso de embarazadas con epilepsia y usuarias de drogas antiepilépticas. Al mo-mento de indicar suplementación con ácido fólico hay que tener en cuenta que existe un aumento en el metabolismo de éste durante el embarazo, junto a una variación personal de los requerimientos para cada mujer según la efectividad en la metabolización del ácido fólico. Embarazadas en tra-tamiento con ácido valproico o carbamazepina a pesar de la suplementación con ácido fólico de todas maneras deben recurrir a una ecografía prenatal diagnóstica en búsqueda de defectos del tubo neural en el feto8.

Las mujeres portadoras de esta patología deben ser informadas sobre la posibilidad de presentar un cambio en la frecuencia de las convulsiones durante el embarazo, mayor riesgo de complicaciones, el riesgo aumentado de transmisión genética de una mayor predisposición a desarrollar epilepsia en el hijo, además del riesgo de malformaciones congénitas mayores.

EfEctos dE los antIconvulsIvos En El fEto

Como se mencionó anteriormente, en mujeres con epilep-sia en tratamiento con fármacos anticonvulsivantes existe mayor riesgo de malformaciones congénitas, en compara-ción a mujeres sin anticonvulsivos12. Las malformaciones congénitas más comúnmente asociadas a anticonvulsivos son las asociadas al desarrollo del tubo neural, defectos

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congénitos del corazón y el tracto urinario, anomalías es-queléticas y paladar hendido13.

Dentro de los anticonvulsivantes más utilizados, se en-cuentra el ácido valproico, el cual tiene mayor teratogenicidad sobre el tubo neural, responsable del 1%-2% de los casos de espina bífida en el feto. Sin embargo, se ha visto que debe existir una predisposición genética para que se presenten estas malformaciones; el ácido valproico no es el único responsable. La exposición materna a valproato durante el primer trimestre de gestación aumenta el riesgo de malformaciones congénitas mayores15. Este riesgo de malformación es dependiente de la dosis, pero aún no se ha establecido una dosis segura16. En un estudio holandés, donde se analizaron 34 recién nacidos de pretérmino que habían sido expuestos a ácido valproico durante el embarazo, se observó un aumento de 10 a 20 veces el riesgo de desarrollar defectos del tubo neural, en compara-ción a la población general17. Los resultados de los registros de embarazo y estudios de cohorte sugieren que existe mayor teratogenicidad y resultados adversos del neurodesarrollo con ácido valproico que con otros fármacos anticonvulsivos18.

Se ha observado que, al igual que el ácido valproico, la carbamazepina tiene estrecha relación con malformaciones congénitas del tubo neural, en particular de espina bífida19.

Con respecto al uso de fenitoína durante el em-barazo, se ha observado que dentro de las principales anomalías congénitas relacionadas se encuentran las fosas orofaciales, malformaciones cardíacas y defectos genitourinarios19. En relación al uso de fenobarbital, se ha visto asociado con mayor frecuencia a malformacio-nes cardíacas, estructuras orofaciales y urogenitales19. En cuanto al uso de topiramato, se ha visto mayor inciden-cia en el desarrollo de hendiduras orales20.

En diversos estudios de exposición de lamotrigina y levetiracetam durante la gestación se ha visto menor incidencia de malformaciones congénitas. En el registro internacional de lamotrigina en el embarazo no se obtu-vo resultados concluyentes que relacionen la lamotrigina con malformaciones congénitas21. El levetiracetam está asociado a un bajo riesgo de malformaciones congénitas mayores cuando se usa como monoterapia22.

nIvElEs dE antIconvulsIvantEs En El Embarazo

Durante el embarazo se ha observado alteración en el metabolismo de algunos fármacos, particularmente a nivel del primer paso hepático, la depuración renal y el volumen de distribución, además de disminuir la absor-ción gastrointestinal y la unión a proteínas plasmáticas. Por esta razón, la dosis de medicación podría requerir un ajuste, lo cual se debe realizar según el grado de control de las crisis convulsivas, independiente de que el nivel libre o total del anticonvulsivo esté disminuido23.

Dentro de los fármacos que podrían requerir un moni-toreo más estricto se encuentran levetiracetam, lamotrigina,

fenitoína y topiramato. La depuración del levetiracetam aumenta durante el embarazo, disminuyen gradualmente las concentraciones plasmáticas, especialmente durante el tercer trimestre. En un estudio que incluyó a 15 mujeres embarazadas en tratamiento con levetiracetam en monotera-pia, se observó que la mitad de las pacientes experimentaron aumento en la frecuencia de las crisis convulsivas durante el embarazo, lo que sugiere que es fundamental una vigilancia clínica estrecha24. Con respecto a la lamotrigina, el Clearen-ce aumenta de 2 a 3 veces durante el embarazo, alcanzando su máximo durante el segundo trimestre. Por lo tanto, es fundamental mantener un monitoreo estrecho durante el segundo y tercer trimestre, para mantener controladas las crisis convulsivas, y durante el período posparto temprano para evitar toxicidad24.

En el caso del topiramato, se ha visto que las concentra-ciones séricas disminuyen en 30%, aumentando la frecuen-cia de crisis convulsivas25.

Otro ejemplo de anticonvulsivante que modifica sus concentraciones durante el embarazo es el ácido valproico, el cual está unido fuertemente a proteínas plasmáticas (88% a 92%), Este hecho limitada la interpretación de su farma-cocinética, sumándole las diversas fluctuaciones en la con-centración sérica y su índice terapéutico amplio. Por esto, los ajustes de dosis durante el embarazo se realizan según la observación clínica, en combinación con el monitoreo terapéutico de la medicación26.

rEcomEndacIonEs

Manejo preconcepcional

La condición de epilepsia no constituye una contraindica-ción para el embarazo, sin embargo la consejería preconcep-cional es esencial para toda mujer en edad fértil portadora de epilepsia, dado que los riesgos de complicaciones pueden minimizarse mediante intervenciones previas al embarazo y en las primeras semanas de éste.

Es importante considerar en primer lugar, en las mujeres que sean tratadas con anticonvulsivantes, que dichos fárma-cos son inductores del citocromo P-450 hepático, por lo tanto, disminuyen los niveles plasmáticos disponibles de an-ticonceptivos hormonales. En este contexto, si se desea evi-tar embarazo, sería prudente la recomendación para dichas mujeres del uso de dispositivos implantables como método anticonceptivo de elección, o bien asociación a espermicidas o métodos de barrera27.

Cuando existe deseo de concepción, se recomienda la suplementación con ácido fólico, iniciada idealmente 3 me-ses previos al embarazo y mantenida durante todo el primer trimestre. Si bien en población general la dosis sugerida es de 0,4 a 0,8 mg diarios, en mujeres consideradas de más riesgo, la dosis sugerida asciende a 4 mg diarios, incluyéndose den-tro de este grupo a aquellas con antecedentes de hijo previo



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con defecto de tubo neural, y a aquellas en tratamiento con fármacos anticonvulsivantes, especialmente carbamazepina y ácido valproico28. Dicha recomendación nace de la aso-ciación observada entre bajos niveles de folato y riesgo de malformaciones fetales mayores, sin embargo la evidencia disponible es insuficiente para establecer que dosis altas constituyan un beneficio respecto a la recomendada para el resto de las mujeres19.

En cuanto al tratamiento con fármacos antiepilépticos, es esencial determinar si el diagnóstico de epilepsia es de certeza, y si requiere manejo con medicamentos. En caso de decidir suspensión del tratamiento, de forma conjunta con neurólogo tratante y la paciente, se recomienda que esto sea entre 6 y 12 meses previo a la concepción, dado que el ries-go de recurrencia del síndrome convulsivo es mayor en este período29. De mantenerse manejo farmacológico, la elección de éste dependerá de la paciente en cuestión, y la terapia debe optimizarse previo al embarazo, siendo excepción a esto el ácido valproico, dada su mayor asociación a efectos teratogénicos y alteraciones del desarrollo neurológico18.

Embarazo

Una vez establecida la gestación, la recomendación es con-tinuar, o iniciar, si aún no se ha hecho, la suplementación con ácido fólico y mantener ésta durante todo el primer trimestre, e idealmente todo el embarazo.

En cuanto al diagnóstico antenatal de malformaciones mayores, existen dos modalidades disponibles: medición de los niveles séricos maternos de alfafetoproteína (AFP) y estudio ultrasonográfico de alta resolución, practicado por personal entrenado. El uso de ambos permitirá diagnosticar en el 94% al 100% de los casos de defectos del tubo neural30, permitiendo planificar el momento y vía ideal de parto. La mayor especificidad se lograría mediante la medición de AFP y acetilcolinesterasa (AChE) en líquido amniótico, sin embargo, dado los riesgos que conlleva la amniocentesis, este procedimiento debiera reservarse para los casos en que no es posible descartar malformaciones mediante ecografía o ante la necesidad de cariotipo.

Frente al uso de terapia farmacológica anticonvulsiva, las recomendaciones incluyen usar la menor dosis posible para lograr efecto terapéutico, idealmente como monotera-pia y evitar los cambios a fármacos alternativos durante el embarazo28. Mantener la dosis lo más baja posible durante la concepción y organogénesis, pero considerar que la dosis frecuentemente requerirá ser aumentada durante el tercer trimestre para reducir el riesgo de convulsiones durante el parto8. La monitorización de niveles plasmáticos de estos fármacos, en caso de estar disponible, se recomienda entre las semanas 5 y 6 de gestación, en la semana 10, y posteriormen-te una vez por trimestre; los fármacos que podrían requerir un seguimiento más cuidadoso son lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, fenitoína y topiramato19. De esta forma lograr como objetivo de la terapia anticonvulsiva un control óptimo

de las convulsiones y los menores efectos adversos posibles11.El uso profiláctico de vitamina K (10 a 20 mg/día)

durante el último mes de embarazo en mujeres tratadas con anticonvulsivantes es controversial. El objetivo de este sería evitar la enfermedad hemorrágica neonatal precoz debida a deficiencia de factores de coagulación dependientes de vitamina K, sin embargo, las guías actuales concluyen que no existiría evidencia suficiente para generar una recomen-dación a favor o en contra de esta práctica19. Considerar que ésta no sustituye la suplementación de vitamina K intramus-cular al recién nacido.

Parto y posparto

La vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas, sien-do de elección el parto vaginal, sin embargo, podría plantear-se la cesárea electiva en mujeres con convulsiones frecuentes durante el último trimestre de embarazo o en aquellas con antecedente de estatus epiléptico durante el estrés severo31.

En el caso de convulsiones durante el trabajo de par-to, éstas deben tratarse con benzodiacepinas endovenosas, siendo de elección lorazepam32. Se recomienda la monito-rización fetal continua en casos de convulsiones, así como también durante al menos una hora luego de la administra-ción de benzodiacepinas33.

Durante el posparto es importante el reajuste de dosis de anticonvulsivos, en caso de que éstas hayan sido modificadas durante el embarazo. La lactancia materna no se encuentra contraindicada, y no existe evidencia actual que demuestre efectos en el recién nacido frente a la exposición a estas dro-gas en la lactancia19.

conclusIón

Al enfrentarse a una paciente con epilepsia con deseos de embarazo o embarazada es importante tener en cuenta los riesgos que conlleva, tanto para la madre como para el feto, a consecuencia de la propia enfermedad o los fár-macos antiepilépticos que utiliza. Frente a esta situación cobra importancia la educación y entrega oportuna de información relevante, así como lograr un manejo ópti-mo de la patología previo a la concepción. Esto incluye los ajustes de la terapia farmacológica, de manera de lograr un tratamiento eficaz con la dosis más baja posible e idealmente en monoterapia, tratando de evitar en lo posible el uso de ácido valproico.

En cuanto a las recomendaciones para el manejo durante la gestación, considerar el aporte de ácido fó-lico, evitar realizar cambios en la terapia farmacológica durante el embarazo y enfatizar en la adherencia al tra-tamiento. A pesar de realizar las prevenciones adecuadas se debe tener presente la necesidad de control frecuente por médico especialista y de realizar ecografías prenatales en búsqueda de malformaciones congénitas.

maNejo De la mujeR coN epIlepSIa DuRaNte el embaRaZo. RecomeNDacIoNeS SegúN la evIDeNcIa actual


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1 Médico Becado. Hospital Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.2 Académico. Hospital Clínico Universidad de Chile.



Acción de la testosterona en mujeres posmenopáusicas

María Paz Henríquez V1, Óscar González C2.

ReSumeN

Los andrógenos son cuantitativamente las hormonas sexuales más comunes en la mujer, circulando en concentraciones plasmáticas micromolares y nanomolares, a diferencia de la concentración pico-molar de los estrógenos. Los andrógenos tienen roles fisiológicos importantes, tanto indirectamente, siendo precursores de la biosíntesis de estrógenos, como directamente, a través del receptor andrógeno (RA). Se ha observado que las concentraciones circulantes de andrógenos, principalmente testostero-na, androstenediona y dehidroepiandrosterona, disminuyen paulatinamente en las mujeres a medida que se acerca la menopausia. No hay consenso acerca del significado clínico de esta disminuciónandrogénica en las mujeres. Sin embargo, la terapia hormonal con testosterona se está haciendo cada vez más común. En la presente revisión, se explora el rol de los andrógenos en la mujer, el efecto de su deficiencia, el raciocinio detrás de su reemplazo y la farmacología de los preparados comerciales.Palabras clave: Andrógenos, TRH, climaterio.

SummaRy

Androgens are quantitatively the most common sex hormones in women, circulating in micromolar and nanomolar plasma concentrations, a difference in the picomolar concentration of estrogens. An-drogens have important physiological roles, both indirectly, being precursors of estrogen biosynthesis, and directly, through the androgen receptor (RA). It has been observed that circulating concentra-tions of androgens, mainly testosterone, androstenedione and dehydroepiandrosterone, gradually decrease in women as menopause approaches. There is no consensus on the clinical significance of androgenic decline in women. However, hormone therapy with testosterone is becoming more and more common. This review explores the role of androgens in women, the effect of their deficiency, the reasoning behind their replacement, and the pharmacology of commercial preparations.Key words: Androgens, TRH, Climaterium.


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INtRoDuccIóN

Fisiología de los andrógenos en la mujer

Todas las mujeres producen andrógenos, incluso, en cantidades superiores respecto a estrógenos. Los andró-genos más comunes en la mujer, en orden decreciente de concentraciones plasmáticas, son sulfato de dehi-droepiandrosterona (DHEAS), dehidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona y testosterona1. Los tres pri-meros pueden ser considerados prohormonas, dado que requieren conversión a testosterona o dihidrotestostero-na DHT para activar el RA y producir efectos celulares. Los sitios más importantes de producción androgénica son el ovario y la glándula suprarrenal. La producción periférica de andrógenos ocurre en la grasa mayoritaria-mente. Se metabolizan en el hígado e intestino2.

• Reproducción:Elrolfisiológicodelosandrógenoses

crítico en el desarrollo y función del aparato repro-ductor masculino; en el femenino es menos claro. En cuanto a su rol reproductivo, los andrógenos son pre-cursores bioquímicos en la síntesis ovárica y adrenal de estrógenos3.

Por otro lado, se ha demostrado que los ratones hembra knock-out para RA presentan defectos re-productivos importantes, incluyendo desarrollo foli-cular anormal, anovulación, falla ovárica prematura e infertilidad, asociado a importante apoptosis de la granulosa y fase lútea con menor producción de progesterona4. Posteriormente, el estudio de ratones hembra knock-out para el RA específico de las células de la granulosa reveló que presentaban exactamente el mismo fenotipo5. Por tanto, los andrógenos ejer-cerían sus efectos reproductivos en las células de la granulosa. Promueven el crecimiento folicular prean-tral y la fertilidad, atenuando la atresia folicular a través de vías moleculares de señalización como paxi-lina, Akt, MAPK3/1, que causarían sobreexpresión de microARNs como miR-125b, entre otros6. El rol de los andrógenos en el ovario está aún en estudio.

• Funciónsexual:Estáclaroquelaconcentraciónplas-

mática de andrógenos está directamente relacionada con la libido en hombres7, pero esta asociación es menos clara en mujeres.

Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico, que tienen más andrógenos circulando, específica-mente testosterona, refieren incluso menos libido en algunos trabajos8. Un estudio de 30 mujeres con síndrome de ovario poliquístico demuestra que al ser tratadas con 2 mg de clormadinona y 30 µg de etini-lestradiol, la frecuencia de orgasmo y coito aumentó significativamente, pese a haber una disminución

plasmática de androstenediona y testosterona9. En la misma línea, un metaanálisis que reúne 13.673 mujeres en tratamiento con anticonceptivos combi-nados demostró que el 85% reportaba libido aumen-tada o sin cambios10.

De manera inversa, las pacientes con síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA) completo, una rara enfermedad genética donde la ausencia de RA funcionales resulta en feminización total de un individuo XY, algunas cohortes reportan libido y fre-cuencia de orgasmo normales respecto de controles11.

Con respecto a las mujeres premenopáusicas que re-portan baja libido, un estudio12 no encontró diferen-cias significativas en concentraciones plasmáticas de DHEA, DHEAS, testosterona y globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG) respecto de controles ajustadas para estatus marital y edad. En este estudio particular, sí se encontró asociación con depresión, problemas psicosociales y disfunción sexual en la pa-reja12. La testosterona exógena tampoco parece rever-tir la libido disminuida en mujeres premenopáusicas según un metaanálisis de 13 cohortes entre 1995 y 201513.

• Sistemacardiovascular:Debidoalmayorriesgocar-

diovascular que tienen las mujeres con síndrome de ovario poliquístico14, tradicionalmente se ha sosteni-do que los andrógenos tienen un efecto aterogénico. Un posible mecanismo sería la dislipidemia que inducirían los andrógenos, al comparar mujeres con síndrome de ovario poliquístico y ajustar controles con insulino-resistencia15.

• Densidadósea:Tanto estrógenos como andrógenos

regulan la remodelación ósea16. La disminución de andrógenos circulantes se ha asociado a menor den-sidad ósea y mayor riesgo de fracturas16. Un estudio prospectivo17 encontró asociación de menor densi-dad ósea y menor cantidad de andrógenos circulantes sólo en mujeres premenopáusicas, mientras que en las menopáusicas y posmenopáusicas los estrógenos estarían más asociados.

Un estudio doble ciego randomizado, realizado en 73 mujeres con falla ovárica primaria, demostró que agregar testosterona transdérmica a un tratamiento de 3 años de medroxiprogesterona oral más estradiol transdérmico, aumenta la densidad mineral ósea del cuello femoral respecto del grupo sin testosterona, de manera no estadísticamente significativa (p =0,13)18. Por tanto, este fármaco no aportaría beneficio en cuanto a salud ósea.

• Ánimo y cognición: No se ha estudiado la asocia-

ción de síntomas psiquiátricos y deficiencia de an-



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drógenos. Un estudio randomizado doble ciego en 128 mujeres con falla ovárica primaria tratadas con anticonceptivos combinados, comparó el efecto de testosterona exógena respecto de placebo en síntomas cognitivos y anímicos, y no encontró diferencias esta-dísticamente significativas19.

Andrógenos en el climaterio

Se ha descrito que los niveles de andrógenos plasmáticos disminuyen conforme aumenta la edad de la mujer, con mayores caídas en los años premenopáusicos20. Después de la menopausia clínica, los niveles de andrógenos alcanzan un mínimo estable, sin nueva disminución21. Es más, la evidencia indica que la disminución de los andrógenos circulantes en la mujer se correlaciona más con la edad que con la fecha de última regla22.

Otro hallazgo importante es que la cantidad de andrógenos de mujeres posmenopáusicas es mayor al compararlas con mujeres ooforectomizadas bilateral-mente21, lo que indica que los ovarios son una fuente permanente de andrógenos en la mujer, aún después de la menopausia clínica.

Es más, la producción androgénica del ovario posme-nopáusico parece ser dependiente de gonadotropinas23. Desde hace más de 40 años que se observa que después de la administración de LH, FSH y hCG a mujeres posmenopáusicas, hay aumento de los andrógenos cir-culantes (y no los estrógenos)24. Por lo tanto, la “falla ovárica” estaría relacionada con los estrógenos, y no con los andrógenos.

Deficiencia de andrógenos

Pese a que el hiperandrogenismo es una entidad clínica bien definida en las mujeres, la deficiencia de andróge-nos no es un diagnóstico que tenga criterios establecidos.

A la fecha, no existen criterios bioquímicos para ha-cer el diagnóstico de deficiencia de andrógenos, puesto que los valores de las concentraciones plasmáticas varían según la técnica ocupada25. El primer estudio que intenta determinar la concentración normal de andrógenos se-gún edad en las mujeres fue en 2012, y usó una cohorte de 985 mujeres entre 20 y 80 años26 con técnica de cro-matografía líquida y espectrometría de masa en tándem.

Además, los síntomas de la deficiencia de andróge-nos son inespecíficos y poco caracterizados27. Por tanto, la Sociedad Endocrina (Endocrine Society), la Sociedad Europea de Endocrinología (European Society of Endo-crinology, ESE), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), la Sociedad Internacional de la Menopausia (International Menopause Society, IMS) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (Ameri-

can Society for Reproductive Medicine, ASRM) recomien-dan no hacer el diagnóstico de deficiencia androgénica, debido a que no hay síndrome clínico claro y no hay rangos de referencia de andrógenos en mujeres27.

Sin embargo, hay algunas condiciones clínicas que pueden representar un síndrome por deficiencia de andró-genos, como ooforectomía bilateral27, insuficiencia supra-rrenal primaria27, hipopituitarismo28, anorexia nervosa29, anticonceptivos hormonales e infección por HIV27.

Reemplazo de andrógenos

Las recomendaciones internacionales actuales según la Sociedad Endocrina, la Sociedad Europea de En-docrinología, el Congreso Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), la Sociedad Internacional de la Menopausia y la Sociedad Americana de Medicina Re-productiva son27:– No tratar de rutina con testosterona a mujeres con

infertilidad, disfunción sexual, cognitiva, cardiovas-cular, metabólica, ósea, o de bienestar general.

– No tratar de rutina con testosterona a mujeres con niveles bajos de andrógenos, ya sea por hipopitui-tarismo, ooforectomía bilateral, insuficiencia supra-rrenal primaria, tratamiento con anticonceptivos combinados, anorexia nervosa, infección por HIV o cualquier otra condición asociada.

– No solicitar de rutina testosterona plasmática para estudio de hipopituitarismo, porque no hay correla-ción entre niveles y clínica.

– No solicitar de rutina DHEA plasmática para estudio de insuficiencia suprarrenal, porque no hay correla-ción entre niveles y clínica.

– Se recomienda tratar con testosterona a mujeres pos-menopáusicas que tengan diagnóstico de trastorno de deseo sexual hipoactivo (TDSH) según criterios DSM-V.

– Se sugiere medir niveles plasmáticos de testosterona en 3 ó 6 semanas después de iniciado el tratamiento, para evaluar sobredosis. En caso de continuar terapia, se sugiere controlar cada 6 meses para evaluar sobredosis.

– Se recomienda suspender tratamiento con testostero-na a mujeres posmenopáusicas que tengan diagnósti-co de TDSH según DSM-V, y que lleven 6 meses de terapia sin efecto.

– Se recomienda no usar preparados farmacológicos para hombres en mujeres, y usar sólo preparados no orales, como geles, cremas y parches.

Aunque las guías no lo recomiendan, hay evidencia de beneficio de tratamiento en mujeres con hipopitui-tarismo que involucre deficiencia de gonadotropinas (FSH y LH) y corticotropina (ACTH), y que además presenten TDSH30.

accIóN De la teStoSteRoNa eN mujeReS poSmeNopáuSIcaS


40

Respecto a la evidencia de las recomendaciones, un metaanálisis de 23 ensayos clínicos con un total de 1.957 pacientes perimenopáusicas, no encontró beneficio en síntomas vasomotores, anímicos y cognitivos, ni en den-sidad mineral ósea31. Por tanto, sería razonable no tratar con testosterona a mujeres menopáusicas sin TDSH. Es más, en el estudio anterior, hubo efectos adversos importantes, como disminución de HDL plasmático, aparición de acné e hirsutismo.

En cambio, se ha acumulado evidencia en la literatura sobre los efectos en la salud sexual femenina en mujeres posmenopáusicas, que tiene la terapia con testosterona32. Aumentaría la frecuencia de coito, orgasmos y satisfac-ción en las pacientes. El efecto también se extiende a pacientes que sufrieron menopausia quirúrgica32.

Al margen de lo anterior, un metaanálisis de 10 en-sayos clínicos encontró beneficio del uso de DHEA en insuficiencia suprarrenal (ya sea primaria o secundaria), en caso de persistencia de mala calidad de vida pese a la sustitución con mineralocorticoides y glucocorticoides. Pero este efecto no se extendió al bienestar sexual, a la depresión o a la ansiedad33.

eFectoS aDveRSoS De la teStoSteRoNa exógeNa

Los principales efectos adversos reportados son acné e hirsutismo31, en el 7% y 10% de las pacientes recibiendo

terapia con testosterona. Complicaciones raras son virili-zación y profundización de la voz. Es controversial si esto último es reversible.

La testosterona oral, pero no la parenteral, se aso-cia a disminución de HDL sérico31. Sin embargo, un metaanálisis reciente no encontró asociación con hiper-tensión arterial, anemia, coagulopatía o resistencia a la insulina34.

Debido a que la testosterona se metaboliza a estra-diol, hay controversia acerca de los efectos mamarios y endometriales que tiene la terapia. Sin embargo, los estudios no han encontrado asociación31.

coNSIDeRacIoNeS FINaleS

Los estudios recientes que se han examinado en esta revisión, han arrojado nueva información acerca del rol de los andrógenos en la mujer. Sin embargo, los ensayos clínicos son poco concluyentes en cuanto a sus beneficios.

Aunque la evidencia es escasa, los andrógenos ten-drían utilidad en las pacientes posmenopáusicas y con hipopituitarismo, que tengan asociado trastorno de deseo sexual hipoactivo. Faltan estudios con un mayor número de pacientes que evalúen parámetros farma-cológicos, como dosis, vía de administración y efectos adversos.

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1 Médico Becado. Hospital Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.2 Académico. Hospital Clínico Universidad de Chile.3 Interna de Medicina. Universidad de Chile.



Discusión sobre el rol de los fitoestrógenos en la mujer posmenopáusica

Carla Berríos L1, Óscar González C2, Yang Yi Li Zhong3.

ReSumeN

Los fitoestrógenos son sustancias de origen vegetal, con actividad similar a estrógenos, aunque con una potencia alrededor de mil veces menor al 17 ß-Estradiol. En el último tiempo, ha surgido un interés creciente en el estudio de los efectos y propiedades de estas sustancias, favorecido por el temor de un sector de la población al uso de terapia hormonal en la menopausia, y por la observación en población asiática, donde mayormente se consumen, de algunas características que serían blanco de interés en el ámbito de la ginecología. Durante el periodo de climaterio, la mujer sufre una serie de síntomas y condiciones silentes que empeoran su calidad de vida y exponen su salud a múltiples riesgos. La atrofia genital, los bochornos, el incremento del riesgo cardiovascular, la osteopenia, el deterioro cognitivo y la incidencia de neoplasias son ejemplo de ésto. Los fitoestrógenos estandarizados serían favorables en el periodo de climaterio, con escasos efectos adversos y contraindicaciones, pero no reemplazan una terapia hormonal correctamente indicada. Palabras clave: Fitoestrógenos, isoflavonas, menopausia, climaterio, terapia hormonal en la meno-pausia.

SummaRy

Fitoestrogens are substances of plant origin, with estrogen-like activity, although with a potency around a thousand times lower 17 ß-Estradiol. In recent times, there has been a growing interest in the study of the effects and properties of these substances, favored by the fear of a sector of the popula-tion to the use of hormonal therapy of menopause, and by the observation in the Asian population , Are mostly consumed, some features that serve as targets of interest in the field of gynecology. During the period of the climate, women suffer a series of symptoms and conditions that worsen their quality of life and expose their health to multiple risks. Genital atrophy, hot flashes, increased cardiovascular risk, osteopenia, cognitive impairment and the incidence of neoplasias. Standardized phytoestrogens would be favorable in the climate period, with few adverse effects and contraindications, but they do not replace correctly indicated hormone therapy.Key words: Fitoestrogens, isoflavones, menopause, climacteric, hormone therapy at menopause.



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INtRoDuccIóN

En la actualidad, y favorecido por las contraindicaciones de la terapia hormonal en la menopausia, existe un ma-yor interés en las terapias alternativas para los síntomas del climaterio. A pesar de que la evidencia científica es escasa, la utilización de estas terapias se ha ido masi-ficando. Muchas mujeres prefieren utilizarlas “por ser más naturales”. Aunque se desconoce el porcentaje de mujeres tratadas, estos tratamientos están disponibles en tiendas de dietética, herbolarios y farmacias, y también se pueden conseguir a través de internet1.

Los fitoestrógenos son sustancias de origen vegetal con efectos estrogénicos; y entre los principales están las isoflavonas, predominantemente en la soya y el tofu, y también en legumbres, frutas y otros vegetales; los lignanos, en cereales, frutas, vegetales y semillas; y los cumestanos, en la alfalfa. De estos tres grupos de fitoestrógenos, las isoflavonas son las más estudiadas2. Una menor incidencia de los síntomas vasomotores y el mayor consumo de fitoestrógenos entre las mujeres de origen asiático ha llevado a evaluar la posible eficacia de éstos como tratamiento sintomático en las mujeres posmenopáusicas1.

El Ministerio de Salud de Chile, en las orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud3 consig-na que los resultados de fitoestrógenos como terapia para síntomas del climaterio son inconsistentes y no demues-tran superioridad sobre placebo; en concordancia con la opinión de otros autores4-7, por lo que no los recomienda para el tratamiento de la mujer en el climaterio. Asimis-mo, las Recomendaciones 2016 de la IMS sobre salud de la mujer de edad mediana y terapia hormonal de la menopausia8 indican que las preparaciones de isoflavo-nas derivadas de la soja o del trébol rojo y las medicinas tradicionales chinas han demostrado una eficacia varia-ble en comparación con el placebo en pequeños ensayos aleatorizados y pequeños metaanálisis9,10.

Estos cuestionamientos de los fitoestrógenos nos han motivado a revisar su rol en el tratamiento de la mujer climatérica.

RevISIóN De la lIteRatuRa

Origen y mecanismo de acción de los fitoestrógenos

Los fitoestrógenos son compuestos químicos no esteroi-dales que pueden ser de origen vegetal o derivados meta-bólicamente de precursores vegetales, y poseen actividad estrógeno-símil11,12. La mayoría de ellos pertenecen a tres clases: isoflavonas, legumbres y derivados de la soya; lignanos, granos no refinados, principalmente linaza; y

cumestanos, alfalfa y brotes de trébol11,13,14. La mayoría de ellos ingresan a través de la dieta como compuestos inactivos, los cuales son posteriormente metabolizados por bacterias de la flora intestinal11,12,14.

Se ha descrito que los fitoestrógenos como ligandos tienen mayor afinidad por los receptores de estróge-nos ß (ER ß), más que por los ß (ER ß); y con una potencia de alrededor de mil veces menor a la del 17 ß-estradiol12,13, 15-18. Esto estaría mediado por un cambio conformacional del receptor cuando se une el fitoes-trógeno. Pueden actuar como agonistas o antagonistas de los estrógenos dependiendo del tejido, semejante a los SERMs19. También se ha visto que tienen acciones no mediadas por receptores de estrógenos, por ejemplo directamente en la hipófisis20 o efectos antioxidantes mediante la expresión de la superóxido dismutasa (SOD)13.

Dentro de los más estudiados, se ha visto que la afinidad por receptor de estrógenos en orden decreciente comparado con el 17 ß-estradiol es el cumestrol, la ge-nisteína, el equol, la daizeína y la biochanina A21.

Efectos biológicos de los fitoestrógenos

1. Atrofia vaginalLa atrofia del epitelio vaginal, con su sequedad asociada, es un síntoma que afecta significativamente la calidad de vida de las pacientes, dado que además de las molestias locales, se agrega la dispareunia.

En un ensayo clínico aleatorizado realizado en 187 mujeres sanas posmenopáusicas en Italia se investigó si los fitoestrógenos tuvieron efecto hormonal sobre la vagina, lo cual se midió a través del índice cariopicnótico (KI) y el valor de maduración (MV). Los resultados evidenciaron un efecto estrogénico positivo en las células vaginales, lo que se atribuyó a la exposición prolongada a los fitoestrógenos22.

Otros estudios muestran resultados contradictorios. En algunos de ellos no se observan efectos sobre la ma-duración del epitelio vaginal23, aunque otros refieren una mejoría en los índices de maduración con su correlato clínico en la disminución de la resequedad vaginal11,12.

En otros ensayos clínicos se describe que los fi-toestrógenos no mejorarían la maduración del epitelio vaginal, en el grupo control habría una mayor atrofia, sugiriendo que tendrían un efecto protector sobre ésta, disminuyendo su progresión11.

2. Síntomas vasomotoresDebido a la menor prevalencia de bochornos en pacien-tes posmenopáusicas en Asia, se ha postulado que el ma-yor consumo dietario de fitoestrógenos en esa población sería la principal explicación.

La Food and Drug Administration (FDA) recomienda un estándar para estudios con medicamentos usados



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para el tratamiento de los bochornos. Estos deben tener una duración de al menos 3 meses, un grupo placebo y la inclusión de pacientes con más de 60 bochornos moderados a severos en la semana12. Se ha visto que el consumo diario de isoflavonas de la soya ha disminuido la severidad de los bochornos24. Otros estudios muestran que habría una disminución tanto en la severidad como en la frecuencia de los bochornos13,15,25, debido a una combinación de efectos estrogénicos y antiestrogénicos.

Se ha demostrado además que a nivel vascular au-mentan los productos de degradación del óxido nítrico (NO) y disminuyen los niveles de endotelina-1, lo que consecuentemente mejoraría su reactividad y el flujo arterial en las mujeres posmenopáusicas26.

Sumado a esto, una revisión Cochrane consideró 5 estudios aptos para metaanálisis, y concluyó que no había diferencias significativas en la frecuencia de bochornos con el uso de fitoestrógenos; lo que estaría en concordancia con otros estudios que atribuyen una importante respuesta al placebo14, 26-28.

Un ensayo aleatorizado controlado mostró una re-ducción de 41% en la frecuencia de bochornos al utilizar extracto de isoflavonas de trébol rojo29; con resultados semejantes en otros estudios11,17.

En un ensayo doble ciego, controlado, con placebo, se vio una reducción en los síntomas vasomotores en mujeres posmenopáusicas con el uso de una mezcla de proteínas e isoflavonas de la soya. Cabe destacar que durante el estudio existió coincidentemente un corto pe-ríodo en que hubo disminución de la cantidad de mezcla ingerida, lo cual se reflejó en una marcada reducción en su eficacia12.

Otros estudios no han mostrado superioridad de los suplementos de isoflavonas provenientes de trébol rojo u otros fitoestrógenos con respecto al placebo en el control de los bochornos21,30.

Como recomendación general, la North AmericanMenopause Society (NAMS) sugirió usar dosis entre 40-80 mg al día de isoflavonas derivadas de la soya, con un mínimo de 15 mg de genisteína23.

3. Cáncer de mamaEl cáncer de mama es una contraindicación formal a la terapia hormonal en la menopausia, por lo que se ha intentado demostrar el beneficio de la terapia con fitoes-trógenos en las mujeres con cáncer de mama.

Un estudio in vitro realizado con pinorestinol (PINO), un compuesto fenólico presente en el aceite de oliva virgen, mostró que tiene propiedades citotóxicas, pro-oxidativas y antiproliferativas sobre células de cáncer de mama MCF7 y MDA-MB-231, sin afectar las célu-las sanas del epitelio mamario, induciendo además una actividad antioxidante previniendo el daño del ADN secundario a estrés oxidativo31.

Otro trabajo realizado con genisteína muestra que mediante una alteración a nivel transcripcional induce la mayor expresión de genes asociados a la diferenciación celular y la menor expresión de genes relacionados con stem cells en células de cáncer de mama con receptores de estrógenos (+)32. Estas células más diferenciadas, al perder la totipotencialidad, disminuyen la velocidad de proliferación y se hacen más susceptibles al tratamiento.

En otro estudio con genisteína en células de cáncer de mama del subtipo molecular triple negativo, se mos-tró que este fitoestrógeno tiene la capacidad de inhibir el crecimiento celular e inducir la apoptosis a través de múltiples vías, dentro de las cuales se puede mencionar el aumento de la expresión de Bax, la disminución de la expresión de Bcl-2, la inhibición de NF-kB y la fos-forilación de ERK1/233. Este tipo de cáncer de mama tiene una peor sobrevida y mayores dificultades en su tratamiento. Aunque hacen falta más estudios, el uso de la genisteína podría mejorar el mal pronóstico asociado, como se ha visto en investigaciones que muestran efec-tos similares en diferentes líneas celulares de cáncer de mama13.

En el año 2016 se realizó un estudio sobre la genisteí-na y su asociación a la multirresistencia a drogas, el que mostró que efectivamente había un incremento en cier-tas proteínas trasportadoras que facilitaban la expulsión de ciertos quimioterápicos, como la doxorrubicina y la mitoxantrona. Esto también antagonizaría la hormono-terapia con tamoxifeno. Consecuentemente, aumenta el riesgo de recurrencia de la enfermedad si se asocia la te-rapia a genisteína, principalmente si son medicamentos transportados por la proteína ABCG234.

Por otra parte, se ha visto que en la población asiá-tica hay una menor incidencia de cáncer de mama. Por este motivo, han surgido varios estudios que intentan verificar si existe una relación con el mayor consumo de fitoestrógenos en estos países. Lo que se ha logrado determinar es que efectivamente el mayor consumo de fitoestrógenos, principalmente los derivados de la soya, disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Sin embargo, estos beneficios sólo han sido demostrados en poblaciones que inician el consumo de fitoestrógenos en altas dosis de forma precoz, es decir, desde la juventud, efectos que aún podrían ser vistos si existe un consumo previo al primer embarazo11,12,14. Lo que sí se ha compro-bado, que en la población que consume una dieta ameri-cana clásica, pobre en fitoestrógenos, es que no existiría un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama ni un aumento de la densidad mamaria15,27,30.

4. Patología endometrialEl temor al desarrollo de hiperplasia endometrial con riesgo de malignización posterior con el uso de Fito estrógenos se encuentra fundado en lo que ocurre en el

DIScuSIóN SobRe el Rol De loS FItoeStRógeNoS eN la mujeR poSmeNopáuSIca


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tratamiento del cáncer de mama con tamoxifeno, pues también actúan como SERMs. Sin embargo, los distin-tos estudios han demostrado que no existe un mayor riesgo, al no ocurrir engrosamiento endometrial. Por esta razón, no se justifica el uso concomitante de progestáge-nos en las pacientes con útero que usen habitualmente fitoestrógenos11-13,15,23.

5. Riesgo cardiovascular y metabólicoEs sabido que la mujer posmenopáusica aumenta su riesgo cardiovascular secundario a la pérdida del efecto protector de los estrógenos, asociado a las actuales ten-dencias al sobrepeso y obesidad en la población mundial.

Se ha visto que el uso de productos derivados de la soya que contengan fitoestrógenos y proteínas disminu-yen el riesgo cardiovascular mediante la disminución de los niveles de colesterol LDL y triglicéridos, aumento de los niveles de colesterol HDL, disminución de la velocidad de la onda de pulso arterial y mejoría en la compliance arterial12,14,15,21,25,27,35,36. Además, mejoraría el poscondicionamiento isquémico en modelos anima-les13. Asimismo, se ha demostrado que el consumo de fitoestrógenos derivados de la soya disminuye el riesgo metabólico, reduciendo los niveles de glicemia de ayu-nas, insulina prepradial y la resistencia a la insulina35-37.

6. Trastornos cognitivosEl deterioro cognitivo de la mujer posmenopáusica es una causa de angustia y frustración que no ha logrado ser completamente evitado con la terapia hormonal de la menopausia.

En un estudio realizado en 16 mujeres sanas pre-menopáusicas se observó una mejoría estadísticamente significativa en las pruebas de habilidades espaciales luego de una semana de consumo de una dieta alta en fitoestrógenos38. También se ha demostrado que en estudiantes mejora la memoria de corto y largo plazo36.

En ratas se ha visto que mejora la memoria de tra-bajo12. Otro aspecto que se ha visto beneficiado es la velocidad y capacidad de procesamiento y las funciones ejecutivas11.

Con respecto a las enfermedades neurodegenerativas, la evidencia muestra que el alfazearalanol antagoniza de manera efectiva el daño oxidativo inducido por beta-amiloide en cultivos de neuronas hipocampales de ratas. Además, la genisteína previene la pérdida neuronal en la enfermedad de Parkinson mediante el incremento de la expresión génica de Bcl-213.

7. Metabolismo óseoLa osteopenia que sigue a la disminución del estímulo estrogénico es un factor de riesgo para fracturas en la mujer posmenopáusica, aumentando su morbimortali-dad.

Aunque algunos estudios no muestran efecto alguno sobre el hueso14, se ha visto que los fitoestrógenos produ-cen efectos favorables en el grosor, grado de calcificación y proliferación condrocitaria15,39. También se ha eviden-ciado una menor pérdida del recambio óseo en pacientes que consumen productos derivados de la soya40.

Las isoflavonas también incrementan la producción de vitamina D en células extrarrenales, aumentando la densidad mineral ósea principalmente a nivel de la co-lumna lumbar11,25.

8. Otros efectosOtros beneficios menos estudiados y sin efectos signifi-cativamente demostrados son la mejora en la efectividad del sueño detectado mediante polisomnografía y dismi-nución de los trastornos del sueño11, disminución del riesgo de cáncer gástrico, colon y próstata14, regulación de la expresión de NF-kB, que regula la actividad de IL-641, disminución de las alteraciones cutáneas asociadas al envejecimiento y radiación UV23,25 y disminución de la secreción de LH inducida por GnRH20.

Efectos adversos de los fitoestrógenos

Las principales molestias descritas asociadas son malestar gastrointestinal (dolor abdominal), mialgias y somno-lencia35. En el caso del resveratrol, se ha encontrado aumento de la creatinina sérica, fosfatasas alcalinas, GPT y albúmina sérica, además del recuento de leucocitos y lesiones renales significativas13.

En un estudio reciente en ratas ooferectomizadas se observó una inmunosupresión secundaria a disminución del tamaño del timo y disminución de los linfocitos CD4+ y CD8+ tímicos y esplénicos tras la inyección sub-cutánea de genisteína21.

DIScuSIóN

Los fitoestrógenos son compuestos con similitud mole-cular a los estrógenos endógenos que podrían constituir una nueva herramienta en el manejo de los síntomas climatéricos, como complemento a la terapia hormonal de la menopausia y especialmente en pacientes con pa-tologías que la contraindiquen.

El presente trabajo no pretende situar la suplemen-tación con fitoestrógenos como una terapia hormonal en la menopausia, sino como un complemento y una opción en pacientes que tengan contraindicación al uso de hormonas.

Considerando las principales contraindicaciones de la terapia hormonal de la menopausia, y los efectos ad-versos más frecuentemente descritos, los fitoestrógenos parecen ser un método seguro en la gran mayoría de las



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pacientes. Tomando en cuenta el grupo de pacientes con cáncer de mama, especial precaución se debe tener con las que estén recibiendo quimioterapia.

En esta revisión se ha sintetizado la información internacional actualizada que evidencia un interés cre-ciente en el uso de los fitoestrógenos. Se han mostrado los diversos beneficios que derivan de su uso, enfatizando el equilibrio a considerar en las terapias utilizadas en el climaterio y menopausia: sintomatología y riesgos asociados.

Sin embargo, el principal problema que encontramos con respecto a la terapia con fitoestrógenos es que los estudios disponibles generalmente no cuentan con la metodología apropiada, como tamaño de la muestra o estandarización de los productos a utilizar; por lo que se abre un amplio campo de investigación al respecto.

bIblIogRaFía

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DIScuSIóN SobRe el Rol De loS FItoeStRógeNoS eN la mujeR poSmeNopáuSIca


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Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2017; vol 12 (1): 43-48Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2017; vol 12 (1): 43-48


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1 Médico Becado. Hospital Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile. Ginecólogo Obstetra. Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile.

2 Académico. Hospital Clínico Universidad de Chile

Correspondencia: [email protected].

Anticonceptivos orales combinados, tromboembolismo venoso y perimenopausiaEduardo Correa Allende1, Oscar González Campos2.

ReSumeN

El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa importante de morbimortalidad. Se conocen como factores de riesgo el antecedente de TEV, obesidad, trombofilias adquiridas, y desde la década de los 60 se ha asociado a la anticoncepción hormonal. El objetivo de la presente revisión es evaluar el riesgo de TEV en mujeres perimenopáusicas usuarias de anticonceptivos orales combinados (AOC), objetivando para ello la ocurrencia de TEV según edad, y el riesgo de TEV según los distintos tipos de AOC. Una mujer no usuaria de AOC aumentará su riesgo de TEV aproximadamente al doble al pasar del grupo menor de 30 años a mayor de 40 años, considerando exclusivamente la edad. Si además es usuaria de AOC, el riesgo TEV aumenta de 3,1 a 5,8 veces respectivamente, y 6,3 veces en mayores de 50 años. Un gran estudio caso control mostró que AOC con levonorgestrel presentó casi 4 veces más riesgo de TEV (OR 3,6, IC 95% 2,9 - 4,6), gestodeno 5,6 veces más (IC 95% 2,7 – 8,4), desogestrel 7,3 veces más (IC 95% 5,3 – 10,0), drospirenona 6,3 (IC 95% 2,9 – 13,7) veces más riesgodeTEVquelasnousuariasdeAOC.LaSociedadNorteamericanadeMenopausiarecomien-da el uso de anticoncepción efectiva en mujeres de mayor edad reproductiva hasta un año luego de la última menstruación. Aunque no existen métodos contraindicados considerando sólo la edad, es fundamental considerar otras variables que potencialmente aumenten el riesgo asociado al uso de AOC. En la mayoría de los casos, según recomendaciones de expertos, los métodos que contienen sólo progestinas (tanto anticonceptivos orales como DIU medicado) y el DIU de cobre son alternativas seguras y efectivas14.Palabras clave: Anticoncepción, tromboembolismo, perimenopausia.

SummaRy

The venous thromboembolism (VTE) is an important cause of morbility and mortality, with known risk factors such as previous VTE, obesity, adquiried thrombophilias, and it is has also been associated to hor-monal contraception. The aim of this revision is to assess the risk of VTE in perimenopausal women using combined oral contraceptives (COC). A non COC user woman under 30 years will double it’s VTE risk just by becoming over 40. If she is user of COC, the risk of VTE under 30 vs over 40 years will increase



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INtRoDuccIoN

El tromboembolismo venoso (TEV), que considera la trombosis venosa y el tromboembolismo pulmonar, es una causa importante de morbimortalidad. Aunque su incidencia real es difícil de calcular, se ha sugerido que está en el rango de 2 por 10.000 mujeres en edad repro-ductiva en un año1. Un factor de riesgo determinante de esta patología es el uso de hormonas exógenas en mujeres (ya sea como método anticonceptivo o como terapia de reemplazo hormonal), además del antecedente de TEV previo, obesidad y trombofilias adquiridas2.

La relación entre anticonceptivos hormonales com-binados y TEV se remonta al momento mismo de su introducción en la década de los 60, evidenciándose consistentemente esta asociación. En promedio, se ha reportado que el riesgo de TEV en mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales se eleva a 5-12 por 10.000 mujeres año, según el tipo de hormona utilizada3.

Por otra parte, la incidencia de TEV aumenta con la edad, duplicándose cada década desde los 40 años4. Aunque la fecundidad de la mujer va declinando hacia el fin de su edad reproductiva, la morbimortalidad en caso de embarazo se eleva en forma importante. En Estados Unidos, la mortalidad materna en mujeres mayores de 40 años es 5 veces superior a la observada en mujeres entre 25 y 29 años, aumentado además enfermedades como el síndrome hipertensivo del embarazo y la dia-betes gestacional5, lo que evidencia la importancia de la anticoncepción en este grupo de mujeres.

El objetivo de la presente revisión es evaluar el ries-go de trombosis venosa en mujeres perimenopáusicas usuarias de anticonceptivos hormonales, específicamente anticonceptivos orales combinados (AOC), objetivando para ello la ocurrencia de TEV según edad, y el riesgo de TEV según los distintos tipos de AOC.

aNtIcoNcepcIoN y tev

El etinilestradiol (EE) induce importantes alteraciones en el sistema de la coagulación, aumentado factores como el fibrinógeno, VII, VIII, IX, X, XII y XIII, y reduciendo inhibidores de la coagulación como la proteína S y la

antitrombina, produciendo un efecto procoagulante6. Es conocido que el riesgo de TEV depende de la dosis de etinilestradiol presente en los AOC. Para disminuir el riesgo de trombosis, la dosis de estrógeno utilizada en los anticonceptivos se ha reducido con los años. El disminuir la dosis de EE de 100 a 50 µg se asoció a menor riesgo de TEV, pero no se existe evidencia clara que 30 o 20 µg reduzcan el riesgo aún más7. Por otra parte, desde 1995 se han reportado diferencias en el riesgo de TEV en AOC con progestinas de segunda y tercera generación, sugirien-do un mayor riesgo de estas últimas. Un metaanálisis de estudios de cohorte publicado en 2001, encontró el doble de riesgo de TEV en AOC con progestinas de tercera ge-neración, en comparación con levonorgestrel8.

En la década pasada, se desarrolló en Holanda el estudio MEGA (Multiple enviromental and genetic as-sessment of risk factors for venous thrombosis study), un gran estudio caso control centrado en los riesgo de TEV, con pacientes menores de 70 años que sufrieron un primer episodio de TEV. Utilizando estos datos, el grupo holandés de Van Hylckama publicó en 2009 un estudio de caso control poblacional cuyo fin era esta-blecer qué anticonceptivo es el más seguro con respecto al riesgo de TEV. De la muestra inicial, seleccionaron e incluyeron sólo mujeres entre 18 y 50 años, excluyendo posmenopáusicas, embarazadas, mujeres con menos de 4 semanas posparto al momento del TEV, y usuarias de otros métodos anticonceptivos diferentes a AOC. El nú-mero incluido fueron 1.524 pacientes y 1.760 controles. Se observó que, en general, en usuarias de AOC el riesgo de TEV se eleva 5 veces respecto de las no usuarias (OR 5,0, IC 95% 4,2-5,8). Para evaluar el riesgo de TEV aso-ciado con la dosis de estrógeno, se analizaron sólo AOC monofásicos con levonorgestrel, gestodeno y desogestrel. Usando 30 µg como la dosis de referencia de EE, el Odds ratio (OR) de TEV para 20 µg fue de 0,8 (IC 95% 0,5-1,2) y para 50 µg 1,9 (IC 95% 1,1-3,4), es decir, los AOC con 20 µg de EE se asociaron a un menor riesgo de TEV, mientras que los que contenían 50 µg a un mayor riesgo de TEV. Sin embargo, en los AOC cuya progesti-na era levonorgestrel, el riesgo de TEV no se reducía al comparar 20 con 30 µg de EE. Con respecto al tipo de progestinas utilizadas, las usuarias de AOC que conte-nían levonorgestrel presentaron casi 4 veces más riesgo

3.1 to 5.8 times, and up to 6.3 times if she is over 50 years old. A large case control study showed that COC containing levonorgestrel increased 4 times their risk of VTE (OR 3.6, CI 95% 2.9 - 4.6), gesto-deno 5.6 times (CI 95% 2.7 - 8.4), desogestrel 7.3 times (CI 95% 5.3 - 10.0), and drospirenona 6.3 times(CI95%2.9-13.7)whencomparingtononCOCusers.TheNorthAmericanMenopauseSocietyrecommends the use of contraception until 1 year after the last period. Even though there are not contrain-dications regarding age, it is critical to take in consideration other variables that might increase the VTE risk. In general, contraceptives containing only progestogens are safe and effective alternatives. Key words: Contraception, thromboembolism, perimenopause.



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de TEV (OR 3,6, IC 95% 2,9-4,6), gestodeno 5,6 veces más (IC 95% 2,7-8,4), desogestrel 7,3 veces más (IC 95% 5,3-10,0), acetato de ciproterona 6,8 veces más (IC 95% 4,7-10,0) y drospirenona 6,3 (IC 95% 2,9-13,7) veces más riesgo de TEV que las no usuarias de AOC9.

Los resultados descritos obtenidos del análisis de los datos del estudio MEGA sobre el distinto riesgo de TEV según el tipo de progestina en los AOC, reflejan la tendencia sobre la evidencia existente. Al menos hasta el año 2012, 10 estudios mostraron un aumento en el riesgo relativo de TEV en usuarias de AOC con gestodeno o desogestrel comparado con levonorgestrel, siendo la diferencia signifi-cativa en 8 de éstos. Por otra parte, 3 estudios no mostraron diferencias. Con respecto a los AOC con drospirenona en comparación con levonorgestrel, 4 estudios encontraron un riesgo relativo aumentado para TEV, mientras que 2 no reportaron diferencias. Teniendo esto en consideración, la EMA (European Medicines Agency) encargó una revisión de los registros daneses para evaluar las diferencias en el riesgo de TEV entre los distintos grupos de AOC, anticonceptivos orales sólo con progestinas y DIU medicados. Se realizó un estudio de cohorte con todas las mujeres danesas en edad reproductiva (1,7 millones de mujeres entre 15 y 49 años; 1,2 millones luego de aplicar criterios de exclusión), entre 1995 y 2009, considerando que las estadísticas en Dina-marca llevan registro clínico de todos los ciudadanos. La tasa de TEV en mujeres no usuarias de AOC fue de 3,7 x 10.000 años mujer. Se observó que en comparación con las no usuarias, las usuarias de AOC con levonorgestrel + 30 µg de EE presentaron un riesgo 2 a 3 veces mayor de TEV (RR 2,19, IC 95% 1,74-2,75), mientras que las usuarias de AOC con 30 µg de EE + desogestrel, gestodeno o drospirenona presentaron un riesgo aumentado hasta más de 4 veces que la no usuarias, y al menos el doble de riesgo que las usuarias de AOC con levonorgestrel (RR 4,21, IC 95% 3,63-4,87; RR 4,23, IC 95% 3,87-4,63; RR 4,47, IC 95% 3,91-5,11, respectivamente). Los anticonceptivos hormonales que utili-zan sólo progestinas (pastillas con norestisterona, desogestrel y DIU con levonorgestrel) no aumentan el riesgo de TEV (RR 0,56, IC 95% 0,29-1,07; RR 0,64, IC 95% 0,29-1,42; RR 0,83, IC 95% 0,63-1,08, respectivamente)10.

eDaD, obeSIDaD y tev

La edad y la obesidad son factores de riesgo independientes de TEV en mujeres usuarias de AOC, y la obesidad aumen-ta considerablemente a mayor edad. El riesgo de TEV sufre un punto de inflexión importante a los 39 años en usuarias de AOC, con una incidencia estimada de más de 100 casos por 100.000 mujeres año en mayores de esta edad, en com-paración con 25 casos o menos por 100.000 adolescente usuarias11. El riesgo es casi el doble en mujeres obesas res-pecto a no obesas usuarias de AOC. Los resultados obteni-

dos del análisis de los datos del estudio MEGA, realizado por de Van Hylckama9, mostraron que pacientes usuarias de AOC fumadoras y obesas tenían 5,4 (95% IC 4,5-6,4) veces más riesgo de TEV que usuarias no fumadoras y con peso normal. Con los datos obtenidos se calcularon las tasas de incidencia en usuarias y no usuarias de AOC, y se calculó el riesgo relativo de TEV asociado a uso de AOC por rango de edad. En mujeres menores de 30 años, la incidencia de TEV en no usuarias fue de 1,2 por 10.000 mujeres año y de usuarias 3,7 por 10.000 mujeres año, con un riesgo relativo de 3,1 (IC 95% 2,2-4,6). En mujeres entre 30 y 40 años, la incidencia de TEV en no usuarias fue de 2.0 por 10.000 mujeres años y de usuarias 10.0 por 10.000 mujeres año, con un riesgo relativo de 5,0 (IC 95% 3,8-6,5). Finalmente, en mujeres entre 40 y 50 años, la incidencia de TEV en no usuarias fue de 2,3 por 10.000 mujeres años y de usuarias 13,3 por 10.000 mujeres año, con un riesgo relativo de 5,8 (IC 95% 4,6-7,3). Los riesgos de TEV según edad calcu-lados con la cohorte danesa son similares y significativos entre las usuarias y no usuarias de AOC. Para el grupo entre 20 y 24 años, la incidencia por 10.000 mujeres año es de 2.1, con un riesgo relativo calculado de 1,32 (IC 95% 1,13-1,54). En grupo entre 45 y 49 años, la incidencia se eleva a 5,8 por 10.000 mujeres año, con un riesgo relativo calculado de 6,58 (IC 95% 5,43-7,99)10.

aoc y tev SobRe 50 añoS

En mujeres mayores de 50 años, los estudios sobre los efec-tos de las hormonas se han centrado en la terapia de reem-plazo hormonal (TRH). Sin embargo, se estima que hasta el 5% de las mujeres en este rango de edad son usuarias de anticonceptivos orales, ya sea porque no han alcanzado la menopausia, o para prevenir síntomas climatéricos12. Para evaluar el riesgo de TEV en mujeres mayores de 50 años, usuarias de AOC o TRH, el mismo grupo holandés cita-do anteriormente realizó un estudio usando los datos del MEGA, publicado en el Journal of Thrombosis and Haemos-tasis en 201213. Según los autores, tiene la fortaleza de ser la única publicación hasta ese momento en evaluar el riesgo de TEV en usuarias de AOC en ese rango de edad. Se selec-cionaron 2.550 mujeres sobre 50 años, 1.082 pacientes y 1.468 controles, con promedio de edad de 59 años (rango entre 50 y 70 años), 553 pacientes (54%) con diagnóstico de TVP y 475 (46%) de TEP. 164 pacientes (16%) y 54 controles (4%) eran usuarias de AOC, mientras que 88 pa-cientes (8%) y 102 controles (7%) eran usuarias de TRH. Luego de ajustar por edad, IMC, tabaquismo e historia familiar de TEV, el OR de TEV asociado a uso AOC fue de 6,3 (IC 95% 4,6-9,8) comparado con las no usuarias. El riesgo varió según el tipo de progestina utilizado: OR 5,4 (IC 95% 3,3-8,9) para AOC con levonorgestrel, 9,3 (CI 95% 3,0-29) para AOC con gestodeno, y 10,2 (IC 95%

aNtIcoNceptIvoS oRaleS combINaDoS, tRomboembolISmo veNoSo y peRImeNopauSIa


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4,8-21,7) para AOC con desogestrel. No se estimaron los riesgos de anticonceptivos no orales por tener un número de pacientes muy reducido. Con respecto a la TRH, en ge-neral se asoció a un aumento de riesgo de TEV de 1,4 veces más que no usuarias (IC 95%, 1,0-2,0). El mayor riesgo se observó en usuarias de TRH oral, sin diferencias entre el uso de estrógenos conjugados (0,625 mg) + acetato de medroxiprogesterona (OR 4,0, IC 95% 1,8-8,2) y estradiol micronizado + acetato de norestisterona (OR 3,9, IC 95% 1,5-10,7). Sin embargo, la dosis de estradiol micronizado en combinación con acetato de norestisterona sí tuvo una asociación positiva con el riesgo de TEV. El uso de estradiol micronizado transdérmico demostró ser la preparación hormonal más segura para mujeres mayores de 50 años, con un OR de 1,1 (IC 95% 0,6 a 1,8).

coNcluSIoNeS

No existen estudios prospectivos que evalúen el riesgo de TEV en mujeres perimenopáusicas usuarias de AOC. Un acercamiento corresponde al análisis de los datos del MEGA publicados en el Journal of Thrombosis and Hae-mostasis en 201213, mostrando que el OR para TEV en mujeres mayores de 50 años usuarias de AOC es de 6,3,

aumentando aún más con determinadas progestinas. La Sociedad Norteamericana de Menopausia reco-

mienda el uso de anticoncepción efectiva en mujeres de mayor edad reproductiva hasta un año luego de la última menstruación si no desean embarazo. Aunque no existen métodos contraindicados considerando sólo la edad (ex-cepto el uso de AOC en fumadoras mayores de 35 años), las mujeres que se acercan a la menopausia pueden tener condiciones médicas asociadas que aumentan el riesgo de ciertos métodos14, considerando además que una mujer no usuaria de AOC aumentará su riesgo de TEV aproxima-damente al doble al pasar del grupo menor de 30 años a mayor de 40 años, considerando exclusivamente el factor edad. Si además es usuaria de AOC, el riesgo TEV aumenta de 3,1 a 5,8 veces respectivamente9, por lo que la adecua-da elección del método anticonceptivo a utilizar en este grupo de paciente es de vital importancia. Es fundamental, además de lo anterior, considerar otras variables como el IMC, historia previa de TEV, tabaquismo, condiciones como trombofilias y otras, ya que aumentarán el riesgo asociado al uso de AOC. En la mayoría de los casos, según recomendaciones de expertos, los métodos que contienen sólo progestinas (tanto anticonceptivos orales como DIU medicado) y el DIU de cobre son alternativas seguras y efectivas14.

ReFeReNcIaS

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Médico en Formación Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente, Dr Luis Tisné Brousse. Universidad de Chile.



Estatinas y embarazo

Dr. Carlos Millán ValdésRevisado por Prof. Dr. José Lattus Olmos, Prof. Asociado de Ginecología y ObstetriciaDirector del Departamento de Ginecología y Obstetricia OrienteFacultad de Medicina, Universidad de Medicina

ReSumeN

Ladislipidemiaesunaenfermedadquesegúnlaencuestanacionaldesalud2009-2010MINSAL,afecta al 33% de las mujeres entre los 25 y 44 años y a 38% de las mujeres en general, aumenta con la edad y se relaciona directamente con el exceso de peso, el sedentarismo. En Chile el embarazo en mayores de 35 años ha aumentado progresivamente, así en 1990 10% de los embarazos ocurría a esa edad, el 14% en 1999, el 16% en 2006 y 17% en 2013. Por tal motivo es esperable que la prevalencia de esta patología aumente, y a edades más precoces, por lo que aumenta además, la probabilidad de que embarazadas tengan esta alteración. El tratamiento inicial de la dislipidemia es el cambio en el estilo de vida, bajar de peso, ejercicios aeróbicos y cambios en la dieta. Pero cuando esta indicación no tiene efecto, debe iniciarse tratamiento farmacológico. Sumado todo esto a que aproximadamente el 50% de los embarazos no son planificados, implica que existen posibilidades de encontrar mujeres usando estatinas al momento de la concepción. Por este motivo se realiza un análi-sis respecto a la forma de acción, fármacos disponibles, cambios fisiológicos y perfil de seguridad de las estatinas en el embarazo. Además las estatinas tienen otras indicaciones en accidente cerebro vascular, infartos agudos al miocardio, generalmente secundarios a sus llamados efectos pleiotrópicos, que prin-cipalmente se relacionan con restauración de la función endotelial, reducción del estrés oxidativo y además podrían disminuir los niveles de soluble fms-like tirosine kinase 1 (sFIt-1) y soluble endoglin (sENG)7,locualpodríatenerefectosenlaprevencióneinclusotratamientodelapreeclampsia.Palabras clave: Embarazo, estatinas, acción farmacológica, preeclampsia.

SummaRy

Dyslipidemiaisadiseasethataccordingtothenationalhealthsurvey2009-2010MINSAL,affects33% of women between 25 and 44 years and 38% of women in general, increases with age and is directly related to Excess weight, sedentary lifestyle. In Chile, pregnancy in the over 35 years has progressively increased, as in 1990, 10% of pregnancies occur at that age, 14% in 1999, 16% in



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INtRoDuccIóN

La dislipidemia es una enfermedad que según la encuesta nacional de salud 2009-2010 MINSAL, afecta al 33% de las mujeres entre los 25 y 44 años y a 38% de las mujeres en general1. Esta patología aumenta con la edad y se relaciona directamente con el exceso de peso y el sedentarismo.

En Chile el embarazo en mayores de 35 años ha aumentado progresivamente, así en 1990 el 10% de los embarazos ocurría a esa edad, el 14% en 1999, el 16% en 2006 y 17% en 20132,3.

Por tales motivos es esperable que la prevalencia de esta patología siga aumentando, y cada vez a edades más precoces, por lo cual aumenta la probabilidad de que embarazadas tengan esta alteración.

El tratamiento inicial de la dislipidemia es el cambio en el estilo de vida, bajar de peso, ejercicios aeróbicos y cambios en la dieta4. Pero cuando esta indicación no tiene efecto, debe iniciarse tratamiento farmacológico, generalmente con algún fármaco de la familia de las estatinas4.

Sumado todo esto a que aproximadamente el 50% de los embarazos no son planificados5, implica que existen posibilidades de encontrar a una mujer usando estatinas al momento de la concepción.

Por este motivo se realiza un análisis respecto a la forma de acción, fármacos disponibles, cambios fisiológicos y perfil de seguridad de las estatinas en el embarazo.

Además las estatinas tienen otras indicaciones en accidente cerebro vascular, infartos agudos al miocardio, generalmente secundarios a sus llamados efectos pleio-trópicos6.

Estos efectos pleiotrópicos principalmente se re-lacionan con restauración de la función endotelial, reducción del estrés oxidativo y además podrían dis-minuir los niveles de soluble fms-like tirosine kinase 1 (sFIt-1) y soluble endoglin (sENG)7, lo cual podría

tener efectos en la prevención e incluso tratamiento de la preeclampsia.

El conocimiento actual y los avances respecto a esta afirmación, serán revisados en esta monografía.

eStatINaS

Las estatinas disponibles incluyen a: lovastatina, pravas-tatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosu-vastatina. Todos son agentes inhibidores competitivos de HMG CoA reductasa, el paso límite en la biosíntesis del colesterol. Ocupan una porción del sitio de unión de la HMG CoA, bloqueando el acceso al substrato al sitio activo de la enzima8 (Figura 1).

La inhibición de la HMG CoA reductasa, reduce los niveles de colesterol intracelular, lo cual activa una proteasa que a su vez activa un esterol regulatorio de proteína (SREBP`s) desde el retículo endoplásmico. Este SREBP’s se trasloca al núcleo donde aumenta la expresión del gen del receptor de LDL. Este aumento del receptor, aumenta la fagocitosis de LDL, y por consecuencia disminuye los niveles de LDL en plas-ma. Además la inhibición de la HMG CoA reductasa, también reduce los niveles de los isoprenoides, que son intermediarios en la biosíntesis del colesterol9.

La potencia del efecto depende principalmente de cada estatina. La atorvastatina (la más usada en Chile) tiene un rango de reducción del LDL de 38% a 54%, y la pravastatina (que tiene posibles efectos en preeclamp-sia) tiene una reducción del 19% al 40% del LDL10.

eFectoS aDveRSoS

Las estatinas son los medicamentos para controlar los lípidos, y son los que menos efectos adversos tienen. Destacan el posible daño hepático y la miopatía. En general las estatinas lipofílicas (simvastatina, lovastatina,

2006 and 17% in 2013. For this reason it is expected that the prevalence of this pathology increases, and at earlier ages, so it also increases the likelihood that pregnant women have this disorder. The initial treatment of dyslipidemia is lifestyle change, weight loss, aerobic exercise, and changes in diet. But when this indication has no effect, you should start pharmacological treatment. Added to all that 50% of pregnancies are not planned, implies that there are possibilities of finding women using statins at the time of conception. For this reason an analysis is made on the form of action, available drugs, physiological changes and safety profile of statins in pregnancy. In addition, statins have other indications in stroke, acute myocardial infarctions, generally secondary to its so-called pleiotropic effects, which mainly relate to restoration of endothelial function, reduction of oxidative stress and lower levels of soluble fms-likeTyrosine kinase 1 (sFIt-1) and soluble endoglin (sENG) 7, whichcould have effects in the prevention and treatment of preeclampsia.Key words: Pregnancy, statins, pharmacological action, pre-eclampsia.



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Figura 1. Mecanismo de acción de las estatinas.

atorvastatina) tienen mayor riesgo de efectos adversos que las hidrofílicas (pravastatina y rosuvastatina) 11.

La disfunción hepática ocurre en el 0,5% a 3% de los pacientes, y se manifiesta por persistencia de transamina-sas elevadas. En general ocurre los primeros 3 meses de la terapia y es dosis dependiente12.

Un metaanálisis de 35 trabajos randomizados, de-mostró un riesgo de elevación de transaminasas con es-tatinas versus placebo de 4,2 casos por 1.000 pacientes13.

La recomendación FDA y de otras instituciones, es que no se necesita realizar control de función hepática en pacientes recibiendo estatinas10.

También existe el riesgo de miopatía, el cual es-taría relacionado con los efectos de las estatinas en la coenzima Q10, la cual tiene un importante rol en la producción de energía muscular. Existen reportes como el metaanálisis publicado en American Heart Journal 2014 por Ganga HV, que no demostró diferencias sig-nificativas entre las estatinas y el placebo para mialgias, elevación de CK o rabdomiolisis14. De todas formas, es comúnmente aceptado por la práctica clínica que los efectos secundarios musculares son relativamente comunes15.

Otros estudios han encontrado diferencias en los efectos adversos musculares relacionados con la dosis. Así dosis de atorvastatina de 80 mg/día tendrían mayor incidencia de mialgias16.

Existe además el riesgo de necrosis muscular, que se define como la elevación de CK 10 veces sobre el valor normal, asociado a dolor muscular. Esto ocurre en menos del 0,5% de los pacientes, y en general se asocia a pacientes que tienen otros factores de riesgo, que son el uso asociado a otros fármacos como ciclosporina o gemfibrozilo17.

También existen reportes respecto a disfunción renal. Según algunos autores, las estatinas causan proteinuria a través de la inhibición de la reabsorción tubular de pequeñas proteinas18. En general esta proteinuria es leve, y de curso benigno19.

cambIoS FISIológIcoS Del embaRaZo eN RelacIóN al metabolISmo De loS lípIDoS y el peRFIl lIpíDIco

El embarazo es una condición fisiológica en donde se debe realizar una adaptación metabólica para suplir los

eStatINaS y embaRaZo


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requerimientos del feto en desarrollo. Esto produce un aumento de los lípidos circulantes, que permiten un ade-cuado mantenimiento del metabolismo basal materno, y además permite una mayor disposición para el feto, quien necesita fuentes lipídicas importantes20.

Al inicio del embarazo es una fase anabólica, donde aumenta la producción hepática de triglicéridos, por lo que aumentan los depósitos grasos maternos, en cam-bio, en el último trimestre existe una etapa catabólica, donde se aumenta la liberación de ácidos grasos desde los adipocitos, debido al estímulo de la lipasa sensible a hormonas placentarias21.

Todos estos cambios fisiológicos en el metabolis-mo de los lípidos, produce cambios a nivel del perfil lipídico, los cuales además se ven influenciados por la edad gestacional de la embarazada. Esto ha llevado a diferentes autores a realizar estudios para establecer curvas de normalidad en el embarazo del perfil lipídico, ya que no coinciden con los valores de las pacientes no embarazadas.

En el año 2010 en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, Ywaskewycz, presenta su trabajo realiza-do en Buenos Aires20. En el cual plantea una elevación progresiva de todos los valores del perfil lipídico. Así el P95 para colesterol total es 230 mg/dl en el primer trimestre, 290,1 mg/dl en el segundo y 321 mg/dl en el tercer trimestre. Los triglicéridos también aumentan desde 158 mg/dl en el primer trimestre, 257 mg/dl en el segundo y 371 mg/dl en el tercero. El colesterol LDL tiene un P95 de 134 mg/dl en el primer trimestre, 191 mg/dl en el segundo y 230 mg/dl en el tercero. Por úl-timo el colesterol HDL tiene un P5 de 38 mg/dl en el primer trimestre, 42 mg/dl en el segundo y 40 mg/dl en el tercer trimestre20.

Estudios en Chile, como el publicado en el año 2014 en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología a car-go de Pablo Olmos22, un estudio multicéntrico llevado a cabo en 5 hospitales y tres regiones del país, llegaron a los siguientes resultados: a la semana 11, el P90 del colesterol total en 240 mg/dl, a la semana 24 en 292,95 mg/dl, y a la semana 35 en 269,38 mg/dl. Llegando a un máximo de 343,42 en la semana 33.

Respecto al colesterol LDL, a la semana 11 el P90 está en 143,07 mg/dl, a las 24 semanas en 182,38 mg/dl y a las 35 semanas en 155,28 mg/dl, con un peak de 206,59 mg/dl en la semana 27. En relación a los triglicéridos, a la semana 11, el P90 es 240,81 mg/dl, en la semana 24 es 282,56 mg/dl, y a la semana 35, es de 401,29 mg/dl. El peak se produce a la semana 38 con 403,05 mg/dl.

Finalmente respecto al colesterol HDL, en la semana 11, el percentil 10 se encuentra en 45,92 mg/dl, en la semana 24 en 53,52 mg/dl y en la semana 35, en 64,28 mg/dl22.

Esto refleja diferencias de resultados entre ambos trabajos. Ya que el trabajo argentino plantea curvas de aumento progresivo en el embarazo de todos los valores del perfil lipídico.

En cambio el trabajo chileno plantea curva de ascen-so progresivo para los triglicéridos y el colesterol HDL. En cambio, para el colesterol total y el colesterol LDL, plantea curvas con distribución bimodal, con un peak en el segundo trimestre del embarazo.

Estas mediciones en la actualidad no tienen rele-vancia clara respecto a su utilidad, pero es importante conocer el patrón de normalidad de este examen, ya que podría tener implicancias futuras, especialmente en el posible efecto que tendrían los triglicéridos sobre la macrosomía fetal23.

SeguRIDaD y uSo De eStatINaS eN el embaRaZo

Respecto al uso de estatinas en el embarazo, como se dijo anteriormente, la mayoría de las embarazadas que lo ha usado, ha sido una exposición casual al principio de la gestación.

La Foods and Drug Administration (FDA) de USA, tiene clasificadas las estatinas como categoría X, es decir, no está permitido su uso durante el embarazo24.

La European Medicines Agency, una agencia de la Unión Europea, también tiene contraindicado el uso de estatinas en el embarazo25.

Estas clasificaciones fueron justificadas principal-mente debido a la falta de estudios que demostraran la inocuidad de estos fármacos en el feto26.

Los estudios disponibles en animales han entregado resultados controvertidos. Estudios en ratas y ratones no lograron demostrar efectos teratogénicos con el uso de simvastatina27, aunque hubo malformaciones esque-léticas con otras estatinas (lovastatina, fluvastatina)28. Además existían cuestionamientos teóricos debido a la posible falta de colesterol para el desarrollo gonadal, pero esto no ha sido posible demostrarlo en estudios animales28.

La atorvastatina ha demostrado provocar toxicidad, pero solo en dosis altas, en las cuales también se produce toxicidad materna. En ratones y conejos (300 mg y 100 mg/día respectivamente), se produjo toxicidad, pero no hubo malformaciones. Las evidencias de malformaciones esqueléticas se encontraron con el metabolito activo me-vinolina, a dosis de 800 mg/kg/dia29.

También se ha planteado que las estatinas podrían afectar la síntesis de la membrana celular, la proliferación y el crecimiento celular, lo cual es crucial para el normal desarrollo de la placenta y el embrión. Un estudio sugirió que la simvastatina podría afectar la placentación, llevan-do a fallas en la implantación y efectos deletéreos en el



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crecimiento placentario, lo cual podría explicar la mayor tasa de abortos en animales expuestos a estatinas durante el primer trimestre30.

Respecto a los estudios en humanos, son principal-mente basados en exposición inadvertida a las estatinas. Una revisión publicada por Edison RJ en 2004 en el NewEnglandJournalofMedicine28, identificó 178 repor-tes espontáneos de uso de estatinas durante el embarazo, abarcando los años 1987 a 2001, con 51 casos de expo-sición en el primer trimestre. En esta revisión hubo 20 malformaciones, incluyendo 4 malformaciones severas del sistema nervioso central, y 5 casos de ausencia de alguna extremidad28.

De todas formas, los resultados obtenidos de los estudios con casos de reportes espontáneos han sido cuestionados, debido a que los embarazos con resul-tados de malformaciones son con mayor frecuencia reportados, que los embarazos que llegan a un recién nacido sano31.

Otra revisión obtenida de la red de vigilancia far-macológica de la empresa Merck, identificó 477 casos de exposición a estatinas durante el embarazo, 225 de los cuales se tuvo información respecto al resultado del embarazo. 154 fueron recién nacidos sanos, 49 fueron abortos electivos, 18 fueron abortos espontáneos, 6 malformaciones y 4 muertes fetales. Las malforma-ciones fueron una trisomía 18, una hipospadia, una atresia duodenal, una traslocación cromosomal, un labio leporino y una malformación de la piel. El por-centaje de malformaciones congénitas fue de 3,8%, lo cual es similar al 3% esperable para la población general. Además no se identificó algún patrón en las malformaciones. Por lo cual este reporte no encontró riesgo asociado a malformaciones en el uso de estatinas durante el embarazo32.

Un estudio epidemiológico llevado a cabo en Cana-dá, tampoco encontró evidencia que demostrara la tera-togenicidad de las estatinas33. Otro estudio liderado por Taguchi, y publicado en 2006, no observó diferencias en las malformaciones entre embarazos expuestos a estatinas en el primer trimestre y los que no34.

Finalmente el mayor estudio, fue un metaanálisis publicado en 2013, que incluyó 89.209 embarazos, de los cuales 618 tuvieron exposición a estatinas durante el primer trimestre. Los resultados demostraron que no existía mayor riesgo de malformaciones RR 1,15 CI 95% (0,75-1,76)35.

Este mismo trabajo identificó un aumento en el ries-go de aborto espontáneo (RR 1,35 CI 95% 1,04-1,75), lo cual se podría atribuir a otras comorbilidades de las pacientes, especialmente diabetes, y a que generalmente son pacientes de más edad las que están utilizando esta-tinas al iniciar el embarazo35.

La conclusión general de este trabajo, el con mayor

data, fue que la clasificación X de la FDA, debiera ser re-visada. Debido a que no existe evidencia que demuestre el daño de las estatinas, y los nuevos posibles usos, harían el beneficio del uso, mayor que el riesgo35.

El otro estudio con un gran número de pacientes, es el publicado el año 2015 en el British Medical Journal, liderado por Brian Bateman. En el cual se evaluó una co-horte de 886.996 embarazos en Estados Unidos entre el año 2000 y el 2007. Hubo 1.152 exposiciones a estatinas durante el primer trimestre. El riesgo de malformaciones fue de 6,34%, versus el 3,55% en las embarazadas sin estatinas, lo que da un RR de 1,79 con IC 95% 1,43-2,23. Pero una vez que se extraen las pacientes con diabetes, el riesgo desaparece, quedaron con un RR de 1,07 IC 95% 0,85-1,37. Por lo cual este estudio también no logró demostrar la asociación de uso de estatinas con malformaciones durante el embarazo36.

Toda esta evidencia acumulada en los últimos años, plantea la posibilidad de no dejar en categoría X a las estatinas, especialmente si se comprueban sus efectos be-néficos en algunas patologías de la gestación, tales como la preeclampsia.

Por ahora, la recomendación actual, sigue siendo no utilizar estatinas durante el embarazo para la dis-lipidemia. Y si la paciente lo usa habitualmente, debe suspenderlo durante la consulta preconcepcional o en la primera consulta médica durante el embarazo.

El uso de estatinas para la preeclampsia y otras patologías obstétricas, sigue reservado para estudios controlados.

otRoS poSIbleS uSoS De laS eStatINaS DuRaNte el embaRaZo

La primera publicación encontrada en la literatura respecto a los posibles efectos benéficos de las estatinas durante el embarazo, se remonta al año 2008, donde Pa-tricia Redecha publica en Thrombosis and Hemostasis, un estudio donde demuestran que la pravastatina previene el aborto en los ratones. La propuesta es que el aborto recurrente estaría ligado a un factor tisular, esencial en activar otras moléculas como el sFlt-1, que activarían cascadas de coagulación que llevan a daño endotelial en la placenta. Demostraron que la pravastatina produce un down regulation en el factor tisular y posteriormente en el sFlt-1, lo cual mejora el flujo placentario, previene el estrés oxidativo placentario, y disminuye los abortos y también las restricciones de crecimiento intrauterino en ratones37.

Posteriormente el mismo año, Guillermina Girardi, en el Journal of Reproductive Immunology, presenta una revisión similar en la cual demuestra que la simvastatina y la pravastatina, reducen el riesgo de aborto en ratones



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con síndrome antifosfolípido. La explicación molecular es la misma, un down regulation de la expresión del fac-tor tisular, lo cual permite un adecuado desarrollo de la placentación38.

En el año 2010 aparecen las primeras publicaciones, que siguen siendo estudios en animales, pero con las primeras menciones a los efectos en la preeclampsia. Así Constantine MM, en el Obstetric Gynecology de julio 2010, presentó su estudio en que utiliza pravastatina para mejorar la reactividad vascular en ratones a los cua-les se les había inducido preeclampsia a través de la mo-lécula soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1). Para este estudio tuvo ratones en los cuales inducía preeclampsia con la sFlt-1, y luego los separaba en un grupo control en el cual no utilizaba preeclampsia y otro grupo donde sí lo utilizaba. Posteriormente analizaba la reactividad de la carótida de los ratones a la fenilefrina, la cual disminuía de forma estadísticamente significativa en los ratones que habían recibido pravastatina. Con lo cual concluyó que las estatinas deberían ser evaluadas como método preventivo de las reacciones endoteliales que ocurren en la preeclampsia39.

Durante el mismo año 2010, Keiichi Kumasawa, publica un trabajo donde en ratones con preeclampsia, los cuales recibieron estatinas, y demostró un aumen-to en los niveles del factor de crecimiento placentario (PGF), lo cual disminuía los valores de presión arterial y de proteinuria de los ratones. Concluyó que su modelo animal, podría ser traspasado a nivel humano, lo cual hacía de las estatinas un candidato como posible terapia de la preeclampsia40.

El año 2012 Ebelechukwu publicó un trabajo en Human Reproduction, donde contradijo la información previamente informada. Intentó demostrar el efecto de la pravastatina en la modulación que produce en el trofo-blasto el anticuerpo antifosfolípido. Fue un estudio in vi-tro, por primera vez con células humanas. La conclusión fue que en las líneas celulares donde se utilizó pravasta-tina, la secreción de IL-8 (dependiente del anticuerpo antifosfolípido) aumentó, y no tuvo efecto en factor de crecimiento placentario y otras moléculas relacionadas con el desarrollo del endotelio. La conclusión fue que en este estudio in vitro, no había evidencia de algún efecto positivo de las estatinas, pero de todas formas se recono-cía la limitación que significa un estudio in vitro41.

En el año 2013 Maged Costantina, publica una re-visión de la información disponible hasta el momento, respecto a la pravastatina para la prevención de la pree-clampsia en pacientes de alto riesgo. Explica principal-mente que existen múltiples trabajos que demuestran los efectos de pravastatina a nivel fisiopatológico de la pree-clampsia, en experimentos desarrollados principalmente en ratones, pero que tendrían una plausibilidad biológica de ser extrapolados a los humanos, especialmente para

una patología como la preeclampsia, la cual no tiene prevención y tratamiento adecuados42.

Revisa además los principales estudios y revisiones que han demostrado que no es adecuada la clasificación de X para las estatinas en el embarazo, por lo cual plantea la necesidad de realizar estudios que prueben la farmaco-cinética de las estatinas en el embarazo y posteriormente desarrollar trabajos donde se pueda probar su efecto42.

Posteriormente el mismo año 2013, se presentó el estudio donde se analizó la transfusión placentaria y la distribución de pravastatina. Los resultados obtenidos demostraron que el 14 +-5% queda en el tejido mater-no, el 68+-5% queda circulando en la sangre materna y el 18+-4% queda en el feto. Lo cual demostró que la administración materna de pravastatina tiene farmacoci-nética y perfusión fetal adecuada, lo cual podría permitir efectos fetales o placentarios de la pravastatina43.

El primer caso reportado de tratamiento en emba-razo con pravastatina, fue publicado el año 2014 en la revista Hypertension, por el autor Elfetheria Lefkou. Se trató de un caso aislado de una paciente de 30 años, que tenía el antecedente obstétrico de un embarazo previo complicado con una preeclampsia precoz a las 24 semanas, y un óbito fetal de 26 semanas. Además tuvo una trombosis venosa profunda a los 2 días de puérpera. El estudio inmunológico, confirmó el diagnóstico de síndrome antifosfolípido44.

Diez meses después la paciente se embarazó uti-lizando enoxaparina y aspirina. Su presión arterial y proteinuria fueron normales en el primer trimestre. A la semana 13 el Doppler de arteria uterina demostró alte-ración y notch bilateral, lo que se repitió en la ecografía de la semana 21. Ya a las 23 semanas, se diagnosticó nuevamente preeclampsia precoz, lo que demostraba nula respuesta al tratamiento anticoagulante efectuado. Debido a ese motivo se decidió iniciar pravastatina, en dosis de 20 mg/día, manteniendo la enoxaparina y la aspirina44.

A la semana 25 el notch y el IP de la arteria uterina derecha se resolvieron, aunque la arteria uterina izquier-da permaneció alterada. La proteinuria decayó desde 360 mg/24 hr a las 23 semanas, a 220 mg/24 hr a la semana 30. La presión arterial se normalizó luego de 1 mes de tratamiento. La paciente fue monitorizada con ecografía y controles cada 2 semanas. Finalmente su parto fue in-ducido a las 38 semanas, obteniendo un recién nacido de 2.830 gr, por parto vaginal, sin complicaciones44.

Así también fueron surgiendo cuestionamientos, como se planteó en el estudio publicado por Lawrence en 2014 en Seminars in Perinatology, principalmente debido a los riesgos que podría traer investigar con un fármaco catalogado como categoría X, y además para un uso off label, es decir, un uso distinto para lo que fue creado por los laboratorios. Ya que las estatinas fueron



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creadas para el tratamiento de la dislipidemia, y no para la prevención o tratamiento de la preeclampsia45.

Pero de todas formas el uso en proyectos clínicos se fue haciendo más común. Hubo un reporte de un caso de Tinnakorn Chaiworapongsa y Roberto Romero, publicado en marzo del año 2016 en el Journal of Ma-ternal-Fetal & Neonatal Medicine, en el cual utilizaron pravastatina para prevenir la muerte fetal recurrente en una paciente con una enfermedad de depósito masivo de fibrina en la zona perivellositaria de la placenta46.

Esta rara enfermedad produce complicaciones como restricción de crecimiento fetal severo o muerte fetal. No existe método para evaluar el riesgo, ni ningún tipo de prevención conocido. Solo existen estudios que sugieren un desbalance entre factores angiogénicos y antiangiogé-nicos al principio del embarazo46.

En este caso, la paciente tenía historia de 4 pérdidas consecutivas, en la cual la última se había comprobado esta patología. En este nuevo embarazo se detectaron ni-veles alterados de factores antiangiogénicos, sVEGFR-1 y endoglobulina soluble (sEng), todos valores que fueron normalizados con el uso de pravastatina. Finalmente el embarazo llegó a las 34 semanas, con biometría normal, y en seguimiento hasta los 2 años, sin problemas46.

Finalmente el mayor estudio clínico publicado hasta ahora, lo realizó Eleftheria Lefkou, publicado en agosto 2016 en The Journal of Clinical Investigation. Se trató de un estudio en que se utiliza pravastatina en pacientes con síndrome antifosfolípido que fueron refractarias a la te-rapia antitrombótica habitual con heparina y aspirina47.

Un grupo de 21 pacientes con síndrome antifos-folípido en tratamiento con heparina y aspirina y que a pesar de eso, desarrollaron preeclampsia precoz o restricción del crecimiento intrauterino severo. Diez pa-cientes (grupo control) siguieron con la terapia habitual y los controles y manejo que se recomiendan y utilizan actualmente. El resultado fue que todos los embarazos terminaron en partos prematuros, y solo 6 de 11 recién nacidos sobrevivieron. Y de los 6 que sobrevivieron, solo 3 resultaron con un desarrollo normal47.

En cambio, las pacientes a las cuales se les agregó pravastatina 20 mg/día en el tratamiento, tuvieron mejoras en los exámenes de flujo placentario (Doppler arterias uterinas), normalización de la presión arterial, disminución de la proteinuria. Los efectos se vieron tan temprano como al 10º día de uso de pravastatina. Los

resultados fueron una mediana de 36 semanas al parto, y una mediana de peso de 2.390 gr, las cuales fueron todas diferencias estadísticamente significativas en com-paración al grupo control47. Estos resultados son muy promisorios.

Actualmente se está llevando a cabo un estudio mul-ticéntrico, randomizado, doble ciego, por la Universidad de Bigmingham, el cual ya terminó su período de obten-ción de resultados, pero aún no ha publicado resultados. El objetivo es usar pravastatina para prevención de pree-clampsia y para mejorar los resultados perinatales de la preeclampsia precoz48.

coNcluSIoNeS

Las estatinas son fármacos de uso crónico y común, y será cada vez más probable encontrar mujeres usándolas en edad fértil, lo que aumenta el riesgo de exposición du-rante la concepción y las primeras semanas de embarazo.

Las agencias de seguridad farmacológicas de Estados Unidos y la Unión Europea, mantienen a las estatinas como contraindicadas durante el embarazo. De todas formas, han surgido múltiples estudios cuestionando esta clasificación, debido a que se basan en reportes de casos aislados, y en condiciones no adecuadas. Toda la evidencia actual indica que no habría riesgo de teratogé-nesis con las estatinas durante el embarazo.

En los últimos años han surgido nuevos posibles usos para las estatinas durante la gestación. Inicialmente estu-dios en animales, demostraron la repercusión positiva en casos principalmente de preeclampsia.

Actualmente ya existen reportes de casos con resul-tados muy positivos en pacientes con síndrome antifos-folípido y que desarrollan tempranamente preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino fetal severo.

Aún están pendientes los resultados de los trabajos multicénctricos, randomizados y doble ciego, los cuales ya fueron realizados, pero aún no han publicado los resultados.

A la espera de la posible nueva información venide-ra, la indicación oficial actual es que las estatinas deben suspenderse previo al embarazo, o en caso de no existir planificación, en la primera consulta médica.

Respecto a los usos para casos de preeclampsia, solo está aceptado para estudios, sin uso masivo actual.



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SaRu oKabe. Pravastatin induces placental growth facto (PGF) and ameliorates preeclampsia in a mouse model. PNAS January 25, 2011, vol 108, no4, 1451-5.

41. ebelecHuKwu a oDIaRI, melISSa j mulla, aNNa K SFaKIaNaKI, mIcHael j paIDaS, NaNcy l StaNwooD, aI-leeN gaRIepy, jaN j bRoSeNS, laRRy w cHamley, vIKKI m abRaHamS. Pravastatin does not prevent antiphospho-lipid antibody-mediated changes in human first trimes-ter trophoblast function. Human Reproduction, Vol 27, Nº10 pp 2933-2940, 2012.

42. mageD m coStaNtINe mD, KIRSteN cleaRy mD. Pravastatin for the Prevention of Preeclampsia in High-Risk Pregnant Women. Obstet Gynecol 2013; 121(201).

43. tatIaNa N NaNovSKaya pHD, SvetlaNa l patRIKeva mS, joNatHaN paul pHD, mageD coStaNtINa mD, gaRy Dv HaNKINS mD, maHmouD S aHmeD pHD. Transplacental Transfer and Distribution of Pravastatin. Am J Obstet Gynecol 2013; 209(4): 373.el-373.e5.

44. eleFtHeRIa leFKou, apoStoloS mamopouloS, NIKo-laoS FRagaKIS. Clinical Improvement and Success-ful Pregnancy in a Preeclamptic Patient With Antiphospholipid Syndrome Treated With Pravastatin. Hypertension 2014; 63:e118-e119. Doi:10.1161/hyper-tensionaha.114.03115.

45. KIRSteN lawReNce cleaRy mD, Kelly RoNey pHD, mageD coStaNtINe. Challenges of studying drugs in pregnancy for off-label indications: Pravastatin for pre-eclampsia prevention. Seminars in Perinatology 2014. dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2014.08.019.

46. tINNaKoRN cHaIwoRapoNgSa, RobeRto RomeRo, SteveN j KoRZeNIewSKI, pIya cHaemSaItHoNg, eD-gaR HeRNáNDeZ-aNDRaDe, jameS H SegaRS, alaN H DecHeRNey, m catHleeN mccoy, cHoNg jaI KIm, lamI yeo, SoNIa S HaSSaN. Pravastatin to prevent recurrent fetal death in massive perivillous fibrin deposition of the placenta (MPFD). J Matern Fetal NeonatalMed2015. Doi:10.3109/14767058.2015.1022864.

47. eleFtHeRIa leFKou, apoStoloS mamopouloS, tHem-IStoKlIS DagKlIS, cHRIStoS voSNaKIS, DavID RouSSo, guIlleRmINa gIRaRDI. Pravastatin improves pregnancy outcomes in obstetric antiphospholipid síndrome re-fractory to antithrombotic therapy. J Clin Invest 2016; 126(8): 2933-40. Doi:10.1172/JCl86957.

48. aSIF aHmeD pHD, DavID wIllIamS. The StAmP Trial: A Proof of Principle, Double-Blind, Randomised Placebo-Controlled, Multi Centre Trial of pravaStatin to Ame-liorate Early Onset Pre-eclampsia. 2013. Birmingham Clinical Trials Unit, University of Birmingham. Aún no publica resultados.



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ADDENDUM

1 Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Área Oriente-Peñalolén de Santiago. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

2 Físico. Comisión Chilena de Energía Nuclear. Departamento de Fisiología y Biofísica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Radiaciones ionizantes durante el embarazo, los riesgos

José Lattus Olmos1, Luis Peña Valdés2.

Este trabajo fue publicado en la Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse; Vol 11, Nº 2 (Año 2016). Por un lamentable error no se incorporó el texto que se incluye ahora.Agradecemos la comprensión por este involuntario error. Agradecemos su comprensión.

Límites de dosis según la normativa chilena y las reco-mendaciones de la Comisión Internacional de Protec-ción Radiológica, CIPR.

El Decreto Nº 3, del 3 de enero de 1985. Aprueba reglamento de protección radiológica de instalaciones radiactivas, modifica el decreto 78, de 9 de febrero de 1983 (publicado en el Diario Oficial” Nº 32.155, de 25 de abril de 1985).

A continuación se citan sus articulados referentes a límite de dosis:

Artículo 12º. Los límites de dosis (LD) para los tra-bajadores expuestos a las radiaciones ionizantes serán los siguientes:

Órgano expuesto Límite de dosis [rem/año]Cuerpo entero, gónadas, médula ósea 5Cristalino 30Cualquier otro órgano en forma individual 50

Artículo 13º. Se exceptúan de lo establecido en el ar-tículo anterior a las mujeres en edad de procrear para las cuales la irradiación al abdomen se reducirá al mínimo posible no sobrepasando 1,25 rem trimestrales por única vez en el año.

Artículo 14º. Una vez comprobado el embarazo e in-formado el empleador por parte de la interesada, ésta no podrá recibir irradiación de origen ocupacional superior a 0,5 rem al feto durante todo el periodo de gestación hasta el término del embarazo.

Comentario de las unidades

La unidad de dosis equivalente correspondiente al Sis-tema Internacional de Medidas es la de mayor uso en la actualidad tanto en instrumentos como en informes es el Sievert definida como la cantidad de energía trans-portada por la radiación por unidad de masa, o sea, 1Sv = 1 Joule/Kg, la cual se presenta habitualmente en sus submúltiplos el mSv, y el µSv.



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Considerando que 1 rem = 100 erg/g se infiere fácilmente que 1 rem = 10 mSv, dicho de otro modo, basta multiplicar los rem por 10 para obtener los límites en mSv.

Órgano expuesto Límite de dosis

Cuerpo entero, gónadas, médula ósea 50 mSv/añoCristalino 300 mSv/añoCualquier otro órgano en forma individual 500 mSv/añoMujer en edad de procrear 12 ,5 mSv/trimestreFeto 5 mSv/todo periodo de gestación

Es conveniente tener estos datos en estas unidades como referencia dado que los Informes Dosimétricos están expresados en mSv/año.

comeNtaRIo paRa mujeReS eN eDaD De pRocReaR

A partir del valor límite 50 mSv/año para el personal ocupacionalmente expuesto, POE, al dividirlo por el número de semanas que tiene el año laboral (48 sema-nas) se tiene 1,04 mSv/semana lo que da 4,16 mSv/mes, obteniéndose al trimestre 12,5 mSv/trimestre, valor que es el correspondiente anual, en consecuencia, la mujer tiene el mismo límite que cualquier POE, sólo que la Ley nos dice que con ella se debe poner más atención en que la dosis no sea alcanzada en el trimestre (y no percatarse al final del año de su control dosimétrico).

En caso de tener control dosimétrico mensual se tienen tres meses para hacer el seguimiento en su proyec-ción de dosis, pero cuando se tiene control dosimétrico trimestral, como es el caso generalizado en el personal de la salud, la ocasión es única y definitiva.

comeNtaRIo DoSIS eN el Feto

La ley chilena y su reglamentación es del año 1984, en aquella época el Organismo Internacional de Energía Atómica, OIEA, a través de la Comisión Internacional de Protección Radiológica, CIPR, publica en 1977 el ICRP 60 donde el factor de radiación en la distribución para do-sis equivalente se le atribuye para gónadas 0,20 o sea 20%. Bajo esta consideración, a partir del límite de dosis para POE correspondiente al semestre y aplicándole el factor de gónadas se llega a un valor de dosis coincidente con el de 5 mSv para feto durante todo el periodo de gestación.

En el ICRP 103 año 1991 el factor de gónadas reco-mendado es de 0,008 (8%) y el límite para cuerpo entero de 20 mSv/año para el POE.

El ICRP 84 recomienda a las trabajadoras gestantes una dosis fetal durante el embarazo de 1mSv.

comeNtaRIo FINal

Evidentemente nuestra legislación se ha ido quedando atrás en los valores límites de dosis, sin embargo, se permite que una institución a través de su máxima au-toridad establezca sus propios niveles de investigación e intervención lo que conlleva regirse a su personal ocupa-cionalmente expuesto por límites de dosis menores los establecidos por la normativa.

ReFeReNcIaS

1. Ley Nº 18.302 / 1984, de Seguridad Nuclear y Protección Radiológica.

2. DS Nº 133 / 1984, de Autorizaciones.3. DS Nº 3 del 3 de enero de 1985. Aprueba reglamento de

protección radiológica de instalaciones radiactivas, modifi-ca el decreto 78, de 9 de febrero de 1983 (publicado en el Diario Oficial” Nº 32.155, de 25 de abril de 1985).

4. Publicación nº 60 de ICRP, OIEA.5. Publicación nº 84 de ICRP, OIEA.6. Publicación nº 103 de ICRP, OIEA.

coNcluSIóN

Las RI, entre las que se encuentran los rayos X, por su pro-pio mecanismo de acción son potencialmente peligrosas para el feto. Por ello se ha de hacer una estricta valoración del beneficio y el riesgo antes de realizar una exploración radiológica a una mujer embarazada, y tener en cuenta que las lesiones producidas por la radiación dependen de la dosis y de la edad de gestación en que se produce la ex-posición. Si bien puede haber variaciones según el período gestacional, se considera que el riesgo absoluto para el feto (incluida la inducción de cáncer) con dosis que no superan los 100 mGy (0,1 Gy) es muy pequeño, e insignificante con dosis inferiores a 50 mGy. La mayoría de las explora-ciones radiológicas con fines diagnósticos exponen al feto a una dosis de radiación inferior a 50 mGy (0,05 Gy), en particular las que se efectúan en áreas diferentes del abdo-men o la pelvis, pero incluso éstas suelen exponer al feto a dosis inferiores a las consideradas de riesgo.19

Por tanto, hay que transmitir un mensaje tranquili-zador a la embarazada a la que de manera inadvertida se ha realizado una exploración radiológica. Sólo cuando se le han efectuado varias exploraciones radiológicas en las que el feto ha estado expuesto directamente al haz de la radiación, o en situaciones concretas de fluoroscopia o radioterapia en que pueden superarse estas dosis, es necesario calcularlas para evaluar los posibles riesgos y la actitud a tomar. En cualquier caso, las dosis fetales inferiores a 100 mGy (mSv) no deberían considerarse una razón para la interrupción el embarazo.20



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bIblIogRaFía

1. wIlHelm coNRaD voN RöNtgeN «Über eine neue Art von Strahlen. Vorläufige Mitteilung.» En: Aus den Sitzungsb-erichten der Würzburger Physik.-medic. Gesellschaft Würz-burg: 137-147, 1895.

2. OMS. Radiaciones ionizantes: efectos en la salud y medi-das de protección. Nota descriptiva. Abril de 2016.

3. Comité Científico de las Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas (UNSCEAR). 1982. Ionizing Radiation: Sources and Biological Effects. Informe remitido a la Asamblea General, con Anexos. Nueva York: Naciones Unidas.

4. StaNNaRD, jN. 1988. Radioactivity and Health: A His-tory. U.S. Dept. of Energy Report, DOE/RL/01830-T59. Washington, DC: National Technical Information Ser-vices, US. Dept. of Energy.

5. aNtoINe H. becqueRel. On radioactivity, a new property of matter. Nobel Lecture. The Official Web Site of the Nobel Prize.

6. 1990 recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP. 1991; 21: 1-3. Medline.

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19. KaHaleH m, HaRtwell gD, aRSeNeau Ko, pajewSKI tN, mullIcK t, ISIN g, et al. Safety and efficacy of ERCP in pregnancy. Gastrointest Endosc 2004; 60: 287-92. Medline.

20 quaN wl, cHIa cK, yIm Hb. Safety of endoscopical procedures during pregnancy. Singapore Med J 2006; 47: 525. Medline.

RaDIacIoNeS IoNIZaNteS DuRaNte el embaRaZo, loS RIeSgoS


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REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Gine-cología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brous-se, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.

1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, de-jando un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregar-se dos ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una copia idéntica para computador en CD, con espacia-do a 1,5 líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman, justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes deben entregarse en copias fotográficas de exce-lente calidad.

Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agra-decimientos, las Referencias, Tablas y Figuras).

Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobre-pasen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Es-peciales” pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregár-seles hasta dos Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas al Editor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y una tabla o figura.

2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en sec-ciones tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”, ”Resultados” y “Discusión”.

Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y “Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otros formatos pero deben ser aprobados por el Editor.

3. Artículos de Investigación.Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada

trabajo será el siguiente:3.1. Página del TítuloLa primera página del manuscrito debe contener:

1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informa-tivo sobre el contenido central de la publicación.

2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada nombre debe identificarse con número en “superín-dice”.

3) El nombre de la o las Secciones, Departamentos, Ser-vicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo.

4) Nombre y dirección del autor con quien establecer co-rrespondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su número de fax y correo electrónico.

5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de sub-sidio de investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos. Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, es-pecificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la re-

colección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los au-tores que no sean médicos y use dichos superíndices para identificar su título profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria.

7) Al pie de la página del título coloque el recuento compu-tacional de palabras.

8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe ini-ciarse en nuevas páginas.3.2 Resumen.La segunda página debe contener un resumen en espa-

ñol e inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos del estudio o investigación, el material y método empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes.

Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (key words).

3.3 Introducción.Breve exposición de los objetivos de la investigación y

de la literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 200 palabras.

3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).Describa la selección de los pacientes, animales de expe-

rimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el número de casos u observaciones, los métodos estadísticos utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Institución.

3.5 Resultados.Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y

concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el texto destaque las observaciones importantes, sin re-petir todos los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los resultados en esta sección.

3.6 Discusión.Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no

una revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecen en “Resultados”. Explicite las concordancias o dis-cordancias de sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con los propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado pro-ponga recomendaciones.

3.7 Agradecimientos.Exprese su agradecimiento sólo a personas que hicieron

contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son res-ponsables por la mención de personas e instituciones a quie-nes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

3.8 Referencias.Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más re-

levantes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto, identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de


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cada referencia debe ser la siguiente:a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre

del o los autores en mayúsculas. Mencione todos los au-tores cuando sean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primeros y agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego el nom-bre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de publicación; volumen de la Revista, página inicial y final del artículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy:a review and meta–analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.

b) Para capítulos en libros. Ejemplo: 18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del ri-

ñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-840.

c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico don-de se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo: Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible en www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).

Los autores son responsables de la exactitud de sus refe-rencias. 3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.Deben ser originales y venir en hojas separadas.Presente cada tabla, separando sus celdas con doble es-

pacio (1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígne-les un título que explique su contenido sin necesidad de bus-carlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamien-tos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de men-ción en el texto del trabajo.

Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla (Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electro-cardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un título que exprese claramente el contenido.

Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato.

Es deber del médico garantizar que los pacientes a que se haga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicas y presentaciones públicas permanezcan en el anoni-mato. Con todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algún paciente, el facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, Colegio Médico de Chile A. G. )

Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no por su nombre comercial.

La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con el Editor.

3.10 Unidades de medida.Use unidades correspondientes al sistema métrico deci-

mal. Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista.

3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.

3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, se reserva el derecho de no publicar aquellos traba-jos que no cumplan con los requisitos antes señalados.

4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetri-cia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfo-no 4725293. E mail: [email protected]

Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital San-tiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daños a personas o propieda-des (bienes), que pudieran derivar del uso de productos, mé-todos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, en particular, realizar siempre una verifica-ción independiente de los diagnósticos y dosis de fármacos.

ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospi-tal Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publi-cación.

TERMINOLOGÍA Abreviatura o símbolo correcto

cuentas por minuto cpmcuentas por segundo cpscurie CiEquivalente EqGramo gHora hunidad internacional IUkilogramo kglitro lmetro mminuto minsegundo skilo-(prefijo) kdeci-(prefijo) dcenti-(prefijo) cmili-(prefijo) mno significativo NSnúmero de observaciones nprobabilidad (estadístico) P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural.Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 90: 98 – 99, 1979.


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GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS(Extractadas dE las “InstruccIonEs a los autorEs”)

dEbE sEr rEvIsada por El autor rEsponsablE, marcando su aprobacIón En cada casIllEro quE corrEsponda. to-dos los autorEs dEbEn IdEntIfIcarsE y fIrmar la págIna dEl rEvErso. ambos documEntos dEbEn sEr EntrEgados

junto con El manuscrIto

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”.

4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la Revis-ta y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.

7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Mé-todos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protoco-lo.

8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas en abril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las fotogra-fías.

9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.

10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización es-crita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.

12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con la Revista.

Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: Fax: E-mail:

"


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DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.

TÍTULO DEL MANUSCRITO

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/iden-tifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente:

Tabla: Códigos de Participación

a Concepción y diseño del trabajo g Aporte de pacientes o material de estudiob Recolección/obtención de resultados h Obtención de financiamientoc Análisis e interpretación de datos i Asesoría estadísticad Redacción del manuscrito j Asesoría técnica o administrativae Revisión crítica del manuscrito k Otras contribuciones (definir)f Aprobación de su versión final

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial y Artículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.

NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CODIGOS DE PARTICIPACION

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