Órgano de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Agosto - Noviembre 2017

El papel de las redes de apoyo social frente al desarrollo de trastornos psicofisiológicos asociados a la jubilaciónThe role of social support networks in the development of psychophysiological disorders associated with retirement

Finitud y envejecimiento. Un análisis sobre las representaciones de la propia muerte y los significados del más alláFinitude and aging. An analysis about representations of one’s own death and the meanings of the afterlife

Hipertensión arterial en adultos mayores. Tratamiento según comorbilidades y daño de órganosHypertension in the elderly. Therapy to the patient’s comorbidities is prioritized

Administración de Ampicilina - Sulbactam por vía subcutánea en un adulto mayor en Cuidados PaliativosSubcutaneous administration of Ampicilina - Sulbactam to an elderly under Palliative Care

TOMO XXXII - AÑO 31ISSN 2525-1279

CONSEJO EDITORIAL

Editor en Jefe

Adriana M. A. AlfanoDoctora en Medicina, UBA.

Miembro del Consorcio Electrónico del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos de la Academia Nacional de Medicina

José Ricardo JaureguiDoctor en Medicina. Profesor Adjunto Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de La Matanza.

Director y Fundador de la Unidad de Investigación en Biología del Envejecimiento (UIBE) del Hospital Italiano de San Justo Agustín Rocca. Director de Gestión Asistencial Nuevo Hogar Ledor Vador, Bs. As., Argentina

Matias ManzottiProfesor Adjunto en la Maestría en Gestión de Servicios de Gerontología de la Universidad Isalud.

Médico Coordinador del Área de Geriatría del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán, Bs. As., Argentina

Comité Editorial

Objetivos, alcance y misión

La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría (R.A.G.G.) es el Órgano Oficial

de difusión de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría (S.A.G.G.),

dedicada al estudio y actualización de la Especialidad.

La Revista se fundó en el año 1981 y su edición en papel continuó hasta el

año 2016, momento en el cual se decidió seguir editándola electrónicamente

en la página web de la S.A.G.G.; se publica en los meses de abril, agosto y

noviembre de cada año, en idioma castellano y con sus respectivos resúmenes

en idioma inglés.

Esta publicación está dirigida a geriatras y gerontólogos y su objetivo es conseguir la difusión y actualización

de los conocimientos propios de la Especialidad, buscando un intercambio académico y científico con

profesionales de diversos países; otro de sus propósitos es permitir que el trabajo de los geriatras y

gerontólogos de toda la Región Latinoamericana puedan dar a conocer sus producciones científicas a nivel

internacional.

La decisión de aceptar o rechazar un trabajo se basa estrictamente en un proceso de evaluación anónima por

los miembros del Comité Asesor Científico compuesto por pares nacionales y extranjeros. De acuerdo con su

Reglamento de Publicaciones, dichos trabajos comprenden distintas modalidades:

Artículos Originales y de Investigación, Revisión de temas, Comunicaciones, Monografías, Informe de Caso o

Serie de Casos Clínicos, Carta Científica, Carta al Editor y respuesta entre otros.

La Revista permite el acceso libre inmediato a su contenido (Acceso Abierto) con el fin de poner gratuitamente a

disposición de los profesionales información actualizada sobre la geriatría y gerontología nacional e internacional.

La R.A.G.G. adhiere a las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y cumple los

Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas (documento disponible en:

www.icmje.org); en la actualidad es financiada por la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.

Margarita R. MurgieriDoctora en Medicina-Magíster en Gerontología Social Aplicada (Universidad de Barcelona).

Subgerente Operativa, Hogar Martín Rodríguez, dependiente de la DGSD de la Secretaría de Tercera Edad, Ministerio de Hábitat y Desarrollo Humano de CABA, Bs. As., Argentina

Julio BerretaProfesor Regular Adjunto De Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Jefe de Terapia Intensiva del Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As., Argentina

María Inés PassananteDoctora en Sociología. Asesora del Instituto para el matrimonio y familia

de la Pontificia Universidad Católica Argentina (UCA) Bs. As., Argentina

Dr. José Luis AmoroneMédico especialista en Urología - Consultor de la Sociedad Argentina de Urología

Jefe del Servicio de Urología. Hospital Aeronáutico Central Máster en Gestión Sanitaria. Universidad de Barcelona

Director del Programa de Actualización en Urología Oncológica, Departamento de Graduados, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Edgar Aguilera GaonaMedico Geriatra en Instituto de Previsión Social, IPS, Paraguay

Ricardo AllegriDoctor en Ciencias Médicas y Profesor de Neurología (UBA), Jefe de Neurología Cognitiva, Neuropsiquiatría y Neuropsicología (Fleni) Bs. As., Argentina

Haydeé AndrésPsicogeriatra. Profesora Consulta Adjunta del Dpto. de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA, Bs. As., Argentina

Antonio A. Burgueño TorijanoMédico especialista en Medicina Preventiva, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, España

Luis Manuel Cornejo AlemánProfesor Asociado. Departamento de Salud Pública y Medicina Comunitaria. Tufts University School of Medicine, Boston Massachussetts. Médico especialista, Servicio de Geriatría, Hospital Irma de Lourdes Tzanetatos, Caja de Seguro Social, Panamá.

Carmen Lucía Curcio BorreroDoctora en Gerontología. Grupo de Investigaciones en Gerontología y Geriatría, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Colombia

Gustavo DuqueDoctor en Medicina, Jefe Departamento de Medicina Interna y Director del Instituto Australiano de Ciencias Músculo-esqueléticas Universidad de Melbourne y Western Health, Australia

Fernando Gómez MontesProfesor Titular Sección de Geriatría Clínica, División de Medicina Interna. Departamento Clínico Quirúrgico. Programa de Medicina. Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas. Director grupo de Investigación en Gerontología y Geriatría, Grupo A Colciencias. Universidad de Caldas, Colombia

Luis Gutiérrez RobledoDoctor en Ciencias Médicas por la Univ. de Burdeos, Especialista en Geriatría por la Univ.de Grenoble y Director General Instituto Nacional de Geriatría de los Institutos Nacionales de Salud de México, México

Marianela F. de Hekman Médica Geriatra. Centro do Envelhecimento Hosp. Moinhos de Vento, Hospital São Lucas - PUC - RS, Brasil

Roberto KaplanDirector de la Carrera de Especialista en Geriatría, UBA - Médico Consultor, Clínica Médica, Hospital Italiano, Bs. As., Argentina

Rafael KohanoffDirector Técnico INTI - Centro de Salud y Discapacidad, Bs. As., Argentina

Roberto LourencoDoctorado, Instituto de Medicina Social, Universidad do Estado do Rio de Janeiro Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), Miembro del Comité Ejecutivo, Brasil

Juan Florencio Macías NuñezProfesor Director de la Cátedra Hipertensión y Riesgo Cardiovascular. Geriatría. Fundación Iberoamericana para la Prevención de las Enfermedades Renales y Cardiovasculares (FIIPERVA) Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, España

Carlos MussoDoctor en Medicina, Prof. de Fisiología Humana de Instituto Universitario del Hospital Italiano de Bs. As., Jefe de las áreas de diálisis peritoneal y fisiología clínica del Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Bs. As., Argentina

Clever R. Nieto FerreiraMédico geriatra. Miembro fiscalizador de la Soc. Uruguaya de Gerontología y Geriatría, Uruguay - Council Member IAGG

M. Julieta OddoneProfesora Titular de Sociología de la Vejez, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA y de la Carrera de Relaciones del Trabajo. Investigadora Principal del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de la Nación Argentina (CONICET) Bs. As., Argentina

Federico M. PérgolaProfesor consulto adj. de la Facultad de Medicina de Bs As, Argentina

Comité Asesor Científico

Carlos J. Regazzoni

Doctor en Medicina. Director del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, Buenos Aires, Argentina

Leocadio Rodríguez Mañas

Doctor por la Universidad Autónoma de Madrid Profesor Titular de Geriatría en la Universidad Europea de Madrid Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, España

Susana Rubinstein

Licenciada en Terapia Ocupacional. Directora Nacional de Políticas para Adultos Mayores. Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia. Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, Buenos Aires, Argentina.

Marcelo SchapiraDirector Carrera de Especialista en Geriatría, UBA. Jefe de laUnidad de Evaluación Funcional de Anciano Sección Geriatría, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina

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José Manuel Ribera CasadoCatedrático Emérito de Geriatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y el de Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina, España

La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina y será editada tres veces por año (Abril - Julio; Agosto - Noviembre; Diciembre - Marzo).Registro Nacional de Derecho de Autor Nº 247.102.Propiedad Intelectual perteneciente a la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría© 2017 Sociedad Argentina de Gerontología y GeriatríaReservados todos los derechos.Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones u otros sistemas de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright.ISSN 2525-1279

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Comisión Directiva 2015 - 2017

Presidente: Prof. Dr. José R. Jauregui

Vicepresidente: Prof. Dra. Margarita R. Murgieri

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Secretario General: Dra. Sara Iajnuk

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Consejo de Ex Presidentes: Prof. Dr. Federico Pérgola

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Comisión de Ética 2012-2017: Prof. Dr. Federico Pérgola

Prof. Dra. Haydeé Andrés

Prof. Dr. Héctor A. Figini

Prof. Dr. Carlos M. Miguel

Prof. Dr. Julio A. Berreta

EDITORIAL Investigación en Geriatría: un desafío ineludible Research in Geriatrics: an unavoidable challengeM. Manzotti

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):33-34 33

TRABAJO ORIGINAL El papel de las redes de apoyo social frente al desarrollo de trastornos psicofisiológicos asociados a la jubilación The role of social support networks in the development of psychophysiological disorders associated with retirement P. D. Hermida, M. F. Tartaglini, C. Feldberg, D. Stefani

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):35-41 35

TRABAJO ORIGINAL Finitud y envejecimiento. Un análisis sobre las representaciones de la propia muerte y los significados del más allá Finitude and aging. An analysis about representations of one’s own death and the meanings of the afterlife P. Pochintesta

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):42-51 42

REVISIÓN Hipertensión arterial en adultos mayores. Tratamiento según comorbilidades y daño de órganos Hypertension in the elderly. Therapy to the patient’s comorbidities is prioritized J. A. Berreta, D. Kociak

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):52-59 52

INFORME DE CASO Administración de Ampicilina – Sulbactam por vía subcutánea en un adulto mayor en Cuidados PaliativosSubcutaneous administration of Ampicilina - Sulbactam to an elderly under Palliative Care M. Remondino, C. G. Raviolo Sanchez

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):60-63 60

ContenidosTomo XXXII - Vol. 31 - 2da. Edición. Agosto - Noviembre 2017

33Agosto - Noviembre 2017

En la introducción de los artículos científicos de Ge-

riatría, el referirse al envejecimiento poblacional y

los cambios demográficos, es tan trillado como cierto.

También es frecuente relacionar este envejecimiento

poblacional y el aumento de la esperanza de vida a los

avances en Salud Pública, niveles de vida, crecientes

niveles de educación y la evolución de otros aspectos

sanitarios.

El cuidado de la salud de las personas mayores se

puede brindar mediante el asistencialismo sanitario, la

gestión de políticas para las personas mayores y, no

menos importante, la investigación en Geriatría.

La frase “quién sólo ve pacientes no hace nada (más que

eso)”, fue una de esas expresiones que a uno lo marcan;

la escuchaba casi a diario cuando hice la Residencia de

Clínica Médica hace años. Quién la repetía era, y sigue

siendo, uno de mis referentes en formación médica, el

Prof. Dr. Hugo Catalano. Esta frase conlleva implícita la

necesidad de ir más allá de lo básico.

En el último año de mi Residencia tuve la oportunidad

de realizar una rotación en la Universidad McMaster,

(Hamilton, Canadá), en Investigación y Medicina basada

en la Evidencia con el Prof. Gordon H. Guyatt, quien fuera

el que acuño el término Medicina Basada en la Evidencia

a principios de los años ’90. En su serie de más de 35 ar-

tículos “the Users’ Guides to the Medical Literature” (Guías

de usuarios para la literatura médica), que proporcio-

naron las bases de los Planes de Estudio de Medicina

Basada en la Evidencia en las Facultades de Medicina y

los Programas de Residencia nacional e internacional, se

destacan las segundas partes agrupadas bajo el título

“beyond the basics” (más allá de los conceptos básicos).

Una de las tantas enseñanzas que me dejó esta ro-

tación fue ver cómo estaba organizado el Sistema Sa-

nitario canadiense. En éste, los médicos realizan tanto

asistencialismo como investigación. Los investigadores

(así sean más reconocidos), deben realizar asistencia-

lismo al menos cierto tiempo al año, y los asistencia-

listas deben realizar investigación. El sistema está de-

sarrollado para que esto pueda llevarse a cabo, siendo

contemplados los aspectos sociales, económicos y la-

borales de los profesionales de la salud, permitiendo

EDITORIAL

Investigación en Geriatría: un desafío ineludibleResearch in Geriatrics: an unavoidable challenge

Dr. Matías Manzotti *

* Profesor Adjunto en la Maestría en Gestión de Servicios de Gerontología de la Universidad Isalud. Médico Coordinador del Área de Geriatría del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán, Bs. As., Argentina

34

Editorial

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

que la Investigación tenga un papel fundamental en

cualquier labor que ellos desarrollen.

La excelencia requiere ir más allá de lo básico.

El ser humano se destaca de otros animales, entre

otras cosas, por su pensamiento emocional como así

también por su capacidad de asombro. Es esta capa-

cidad de sorpresa la que moviliza a buscar las causas o

respuestas, y esto constituye, ni más ni menos, que lo

que el método científico describe como la generación

de hipótesis.

La investigación en Geriatría en Argentina debe buscar

la excelencia, es decir, ir más allá de lo básico. Argentina

(10%) es el tercer país de Latinoamérica, después de

Brasil (57%) y México (13%), respecto a la cantidad de

producción científica (datos que se mantienen estables

en las publicaciones en PubMed en los últimos 10 años).

La investigación debe tener siempre una finalidad de

bien social. La cultura de la investigación tiene una re-

levancia extraordinaria y debe profesarse desde todos

los medios y ámbitos posibles para poder llegar a este

objetivo.

Para que sea posible hacer Investigación en Geriatría

en nuestro país tendremos que vencer muchas barreras,

entre las que se encuentran la falta de financiamiento, el

abordaje de la multicomorbilidad de las personas ma-

yores, el manejo de la pérdida de datos (que en esta po-

blación puede ser una limitante relevante), la dificultad

para darle representatividad a las muestras poblacio-

nales de los estudios de investigación de personas ma-

yores, la necesidad de encontrar problemas de salud no

resueltos relevantes para los pacientes y, finalmente,

no desistir ante la posibilidad de un rechazo en la publi-

cación de resultados de investigaciones en revistas de

alto impacto. Se deberá hacer hincapié en la búsqueda

de distintos modos para lograr publicar los datos obte-

nidos, ya que la publicación de resultados es una parte

fundamental del desarrollo científico y contribuye a for-

talecer e identificar debilidades en el estado de la salud

poblacional.

Con el aumento de la expectativa de vida, la Inves-

tigación sobre Envejecimiento encuentra un enorme

desafío en centrarse en desenlaces importantes para

los adultos mayores, como es la exploración entre las

conexiones de la salud y el bienestar como medio para

mejorar la calidad de vida (el más importante de los

desenlaces en salud para las personas mayores) en los

últimos años de la vida.

La mayoría de la gente conoce la importancia de tener

una dieta balanceada, ejercitarse, mantener un peso

saludable y evitar fumar para prevenir enfermedades

y aumentar la longevidad. Pero los investigadores han

identificado muchos otros factores (genéticos, cone-

xiones sociales, experiencias de vida temprana e incluso

ciertos rasgos de personalidad) que pueden afectar la

esperanza y la calidad de vida.

Investigaciones recientes realizadas por investiga-

dores del Instituto Nacional de Envejecimiento de Es-

tados Unidos (National Institute of Aging), están exami-

nando dos aspectos del bienestar: cómo evalúan su

vida cotidiana las personas mayores y cómo la viven.

Sin duda, un aspecto que está siendo cada vez más

explotado es la Investigación en Gerontotecnología,

que está relacionada con el concepto de cómo se vive

la vida cotidiana.

El desafío que deberá movilizar futuros esfuerzos

será apuntar a formar investigadores, y esta tarea

deberá llevarse a cabo, no sólo en ámbitos científicos

y societarios sino también en la formación de grado.

Este mes se desarrollará el Congreso Mundial de

la IAGG (Asociación Internacional de Gerontología y

Geriatría) en San Francisco y, en Buenos Aires, en el año

2021; será una oportunidad única para poder mostrar

al mundo la capacidad de realizar investigación en

Argentina.

35Agosto - Noviembre 2017

El papel de las redes de apoyo social frente al desarrollo de trastornos psicofisiológicos asociados a la jubilación

Paula Daniela Hermida 1, María Florencia Tartaglini 2, Carolina Feldberg 3, Dorina Stefani 4

1 Investigadora Asistente Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Instituto de Investigaciones Cardiológicas ININCA-UBA-CONICET, Argentina. 2 Investigadora Adjunta Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Instituto de Investigaciones Cardiológicas ININCA-UBA-CONICET, Argentina. 3 Investigadora Asistente Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). CONICET-FLENI, Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia Servicio de Neurología Cognitiva, Neuropsicología y Neuropsiquiatría (CONICET), Argentina. 4 Investigadora Principal Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Instituto de Investigaciones Cardiológicas ININCA-UBA-CONICET, Argentina.

Correo electrónico: paulahermida@conicet.gov.ar

Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existe ningún potencial conflicto de interés relacionado con el artículo.

Recibido el 18 de abril de 2017; aceptado el 2 de mayo de 2017.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la influencia de las redes de apoyo social en el desarrollo de trastornos psicofisiológicos asociados a la jubilación. Materiales y métodos: Diseño: Estudio “ex post facto”, de carácter retrospectivo, simple. Muestra: 300 adultos mayores autoválidos,

de nivel socioeconómico medio, residentes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y conurbano (Argentina), y que poseían un vínculo laboral estable y formal antes de jubilarse. Instrumentos: Cuestionario de datos sociodemográficos y jubilatorios, Cuestionario de Estado de Salud e Inventario de Recursos Sociales para Ancianos.

Resultados: Quienes consignaron poseer redes de apoyo social con estructuras más completas o encontrarse más satisfechos con el apoyo que éstas les brindan, manifestaron de forma menos frecuente el desarrollo de trastornos psicofisiológicos asociados a la jubilación. Por otra parte, la mayor parte de la muestra manifestó no presentar cambios negativos en su salud, y contar con redes sociales con estructuras completas o encontrarse satisfechos con el apoyo recibido.

Discusión y conclusión: Los resultados, aportan evidencia empírica sobre el efecto modulador de las redes de apoyo social frente a situaciones estresantes e indican el surgimiento de un nuevo perfil de jubilado. Así, se señala la necesidad de seguir generando espacios de inclusión para los adultos mayores que favorezcan el desarrollo de sus redes de apoyo social y la construcción de roles alternativos frente a los cambios que conlleva la vejez.

Palabras claves: jubilación – salud- redes de apoyo social – adultos mayores

The role of social support networks in the development of psychophysiological disorders associated with retirement

ABSTRACT

Objective: To evaluate the influence of social support networks on the development of psychophysiological disorders associated with retirement.

Materials and methods: Design: simple retrospective “ex post facto” design was used. Sample: 300 non-dependent middle class seniors, living in Buenos Aires City and influence areas (Argentina) and who used to have a stable and formal employment before retiring. Instruments: Sociodemographic and retirement questionnaire, Health status questionnaire and Social Resources inventory for the elderly.

Results: Those who reported having social support networks with more complete structures or being more satisfied with the support received, manifested less frequently the development of psychophysiological disorders associated with retirement. Also, most of the sample reported no negative changes in their health, and have social networks with complete structures or be satisfied with the support received.

Discussion and conclusion: The results provide empirical evidence on the modulating effect of social networks for the coping of stressful situations, and indicate the emergence of a new profile of retirees. It is pointed out the need to continue generating spaces of inclusion for the older adults that favor the development of their social support networks and the construction of alternative roles to address the changes that old age brings.

Keywords: retirement – health - social support network- elderly

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):35-41

TRABAJO ORIGINAL

GERO

NTOL

OGÍA

36

P. Hermida y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

Introducción

El trabajo es una actividad que brinda a los sujetos un

espacio de pertenencia ubicándolos en un núcleo social

y estructurando sus rutinas cotidianas, ayudando así en

la construcción subjetiva e identitaria1. Por su parte, la

jubilación representa un suceso vital que conlleva a la

modificación de distintos aspectos de la vida que los

adultos habían sostenido a lo largo de la etapa laboral

activa. En nuestra sociedad occidental, se considera de

forma arbitraria que la jubilación es el acontecimiento

que marca el inicio de la vejez2. Este nuevo ciclo requiere

la modificación de conductas, hábitos y el desarrollo de

nuevos roles en los adultos mayores, lo cual dependerá

de las características del sujeto y la capacidad de

adaptarse a este nuevo contexto3. Al respecto, Holmes

y Rahe4 establecieron un listado de eventos vitales

que requieren que las personas generen importantes

modificaciones a lo largo de su vida. Este listado fue

establecido de acuerdo al nivel de cambio que dichos

sucesos generaban en las vidas de las personas. La

jubilación se encontraba entre los primeros puestos

del mismo, así como otros eventos que suelen darse en

la vejez, tales como las enfermedades o la pérdida del

cónyuge, familiares y amigos. Siguiendo esta línea, tal

como destaca Thoits5, diversos estudios mostraron que

estos eventos vitales, de forma aislada o en conjunto,

poseen efectos sobre la salud del sujeto.

El Modelo Transaccional del Estrés desarrollado por

Lazarus y Folkman6, plantea que el estrés psicológico

es un proceso en el que el individuo, al experimentar

cambios en su vida, podría evaluarlos como amenazan-

tes para su bienestar, si considerara que exceden a su

capacidad para hacer frente a la nueva situación. Así, la

concepción actual de salud se basa en un modelo biop-

sicosocial que, alejado del modelo tradicional biomédi-

co, sostiene que estas situaciones estresantes poseen

como correlato una respuesta fisiológica7,8,9.

El concepto de trastorno psicofisiológico incluye así

aquellas alteraciones físicas que son provocadas, agra-

vadas o perpetuadas por factores psicosociales10,11. Se

ha demostrado que las situaciones estresantes desen-

cadenan una respuesta fisiológica, resultado de meca-

nismos complejos que, a través del sistema nervioso,

afecta a los órganos, tejidos, secreciones glandulares,

sangre y músculos, alterando el organismo de los indivi-

duos7,8,12,13. En este sentido, se observó que situaciones

sociales percibidas como estresantes pueden generar

altos niveles de estrés y el desarrollo o agravamiento

de diferentes tipos de alteraciones, tales como las car-

diovasculares, respiratorias e inmunológica14,15. Asimis-

mo, diversos autores han señalado que la experiencia

de estrés genera el desarrollo de emociones negativas,

tales como la ansiedad o depresión, las cuales contri-

buyen en la aparición o agravamiento de numerosos

trastornos11,16,17.

Por su parte, tal como señalan Rodriguez-Marin y

Neipp López18, distintos estudios han demostrado que

la salud y el apoyo social se encuentran relacionados.

Al respecto, Cava y Musitu19 plantean que los recursos

personales y sociales disminuyen los estresores e

inciden a favor del el bienestar de las personas. En este

sentido, el concepto de red social personal fue definido

por Sluzki20 como todas aquellas relaciones que un

individuo percibe como significativas. Thoits21 sostiene

que las redes sociales sirven de apoyo a los sujetos,

proveyendo ayuda emocional (afectos, comprensión,

estima) y/o instrumental (en tareas, en lo económico,

brindando información). A su vez, se debe contemplar

que las redes de apoyo social se modifican de acuerdo

a los ciclos vitales. A partir de la adolescencia, las

relaciones sociales tienden a incrementarse, debido a

la salida exogámica del núcleo familiar. Con la llegada

de la jubilación, la red social sufre una disminución

por la pérdida del trabajo, la finalización de la crianza

de los hijos y la muerte de parientes y amigos que la

conformaban22,23.

Thoits21 destaca que la percepción o satisfacción que

el sujeto posee acerca del apoyo social recibido resulta

más relevante que la estructura o tamaño de su red. En

este sentido, la teoría del Efecto Buffer24 sostiene que

las redes de apoyo social aportarían un efecto amorti-

guador que disminuye las respuestas fisiológicas frente

al estrés. MacLean25 señala al respecto que en la adapta-

ción a los cambios generados por la jubilación, las redes

de apoyo social cumplen un rol central. Asimismo, di-

versos estudios han evidenciado que los adultos mayo-

res logran una mejor adaptación a la jubilación si están

casados y son felices con sus parejas26,27,28. Por lo tanto,

el presente trabajo se propone como objetivo evaluar

37

El papel de las redes de apoyo social

Agosto - Noviembre 2017

la influencia de las redes de apoyo en el desarrollo de

trastornos psicofisiológicos asociados a la jubilación.

Hipótesis

La estructura (tamaño) y percepción (satisfacción)

de la red de apoyo social influye en el desarrollo de

trastornos psicofisiológicos asociados a la jubilación.

Aquellos que informan redes sociales más completas

o manifiestan una mayor satisfacción con el apoyo

recibido, desarrollan menos trastornos psicofisiológicos

que quienes poseen redes menos completas o una

menor satisfacción con el apoyo.

Materiales y métodos

Se siguieron los pasos correspondientes al estudio “ex

post facto”, de carácter retrospectivo, simple29.

Los sujetos de la muestra fueron seleccionados de

la población objetivo (adultos mayores jubilados de ni-

vel socioeconómico medio) a través de la estrategia de

muestreo no probabilístico de tipo accidental. Los suje-

tos asistían a centros de día y talleres dependientes de

los Gobiernos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y

Municipios en zonas de influencia (República Argentina).

Asimismo, se utilizó el efecto de bola de nieve.

La muestra estuvo conformada por 300 adultos ma-

yores autoválidos, de nivel socioeconómico medio, re-

sidentes en un gran centro urbano (Ciudad Autónoma

de Buenos Aires y conurbano, República Argentina) y

que poseían un vínculo laboral estable y formal antes

de jubilarse.

Al describir la muestra con respecto a las variables so-

ciodemográficas, los adultos mayores presentaron una

edad promedio de 73.92 años (de = 6.70 años), y los ma-

yores porcentajes se ubicaron en las categorías naciona-

lidad “argentina” (90%), religión “católica” (70%), estado

civil “casado” (47%) o “viudo” (26%), “con hijos” (75%), vivir

en “casa propia” (85%) y haber cursado el ciclo de educa-

ción “superior” (37%) o “secundaria” (34%). De acuerdo a

la versión abreviada del Índice de Nivel Económico Social

de Gino Germani30, las respuestas consignadas por los

adultos mayores sobre educación y ocupación indican

que todos los sujetos que conformaron la muestra per-

tenecen al nivel socioeconómico medio.

En cuanto al perfil jubilatorio de la muestra, se obser-

va una edad promedio de jubilación de 64.86 años (de

= 4.66 años), un tiempo promedio de estar jubilados de

9.06 años (de = 5.81), como principal ocupación previa

a la jubilación el ser “empleado” (31%) u “oficios varios”

(25%) y como tiempo de permanencia en dicha ocupa-

ción “más de 15 años” (88%).

Instrumentos de medición• Cuestionario de datos Sociodemográficos y perfil ju-

bilatorio: Se elaboró un cuestionario “ad hoc” de 12

preguntas abiertas y cerradas con alternativas fijas,

que recaba información sobre características socio-

demográficas (sexo, edad, nacionalidad, estado civil,

nivel de escolaridad, ocupación previa, vivienda, hijos

y religión), jubilatorias (edad de jubilación, antigüedad

como jubilado, cantidad de años trabajados en su

ocupación previa).

• Cuestionario de Estado de Salud: Se elaboró “ad hoc”

un cuestionario de 5 preguntas cerradas, con alterna-

tivas fijas, que recababa información sobre el estado

de salud de los adultos mayores, con el fin principal de

indagar acerca de la presencia de trastornos psicofi-

siológicos asociados a la jubilación. En relación a esto,

se evaluaba si el sujeto percibió alguna modificación

en su estado de salud relacionado con su jubilación y,

ante las respuestas afirmativas, se clasificaba el tipo

de trastorno31 —cutáneo, urinario, endócrino, osteo-

muscular, gastrointestinal, cardiovascular, respirato-

rio, sistema inmune, y del aparato reproductor—, el

momento de aparición y la existencia de antecedentes

de salud.

• Inventario de Recursos Sociales para Ancianos 32: Este

instrumento, que permite evaluar las redes de apoyo

social, está integrado por cuatro secciones que hacen

referencia a cuatro tipos distintos de relaciones socia-

les: pareja, hijos, familia y amigos. Para el estudio del

fenómeno de la jubilación, se consideró pertinente

agregar el cuadrante “ex compañeros de trabajo”.

En la administración del Inventario, se interroga al su-

jeto sobre cada una de estas áreas de interacción (cua-

drantes), indagando acerca de la estructura (tamaño) de

la red de apoyo social, la frecuencia de contacto, el tipo

de apoyo recibido a través de las mismas (emocional

38

P. Hermida y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

—relaciones afectivas— e instrumental —relaciones de

ayuda funcional—) y la percepción (nivel de satisfacción)

que posee el individuo acerca de dicho apoyo.

Para la evaluación del Inventario, se considera que la

estructura de la red de apoyo social del sujeto es “in-

completa” cuando tiene integrantes en un solo cuadran-

te de su red, “más o menos completa”, en dos o tres

cuadrantes, o “completa”, en cuatro o cinco cuadrantes.

En cuanto a la percepción con el apoyo recibido, las res-

puestas del individuo acerca de la satisfacción que po-

see en cada uno de los cuadrantes son: “insatisfecho”,

“poco satisfecho”, “más o menos satisfecho” o “muy sa-

tisfecho”.

El instrumento originalmente fue construido por Diaz

Veiga32 y luego adaptado a nuestro medio33, arrojando

el a de Cronbach un valor de consistencia interna igual

a .89, lo que indica una confiabilidad en cuanto a esta-

bilidad del instrumento que resulta adecuada para este

tipo de investigación34.

Recolección de datos

Se llevaron a cabo las gestiones pertinentes para

obtener la autorización para entrevistar a los adultos

mayores que asistían a centros de día y talleres depen-

dientes del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos

Aires y zonas de influencia. Con tal fin, se entregó a las

autoridades correspondientes el resumen del proyecto

de investigación, una copia del protocolo de evaluación

y otra del consentimiento informado. En este último, se

describe el objetivo del estudio y se informa al entre-

vistado sobre su participación voluntaria y el carácter

anónimo de sus respuestas, en cuanto a que formarán

parte de descripciones generales que responden al pro-

pósito del estudio.

El protocolo de evaluación, finalmente seleccionado

luego del estudio piloto, fue administrado a los adultos

mayores a través de una entrevista individual de una

duración aproximada de 40 minutos.

Análisis estadísticos

Con el fin de realizar la descripción de las variables

de estudio, se efectuaron cálculos de porcentajes, me-

dia aritmética y desviación estándar, de acuerdo al ni-

vel de medición de las variables y su distribución de

frecuencias.

Para evaluar la probable asociación entre la presencia

de trastornos psicofisiológicos y la estructura y percep-

ción de las redes de apoyo social, se realizó la prueba de

c2 (Ji Cuadrado) de independencia estadística.

Resultados

En las tablas 1 y 2 se presentan las frecuencias ab-

solutas y porcentajes correspondientes a la presencia

de trastornos psicofisiológicos reportados por los adul-

tos mayores que conformaron la muestra total y a la

descripción de los trastornos desarrollados. Se puede

observar que el 24% de la muestra señala la presencia

de trastornos psicofisiológicos asociados a la jubilación.

Dentro de estos, los más reportados son los cardiovas-

culares (45%) y los osteomusculares (25%). Asimismo,

en su mayoría dichos trastornos se desarrollaron du-

Presencia de trastornos psicofisiológicosTotal

(n = 300)

n %

No 228 76

Sí 72 24

Tabla 1. Presencia de trastornos psicofisiológicos en la muestra

Tabla 2. Descripción de los trastornos psicofisiológicos.

X

Total(n = 72)

n%

Tipo de trastorno

Cutáneos 3 4

Endócrinos 11

Osteomusculares 18 25

Gastrointestinales 12 17

Cardiovasculares 29 40

Respiratorios 23

Inmunológicos 23

Del aparato reproductor 57

Momento de aparición

Durante el primer año 60 83

Después del primer año 12 17

Antecedentes de salud

No 51 71

Sí 21 29

39

El papel de las redes de apoyo social

Agosto - Noviembre 2017

rante el primer año posterior a su jubilación (83%) y no

poseían antecedentes de salud (71%).

En la tabla 3 se presentan las frecuencias absolutas

y porcentajes correspondientes a la estructura (tama-

ño) de las redes de apoyo social y la percepción (satis-

facción) del apoyo recibido reportados por los adultos

mayores que conformaron la muestra total. Se puede

observar que la mayoría de los individuos entrevistados

presentan redes de apoyo social más o menos comple-

tas (49%) o completas (47%), y que más de la mitad (68%)

se encuentra “muy satisfecho” con el apoyo recibido.

A continuación se presentan en las tablas 4 y 5 las

frecuencias absolutas y porcentajes de la estructura

de las redes sociales y percepción del apoyo recibido

por parte de estas para los grupos de jubilados con au-

sencia o presencia de trastornos psicofisiológicos, y los

resultados de las pruebas de c2 ( Ji Cuadrado) de inde-

pendencia estadística.

En la tabla 4, se observa que existen diferencias esta-

dísticamente significativas según la variación en las es-

tructuras de las redes sociales (c2 = 20.805; phi = -.263; gl

= 1; p = .000): la tendencia de los datos indica que aque-

llos que presentan redes de apoyo “completas”, en com-

paración con los que contestaron “incompletas/ más o

menos completas”, poseen una menor probabilidad de

desarrollar trastornos psicofisiológicos al momento de

jubilarse.

En la tabla 5 se observa que existen diferencias es-

tadísticamente significativas según la variación en la

percepción del apoyo recibido por parte de las redes so-

ciales (c2 = 52.999; phi = -.420; gl = 2; p = .000): la tenden-

cia de los datos indica que a mayor satisfacción con el

apoyo social recibido, menor probabilidad de presentar

modificaciones negativas en la salud.

X

Total(n = 300)

n%

Estructura de las redes de apoyo social

Incompleta 11 4

Más o menos completa 148 49

Completa 141 47

Percepción del apoyo social recibido

Insatisfecho 3 1

Poco satisfecho 19 7

Más o menos satisfecho 73 24

Muy satisfecho 205 68

Tabla 3. Estructura de las redes de apoyo social y percepción del apoyo recibido para la muestra total

Presencia de trastornos

psicofisiológicos

Estructura de las redes de apoyo social

Incompleta / Más o menos

completaCompleta Prueba c2

n % n % c2 (1)

No 104 65 124 88 20.805***

Sí 55 35 17 12 phi=-.263***

*** p ≤ .001

Presencia de trastornos

psicofisiológicos

Percepción del apoyo social recibido

Insatisfecho/ Poco satisfecho Más o menos satisfecho Muy

satisfecho Prueba c2

n % n % n % c2 (1)

No 5 23 46 63 177 86 52.999***

Sí 17 77 27 37 28 14 phi= .420***

*** p ≤ .001

Tabla 4. Presencia de trastornos psicofisiológicos según estructura de las redes de apoyo social.1

Tabla 5. Presencia de trastornos psicofisiológicos según percepción del apoyo social recibido.2

1 Debido al escaso número de sujetos que manifiestan poseer redes de apoyo social “incompletas”, se agrupó dicha categoría de la variable con el valor “más o menos completo”.

2 Debido al escaso número de sujetos que manifiestan el estar “insatisfecho” con sus redes de apoyo social, se agrupó dicha categoría de la va-riable con el valor “poco satisfecho”.

40

P. Hermida y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

Discusión

Los datos del presente estudio apoyan la hipótesis

planteada, denotando que aquellos sujetos que mani-

festaron poseer redes de apoyo social con estructuras

más completas manifestaron de forma menos frecuen-

te el desarrollo de trastornos psicofisiológicos asocia-

dos a la jubilación. Esta misma tendencia se observa en

cuanto a la percepción acerca del apoyo recibido: aque-

llos que consignaron estar más satisfechos, manifesta-

ron de forma menos frecuente haber sufrido modifica-

ciones negativas en su salud.

Desde el Modelo Transaccional del Estrés6 y la Teoría

del Efecto Buffer24, los resultados del presente estudio

destacan el papel amortiguador de las redes de apo-

yo social en la evaluación que realiza el sujeto sobre

eventos estresantes, tales como la jubilación. Asimis-

mo, coinciden con los de diversas investigaciones que

sostienen que las redes de apoyo social y la satisfacción

con el apoyo que estas proveen presentan un correlato

positivo en la salud de los individuos35,36,37,38,39.

Cabe destacar, que la mayor parte de la muestra ma-

nifestó no haber desarrollado cambios negativos en

su salud asociados al momento de haberse jubilado, y

consignaron contar con redes sociales “más o menos

completas” o “completas”, o encontrarse “más o menos

satisfechos” o “satisfechos” con el apoyo recibido por

parte de estas. Nuestros resultados, además de apor-

tar evidencia empírica al efecto modulador de las redes

sociales de apoyo, señalan el surgimiento de un nuevo

perfil de jubilado, de nivel socioeconómico medio, que

al dejar de trabajar encuentra nuevas actividades sus-

titutas que le permiten ampliar el crecimiento de sus

redes de apoyo social40. Estas nuevas tareas responden

a la necesidad de construir “roles” sustitutos de aque-

llos que se desempeñaban en el trabajo y construir una

nueva identidad como jubilado41,42.

Por otra parte, se señala que el presente estudio pre-

senta una limitación referida a la generabilidad de los

resultados, dado que la estrategia de muestreo esta-

dístico utilizada no garantiza la representatividad de la

población objetivo en la muestra seleccionada, a lo que

se agregan las dificultades propias de un estudio de este

tipo. Además, el estudio se restringe a pacientes de ni-

vel socioeconómico medio, por lo que se propone conti-

nuar con un proyecto mayor en el que se contrasten las

variables aquí analizadas y sus relaciones, de acuerdo a

las variaciones en el nivel socioeconómico de los adultos

mayores, y que posibilite, además, la generabilidad de

los resultados.

Conclusión

El proceso de envejecimiento poblacional genera un

fuerte impacto en los sistemas de salud, la sociedad y

la familia.43 Al respecto, la Organización Mundial de la

Salud44 indica la existencia de diversos factores psico-

lógicos, conductuales y sociales que cumplen la función

de protectores de la salud en el adulto mayor. En esta

línea, los hallazgos de la presente investigación desta-

can la relevancia de las redes de apoyo social como un

indicador de envejecimiento saludable45. Tal como se-

ñala Hernández Triana46, el aumento de la esperanza de

vida exige la necesidad de generar un enfoque integral

que satisfaga las necesidades materiales, sociales y es-

pirituales de los adultos mayores. Así, resulta relevante

seguir generando espacios de inclusión para los adultos

mayores que favorezcan el desarrollo de sus redes de

apoyo social y la construcción de roles alternativos fren-

te a los cambios que conlleva la vejez 47.

Contribución de autoría: P.D. Hermida y D. Stefani

desarrollaron el proyecto, diseñaron el estudio, reco-

lectaron los datos, realizaron los análisis estadísticos y

redactaron el manuscrito. M.F. Tartaglini y C. Feldberg

contribuyeron en la redacción del manuscrito. Todos los

autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Agradecimientos: La infraestructura, el material y

equipamiento necesario para el desarrollo del presente

estudio fue provisto por el Instituto de Investigaciones

Cardiológicas, ININCA-UBA-CONICET. Asimismo, el pre-

sente estudio fue financiado por el Consejo Nacional de

Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) a través

del Proyecto de Investigación Plurianual “Estrés y enve-

jecimiento masculino. Las creencias acerca del sentido

de la vida y su relación con el envejecimiento satisfacto-

rio” PIP Nº 112/20110100295 (2012-2014), bajo la direc-

ción de la Dra. Dorina Stefani.

41

El papel de las redes de apoyo social

Agosto - Noviembre 2017

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42 Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

Finitud y envejecimiento. Un análisis sobre las representaciones de la propia muerte y los significados del más alláPaula Pochintesta1

1 Dra. en Ciencias Sociales y Licenciada en Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Becaria Posdoctoral del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de la Nación Argentina (CONICET). Investigadora asistente del Programa Envejecimiento de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO-Argentina).

Correo electrónico: ppochintesta@gmail.com

Conflictos de interés y/o Financiación: Los autores no presentan conflictos de interés ni han recibido financiación para la realización del estudio.

Recibido el 26 de abril de 2017; aceptado el 23 de mayo de 2017.

TRABAJO ORIGINAL

RESUMEN

Este trabajo propone una reflexión sobre cómo las personas de mediana y cuarta edad construyen su horizonte de finitud en un mundo que concibe a la muerte como una cuestión técnica, efímera, secular y privada. El objetivo de la ponencia es presentar algunos resultados de mi tesis doctoral. Se trata de un estudio cualitativo y exploratorio que se estructura en torno a dos ejes: a) la construcción de un canon de muerte ideal y; b) las creencias que adultos y ancianos tienen sobre el mas allá. El análisis se realizó a partir de 44 entrevistas biográficas realizadas a personas nacidas entre 1957 y 1972 (cohorte joven) y entre 1917 y 1932 (cohorte vieja). El trabajo de campo se efectuó en el Área Metropolitana de Buenos Aires entre los años 2009 y 2012. Los resul-tados muestran que existe un canon invariante a ambas cohortes que rechazan el sufrimiento como dimensión ontológica. Las diferencias se asocian a posiciones “típicas” del curso vital y están ligadas a una mayor inquietud por las condiciones del morir en los ancianos y, a una preocupación por ver concretado el crecimiento de los hijos en las personas de mediana edad. El más allá fue representado, o bien al modo de una vida extraterrenal, anclada en la reencarnación, el reencuentro con seres queridos, la continuidad espiritual o la resurrección, o bien su existencia fue rechazada con escepticismo. Es importante destacar que, aquellos que no creen en una continuidad, simbolizan su trascendencia a través de hijos, nietos y/o bisnietos.

Palabras clave: ancianidad, finitud, mediana edad, muerte, representaciones

Finitude and aging. An analysis about representations of one’s own death and the meanings of the afterlife

ABSTRACT

This work reflects on how people in middle and fourth age envision their horizon of finitude in a world that understands death as a technical, brief, secular, and private matter. The aim of this paper is to present some results of my doctoral thesis. This is a qua-litative, exploratory study structured around two core ideas, a) The construction of an ideal death, and b) The beliefs of adults and elderly people regarding the afterlife. The analysis is based on 44 biographic interviews conducted with people born between 1957 and 1972 (young cohort), and between 1917 and 1932 (old cohort). The field work was done in the Metropolitan Area of Buenos Aires between 2009 and 2012. Findings show that there is an ideal, with no variation in both cohorts, which rejects suffering as an ontological dimension of death. Differences are associated to “typical” stances of life course, and they are linked to a greater interest about the conditions under which the elderly die, and a concern, among middle-aged people, over seeing their children become adults. The afterlife was representedas a supernatural life, either linked to reincarnation, meeting loved ones again, spi-ritual continuity, or resurrection; or, in contrast, the existence of the afterlife was rejected skeptically. It should be noted that those who do not believe in continuity, consider children, grandchildren and/or great-grandchildren as their symbol of transcendence.

Keywords: old age, finitude, middle age, death, representations

GERO

NTOL

OGÍA

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):42-51

43

Finitud y envejecimiento

Agosto - Noviembre 2017

1. Introducción

Para poder comprender cómo y en qué contexto las

personas construyen significados sobre su finitud, es

necesario repasar algunos puntos claves sobre los de-

bates que han atravesado el siglo XX y que llegan hasta

hoy condicionando nuestras creencias, ideas y signifi-

caciones sobre la muerte. Con este objetivo, presento

a continuación una breve periodización que resume

en tres momentos los principales cambios culturales,

legales, históricos e institucionales que conciernen a la

muerte y el morir. Luego, retomo estos aportes desde

el modelo propuesto por Clavandier (2009). En lo que

sigue desarrollo los aspectos metodológicos para, pos-

teriormente, presentar los resultados que pertenecen a

mi investigación doctoral (Pochintesta, 2013). Por último

planteo cuales son las conclusiones más relevantes.

1.1 De la ritualidad funeraria al temor sobre la muerte

Hasta promediando la primera mitad del siglo XX, si

bien se esboza ya un repliegue de la muerte señalado

en algunos trabajos, el interés recayó en la ritualidad

funeraria como fundante de la cultura. Es en estas in-

vestigaciones donde se comienza a interrogar la muerte

occidental lo que dará lugar, posteriormente, a la con-

solidación de la tesis de la negación vigente a partir de

1950.

Los análisis clásicos postulan que los ritos funerarios

contribuyen a mantener los lazos sociales restable-

ciendo el equilibro perdido a causa de la muerte de un

miembro del grupo (Durkheim, 1912). Esa relación entre

colectividad, individuo y muerte fue estudiada también

por Hertz (1905) quien hizo hincapié en la metamorfosis

corporal que promueve la celebración de dobles exe-

quias. Así observó una recurrencia del doble entierro

como práctica transversal a todas las culturas.

Por su parte, Mauss (1921) subrayó el carácter obliga-

torio y el origen social del llanto como expresión senti-

mental en torno a los rituales funerarios. En esta línea

se ubica también la propuesta de Van Gennep (1901)

sobre el rito funerario estructurado al modo de un pa-

saje que comprende un tiempo pre-liminar, luego un

momento liminar y un tercer tiempo post-liminar. Cada

una de estas etapas implica un cambio de estado, tiem-

po y espacio.

Desde el campo del psicoanálisis, en el contexto de la

primera guerra mundial, Freud (1915) propuso que no

existe a nivel inconsciente representación de la muerte.

Según esta perspectiva, la muerte es siempre una ex-

periencia del otro, es decir, que las ideas o representa-

ciones son sólo aproximaciones limitadas a ese evento

fundamental. En esos años se observa también en la

filosofía una preocupación por la muerte. En efecto,

Heidegger (1927) en su obra fundamental Ser y Tiempo

sostuvo que la existencia auténtica se encuentra deter-

minada por la posibilidad de la muerte. En todos estos

planteos vemos como la muerte comienza a ser objeto

de estudio para las ciencias sociales que, tanto desde

la ritualidad como desde el temor, perfilan el rechazo

social que luego será analizado en la segunda mitad del

siglo XX.

1.2 De la muerte tabú al “bien morir”

El proceso de urbanización, la creciente individualiza-

ción junto al avance de la técnica transformaron, luego

de la segunda guerra mundial, el morir en Occidente. A

su vez, la disminución de los patrones de mortalidad y

el aumento de la esperanza de vida hicieron de la muer-

te un evento cada vez más lejano. Una de las razones

principales de este cambio fue el control de las enfer-

medades infecciosas y el incremento de las afecciones

crónico-degenerativas (Gayol y Kessler, 2011).

Poco a poco, la muerte se fue desplazando hacia los

confines de la sociedad. Gorer (1955) planteó la tesis

de la muerte como un tabú moderno a partir de sus

estudios sobre el duelo en el mundo anglosajón. Ariès

(1977a) y Thomas (1975) denunciaron este repliegue

de una muerte dominada por la negación. Por su parte

Ariès (1977b) retomó el planteo de Gorer como resorte

de su tesis sobre la “muerte invertida”. Desde una pers-

pectiva historiográfica, propuso cuatro actitudes que

estructuraron la conducta del hombre occidental hasta

el siglo XX y que culminan con la expulsión de la muerte

propia de la sociedad moderna.

Al interior de la antropología, Thomas (1975) coincide

con este planteo que se reafirma a partir de la compa-

ración entre la sociedad africana, que acepta y respeta

la muerte versus la sociedad occidental que la niega y

rechaza. En esta línea, el trabajo de Morin (1970) des-

taca la importancia de la ritualidad funeraria como un

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P. Pochintesta

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

invariante cultural que se erosiona e invisibiliza en la

modernidad.

Ziègler (1975) hace lo propio comparando la diáspora

africana en Brasil con la sociedad capitalista occidental

que no hace más que ocultar la muerte. Los trabajos de

Vovelle (1974; 1973) enfatizan el proceso de seculariza-

ción y “descristianizacion” de la muerte, a través de una

extensa documentación en la escena francesa. Lo que

se encuentra como telón de fondo de estos desarrollos

es, en definitiva, una crítica a la sociedad moderna.

En Estados Unidos, los trabajos de los sociólogos Gla-

ser y Strauss (1968; 1965) y Sudnow (1971) abordan el

estudio del proceso de morir en el espacio hospitalario.

Desde una perspectiva interaccionista analizan la ne-

gociación de la información entre el equipo médico, la

familia y el enfermo frente a la inminencia de la muerte.

Los avances en campo de la biomedicina que hicieron

posible sostener artificialmente las funciones cardíaca y

respiratoria, impulsaron un cambio fundamental en la

definición médico-legal de la muerte. Así, el concepto de

muerte cerebral abre la discusión y posibilita la dona-

ción de órganos (Méndez Uriarte y Vila Díaz, 2006). El

proceso de morir recae, progresivamente, en manos de

los profesionales de la salud donde el escenario común

es el hospital. La organización del morir presenta, a su

vez, nuevos debates éticos y morales. Estas transforma-

ciones promovieron la muerte como un acontecimiento

estrictamente higiénico. Sumado a ello la informalidad

y la secularización de las rutinas funerarias incrementa-

ron la soledad de los moribundos (Elías, 1989).

1.3 La construcción de una “muerte humanizada”

A partir de los años ’70 se instituye una nueva mane-

ra de gestionar el final de la vida. Surge el derecho a

morir con “dignidad” donde la buena muerte es aque-

lla muerte consciente en la cual el sostén psicológico

es fundamental. La legitimación de la “cultura paliativa”

se sustenta en el cuestionamiento del encarnizamien-

to terapéutico1 y el abandono del moribundo. De esta

forma, la subjetividad se vuelve el centro de la escena

(Déchaux, 2001).

Los trabajos de Kübler-Ross (1970) y de Saunders (1967)

no pueden soslayarse respecto a lo que significaron en los

avances hacia una muerte más “humanizada”. La primera,

psiquiatra e investigadora formuló una serie de estadios

por los que atraviesa la persona próxima a morir. La se-

gunda, enfermera, médica y escritora propuso el concep-

to de “dolor total” y sentó las bases para la consolidación

del cuidado integral de los enfermos terminales.

Ya avanzada la década de 1990 surgieron cuestio-

namientos a la tesis de la muerte tabú, entre ellos se

encuentra el trabajo de Walter (1994) quien plantea un

revival de la muerte en el contexto anglosajón 2. Para el

autor, enfermedades como el SIDA o el cáncer propicia-

ron una fuerte presencia de la muerte.

1.4 Hacia una sociología de la muerte

Con el objetivo de analizar la relación que las socieda-

des, las familias y los hombres construyen con la finitud,

el trabajo de Clavandier (2009) propone tres modelos

en su apuesta a una sociología de la muerte. Estos en-

foques reflejan la transformación de los modos en que

se concibe, afronta y representa la muerte y el morir.

Algunos de esos cambios se resumen en procesos ta-

les como: medicalización, tecnificación, normalización,

desocialización, renovación, miniaturización, personali-

zación y secularización.

El primer modelo propone una transformación de

la ritualidad funeraria (Trompette, 2005; Hanus, 2004).

Esta suerte de “neo-ritualidad” se refleja en prácticas

mucho más ligadas a la gestión empresarial y menos

a lo religioso. En esta línea se encuadran las investiga-

ciones sobre cementerios virtuales que despliegan toda

una serie de interrogantes en torno a la construcción de

la memoria del difunto (Gamba, 2007a; 2007b).

El segundo modelo retoma la idea de negación plan-

teada ya a mediados de la década de 1950. Esta nega-

ción se redefine como una “miniaturización” de la muer-

te (Urbain, 2005; Higgins, 2005). De modo que, la muerte

se reduce a los momentos finales donde, finalmente, se

instaura una nueva normalización e institucionalización

del morir (Baudry, 1999).

1 Este proceso lleva implícito un componente de ensañamiento o crueldad y ocurre cuando el avance científico y tecnológico supera su regulación legal y ética (Gutiérrez-Samperio, 2001).

2 Este resurgir de la muerte, que el autor plantea, se basa en la proliferación de grupos profesionales dedicados a la gestión del duelo y del morir —en el Reino Unido y en los Estados Unidos— que derivan en una “psicologización” de las relaciones sociales.

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Finitud y envejecimiento

Agosto - Noviembre 2017

El tercer modelo afirma que ya no es la sociedad sino

el individuo el que niega la muerte (Seale, 1998). Así la

muerte transcurre en el ámbito de lo íntimo (Déchaux,

2001). Esta perspectiva propone una discusión de la

muerte tabú como ya se ha mencionado en los trabajos

de Walter (1994). A su vez, destaca una presencia ma-

yor de la muerte en el espacio público y en los medios

de comunicación (Manzano, 2010; Howarth, 2007). En

síntesis, este modelo pondera la presencia del individuo

como protagonista de su muerte aunque no desconoce

las regulaciones civiles, médicas o religiosas que aún si-

guen vigentes.

En suma, estos modelos constituyen una herramien-

ta esencial para poder comprender en qué contexto las

personas de mediana y cuarta edad construyen signifi-

cados sobre su finitud y sobre el más allá.

2. Metodología

El diseño de la investigación fue cualitativo, explora-

torio y descriptivo acorde a los principios de interpre-

tación y comprensión que caracterizan este tipo de

estudios. En efecto, el objetivo fue comprender en pro-

fundidad el proceso mediante el cual las personas cons-

truyen significados sobre la muerte y el morir. Para ello

combiné elementos de tres enfoques: 1) componentes

del enfoque biográfico (Kaufmann, 2008; Arfuch, 2002;

Bertaux, 1980); 2) principios de la perspectiva del curso

de vida (trayectorias, transiciones y puntos de inflexión)

y; 3) conceptos de la de teoría fundamentada en los da-

tos (Glaser y Strauss, 1967), apelando a la estrategia de

estudio de casos múltiples (Flyvbjerg, 2006).

La recolección de los datos abarcó el período de 2009

a 2012 en el cual realicé 44 entrevistas en profundidad

que fueron las fuentes primarias en la cuales se sustentó

la investigación. La muestra fue seleccionada según los

siguientes criterios: a) varones y mujeres nacidos entre

los años 1917 y 1932 y entre 1957 y 1972; b) residentes

en el Área Metropolitana de Buenos Aires, Argentina; c)

en ausencia de enfermedad terminal y; d) pertenecien-

tes a diferentes niveles socio-económicos.

En cada entrevista busqué poder capturar las expe-

riencias biográficas tal como fueron percibidas por los

entrevistados. A este material empírico se sumaron un

conjunto de fuentes secundarias (documentos perso-

nales, notas periodísticas, estadísticas y leyes) que enri-

quecieron el análisis. El lugar donde, comúnmente, rea-

licé las entrevistas fueron las residencias respetando las

preferencias de los informantes3. La duración promedio

de los encuentros fue de dos a tres horas.

A continuación describo brevemente las característi-

cas sociodemográficas de cada cohorte para contextua-

lizar el marco en el cual acontecieron las entrevistas.

De los 44 casos, 21 correspondieron a varones y mu-

jeres nacidos entre los años 1957 y 1972 y los 23 restan-

tes a varones y mujeres nacidos entre 1917 y 1932. La

muestra de mediana edad se compuso de ocho varones

y trece mujeres con una edad promedio de 47 años. To-

dos los entrevistados de esta cohorte completaron el

nivel primario y dos tercios de ellos finalizaron el nivel

secundario. Un tercio del total completó el nivel univer-

sitario y dos personas obtuvieron estudios de posgra-

do. En cuanto a las ocupaciones diferencié dos grupos

asociados al máximo nivel de estudios alcanzado. Un

primer grupo incluyó a las personas que completaron el

nivel primario y/o secundario. Las ocupaciones en este

grupo fueron las siguientes: jardinero, cuidadora de an-

cianos, albañil, encargado, empleada doméstica, policía,

enfermera y algunos casos de cuentapropismo (flota de

taxis, juegos infantiles y un natatorio).

El segundo grupo lo conformaron las personas que

finalizaron estudios universitarios y/o de posgrado con

ocupaciones que se distribuyeron entre empleos admi-

nistrativos, docentes, técnicos y profesionales. Sólo una

mujer se definió como ama de casa. La cantidad prome-

dio de hijos fue dos.

Con respecto a la situación conyugal, la mitad de las

personas entrevistadas contrajo matrimonio, un tercio

se divorció o separó y el resto era soltera. La composi-

ción de los hogares evidenció que sólo tres personas vi-

vían solas mientras que el resto convivía con esposa(o),

pareja y/o hijas(os).

Más de la mitad de las personas entrevistadas de

mediana edad declararon ser católicas pero, a pesar de

ello, en varios casos afirmaron no tener prácticas acti-

vas ligadas al catolicismo. Sólo dos personas provenían

3 La participación fue voluntaria y libre y, en cada caso, se asumió el compromiso de proteger la identidad (CONICET, 2006).

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P. Pochintesta

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

de familias judías pero no eran practicantes activos sino

que compartían celebraciones importantes dentro del

judaísmo. El resto se definió como “no religiosa”.

Nueve varones y catorce mujeres con una edad pro-

medio de 84 años conformaron la muestra de mayor

edad. Todas las personas ancianas cursaron estudios

primarios y más del 80% llegaron a completarlos. Más

de la mitad finalizó sus estudios secundarios, pero sólo

dos personas concluyeron estudios terciarios y sólo una

completó el nivel universitario. La cantidad de hijos pro-

medio en esta cohorte fue dos. Las tres cuartas partes

de los entrevistados eran viudas(os) y sólo una persona

era soltera. Todos los mayores percibían algún beneficio

previsional. La mitad estaban jubilados, un cuarto co-

braba además de la jubilación una pensión y, el cuarto

restante, sólo recibía pensión. Sólo tres personas conti-

nuaban trabajando a pesar de recibir asignaciones previ-

sionales. La composición de los hogares revela que más

de la mitad de los entrevistados mayores vivían solos.

Cerca de la mitad de las personas mayores declara-

ron ser católicos, en su mayor parte fueron mujeres que

describieron prácticas activas. El resto de las personas

se dividió entre aquellos provenientes de familias judías

y aquellos que se definieron como “no religiosos” o ag-

nósticos.

En las entrevistas indagué todas las etapas vitales, po-

niendo mayor énfasis en las transiciones y puntos de

inflexión experimentados por los entrevistados. Otros

ejes considerados fueron las representaciones del en-

vejecimiento, la percepción temporal y los significados

construidos a lo largo de la vida sobre la muerte y el

morir.

Luego de realizar la transcripción de las entrevistas,

reconstruí cada una de las trayectorias biográficas iden-

tificando transiciones y puntos de inflexión. Al mismo

tiempo, utilizando el método de comparación constante

surgieron los temas centrales (Strauss y Corbin, 2002).

A partir de la interrogación de los datos construí la co-

dificación. Ello implicó, entender dónde (la espacialidad

ligada a la propia muerte), cuándo (el horizonte tempo-

ral de la finitud), cómo (bajo qué condiciones se imagina

y desea morir) y qué emociones se encontraban ligadas

a los significados sobre la muerte y el más allá. A partir

del cruce entre estos aspectos surgieron las categorías

que se desarrollan a continuación.

3. Muerte propia y creencias sobre el más allá en la mediana y cuarta edad

Los significados que las personas de mediana edad

atribuyeron a la propia muerte se estructuraron en base

a tres categorías. La primera resume las condiciones de

una buena muerte. La segunda se rige por una lógica

filial que ubica en el crecimiento de los hijos el límite

temporal de la propia existencia. La tercera se refiere al

temor a la muerte en sí misma.

3.1 Indolora, fugaz e inconsciente

Las experiencias de pérdidas de seres queridos, atra-

vesadas por el dolor en el proceso de morir, han impac-

tado en los modos de representar la muerte propia. Ello

se evidenció, por ejemplo, en el rechazo unánime a las

instituciones socio-sanitarias asociadas al padecimiento

físico5.

Un conjunto de significantes conformaron y definie-

ron a esas “malas muertes”, a saber: sufrimiento, dolor,

decrepitud, horror, padecimiento y postración. El temor al

sufrimiento fue especialmente mencionado. La muerte

en un contexto de padecimiento “crónico” fue rechaza-

da lo que confirma que el dolor continúa siendo una

fuente de temor ontológica para el humano (Krivoy et

al., 2010) 6. “No ser una carga” es el deseo que se reitera

en estos casos y se vincula también a la representación

de la vejez 7.

La muerte esperada se esgrime como una muerte rá-

pida simbolizada a través del infarto como ideal 8. En al-

gunas descripciones, esa temporalidad instantánea fue

5 (…) Mirá, yo siempre digo que me gustaría ¿sabés qué? Dormir y no despertarme, eso sería porque no me gustaría por ejemplo, estar en un hospital, que uno esté sufriendo, que te vean tus hijos, no. (Mariela, mujer, 46 años).

6 E: ¿Y a qué es lo que vos le tenés miedo? ¿Al momento, a cómo sea, las condiciones? G: No, no, no al momento. Al dolor, yo no quiero sufrir, tengo muy poca tolerancia al dolor (…) Lo que me preocupa del tema de la muerte es el dolor, el resto no. (Gustavo, varón, 45 años).

7 (…) Tampoco le temo a la muerte, tengo muchas personas amadas que si estoy más allá los vuelvo a encontrar. Así que no me preocupa. Sí el sufri-miento, eso sí me asusta (…) Sí, lo que me asustaría es ser una carga para mi familia, no quisiera eso (Vilma, mujer, 50 años).

8 (…) Todos deberíamos morirnos de un infarto. Así. De golpe. Que no sientas algo más que un fuerte dolor y te fuiste. Pero… a la muerte no le tengo miedo. (Mónica, mujer, 49 años).

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Finitud y envejecimiento

Agosto - Noviembre 2017

resumida en onomatopeyas “¡Tuc!; ¡Páf!” que indicaban

una sensación de rapidez 9.

Por otra parte se identificó una dimensión onírica que

señala un deseo de permanecer por fuera del campo de

la conciencia al momento de morir 10.

La muerte ideal se define por oposición a todos los

aspectos que forman parte de su medicalización: dolor,

agonía prolongada e institucionalización. De maneras

diferentes lo que subyace a estas descripciones es el

rechazo al desamparo y la soledad que sufren los mori-

bundos (Elías, 1989).

En cuanto a las condiciones del proceso de muerte, en

Argentina, durante los últimos años se abrieron debates

legislativos con resultados concretos, por ejemplo, en lo

que refiere al encarnizamiento terapéutico. Precisamen-

te se modificó la Ley 26.529 en 2009 (sobre Derechos

del Paciente en su Relación con los Profesionales e Ins-

tituciones de la Salud) a través de la Ley 26.742 sancio-

nada en Mayo de 2012 y reglamentada en Julio de 2012.

Sus principales modificaciones otorgaron al paciente la

facultad de dejar directivas anticipadas y, para aquellos

pacientes que no están capacitados para dar su consen-

timiento, la posibilidad de rechazar por un represen-

tante legal o un familiar los tratamientos médicos. Este

paso fue importante para cambiar y reflexionar acerca

de las condiciones del morir actuales. El artículo 5º de la

Ley 26.742 de Derechos del Paciente incluye el derecho

a recibir cuidados paliativos integrales. No obstante ello,

en Argentina, sólo el 10% de los pacientes tiene acceso a

los cuidados paliativos (Lipcovich, 2013, Agosto 2).

3.2 La lógica filial en la propia muerte

La proyección de la propia muerte medida en función

del crecimiento de hijos e hijas, fue mencionada por mu-

jeres en todos los casos. Este aspecto es característico

de la posición en el curso de la vida. En efecto, muchas

de las personas de mediana edad se encuentran ejer-

ciendo la parentalidad, en consecuencia, su muerte es

imaginada y aceptada a partir del momento en que los

hijos logren su propia independencia11. En otros casos el

deseo de ver a los hijos crecer es ampliado y extendido

a los nietos 12.

3.3 El miedo fundamental

Esta categoría reúne los casos en que se menciona el

temor a la muerte en sí misma. Algunas personas han

podido identificar ese temor con la nada, lo que genera

mucho desconcierto. Heidegger (1927) propone que la

vida auténtica es aquella que, atravesada por la angus-

tia, sabe y asume la muerte. Muy por el contrario a esta

propuesta, lo que domina la escena del hombre moder-

no es, más bien, una inadaptación antropológica frente

a su muerte porque ello supone abandonar su indivi-

dualidad (Morin, 1970).

En las sociedades contemporáneas el miedo surge

frente a cualquier factor que amenaza la integridad y se-

guridad individual (Olvera y Sabido, 2007). Así, la muer-

te, el envejecimiento, el desempleo o la enfermedad se

convierten en fuentes de temor. En los relatos surge la

imposibilidad de poner en palabras aquello a lo cual se

teme. La nada, algo inerte o el momento en sí, fueron

señalados como causantes de ese temor, sin embargo,

existe una dificultad en simbolizar ese miedo13.

3.4 De buenas y malas muertes

El análisis de los significados sobre la muerte propia en

la cuarta edad incluyó los aspectos antes mencionados

(espacialidad, temporalidad, condiciones y emociones) a

partir de los cuales surgieron tres categorías. La prime-

ra indica no sólo malos sino también buenos modos de

morir. La segunda categoría se refiere a las dimensiones

espaciales y temporales donde el horizonte de finitud es

9 E: ¿Cómo te gustaría? M: Y al llegar ese momento, que no me de cuenta, que sea rápido, que sea así ¡Tuc! ¿Viste? como que no, no al padecimiento (Marcela, mujer, 51 años).

10 (…) Mi muerte ideal durmiendo, soñando y algo lindo (Daniela, mujer, 40 años).11 (...) La verdad que no lo pensé mucho, sí me empezó a pasar ahora en relación a los nenes, que me gustaría vivir lo suficiente para que ellos fueran

adultos, hasta los dieciocho, los veinte años, como para acompañarlos en todo ese tiempo. (…) Que eso era algo que jamás había pensado antes y ahora es como un pensamiento (Adriana, mujer, 43 años).

12 (...) Lo único que yo quisiera es tener salud, bueno salud para ver a mis nietos crecer, ver a mis hijas encaminadas. Poder disfrutar con Héctor, ir a algún lado o hacer alguna cosa que quisiéramos hacer los dos juntos (Julia, mujer 52 años).

13 E: ¿Qué es lo que realmente te da miedo? ¿El sufrimiento que no es lo mismo que la muerte? C: No, no, en una expresión, la nada, la nada, la nada me da un poco. El dolor, si a mí me dicen: ‘para salvarte tenés que estar con la panza abierta tres días’ yo me banco lo que sea si existe la posibilidad de salvarme. La nada no sé lo que es, me genera temor (Cristian, varón, 44 años).

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Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

mucho más concreto que en la cohorte más joven. La

tercera categoría retoma la emocionalidad y destaca que

el temor ya no se dirige a la muerte en sí misma sino que

se traslada a las condiciones del morir.

Los buenos modos de morir son caracterizados por

muertes que ocurren “sin darse cuenta”. Morir dormido

se convierte en el ideal14. Este modelo de lo efímero e

indoloro es transversal y se reitera tanto en la mediana

como en la cuarta edad.

Esas concepciones fueron construidas en base a los

sufrimientos vividos por sus familiares. La buena muer-

te es en definitiva aquella que logra escapar a las lógi-

cas institucionales y profesionales que caracterizan a la

muerte en la actualidad. Esa suerte de inconsciencia y

celeridad a la que se alude se aleja de la muerte con-

trolada y autogestionada que enarbolan muchos de los

discursos sobre la “humanización del morir”. De este

modo, el pretendido protagonismo otorgado al sujeto

se diluye (Castra, 2003).

El cáncer condensa todos los aspectos negativos y es,

sin duda, el prototipo de la “mala muerte”. Se trata de

un padecimiento experimentado por hermanos, proge-

nitores, nueras, sobrinos o amigos15. Conviene recordar

que, aún con los avances en tratamientos y posibilida-

des de curación logrados, el cáncer se encuentra toda-

vía bajo el velo del estigma (Sontag, 2005). Otros dos

padecimientos que causaron la muerte de los cónyuges

fueron mencionados: la enfermedad de Alzheimer y el

infarto. Lo que genera temor, en el primer caso, es la

pérdida de memoria y autonomía y, en el segundo, es la

incertidumbre sobre la magnitud del dolor.

Las definiciones que surgieron frente a la pregunta

sobre la propia muerte siguieron dos tendencias. La pri-

mera encarna una aceptación, no sin un dejo de cierto

estoicismo. La muerte es definida, bien como un pro-

ceso natural, bien como una etapa inexorable y univer-

sal16. La segunda en cambio muestra una suerte de in-

diferencia, un “no querer pensar” en la muerte. En esta

última variante se expresa una voluntad férrea por apa-

ciguar la angustia y disfrutar del momento sin mayores

preocupaciones17.

3.5 Entre la incertidumbre y la certeza

Si bien la más flagrante incertidumbre envuelve el mo-

mento preciso de la muerte hay una certeza respecto al

lugar. Instituciones como el hospital y el geriátrico son

resistidas, en contraposición, la propia casa fue evocada

como el espacio anhelado para morir18. Sin embargo, las

investigaciones muestran que la mayoría de las perso-

nas mueren en los hospitales (Luxardo, 2010).

Si es sin dolor poco importa cuando adviene la muer-

te, puede ser mañana o dentro de cinco minutos como

fue señalado en varios casos. La figura de Dios aparece

mencionada en algunos casos como responsable de ese

momento19.

La temporalidad de la muerte estuvo directamente

relacionada al grado de satisfacción con lo logrado, a

los proyectos y a la organización del tiempo en la vida

cotidiana. La satisfacción con los logros influye decidi-

damente en la aceptación de la muerte porque le da un

sentido a la vida en su totalidad. La abuelidad es clave

en este punto porque pone en evidencia la verdadera

dimensión de lo que significa componerse propósitos o

aspiraciones20. Tener proyectos es aquello que de algún

14 E: ¿Piensa alguna vez cómo le gustaría? D: Ah sí, digo no me gustaría sufrir, me gustaría morir como murió mi padre y mi madre, que no se dieron cuenta. Se descompusieron y mi hermana igual (Dora, mujer, 85 años).

15 (…) Porque mis hermanos, mi hermano sufrió mucho, mi hermano más chico, tenía cáncer de vejiga y sufrió mucho. Y después la mujer era muy salvaje, muy mala con él (Victoria, mujer, 85 años).

16 (…) Yo nunca tuve miedo a la muerte, podés creer eso. Y acá Dios me libre [se ríe] y si todos vamos a morir como las plantas hija. (...) me dice mi hija que Dios conmigo está siempre. No habrás sido tan jodida vieja vos. (Amalia, mujer, 81 años).

17 E: Y acerca de la propia idea de finitud, de la propia muerte, ¿qué siente, tiene miedo o no tiene miedo? R: No, no tengo miedo vivo bien (…) yo per-sonalmente digo que no pienso en morirme, no pienso que me voy a morir, tampoco viste. (…) yo sigo nomás (Roberto, varón, 80 años).

18 (…) ¿Importante?...Y bueno tener siempre a mi hija, mis nietos, mi familia, viste y poder llegar a morirme en mi casa. Yo esta casa la amo viste, acá fui feliz, aquí tuve mi hija, acá fue todo momentos de alegría, de tristeza, todo lo viví acá por eso nunca me quise ir. (...) Pero nunca me quise ir de acá. Eso quisiera, viste, tener una muerte tranquila en mi casa (Carola, mujer, 82 años).

19 E: ¿Tiene miedo? C: No, porque yo sé que hay un Dios, que hay algo, por lo menos nadie volvió para quejarse así que deber ser fantástica la vida ahí arriba… E: ¿Pero eso es algo que sigue una línea religiosa o no? C: No, no, no. Nada, es un pequeño refugio que tenemos las personas que nos acercamos al fin del camino, eso es algo que está bien. Eso sí, no me gustaría sufrir. No me gustaría sufrir, pero yo lo tomo como una cosa natural, puede ser esta noche, dentro de cinco minutos. (Carlos, varón, 81 años).

20 (…) pienso que cuando Dios decide acá estoy no es que pienso y digo ¡Uy Dios mío me voy a morir! ¡No! (…) Sí, la muerte no lo temo porque ahora mis nietos ya son grandes, los atendí, los ví que ya crecieron, ya están trabajando, ya se pueden mantener solos digamos. (…) Ya ahora la familia como que están todos grandes, me siento contenta con todo eso ¿qué más puedo pedir? (Alcira, mujer, 80 años).

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Finitud y envejecimiento

Agosto - Noviembre 2017

modo amplía la construcción de ese horizonte de finitud

porque permite interponer una distancia entre el ahora,

el proyecto y la muerte.

Por otra parte, los cambios corporales y la percepción

de una mayor fragilidad son señales que acercan la idea

de la propia muerte21.

3.6 De la muerte al sufrimiento

A lo largo de las categorías precedentes se mostró

una marcada recurrencia sobre el temor al sufrimiento

en el final de la vida. La significación de este sentimiento

se construyó sobre un cúmulo de experiencias referen-

tes al dolor a lo largo de la vida. En los relatos se identi-

ficó un deseo de evitar una muerte vinculada al cuerpo

enfermo y padeciente.

En este sentido, las emociones que la muerte pro-

mueve se hallan en relación directa con la dimensión

sensible (Rosaldo, 1984). Se trata de un sufrimiento

esencialmente corporal. Ese sufrir fue relacionado a

malos modos de morir ligados al cáncer, la dependencia

y la falta de autonomía22.

Una síntesis de los ejes analizados sobre la propia

muerte permite observar que la muerte ideal se en-

cuentra modelada por esas otras muertes súbitas e

instantáneas que sucedieron “sin darse cuenta” y que

marcaron las trayectorias biográficas.

Las referencias espaciales muestran una posición clara

donde las instituciones socio-sanitarias (como el hospital

y el geriátrico) son rechazadas como sitios para morir. La

temporalidad de la muerte es incierta pero, aún bajo esa

incertidumbre, es percibida como algo inminente. Final-

mente, un eje trasversal que recorre todas las descrip-

ciones es el temor al sufrimiento que desplaza el foco

de la muerte en sí para trasladarlo al proceso de morir.

4. Conclusiones

La comparación de los significados sobre la propia

muerte evidencia un canon de muerte ideal común a

las personas de mediana y cuarta edad. En oposición a

una muerte medicalizada se prefiere una muerte rápi-

da, indolora e inconsciente. Se observa así cómo opera

esta nueva normalización del morir, planteada por la

sociología de la muerte. Éste ideal recoge además algu-

nos elementos de los discursos sobre la “humanización”

del morir, especialmente, aquellos aspectos referidos a

la evitación del dolor. No obstante, el protagonismo y

la conciencia subjetiva del “moribundo” se diluyen. Una

buena muerte es mejor si ocurre sin darse cuenta.

Tanto el rechazo al sufrimiento como la instantanei-

dad coinciden, a su vez, con el canon estudiado en por

Marí-Klosé y Miguel (2000) en España.

Las narraciones de las personas de mediana edad

marcan diferencias, por un lado, referentes al deseo de

ver concretado el crecimiento de los hijos como pará-

metro de la propia finitud y, por otro, relativas el miedo

a la muerte en sí misma. Se observa cómo el cambio

generacional es coaccionado por el envejecimiento y/o

muerte de los progenitores y, al mismo tiempo, por el

crecimiento de los hijos.

En cambio, la proximidad de la muerte es percibida

y aceptada por las personas mayores quienes además

describieron “buenas” formas de morir. Esas “buenas

muertes” muestran una perspectiva más optimista que

estuvo ausente en la mediana edad.

Algunas personas mayores evitan pensar en la propia

finitud y prefieren en cambio proyectarse en el tiempo

a través de los deseos pendientes que dan otro sentido

a la existencia.

En suma, las personas mayores expresan una concep-

ción diferente de la muerte donde el horizonte de fini-

tud se percibe de modo próximo y concreto. Otros tra-

bajos sobre la representación de la muerte en la vejez

destacan también una mayor aceptación en esta última

etapa vital (Davis-Berman, 2011; Uribe- Rodríguez, et al.,

2008; Blanco Picabia y Antequera Jurado, 1998; Ramos,

1997; Reboul, 1971). No existe tampoco una preocupa-

ción marcada por el hecho de morir (Durán, 2004). En la

cohorte anciana el foco estuvo puesto en las condicio-

nes del morir antes que en la muerte en sí misma.

21 (…) Lo del marcapasos hace mucho sí, que veníamos del campo hace como veinte años (…) Me pusieron en terapia intensiva y un marcapasos en el corazón es como si me hubieran puesto un reloj para mi vida (Paulina, mujer, 90 años).

22 (...) Fue terrible, terrible porque es un enfermedad maldita [cáncer], esa es la realidad es una enfermedad maldita (...) Yo también fui operada, a mí me han sacado un pecho desgraciadamente, por unos nódulos cancerígenos que tenía y cada seis meses tengo que hacerme control, ahora cada seis meses, antes era cada dos, por las posibilidades que hay que esa enfermedad siga su curso. Por eso te digo que yo no se lo deseo a nadie, para mí es una enfermedad maldita, peor que el SIDA, peor que cualquier otra enfermedad que pueda haber, para mi forma de pensar (Marta, mujer, 80 años)

50

P. Pochintesta

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

Por el contrario, en la cohorte más joven el temor a

un mal envejecer fue más relevante y es a causa de ello,

que se comienza a implementar una política de cuidado

personal. A su vez, la preocupación por el crecimiento

de los hijos y el envejecimiento de los progenitores,

pone a mayor distancia la propia finitud.

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Agosto - Noviembre 2017

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52 Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

En el presente trabajo se efectúa inicialmente una

extensa revisión de la problemática de esta enferme-

dad en el adulto mayor, a continuación se efectúa un

enfoque de la terapéutica que debe estar siempre cen-

trado en las comorbilidades del paciente, no en ningu-

na “droga de primera universal de elección” que ignore

lo más importante, que es al paciente en todo su con-

texto con sus comorbilidades.

Como hecho fisiológico la presión arterial sistólica

(PAS) se eleva en forma lineal a lo largo de los años

Hipertensión arterial en adultos mayores. Tratamiento según comorbilidades y daño de órganos.

Dr. Julio Alberto Berreta 1, Dr. Daniel Kociak 2 1 Profesor Regular Adjunto. Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires. Jefe de Terapia Intensiva. Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo. 2 Médico del Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo.

Correo electrónico: julioberreta@googlemail.com

Conflictos de interés y/o Financiación: Los autores no presentan conflictos de interés ni han recibido financiación para la realización del estudio.

Recibido el 26 de abril de 2017; aceptado el 18 de mayo de 2017.

RESUMEN

La hipertensión arterial en el adulto mayor es, en todas sus formas de presentación (sistólica, diastólica, media, sistólica aislada), un factor de riesgo independiente para insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal y, en general, daño de todos los órganos diana. La hipertensión sistólica en este grupo etario es la de mayor prevalencia y fue considerada, hasta hace poco más de tres décadas y por muchos autores, como un mecanismo de adaptación que permitía una correcta presión de perfusión tisular. Antes de 1990, quedó demostrado su efecto deletéreo y los beneficios del tratamiento. En el presente trabajo, se efectúa una extensa revisión del tema, haciendo notar que, especialmente en este grupo etario, el registro tensional debe efectuarse en ambos miembros superiores, buscando siempre la presencia de hipotensión ortostática que puede llevar a serios daños cuando no se conoce su existencia. Se destaca el tratamiento no farmacológico, se desecha la existencia de una droga universal de primera elección y se remarca la necesidad de adaptar la terapéutica farmacológica a las comorbilidades que el paciente presentara, en general usando asociaciones de fármacos para evitar dosis altas de monodrogas. Se ejemplifican en veintiséis situaciones de hipertensión arterial asociada a comorbilidades, la elección y contraindicación de fármacos.

Palabras clave: hipertensión arterial, adulto mayor, hipertensión sistólica aislada, comorbilidades.

Hypertension in the elderly. Therapy to the patient’s comorbidities is prioritized

ABSTRACT

All forms of hypertension clinical presentation In the elderly (systolic, diastolic, mean, and isolated systolic hypertension), are inde-pendent risk factor for heart failure, stroke, ischemic heart disease and failure, renal failure and all target organs damage . The isolated systolic hypertension in this age group is the one with the highest prevalence and it was considered until just over three decades ago by many authors as an adaptation in order to preserve a correct tissue perfusion. Since 1990, its deleterious effect and the benefits of treatment were demonstrated. In the present work, an extensive review of this problem is carried out. The arterial pressure must be recorded in both arms, always looking for the presence of orthostatic hypotension, which can cause serious damage when its existence is unknown.

Non-pharmacological treatment is remarked. The existence of a first-line universal drug is ruled out, and the need to adapt phar-macological therapy to the patient’s comorbidities is prioritized, generally using drug associations in order to avoid high doses of the same drug. The choice and contraindication of different drugs is exemplified in twenty-six situations of comorbidities associated with hypertension in elderly population.

Keywords: hypertension, elderly, isolated systolic hypertension, comorbidities.

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):52-59

REVISIÓN

GERI

ATRÍ

A

53

Hipertensión arterial en adultos mayores

Agosto - Noviembre 2017

por aumento en la rigidez de las paredes arteriales. La

presión arterial diastólica (PAD) se eleva hasta los 50

años aproximadamente. Esto explica que la hiperten-

sión arterial sistólica sea la forma más prevalente en

adultos mayores (1).

El 60 a 70% de los pacientes en edad geriátrica pa-

dece hipertensión arterial (HTA), y más de la mitad de

ellos tiene hipertensión sistólica aislada (HSA) (elevada

presión sistólica con diastólica normal o descendida)

como la variante más prevalente (1).

La HTA del adulto mayor suele ser primaria. De las

formas secundarias se destaca en este grupo etario la

estenosis aterosclerótica de la arteria renal, que por

descenso del flujo arterial renal da origen a una eleva-

da síntesis de renina con aumento de la transformación

de angiotensinógeno plasmático hacia angiotensina I, y

su ulterior transformación en angiotensina II por la en-

zima conversora endotelial. Otra causa secundaria me-

nos frecuente en el geronte es el hiperaldosteronismo

primario a causa de una hiperplasia o a un adenoma su-

prarrenal, y muy raramente por un carcinoma. En estos

casos la aldosterona en sangre está patológicamente

elevada, y la concentración de renina plasmática muy

disminuida o no detectable. Las otras causas de hiper-

tensión secundaria en el adulto mayor son de muy rara

observación.

La hipertensión renovascular en el gerente puede

diagnosticarse por una angiotomografía de la arteria

renal, o mediante doppler color de ambas arterias re-

nales que denota mayor velocidad de la sangre en la

arteria estenosada. Pero clínicamente puede sospe-

charse ante un hipertenso adulto mayor que presenta

una respuesta hipotensora exagerada a una dosis ha-

bitual o baja de un inhibidor de la enzima conversora

de angiotensina (IECA) (2), la que puede acompañarse

de elevación de la creatininemia por bajo flujo renal. El

hiperaldosteronismo primario se diagnostica por una

elevada relación del cociente concentración de aldoste-

rona (en general, > a 15 ng/ml en suero) / actividad de

renina plasmática (ésta última muy baja o indetecta-

ble). La relación supera el valor de 20.

La hipertensión sistólica es fuerte predictor de riesgo

en cualquier década de la vida (3-8), y como se mencionó

antes, la más forma de mayor prevalencia en adultos

mayores.

Se considera que un adulto mayor es hipertenso

cuando su valor de presión arterial es mayor o igual que

140/90. Se considera que el paciente tiene una hiperten-

sión sistólica exclusiva cuando la Presión sistólica es ≥

140 con presión diastólica normal o algo descendida. La

hipertensión sistólica aislada (HSA) en el adulto mayor

fue considerada hasta hace más de 3 décadas por mu-

chos autores como un mecanismo fisiológico gracias al

cual el adulto mayor mantenía una presión de perfusión

tisular adecuada.

Desde la década de 1990 se sabe que esta variante de

hipertensión arterial expone a todas las complicaciones

cardiovasculares y muerte al adulto en edad geriátrica(1)

(3-8). La hipertensión sistólica que tiene máxima prevalen-

cia en el adulto mayor, aumenta marcadamente el ries-

go de ACV e insuficiencia cardiaca.(1) (3-8)

La pseudohipertensión puede presentarse en el an-

ciano y se debe a la rigidez parietal de una arteria hu-

meral calcificada, que no se ocluye a valores de insufla-

ción del manguito que corresponden al valor de Presión

Arterial Sistólica (PAS), sino a presiones de compresión

mayores que esta (9-10). Estos pacientes, tratados como

hipertensos, suelen toleran muy mal el tratamiento (10).

Osler había reconocido esta entidad y propuso una ma-

niobra para su detección: insuflado el manguito hasta el

valor de PAS desaparece el latido expansivo de la arteria

radial pero esta arteria se sigue palpando por la gran

rigidez y calcificación de sus paredes. Este signo ha sido

cuestionado por su baja especificidad. Su valor reside en

ser un método incruento de aproximación diagnóstica

rápida hacia esa entidad. Cuando se lleva a cabo un tra-

tamiento, el paciente presenta signos clínicos de hipo-

tensión arterial diversos y mala tolerancia al tratamien-

to (10), dado que en realidad puede no ser hipertenso, o

serlo pero con valores menores que los registrados en

la arteria braquial calcificada.

El pozo auscultatorio es más frecuente en los adultos

mayores, y en caso de no detectarse al momento del

examen clínico, puede hacer que la HTA sea subdiag-

nosticada (11).

La hipertensión sistólica aislada (HSA) genera mayor

mortalidad cardiovascular y general en este grupo eta-

rio. La presión del pulso es la diferencia entre la PAS y

la PAD y es más fuerte predictor de riesgo de complica-

ciones vasculares que la presión arterial media (PAM) (5).

54

J. Berreta y col.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

La variabilidad de registros de PA en ancianos es al-

tamente prevalente e incrementa el riesgo de sufrir

ACV y muerte aun estando tratados (12), esto exige que

deban ser más frecuentemente controlados. Es común

en adultos mayores la hipertensión de guardapolvo

blanco, lo que obliga a registrar la presión arterial en 2 o

más consultas para hacer diagnóstico, tranquilizar al pa-

ciente, procurar la mejor relación médico-paciente, no

apurar los tiempos de consulta. A pesar de esto ante va-

lores elevados, el criterio médico puede ser iniciar el tra-

tamiento con modificaciones en el estilo de vida y aún

con fármacos y estricta vigilancia según cada caso, esto

incluye los resultados y su contraste con los objetivos te-

rapéuticos fijados en cuanto al valor de presión arterial

deseada, con controles iniciales más frecuentes que los

habituales. La elección de los fármacos depende princi-

palmente de las comorbilidades del enfermo. A este fin

expresamos al final del presente trabajo diversos esta-

dos comórbidos en adultos mayores hipertensos, y de

acuerdo a estos, la los agentes farmacológicos que sean

considerados de elección y aquellos que deban evitarse.

Comprobar valores de presión arterial altos en el

transcurso de la noche y patrón non dipper se asoció

a peor pronóstico y a deterioro de las funciones cogni-

tivas(13).

La hipotensión ortostática (descenso de 20 mm Hg en

la PAS o de 10 mm Hg en la PAD al pasar de la posición

sedente a la posición de pie por 1 a 3 minutos), en el

Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) fue re-

ferida en el 15,5% de los pacientes del antes de recibir

tratamiento(14).

Es bien conocido que el predominio de valores ele-

vados de presión arterial durante el sueño nocturno

(patrón non-dipper) eleva aún más el riesgo de sufrir

complicaciones cardiovasculares. Sin embargo la hipo-

tensión ortostática es un predictor de eventos cardio-

vasculares mayores aún más fuerte que el patrón non

dipper (15). Requiere de máximos controles y tratamien-

to si el descenso al adoptar la postura de pie produce

episodios sincopales. En este caso utilizar hipotensores

puede ser inadecuado e imprudente.

La evidencia a favor de tratar la hipertensión arterial

en ancianos es abrumadora (16-45), incluida con énfasis la

necesidad de tratar la hipertensión sistólica aislada (16-19)

(24) (26) (30-32) (37-39), que es la forma más prevalente en el adul-

to mayor. Sin embargo la excesiva reducción de la pre-

sión arterial en este grupo etario elevó la incidencia de

complicaciones tales como el infarto de miocardio. Por

ello se remarca el objetivo de tratar la hipertensión en el

adulto mayor con estrictos controles y fijando un objeti-

vo a valores muy poco por debajo de 140/85 mm Hg, lo-

grado paulatinamente, con controles aproximadamente

cada 3 semanas, y siempre evaluando la tolerancia (29).

Los diuréticos han sido y son frecuentemente utiliza-

dos en el tratamiento del de la hipertensión arterial en

todo rango etario. Descienden la resistencia periférica,

la precarga y el gasto cardíaco, obviamente su uso está

muy restringido en pacientes con incontinencia urinaria

o micción imperiosa (41).El efecto hipotensor de la asociación de drogas es casi

siempre aditivo en la reducción de la presión arterial,

pero no existe semejante incremento en sus efectos

colaterales, esta es solo una de las razones que avala

asociar drogas en lugar de elevar dosis de monodro-

gas para lograr el objetivo tensional buscado (42). Esto

refuerza las razones para asociar medicamentos en la

terapéutica de la hipertensión arterial, asociándolos te-

niendo especial consideración en las comorbilidades de

los enfermos.

Un estudio con 3847 pacientes de 80 años o más con

PAS mayor que 160 mm Hg tratados con IECA Y diuré-

tico o placebo debió detenerse con un seguimiento de

1.8 años (mediana) por la significativa disminución de

incidencia de ACV fatal y no fatal en el grupo tratado res-

pecto al placebo (44).

Un reciente metaanálisis analizó el tratamiento antihi-

pertensivo de acuerdo a la incidencia de complicaciones

cardiovasculares en 31 estudios clínicos aleatorizados,

(50.6% menores de 65 años y 49.3% con edad de 65

años o mayores), el tratamiento en cuanto al beneficio

en disminución de la incidencia de complicaciones car-

diovasculares varias, que ocurrió en adultos jóvenes al

igual que en adultos mayores (33). Los beneficios alcanza-

dos en los pacientes tratados incluyen múltiples compli-

caciones cardiovasculares y aún muerte por ellas.

En adultos mayores el tratamiento de la HTA previno

complicaciones cardiacas y vasculares, disminuyó muy

significativamente la incidencia de ACV, enfermedad

coronaria y eventos cardíacos en general, insuficiencia

cardíaca y muerte (16) (22-23) (27) (31-37) (38) (44). La reducción de

55

Hipertensión arterial en adultos mayores

Agosto - Noviembre 2017

los eventos que se enumeran en base a estos trabajos

y otros fue aproximadamente 40% en la incidencia de

ACV, 22% en enfermedad coronaria, y 45% en muertes y

otras complicaciones cardiovasculares de diversa índole

respectivamente con un seguimiento de entre 2 y 4.5

años.

Los beneficio de tratar la HTA en el adultos mayores

de 80 años o más, se basan en numerosos estudios (27)

(32) (36) (44).

Existen múltiples recomendaciones de sociedades

científicas internacionales para tratar la HTA en pacien-

tes añosos (46-48). El tratamiento con dieta hiposódica es

más efectivo que en adultos jóvenes (49-.52).

Más allá de cuál es la mejor droga para el tratamiento,

el principal problema es que en muchos ancianos la HTA

no está bien controlada.

El efecto favorable del tratamiento antihipertensivo

ante todo evento cardiovascular y muerte se da a cual-

quier edad, y no hay diferencias de significación entre

los distintos agentes farmacológicos mientras se logre

el objetivo de descenso (40). La elección de la/s droga/s

debe hacerse según las comorbilidades del paciente y

no según su edad, tal lo expresamos al final de este tra-

bajo.

La presencia de insuficiencia cardiaca, de hipertro-

fia del VI, cardiopatía isquémica, enfermedad carótida

severa o antecedente de ACV, aneurisma de aorta en-

fermedad arterial periférica, diabetes asociada, e insu-

ficiencia renal, deben reforzar la indicación de tratar la

HTA del adulto mayor.

Antes de iniciar tratamiento se debe registrar la pre-

sión arterial no solo sentado y de pie sino también en

ambos brazos.

El objetivo del tratamiento debe ser bajar la Presión

Arterial gradualmente a no mucho menos que 140/80 si

es posible y si no se produce una elevación de la creati-

nina que no existiera previamente o cualquier síntoma o

signo de bajo flujo de trascendencia en algún órgano. En

pacientes de más de 80 años el valor/objetivo puede ser

poco menor que 145 de PAS. El tratamiento se inicia con

medidas higiénico-dietéticas que incluya la supresión de

la sal o uso de sustitutivos gradualmente, sin provocar

descenso de la presión de perfusión tisular, insuficiencia

renal, hipotensión ortostática, ni elevación de la urea/

creatinina en suero. Si esto no fuera posible, obtener la

mayor reducción de PA sin que ocurran estos fenóme-

nos (46-47), en general llegando gradualmente a valores de

140 mm Hg de presión sistólica o poco menores.

El tratamiento farmacológico debe hacerse según las

comorbilidades del paciente, sin que exista en general

alguna droga de elección. A continuación se propone

la elección de drogas según las comorbilidades del pa-

ciente, esto debe ser siempre una guía en el tratamiento

farmacológico.

La primer conducta a tomar en el tratamiento del

adulto mayor hipertenso, es la que contempla la correc-

ción de desviaciones higiénico dietéticas, aunque si los

valores tensionales están muy elevados, siempre con

especial énfasis en las comorbilidades y compromiso de

órganos por la enfermedad hipertensiva, el médico el

tratamiento higiénico dietético asociado con fármacos.

Tratamiento no farmacológico

1) Restringir la sal: la ingesta de 6 g Cl Na lleva a un des-

censo aproximado de 2-8 mm Hg. Evitar alimentos

salados y enlatados.

2) Limitar la ingesta de alcohol a 15 g de alcohol/día o

menos.

3) Bajar de peso si el paciente está por sobre un BMI de

25 Kg/m2 de superficie corporal. Cada 10 Kg de pérdi-

da de peso la PA se reduce 5-20 mm Hg.

4) Incrementar la actividad física. Dieta DASH (frutas,

vegetales, bajo contenido graso en especial de ácidos

grasos saturados).

La sal aumenta más en proporción la Presión Arterial

en adultos mayores que en adultos menores. La dieta

hiposódica resulta por eso más efectiva en el adulto ma-

yor para el descenso de la PA (49-52) y los adultos mayo-

res tienen más adherencia a la dieta hiposódica que los

adultos menores (50-51).

La eficacia para disminuir la mortalidad cardiovascu-

lar, los eventos cardíacos mayores y el accidente vascu-

lar encefálico, es bastante similar con el uso de los diu-

réticos, β bloqueantes, y los demás antihipertensivos de

primera línea siempre que todos alcancen los objetivos

en reducción del valor de presión arterial (40) (42).

La hipotensión postprandial es más frecuente en

adultos mayores. Ocurre entre 20 min y 2 horas luego

de la ingesta, se asocia a mareos y es causa de síncope

56

J. Berreta y col.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

subdiagnosticado en estadio postprandial, aún así el pa-

ciente puede ser un hipertenso un hipertenso a quien se

le suma este problema (53-54).

Enfoque del tratamiento farmacológico de la htA del adulto mayor teniendo en consideración las comorbilidades y la lesión de órgano blanco

IECA: inhibidores de la enzima conversora de Angio-

tensina I a Angiotensina II.

BRA: Bloqueantes de los receptores A-T1 de Angioten-

sina II.

BCCDHP: Bloqueantes de los canales de calcio dihi-

dropiridínicos, y no dihidropiridínicos (BCC no DHP).

Los diuréticos a bajas dosis (12.5 a 25 mg/día de hi-

droclorotiazida), los β bloqueantes, los bloqueantes

cálcicos, los IECA, los BRA, reducen la incidencia de en-

fermedad coronaria (IAM fatal y no fatal), ACV fatal y no

fatal, insuficiencia cardíaca, y la muerte cardiovascular)

cuando se los compara con placebo o control (21) (25) (29)

(33) (40) (42) (45). La eficacia para disminuir la mortalidad car-

diovascular, los eventos cardíacos mayores y el acci-

dente vascular encefálico, es bastante similar para los

diuréticos y los beta-bloqueantes, siempre que todos

alcancen los objetivos de control tensional.

El Consenso Europeo recomienda que la selección

del tratamiento farmacológico se haga no solo por el

valor de PA sino también por el riesgo global. Se pone

en duda el tener una droga como de primera línea. La

mayoría de los pacientes requerirá la asociación de 2

o más drogas. Se debe tener en cuenta: 1) el efecto de

la droga sobre otros factores de riesgo 2) la presencia

de órgano blanco dañado 3) las comorbilidades 4) las

interacciones farmacológicas y 5) los costos (46). Hay que

focalizar el esfuerzo en detectar al paciente adulto ma-

yor, diagnosticarlo, individualizar las comorbilidades,

tratarlo acorde a ellas y lograr los objetivos en la nor-

malización de la presión arterial.

Se señala nuevamente que La HTA sistólica como

factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares es

más fuerte que la HTA diastólica, y que la Presión dife-

rencial es más predictiva de riesgo que la PAM (55-56). En

un muy reciente trabajo se recomienda un tratamien-

to de la hipertensión arterial tomando como objetivo

valores tensionales menores que los que hemos reco-

mendado, hallando con tratamientos más agresivos

una menor incidencia de enfermedades cardiovascu-

lares. Este trabajo debe mencionarse pero sus resul-

tados deben ser confirmados por otros tendientes

a este fin antes de que pueda transformarse en una

recomendación general (57). Por el momento mante-

nemos las recomendaciones aquí vertidas que tienen

una muy robusta bibliografía que la avala.

Recomendaciones farmacológicas en base a

comorbilidades

1) Pacientes con insuficiencia cardíaca por disfun-

ción sistólica: primera línea para IECA, o, BRA si los

primeros no son bien tolerados, β-bloqueantes y

diuréticos de asa, y agregado de antagonistas de

aldosterona.

2) Pacientes con arteriopatía periférica: primera lí-

nea para BCC, IECA o BRA, diuréticos. Limitar los

β-bloqueantes, más aún los no β-1 específicos car-

dioselectivos de última generación.

3) Pacientes con hipotensión ortostática: considerar

las tiazidas. Evitar los α-bloqueantes y BCC. Si es ne-

cesario tratar evitar los episodios sincopales, limi-

tando los objetivos según su presencia o ausencia.

4) Pacientes con Síndrome Metabólico: considerar

IECA, BCC, BRA. Evitar β-bloqueantes y tiazidas.

5) Pacientes con incontinencia urinaria: Evitar diuré-

ticos.

6) Pacientes con EPOC o asma: evitar β-bloqueantes,

más aún los no β-1-cardioselectivos de última gen-

eración. Pero en general evitarlos todos, evaluar

siempre riesgo/beneficio.

7) Pacientes con insuficiencia renal: considerar IECA,

BRA, y diuréticos de asa. Evitar los antagonistas de

aldosterona.

8) Pacientes con fibrilaciόn auricular permanente:

considerar los β-bloqueantes, BCC no DHP, IECA,

BRA.

9) Pacientes que deben recibir AINES: considerar

BCCDHP, β-bloqueantes. El uso de IECA, BRA, blo-

queantes de aldosterona o renina en combinación

con AINES favorece el empeoramiento de la fun-

ción renal y la hiperkalemia.

57

Hipertensión arterial en adultos mayores

Agosto - Noviembre 2017

10) Pacientes con enfermedad coronaria crónica y

estable: β-bloqueantes, IECA y lo demás necesario

para normalizar la PA.

11) Pacientes con hipertrofia prostática: Considerar los

BCCDHP y los IECA. Si deben usarse α-bloqueantes

controlar la presencia de hipotensión ortostática.

12) Pacientes con fibrilación auricular recurrente:

considerar IECA y/o BRA y β-bloqueantes.

13) Pacientes con arritmias ventriculares: considerar

β-bloqueantes, IECA, BRA. Cuidar la hipokalemia

que generan los diuréticos.

14) Pacientes diabéticos: considerar los IECA y/o BRA,

BCC no DHP, β-bloqueantes. La clorpropamida es

causa de hiponatremia, las tiazidas pueden elevar

la insulino resistencia.

15) Pacientes portadores de osteoporosis: considerar

tiazidas y amilorida, fosfato de K en lugar de ClK,

evitar la furosemida.

16) Pacientes con retardos de la conducción A-V y

bloqueos: Evitar β-bloqueantes y BCC no DHP.

17) Pacientes constipados: evitar verapamilo.

18) Pacientes con glaucoma: considerar β-bloqueantes

y demás necesarios para normalizar la PA.

19) Pacientes con antecedentes de hiponatremia: evi-

tar tiazidas, más aún en los que reciben inhibidores

de la recaptación de serotonina y/o clorpropamida.

20) Pacientes con hipertiroidismo asociado con ere-

tismo cardíaco: β-bloqueantes, demás drogas si se

requieren para normalizar la presión arterial.

21) Pacientes con enfermedad carotídea o antece-

dentes de ACV: considerar IECA y BCC.

22) Pacientes con insuficiencia cardíaca por disfun-

ción diastólica: diuréticos de asa, y demás fárma-

cos según otras comorbilidades.

23) Pacientes con aneurisma aórtico: β-bloqueantes

y asociación necesaria (IECA, BRA, diuréticos) para

llevar la PA al menor nivel bien tolerado.

24) Paciente hipertenso y gotoso: remplazar tiazidas

por indapamida (prolonga Q-T, precaución si el pa-

ciente ingiere litio). Usar demás fármacos para nor-

malizar la PA.

25) Hipertensos con temblor senil, migraña: β-blo-

queantes liposolubles (propanolol).

26) Pacientes con IAM en curso: β-bloqueantes, IECA

y/o BRA, según clínica agregar diuréticos.

Conclusiones

A pesar de los primeros trabajos publicados por el

grupo de investigadores del SHEP y todos los que le

sucedieron la hipertensión arterial en el adulto mayor

continúa siendo infravalorada en cuanto a sus efectos

deletéreos por los cardio-geriátras. En este trabajo de

revisión se efectúa una puesta al día de este problema

que nos preocupa severamente por las consecuencias

que de ello se derivan en este grupo etario del ma-

yor cuidado. El envejecimiento conlleva un deterioro

armónico en la función de todos los órganos y tejidos

que no constituye un estado mórbido, solo el enveje-

cimiento fisiológico que es una parte normal de nues-

tra vida. La capacidad funcional de todos los órganos

y tejidos disminuye armónicamente llevándonos a una

progresiva reducción de nuestra capacidad funcional

y expectativa de vida con el paso de los años. Cuando

una entidad del genio maligno que conlleva la hiper-

tensión arterial en todas sus formas de presentación,

en especial la hipertensión sistólica aislada de máxi-

ma prevalencia en este grupo etario, el deterioro de

células que forman órganos en general, tales como el

encéfalo, el corazón, el riñón y todos en general, y de

tejidos desde el endotelio hasta todas las capas de la

pared arterial con su efecto sistémico al destruirse la

armonía del deterioro funcional llevan a estados mór-

bidos que deterioran aceleradamente nuestra capaci-

dad funcional, calidad de vida, y levan a enfermedad u

reducción final en nuestra expectativa de vida. Si esto

no es evitado las consecuencias serán las menciona-

das, si el problema es abordado debidamente, contro-

lándose la hipertensión arterial llegaremos a prevenir

este problema y mantener la armonía en el deterioro

funcional a lo largo de los años. Más que en cualquier

grupo etario, el adulto mayor tendrá variadas comor-

bilidades. Debemos extremar el tratamiento no farma-

cológico de la hipertensión arterial sin escatimar el uso

de fármacos para alcanzar los objetivos planteados en

cuanto al control de los valores de presión, pero es-

pecialmente en este caso seleccionar los fármacos se-

gún las comorbilidades presentes, pudiendo mejorar-

las y nunca agravarlas. En esta revisión privilegiamos

la elección de los fármacos antihipertensivos dando

veintiséis ejemplos de hipertensión arterial en adultos

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J. Berreta y col.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

mayores asociada a diversas comorbilidades como la

optima manera de seleccionar los fármacos cuando

son necesarios, como se da en la mayoría de los casos.

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60

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 31(2):60-63

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

Caso clínico

Paciente de 78 años masculino, jubilado, vive en

zona rural con su esposa, hijos y nietos. Presenta como

antecedentes personales patológicos:

1. Diabetes tipo II en tratamiento con Insulina Detemir

y correcciones con insulina lispro

2. Demencia vascular moderada (evaluada con Test de

Folstein)

3. Arteriopatía obstructiva crónica severa en miembros

inferiores (MMII), según clasificación de Fontaine

4. Náuseas y vómitos de causa multifactorial (viscero-

patía diabética, gastritis crónica)

5. Dolor isquémico crónico severo en MMII, tratado

con parches transdérmicos de Fentanilo 75 umg/hrs.

cada 3 días y rescates de morfina subcutánea

6. Adenoma hipofisario sin progresión en los últimos

dos años medicado con Carbegolina que fue suspen-

dida en los últimos meses por trastornos deglutorios

7. Anciano frágil, dependiente para las actividades bá-

sicas de la vida diaria

8. Síndrome de declive

Administración de Ampicilina – Sulbactam por vía subcutánea en un adulto mayor en Cuidados Paliativos Remondino, Mauro 1, Raviolo Sanchez, Carlos Gustavo 2

1 Hospital Municipal Nuestra Señora de Nievas, Malagueño, Provincia de Córdoba. 2 Médico de cabecera, INSSJP.

Correo electrónico: mauroremondino@gmail.com

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido el 3 de junio de 2017; aceptado el 18 de julio de 2017.

INFORME DE CASO

RESUMEN

La búsqueda de vías alternativas para la administración de antibióticos surge de la necesidad de mantener la calidad de vida y el confort del paciente. Se analizaron, en un caso, los efectos adversos y la presencia de dolor en el sitio de administración subcutánea de AMS, según el diluyente utilizado. También se evaluaron los cambios en el comienzo y la duración de la analgesia cuando los rescates de morfina coincidían con la administración de AMS. No se registraron efectos adversos locales ni dolor en el sitio de administración, independientemente del diluyente utilizado, y tampoco se objetivaron cambios en el tiempo de inicio y duración de la analgesia cuando los rescates de morfina coincidían con la administración de AMS.

Palabras Clave: Ampicilina Sulbactam, vía subcutánea, Cuidados Paliativos

Subcutaneous administration of Ampicilina - Sulbactam to an elderly under palliative care

ABSTRACT

The search for alternative procedures for administrating antibiotics, rises from the need to keep the patient s quality of life and his comfort. It was analyzed, in one case, the probable adverse effects and the presence of pain in the site of the subcutaneous administration of AMS, depending on the type of diluent used. It was also evaluated the changes at the beginning of analgesia when coinciding the morphine rescues and the AMS administration. There were not reported local adverse effects or pain at the site of administration, regardless of the diluent used, neither changes in onset time and duration of analgesia when morphine rescues and AMS administration coincided.

Keywords: Ampicilina Sulbactam, subcutaneous administration, Palliative Care

GERI

ATRÍ

A

61

Administración de Ampicilina – Sulbactam en un adulto mayor

Agosto - Noviembre 2017

9. Desnutrición severa

10. Síndrome Depresivo

11. Deshidratación con hidratación subcutánea inter-

mitente.

El paciente es asistido desde hace 4 años por el

mismo médico, presentando durante este tiempo un

deterioro progresivo en las funciones cognitivas, la

funcionalidad, peso y capacidad deglutoria. La fami-

lia del paciente está informada y comprende el esta-

do de fragilidad del paciente y ha decidido mantener

una internación domiciliaria con criterio paliativo, con

intervenciones que sólo justifiquen la prevención y el

tratamiento de síntomas.

Se solicita interconsulta con Cirugía Vascular por úl-

cera en cara lateral de pie derecho, de 10 días de evo-

lución y rápida progresión. En la valoración, el especia-

lista constata infección leve e indica toilette quirúrgica

para evitar la progresión de la infección y el dolor; se re-

quirió antibioticoterapia, previa y posterior a la cirugía.

Para la elección del antibiótico y su vía de adminis-

tración se identificaron las variables que fueron agru-

padas en tres categorías:

A. Variables relacionadas con el paciente

1. Paciente con criterios de cuidados paliativos.

2. Voluntad del paciente y su familia: decisión de inter-

nación domiciliaria y alta temprana post toilette qui-

rúrgica.

3. Imposibilidad de utilizar la vía oral por los trastornos

deglutorios con episodios de náuseas y vómitos.

B. Variables relacionadas con la vía de administración

1. Recursos sanitarios disponibles: no hay acceso a

personal de enfermería, pero sí control médico tres

veces por semana y seguimiento telefónico.

2. Contexto socio-ambiental: paciente que vive en zona

rural, en condiciones de higiene óptimas y en un

contexto familiar de apoyo y compromiso con el cui-

dado del paciente.

C. Variables relacionadas con el antibiótico

1. Antibióticos propuestos por consenso internacio-

nales vs. antibióticos disponibles para administra-

ción subcutánea.

2. Disponibilidad del fármaco en farmacia de la zona

3. Costo

4. Vías de administración

Basados en el Consenso sobre el Tratamiento de las

Infecciones en el pie diabético (1), se evaluaron las op-

ciones terapéuticas: se confrontaron los antibióticos

propuestos en este Consenso, con aquellos disponi-

bles para administración subcutánea (Ertapenem, Cef-

triaxona, Cefepime, Teicoplanina, Ampicilina, Tobrami-

cina, Amikacina) (2).

De las opciones validadas por vía subcutánea, la Am-

picilina no cubría el espectro antibacteriano requerido

(Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolíticos

[A, B, C y G]).

Por otro lado, Ertapenem y Teicoplanina cubrían, e

incluso superaban, el espectro antibacteriano, pero

sus costos eran elevados y su disponibilidad escasa.

Teniendo en cuenta que la amoxicilina–ácido clavu-

lánico por vía oral resulta de primera elección por la

similitud con AMS (su espectro antibacteriano, efecti-

vidad en nuestro medio, disponibilidad y costo), se in-

vestigó la posibilidad de utilizarla por vía subcutánea.

Para ello se inició una búsqueda bibliográfica que no

arrojó resultados positivos; por este motivo se consul-

tó formalmente al Centro de Información sobre Medi-

camentos (CIME), dependiente del Departamento de

Farmacia de la Facultad de Ciencias Químicas de la Uni-

versidad Nacional de Córdoba, acerca de sus propieda-

des físico-químicas (PH, peso molecular, solubilidad) y

vías de administración (3,4,5,6). El CIME informó que no se

encontraron datos sobre administración subcutánea

de la AMS, pero dadas las propiedades físico-químicas

se interpretó que se podría utilizar con seguridad, ob-

teniendo una buena absorción y eficacia. Se decidió

iniciar el tratamiento en forma progresiva, con el con-

sentimiento y colaboración de la familia.

Se planificó que las primeras 4 dosis serían suminis-

tradas por el médico para un control inicial de las varia-

bles, así como para entrenar a la familia en la prepara-

ción, administración, identificación y registro de dolor

(Escala Visual Análoga/EVA) y/o de efectos adversos

locales (eritema, úlceras o celulitis) en cada aplicación.

El resto de las aplicaciones y registros serían realiza-

dos por la familia con apoyo telefónico continuo para

evacuación de dudas y el control médico tres veces

62

M. Remondino y col.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.

por semana. Se utilizó como herramienta domiciliaria

una Planilla de Registro diario de las variables a ser

analizadas. En el caso en que los rescates de morfina

coincidieran con el horario de administración de AMS,

se registraría la puntuación de analgesia en la EVA, el

inicio de la analgesia en los rescates y la duración de

la misma.

Se colocó una butterfly Nº 21 en abdomen como vía

de administración de AMS, 1,5 g cada 6 horas; la pri-

mera dosis es diluida en 250 cm3 de solución fisioló-

gica. De la segunda a la cuarta dosis, se utilizó como

diluyente 5 cm3 de Lidocaína 2% en bolo, manteniendo

este esquema durante seis días hasta la cirugía, com-

pletando así 28 dosis.

Después de la cirugía se retomó la antibioticote-

rapia en domicilio durante 10 días (completando 40

dosis), más los rescates de morfina de 5 mg S.C. (cua-

tro veces al día, promedio). No se objetivaron dolor ni

efectos adversos locales en ninguna de las dosis ad-

ministradas.

Discusión

La Organización Mundial de la Salud (O.M.S) define

a los Cuidados Paliativos como un enfoque que mejo-

ra la calidad de vida de los pacientes y familiares que

se enfrentan a los problemas asociados a enfermeda-

des terminales, a través de la prevención y alivio del

sufrimiento por medio de la identificación temprana,

evaluación impecable y tratamiento del dolor y otros

problemas físicos, psicológicos y espirituales (7).

Una de las dificultades en la práctica diaria de la ge-

riatría es poder determinar cuándo un tratamiento es

paliativo. Esta dificultad es mayor cuando el pacien-

te no tiene una patología terminal definida, sino una

suma de comorbilidades.

Hoy en día existen criterios que nos ayudan a esta-

blecer un pronóstico de vida, siempre y cuando ten-

gamos en cuenta que estimarlo no siempre suele ser

exacto porque primará el criterio clínico, el conoci-

miento de la historia del paciente y, fundamentalmen-

te, las decisiones del paciente y/o su familia. Para una aproximación pronóstica resulta primor-

dial realizar una Valoración Geriátrica Integral y consi-

derar las variables que nos acercan a la misma como

a) la edad como indicador de comorbilidad y “fragili-

dad” (el síndrome de Declive es en muchos casos

una situación que proviniendo desde la fragilidad

acabará conllevando situaciones irreversibles);

b) el tiempo de evolución del proceso causante de dis-

capacidad;

c) el estado nutricional;

d) el deterioro cognitivo;

e) la depresión y

f) la falta de un adecuado soporte socio familiar.

Un número considerable de estos pacientes morirán

repentinamente; por lo que no tenemos que caer en el

“nihilismo” del pronóstico (8).

La utilización de antibioticoterapia en cuidados palia-

tivos tiene como finalidad el tratamiento de síntomas.

La aplicación de los antibióticos al final de la vida es

amplia en la práctica diaria pero requiere el desarrollo

de estudios científicos bien diseñados para evaluar su

indicación y eficacia (9,10).

La elección de la vía de administración de fármacos

en cuidados paliativos debe basarse, primordialmente,

en el confort del paciente para evitar la utilización de

métodos que puedan resultar invasivos y dolorosos,

así como también adaptarse a las características edi-

licias, los factores socio-económicos y las capacidades

técnicas de los cuidadores, los cuales no necesaria-

mente deben ser profesionales de la salud (familiares,

cuidadores, el mismo paciente). Como último requisi-

to, la vía elegida debe asegurar una eficaz absorción y

distribución de los fármacos sin efectos adversos.

La vía de elección ideal para el tratamiento de sínto-

mas de pacientes en cuidados paliativos es la vía oral.

Ciertas circunstancias como intolerancia gástrica, tras-

tornos deglutorios, náuseas y vómitos obligan a buscar

vías alternativas a la vía oral (subcutánea, intravenosa,

rectal, intramuscular, sublingual y transdérmica).

El índice de absorción subcutánea de un fármaco de-

penderá de su solubilidad, peso molecular y pK como

así también del nivel de irrigación sanguínea y drenaje

linfático del tejido subcutáneo. La vía subcutánea no

presenta barreras de absorción, pues la medicación

entra directamente en el torrente circulatorio a través

de los capilares si su peso molecular es menor o igual a

16 kDa o por vía linfática si su peso molecular es mayor.

63

Administración de Ampicilina – Sulbactam en un adulto mayor

Agosto - Noviembre 2017

La absorción de fluidos se produce por perfusión, di-

fusión, presión hidrostática y presión osmótica. Se

considera comparable la absorción de fluidos por vía

subcutánea a la intravenosa, siempre que la veloci-

dad, cantidad y el tipo de fluido sea el apropiado (11).

Resultados

No se registraron dolor ni signos de efectos adversos

en el sitio de administración en ninguna de las dosis

administradas (en total, 68 dosis), independientemen-

te del diluyente utilizado. Se registraron tres coinciden-

cias de rescates de morfina con la administración de

AMS, sin cambios en la puntuación de analgesia en la

EVA, el tiempo de comienzo de analgesia en los res-

cates y la duración de la misma en comparación con

aquellas dosis que no coincidían con la dosis reglada

de AMS.

Conclusión

De lo evaluado en el caso clínico presentado, se de-

duce que los resultados son suficientes para estimular

y ampliar el estudio de la administración de AMS sub-

cutánea, valorando los niveles de absorción según los

diluyentes utilizados y la eficacia en el control seguro

de los síntomas.

Bibliografía

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2) Azevedo, Eliete Farias; Barbosa, Leandro Augusto and  Cassiani, Silvia Helena de Bortoli. Administração de antibióticos por via subcutânea: uma revisão integrativa da literatura.Acta paul. enferm.  [online]. 2012, vol.25, n.5, pp.817-822. ISSN 1982-0194.  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000500026. 

3) Sweetman S.C. (Ed), The Complete Drug Reference. Martindale. 36th Edition. London-Chicago Pharmaceutical Press. 2009 U.S. National Library of Medicine. National Center for Biotechnology Information. PubChem (online) Acceso: 13/04/16 Disponible en: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/101603128#section=Top

4) Trissel L A. Handbook on Injectable Drugs. 16 Edition. Bethesda. American Society of Health-System Pharmacists.2011. Gold Standard/Elsevier Clinical Pharmacology [en línea]. EEUU (Acceso restringido). Acceso: 13/04/16 Disponible en http://www.clinicalpharmacology.com

5) American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) AHFS DI Monographs (on-line) EEUU Acceso: 13/04/16 Disponible en: http://www.drugs.com/monograph/

6) Ripa S, Ferrante L, Prenna M. Pharmacokinetics of sulbactam/ampicillin in humans after intravenous and intramuscular injection.Chemotherapy. 1990; 36(3):185-92

7) http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

8) Navarro Sanz, Ramón. Cuidados Paliativos no oncológicos. Enfermedad terminal: Conceptos y Factores pronósticos. En Guías Médicas SECPAL. www.secpal.com

9) Manisha Juthani-Mehta, MD, Preeti N. Malani, MD, MSJ, and Susan L. Mitchell, MD, MPH. Antimicrobials at the End of Life: An Opportunity to Improve Palliative Care and Infection Management. JAMA. 2015 Nov 17; 314(19): 2017–2018. doi: 10.1001/jama.2015.13080

10) Rosenberg JH,  Albrecht JS,  Fromme EK,  Noble BN,  McGregor JC,  Comer AC,  Furuno JP. Antimicrobial use for symptom management in patients receiving hospice and palliative care: a systematic review. J Palliat Med. 2013 Dec; 16(12):1568-74. doi: 10.1089/jpm.2013.0276. Epub 2013 Oct 23.

11) Richter WF, Bhansali SG, Morris ME. Mechanistic Determinants of Biotherapeutics Absorption Following SC Administration.  The AAPS Journal. 2012; 14(3):559-570. doi:10.1208/s12248-012-9367-0.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.64

La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría (RAGG) es el órgano de difusión de la Sociedad Ar-gentina de Gerontología y Geriatría (SAGG).

Desde el año 2016, la RAGG adoptó el formato digital y publica contribuciones originales que se relacionan con el ámbito de la Medicina Geriátrica, la Gerontología y temas relacionados. Acepta trabajos redactados en español y, eventualmente, en inglés o portugués. La edición electrónica de la Revista Argentina de Geronto-logía y Geriatría se encuentra en la siguiente dirección: www.sagg.org.ar/ragg

Para información más detallada, consultar el REGLA-MENTO DE PUBLICACIONES DE LA S.A.G.G. en la si-guiente dirección: www.sagg.org.ar/ragg

Notas Preliminares

Ética Editorial

La decisión de aceptar o rechazar un trabajo se basa estrictamente en un proceso de revisión por pares o colegas (peer review), árbitros (referees) o revisores (re-viewers). La revista adhiere a las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y cumple los Requisitos de Uniformidad para Manus-critos enviados a Revistas Biomédicas (documento dis-ponible en: www.icmje.org).

Responsabilidades del autor

1. Carta de Presentación

Todo manuscrito deberá estar acompañado por una carta de presentación firmada por todos los autores en la que se especifique a qué categoría pertenece el ar-tículo.

Si alguna parte del manuscrito ha sido publicada o remitida a otro medio (por ejemplo, tablas o ilustra-ciones), esta información deberá ser consignada y los autores tendrán que presentar los permisos de publi-cación correspondientes.

2. Financiación y Conflicto de Intereses

Los autores deben indicar cualquier interés finan-ciero directo o indirecto que puedan tener relación

con el manuscrito presentado, debiendo autorizar a la Revista Argentina de Gerontología y Geriatría la pu-blicación de dicha información si así lo consideran los editores. A los autores que declaren algún interés fi-nanciero se les pedirá que firmen una Declaración de Conflicto de Intereses.

3. Bioética

Los autores deben garantizar que toda investigación experimental realizada con humanos en el trabajo se haya obtenido con consentimiento informado y que se hayan respetado las pautas éticas de la institución a la que pertenecen y de la Declaración de Helsinki de 1975, con la revisión de octubre del 2000 (disponible en: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm - versión en inglés y español). En caso de ensayos clínicos contro-lados, deberá seguirse la normativa CONSORT, dispo-nible en: http://www.consortstatement.org; mientras que, si se trata de una evaluación de performance diag-nóstica, hay que seguir la normativa STARD, disponible en: http://www.stard-statement.org/. Si se presentan trabajos de experimentación con animales, deberán explicitarse las condiciones de trabajos con los mismos y la autorización o pautas de manejo de los animales emanados por una institución oficial o privada, o bien las pautas de leyes internacionales o del país/estado de origen del trabajo.

4. Originalidad

El envío de un trabajo a la RAGG para su evaluación implica: a) que dicho trabajo no haya sido publicado pre-viamente (excepto en forma de resumen o como parte de una tesis); b) que dicho trabajo no se encuentre bajo consideración de publicación en ninguna otra revista o medio de divulgación científica; y c) que su publicación haya sido aprobada por todos los autores y coautores del trabajo, así como también por la institución en la que se ha desarrollado.

5. Plagio

Todos los manuscritos recibidos en la RAGG se pro-cesan de forma automática a través de un programa ad hoc antes de someterse a la revisión por pares.

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE LAREVISTA ARGENTINA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA

REGL

AMEN

TO

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Reglamento de Publicaciones

Requisitos para la publicación

6. Copyright

Una vez aceptado el artículo, se solicitará al autor responsable que complete un «Acuerdo de publicación en la revista. Se le enviará un mensaje de correo elec-trónico confirmando la recepción del manuscrito y ad-juntando el documento de dicho Acuerdo. La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría es de acceso libre (Open Access).

El autor transferirá el copyright a la Sociedad. Si se incluyen pasajes de otros trabajos con copyright,

el/los autor/es debe/n obtener la autorización por es-crito de los titulares del mismo y mencionar la/s fuente/s del artículo.

Preparación

7. Envío de manuscritos

Los manuscritos deben enviarse por e-mail a ragg@sagg.org.ar en formato Word.

8. Normas específicas para cada Sección

El Comité Editorial de la RAGG considerará para su publicación trabajos relacionados con Medicina Ge-riátrica, Gerontología y temas afines a la Especialidad. Los autores deberán adecuar los trabajos remitidos, de acuerdo con sus objetivos, a las siguientes categorías:

a) Originalesb) Revisión de temac) Comunicaciones d) Monografíase) Informe de Caso o Serie de casosf) Carta Científicag) Cartas al Editor y Respuesta

a) OriginalesLos trabajos deberán presentar nueva información

relevante basada en la descripción y/o evaluación es-tadística de casos propios a partir de investigaciones originales. El cuerpo del trabajo no debe superar las 4500 palabras, no puede contener más de 20 figuras y el número máximo de autores será de 6 gerontólogos y/o geriatras.

La organización del manuscrito es la siguiente:I. Resumen:Debe ser lo suficientemente claro e informativo para

permitir la comprensión del trabajo; ser estructurado,

con un máximo de 250 palabras y estar dividido en 5 partes: Objetivo; Materiales y Métodos; Resultados; Discusión y Conclusión; presentar de 3 a 5 palabras clave; y no utilizar abreviaturas ni citas bibliográficas. En todos los casos deberá elaborarse un resumen en inglés (abstract) de similar extensión e idéntica segmen-tación a la versión en español. Es decir, debe dividirse en: Objective (Purpose); Materials and Methods; Results; Discussion y Conclusion; y presentar de 3 a 5 keywords.

II. Introducción:Consta de tres partes. La primera define el problema,

la segunda hace un breve recuento de lo que se conoce respecto del problema y en la tercera parte se exponen los objetivos del trabajo, teniendo en cuenta lo desarro-llado en los párrafos anteriores.

III. Materiales y Métodos:Se indican claramente los criterios de selección de los

sujetos incluidos en el trabajo. El protocolo debe ser ex-puesto claramente, teniendo en cuenta los datos que son útiles para el trabajo. Si se trata de un trabajo no clínico, deben describirse las características completas de los sujetos en estudio, ya que la experiencia debe poder ser reproducida en su totalidad.

IV. Resultados:Todos los resultados en relación con el trabajo se

exponen de manera clara y lógica, comprendiendo también los resultados negativos. Si se utilizan tablas, éstas y el texto no deben repetir la información. Se utiliza el tiempo pasado. En esta Sección deberán in-cluirse las ilustraciones pertinentes a la casuística ana-lizada/estudiada.

V. Discusión:Se discuten tanto los materiales como los métodos, y

se examina la validez de los resultados. VI. Conclusión:Se resumen brevemente los resultados del estudio y

sus consecuencias. Estos deben desprenderse riguro-samente de la casuística analizada.

VII. Bibliografía:No puede superar las 50 citas bibliográficas. (Con-

sultar apartado Citas Bibliográficas)

b) Revisión de TemaActualización de un tema o técnica que abarque los

últimos conceptos referentes a aspectos clínicos o ge-rontológicos. Es un artículo basado en la descripción de la experiencia del autor en un tema determinado, fundamentado en una sólida revisión bibliográfica. Además, integran esta categoría los trabajos sobre temas anexos (legislación, ejercicio profesional, etc.). El resumen no debe estar estructurado y no puede su-perar las 250 palabras. En él se plantean el objetivo y

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.66

Reglamento de Publicaciones

las partes esenciales. Es necesaria la elaboración de un resumen en inglés (abstract). Deben presentarse hasta 5 palabras clave (keywords) y el cuerpo del trabajo no debe superar las 3000 palabras.

Las citas bibliográficas no excederán las 70 y sólo se podrán incluir hasta 15 figuras. El número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

c) Comunicaciones Hallazgos diagnósticos, observaciones epidemioló-

gicas, resultados terapéuticos, efectos adversos, tra-bajos preliminares o cualquier otro evento que por su importancia ameriten ser comunicados. El material debe organizarse de la siguiente manera: resumen no estructurado o estructurado (máximo: 250 palabras), y entre 3 y 5 palabras clave (en castellano e inglés), in-troducción, descripción sintética de las observaciones y discusión breve. No es necesaria una conclusión. Las figuras no deben superar las 6. Las referencias biblio-gráficas no deben ser más de 15. El cuerpo del artículo no debe superar las 2000 palabras y el número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

d) Monografías Descripción y tratamiento especial de determinada

parte de la Medicina Geriátrica y/o de la Gerontología y/o de algún tema en particular, referido a la Especia-lidad. Las referencias bibliográficas y los textos deben ser relativamente breves. Hay que elaborar un resumen no estructurado en castellano e inglés de hasta 250 palabras, y se deben incluir de 3 a 5 palabras clave/ke-ywords. El cuerpo del trabajo no debe superar las 3000 palabras y no puede contener más de 15 figuras. Se per-miten hasta 50 citas bibliográficas y el número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

e) Informe de caso o serie de casosContendrán título (en español e inglés, en los que no

se indicará el diagnóstico final), autores, resúmenes (no más de 150 palabras) en español e inglés, palabras clave en ambas lenguas y estarán compuestos por presen-tación del caso, discusión clínica, justificando la pre-sentación del mismo por infrecuencia, valor etiológico, pronóstico, diagnóstico, terapéutico, por la importancia del diagnóstico diferencial. No podrán superar las 2.000 palabras, hasta dos tablas o figuras y no más de 15 refe-rencias. Resumen no estructurado.

f) Carta CientíficaNarración no estructurada de un caso clínico o ge-

rontogeriátrico, dirigida al Editor. Debe contener una introducción donde conste el objetivo, un desarrollo

corto y la evolución del caso. No incluirá resumen, conclusión o tablas, ni tampoco palabras clave. La ex-tensión del manuscrito no podrá superar las 1000 pa-labras. Se aceptarán hasta 4 figuras y las citas biblio-gráficas no deberán superar las 10. El número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos. Ante la recepción de un caso clínico, el Editor podrá reco-mendar esta modalidad de presentación cuando lo considere oportuno.

g) Cartas al Editor y RespuestaTrabajo relativamente breve que expresa el juicio

personal del/los autor/es sobre un determinado tópico controvertido, o bien críticas o discrepancias con artí-culos publicados en la RAGG, elaboradas de manera constructiva, objetiva y educativa. Las cartas deberán aclarar, en el marco del derecho a réplica, los puntos controvertidos del artículo o tema en cuestión. Este tipo de artículo no lleva resumen ni palabras clave y el cuerpo del texto no puede superar las 700 palabras. Puede contener hasta 2 figuras y 5 citas bibliográficas. El número máximo de autores será de 3 geriatras y/o gerontólogos.

• Presentación de Caso (Case Report): relatos de casos raros por su forma de presentación, escasa frecuencia o asociación inusual con otra entidad.

9. Estructura de los Trabajos

I. Página de Título (Primera Página)Esta página debe incluir el título del artículo (en cas-

tellano y en inglés), los nombres de los autores y la dirección (incluyendo código postal) de la institución donde se desarrolló el trabajo. A su vez, deberá identi-ficarse al autor para el envío de correspondencia indi-cando dirección, teléfono y e-mail. En este documento deberá incluirse el texto relativo a la Contribución de Autoría y especificar si existe Conflicto de Intereses y/o Financiación. Los Reconocimientos a personas, por colaboración en el estudio o la preparación del manuscrito, así como a Centros o Entidades que hayan apoyado la elaboración del trabajo, podrán incluirse en esta página.

II. Página de Título “Ciega” (Segunda Página)El texto del manuscrito deberá comenzar por el

nombre de la sección a la que corresponde y el título del trabajo sin el nombre de los autores, a fin de ser usada en el proceso de revisión por pares (peer review).

El texto del manuscrito deberá organizarse de acuerdo a la categoría a la que este corresponda.

Agosto - Noviembre 2017 67

Reglamento de Publicaciones

III. Resumen – AbstractExcepto la Carta al Editor y la Carta Científica, todos

los artículos deberán incluir un resumen/abstract. En el caso de los originales, dicho resumen deberá segmen-tarse acorde con lo expuesto anteriormente en este Reglamento, en el apartado de Originales. En las otras categorías, el resumen/abstract correspondientes no requieren segmentación (es decir, no habría que divi-dirlo en Objetivo, Materiales y Métodos, etc.).

IV. Palabras Claves – KeywordsExcepto en la Carta al Editor y la Carta Científica todos

los artículos deben incluir entre 3 y 5 palabras clave, en español e inglés, e incluirse en la Página de Título “Ciega”.

V. Citas BibliográficasLas citas deben escribirse a doble espacio comen-

zando en página separada y tienen que estar numeradas consecutivamente de acuerdo con el orden en que apa-recen en el texto. Todas las citas que aparezcan listadas en las citas bibliográficas deben indefectiblemente estar incluidas como referencia en el texto. Dichas citas deberán escribirse en superíndice (por ejemplo,21) y apa-recerán al final de la frase que contenga información a referenciar. En caso de citarse los nombres de los au-tores, la cita deberá incluirse inmediatamente después de estos (por ejemplo, Fustinoni, O. et al.4).

Las referencias deben numerarse en forma con-secutiva, en el mismo orden en que son citadas por primera vez en el texto. En las referencias donde se citan seis o menos autores, deben figurar todos ellos con apellido e inicial del nombre. En caso de ser siete o más autores, sólo los seis primeros deben identifi-carse y luego deben ir seguidos de et al. El título de las revistas citadas deberá abreviarse acorde al Index Me-dicus MEDLINE (disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed. A manera de ejemplo, suministramos las maneras correctas de citar:

• Artículo de RevistaJosé Gutiérrez Rodríguez, Marta Alonso Álvarez,

Carmen Varela Suárez, Juan José Solano Jaurrieta. Fac-tores de riesgo asociados a deterioro funcional en el an-ciano tras su consulta en un servicio de urgencias. Rev Mult Gerontol 1999; 9:139-146.

• Capítulo de LibroHenrich, WL. Diálisis. México McGraw-Hill Intera-

mericana; 2001. P94 Chamoles N, García Erro, M. Los errores congénitos del metabolismo. En Sica REP, Mu-chnik S. Clínica Neurológica. Buenos Aires: La Prensa Médica; 2003. p 173-202.

• Libro CompletoRisgven MK, Bond D. Gerontology and leadership

skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996.

• Las citas de resúmenes bibliográficos, editoriales y cartas al editor deben aclarar su origen: Spargo PM, Manners JM. DDVAP and open heart surgery (letter). Anaesthesia. 1989; 44:363-4. Fuhrman SA, Joiner KA. Binding of the third component of complement 3 by To-xoplasma gondii (abstract). Clin Res. 1987;35:475ª

• Cita de Revista OnlineFriedman SA. Preclamsia: a review of the role of pos-

taglandins. Obstet Gynecol (serial online). January 1988; 71:22-37. Available from: BRS Information Technologies, McLean VA. [consultado Dec 1990]

• Cita de Base de DatosEARSS: the European Antimicrobial Resistance Sur-

veillance System [Internet].Bilthoven (Netherlands): RIVM. 2001 - 2005 [cited 2007 Feb 1]. Available from: http://www.rivm.nl/earss/

• Cita de Página WebGostin LO. Drug use and HIV/AIDS (JAMA HIV/AIDS we-

bsite) June 1, 1996. Updated (Actualizado): june 26, 1997. Para más información en relación con otras fuentes

citables (por ejemplo: actas de conferencia, artículo presentado en conferencia, etc.), se recomienda con-sultar las Normas de Vancouver (pueden consultarse en http://www.icmje.org)

VI. TablasDeben asociarse con un breve título descriptivo y nu-

merarse en el orden en el que aparecen en el texto.Las abreviaturas deben aclararse en una nota al pie.

Deben ser “autoexplicativas” y no duplicar datos suminis-trados en el texto o las figuras. Las referencias bibliográ-ficas deben numerarse en secuencia con las del texto. Si se utilizan datos procedentes de otra fuente, publicada o inédita, hay que solicitar la autorización por escrito a la revista o editorial fuente y reconocer su origen.

VII. Figuras o IlustracionesSe aceptarán las figuras o ilustraciones indicadas en

cada categoría. El número de la figura debe coincidir con el número asignado en el texto y se asigna de forma correlativa.

Las fotos, figuras o ilustraciones deben ser enviadas mediante soporte digital. Las mismas tendrán que contar con una resolución igual o mayor a 800x600

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 31, Nº 2.68

Reglamento de Publicaciones

píxeles (300 dpi), en formato JPG. La medida mínima de ancho es de 8.5 cm y el máximo de 17.5 cm.

Dentro del Word se pueden incluir las imágenes para ver la ubicación en el trabajo, pero tendrán que ser enviadas también por separado ser de excelente reso-lución y uniformes en tamaño.

VIII. EpígrafesCada figura deberá acompañarse de su respectivo

epígrafe, deben escribirse en la misma hoja del manus-crito, a doble espacio como el resto del texto. En caso de referencias bibliográficas en las leyendas de las fi-guras, deben numerarse en secuencia con las del texto.

IX. EstadísticaDescribir los métodos estadísticos con detalle su-

ficiente para que el lector, versado en el tema y que tenga acceso a los datos originales, pueda verificar los resultados presentados. En lo posible, cuantificar los hallazgos y presentarlos con indicadores apropiados de error o incertidumbre de la medición. Analizar la elegi-bilidad de los sujetos de experimentación y dar los de-talles del proceso de aleatorización.

Presentación de los trabajos

I. TextoEl texto debe estar escrito a doble espacio (incluidas

las citas bibliográficas, tablas/gráficos, pies de figuras y

comentarios a pie de página). Si se utilizan abreviaturas o iniciales, estas deben estar previamente explicadas en el texto. Las páginas deben numerarse desde la portada. El nombre de los autores debe aparecer sólo en la primera página.

Las drogas y sustancias químicas deben referirse por su nombre genérico y no por su nombre comercial.

II. Abreviaturas y AcrónimosDefina las abreviaturas y acrónimos al comienzo del

texto, empleando primero la palabra completa seguida de la abreviatura entre paréntesis: por ejemplo, Valo-ración Geriátrica Integral (VGI).

Después de aceptado el trabajo

Pruebas de autor Se enviará un conjunto de pruebas de página (en ar-

chivos PDF) por correo electrónico al autor encargado de la correspondencia. Si no desea utilizar la función de anotaciones en PDF, puede enumerar las correcciones (incluidas las respuestas del formulario de dudas) y en-viarlas a la RAGG por correo electrónico. En esta fase solamente se considerarán cambios significativos en el artículo que fue aceptado para su publicación con el permiso del Director. Es importante asegurarse de que todas las correcciones se nos envían de vuelta en una comunicación: compruébelo minuciosamente antes de responder.

http://www.sagg2017.com/