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TOMO XIIN M E R O 6 NOTAS CLNICAS 4bas formasdeparlisis diafragmtica puedencon-siderarse descartadasennuestro casoporelinterro-gatorio delaenferma.El diagnstico diferencial conla'he rnia diafrag-mticaesfcilencasosenque, comoenelnuestro,sevela lnea formada porlacpula diafragmticasin solucin decon tinuid ad, aprecindose de unamanera clara que las visceras abdominales que re-llenan el espacio torcico, ocupan en su totalidaduna posicin infradiafragmtica. Eseste el nicosigno que permitede unamanera seguraladiferen-ciacin,yaquelamovilidad paradjicaodisminui-da del diafragma es interpretada de una manera varia.Para HERZel movimiento sera subnormalenlare-laxatio y paradjico en la hernia, pero PALMERpresentauncasoderelajacin conmovimientopa-radjico, del diafragma. Abogaen pro delarelaxa-tio, lafaltade imgenes angulares formadaspor lasvisceras abdominalesy lalneadel diafragma.Sentado, pues,eldiagnstico de relajacin del dia-fragma, surgeun nuevo problema alpretenderex-plicarnossupatogenia.

Dos son, fundamentalmente, los orgenes con quese pretende explicar este proceso: S2trata de unamalformacin congnita quedurantemso menostiempo permanece mudao, por elcontrario, es debi-da esta parlisis de diafragmaauna lesin del nerviofrnico izquierdo deetiologa varia (neuritisporintoxicacin, infeccin, etc., traumatismo).Ya hzmos dicho anteriormente que BARDlacon-sideraba comounavariedadde losgigantismos vis-cerales, coexistiendo generalmente, segn FATOU, conotras malformaciones viscerales (megacolon en lamayorade loscasos).Para K.EITH se tratarade undescenso in com pletodel diafragma con enanismo pulmonar coexistente.CARNOTyGATELIER pretenden queel aumentode prssin intraabdominal ocasionadoporelmega-colon sea su origen, pero como muy bien dice HOFF-MANN,hayque preguntar, ladilatacindelas vis-ceras huecas infradiafragmticas debe ser consideradacomounacausaocomounefecto?S2haninvocado igualmente disminuciones inten-sasde lapresin intratorcica, tracciones ejercidaspor retraccinde procesos pleuropulmonares (SABI,LABILE,OKINZIC) ,yotra serie de causas en que ju e-gan papel preponderante mecanismos congnitosoadquiridos.En opinindeLENDERTZlainmensa may oradelos casossonadquiridosydebidosaunalesindelfrnico.Hay dos hechos fundamentales encontra de lalesin nicadel nervio frnico, como causa funda-mental de la relaxatio; la menor altura adquiridaporeldiafragmaen lasfrnicoexresisylos trabajosde KEN KUREy su escuela, segnloscuales conse-guan producirlarelaxatioenelmono,acondicinde efectuar junto conlafrnicoexresislaextirpacindel ganglio cel2co,dedonde procedenlosimpulsostnicotrficos de origen simptico que llegan almsculo.Es interesante igualmente si hecho de queestaparlisis atrfica experimentalnola pudieran conse-guirenanimales con hgado simtrico (perros, co-nejos) , concordando ests dato con la opinind.

algunos autoresqueatribuyenlarelaxatio humanaa unaatrofia congnita del lbulo izquierdodelhgado.En nuestro caso particularnohay ningn datoque nosperm ita sospechar su origen. Seramuyforzado admitir como causaunalesindel frnico,ocasionadaporelflemnquelaenferma cuentaensus antecedentes, dadoel profundo trayectoqueelnervio sigueen su recorrido cervical. Ms admisiblenos parece pensar quela gran dilatacin delcolon,sea causaoefecto,yelconsecuente aum entodel me-teorismo intestinal, formeuncrculo viciosoconlaelevacin diafragmtica, contribuyendo ambos pro-cesosaperjudicarse mutuam ente.Rstanos decir, como dato particularennuestrocaso,que encontradeloquesucedeenlamayora,noeselestmagoelqueocupael espacio subdia-fragmtico, sino el colon. Esta variante pudieraexplicarnos lo poco marcado que se encuentrael sn-drome gastrocardacoennuestra enferma, manifes-tando nicamente signosdehiposistoliaenlos quecontribuye noslola fuerte desviacindemedias-tino, sinolamiocardosis degenerativa queponedemanifiestoel estudio electrocardiogrfico.En cuantoaltratamiento poco esloque podemoshacer.Laplicaturadeldiafragma, que segn WOODpodra corregir esta deformidad, nos pareceunain-tervencin difcilydeescasos resultados. Nos hemoslimitado, pues,aefectuaruntratamiento mdico queregularice la evacuacin intestinal, dificulte la for-macindegasesytonifique elaparato circulatorio.

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L A T I R I S M OENJ A NC. MORCILLO HERVAS

ospital Provincial deJan. ServiciodeMedicina Interna(hombres). Director: DR. L. BAGO BONILLA

JUSTIFICACIN.Nos anima a publicar este casoel hecho de ser (informe recogido del Instituto Pro-vincial de Higiene) elnico diagnstico de sndromelatrico comunicado en esta provincia, dond laproduccindeguijasoalmortas es nfimaenal-gunos lugares desconocida y stas, destinadasdesiemprea laalimentacin animal.

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REVIST CLNIC ESP OL 30 marzo 1944El caso visto por nosotros es el siguiente:A finales del mes de julio del pasado ao ingresaen el Servicio el enfermo P. G., por los trastornosmotores al andar que le comenzaron en el mes de/mayo y se le han ido acentuando hasta hacerle casitotalmente imposible la deambulacin; trastornosque atribuye a un susto que tuvo ocho das antes.P. G . es un joven de 23 aos, dedicado a las faenas delcampo, soltero, natural de Santa Elena, de esta provincia (enlas proximidades de la de Ciudad Real) . Es hombre robusto,bien nutrido y musculado: con el aspecto del que rebosa salud.En su familia no se recoge ningn dato de inters patol-g ico . Su padre, de oficio minero, muri hace aos sin que elenfermo sepa decirnos de qu. La madre, padece molestias detipo reumtico. Tiene una hermana, sana.Por su parte, padeci sarampin a los cuatro aos. Palu-dismo recidivante en tres o cuatro ocasiones del que cur bien.Nada venreo.En el pasado mes de mayo se encontraba en la sierra, en lasfaenas del carboneo, cuando comienzan los trastornos motoresen la pierna derecha con falta de fuerzas y movimientos, si noinvoluntarios en su iniciacin s desproporcionados, inade-cuados en su desarrollo, al fin perseguido. A poc o le ocurreigual en la extremidad izquierda. Simultneamente, sensacio-nes de calambre y nudo en las masas musculares de la panto-rrilla. No siente dolor alguno y nota perfectamente el suelo alpisar y cualquier roce o presin. A l principio andaba con al-guna dificultad, tropezando fcilmente, pero poco a poco elcuadro fue progresando hasta el da en que le vemos en el que,con dos garrotes, difcilmente se tiene en pie.EXPLORACIN. N uestro enfermo, como ya dejamos di-cho antes, tiene muy buen estado nutritivo. Buena coloracinde tegumentos. H bito pcnico.La temperatura axilar es normal. Pulso y presiones arte-riales, normales. Nada subjetivo ni objetivo a la exploracin

clnica en pulmones, corazn, etc.Parece no conceder mucha importancia a su dolencia, ha-blando de ella sin demasiado calor, expresando tranquilidadde nimo y cierta premiosidad al exteriorizar sus conceptos.Se presenta andando trabajosamente, apoyado en dos ga-rrotes, con el tronco echado adelante, los miembros inferioresen extensin, en marcha digitgrada paraparticoespasmdica.L as puntas de los pies, stos en equinism o, son arrastradasen su deambular.Nada a la exploracin de pares craneales. No nistagmus.Reflejos osteotendinosos normales en las extremidades supe-riores. Bien de fuerzas y nada de dolores ni sensaciones des-agradables en las mismas.En las extremidades inferiores, reflejos cutneos normales.Exaltacin marcadsima de los tendinosos con respuestas cl-nicas y aumento de las zonas reflexgenas. Clonus muy inten-so y persistente en pie y rtula. Reflejos patolg icos (B abins-ki , G ordon, Schffer, Oppenheim. , Mendel) positivos.B ien de sensibilidades. S e palpan bien los latid os de la pediay tibial posterior, y ambos pies conservan su temperaturanormal.H ipertona manifiesta de los m sculos del plano posteriorde la pierna y cuadrceps femoral, con paresia muy acentuada.Pies en equinismo espstico por la preponderante hipertonade los msculos de la pantorrilla.No presenta trastornos esfinterianos. Potencia sexual dis-minuida.El cuadro clnico, al principio progresivo, es ahora estacio-nario con la sintomatologa descrita.

Desde el primer momento, ante una fenomenolo-ga tan hecha y reciente, la lectura de las diferentespublicaciones sobre esta enfermedad, enjuiciamos eldiagnstico hacia un sndrome latrico. Tambinnos facilit ste, el recuerdo del nico caso vistoanteriormente por nosotros en el verano del 1941,en el Servicio dd doctor GlMENO RIERA, en Za-ragoza.Ahondando en el interrogatorio sobre el gnerode vida y hbitos alimenticios del enfermo, noscont que se encontraba trabajando en la sierra de

Santa Elena (Jan) lindante con la provincia deCiudad Real, en unin de otros varios obreros, enlas faenas de hacer carbn. Era un trabajo duro decorta de encinas y construccin de hornos de tierrapara quemarlas. Slo iban rara vez al pueblo, vi-viendo y durmiendo en la sierra, y sus comidas eranmuy montonas, consistiendo la base de stas enguijas cocidas en potaje y migas hechas con harinade dicha leguminosa. Calcula que ingeriran 750 gra-mos diarios por persona. Aparte de esto comantambin con frecuencia garbanzos, aceite, verdurasy habas. Nada de carne ni grasas animales.Las almortas consumidas las adquiran en Almu-radiel a tres pesatas el kilogramo.Con esta alimentacin, llevaba justamente dosmeses cuando empez a notar los primeros trastor-nos. Una semana antes de stos, un to suyo sufriun accidente ferroviario y a esta emocin desagrada-ble le da l importancia decisiva en la aparicin desu dolencia, ponindola siempre en primer plano ala hora de explicarse el porqu de lo que le ocurrea l que siempre fue persona sana y vigorosa.De sus compaeros de vida y trabajo slo a otro,de veinte aos de edad, le ocurri igual y por lamisma fecha, por lo que le enviaron al Hospital deValdepeas (Ciudad Real). Nuestro enfermo, cuan-do tuvo que abandonar el trabajo, march a su pue-blo desde donde el mdico lo mand a este Hospital.En Santa Elena, me cuenta, es totalmente descono-cida esta enfermedad por las gentes del pueblo.

En los diferentes anlisis de laboratorio que le hacemos nose encuentra nada anormal. El Wassermann, Meinicke y Lei-boff son negativos, dando el K ahn reaccin dudosa.El j ugo gstrico, explorado con desayuno de E wald-Boas.con quim ismo normal y negatividad de las reacciones de A d-ler y U ffelmann.S angre: 4 . 8 50 .0 00 g . r. ; hemoglobina , 95 por 100 ; va lorglobular, 0 ,9 ; velocidad de sedimentacin (nd. de K atz)de 12 mm.; leucocitos, 7 .800, con frmula de 65 polinuclea-res (2 eosinfilos, cero basfilos, 2 neutrfilos en bastn y61 adultos) , 27 l in foc i tos y 8 monocitos .En orina todo normal. No creatinuria.L quido cefalorraqudeo (punci n astern al) con presinnegativa. A specto normal. T res clulas linfocitarias por mm*.A l b m i n a, 0 , 2 2 p o r i . o o o . G l o b u li n a s ( N o n n e - A p e l t , R o s s -Jones , Pandy, Weichbrodt , K afka y Nob el) negativas. G luco-s a , 0 , 4 0 p o r 1 . 0 0 0 . C u r v a d e o r o ( L a n g e ) , 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 .W a ss er m an n n e ga t iv o h a st a c o n i c e .Co m o tratamiento le inyectamos vitamina B i en dosis ele-vadas, C, E y extractos hepticos y le dbamos una alimenta-cin especialmente variada y abundante, y levadura de cerveza.En un principio, alentados por las publicaciones en ciertomodo opt imistas de GONZLEZ CALVO, LEY y OLIVERAS,pronto hubimos de reconocer los nulos resultados. Posterior-mente, siguiendo a JIMNEZ DAZ, le dimos quinina, baostemplados y masaje, con lo que, aun siguiendo sin modificarfundamentalmente el cuadro clnico, se senta algo poco ms aliviado en sus sensaciones de agarrotamiento muscular ydisminuyeron las respuestas clnicas provocadas.Recin ingresado el enfermo, un cierto tiempo que no asis-timos al H ospital , le hicieron electroterapia, sin que tam pocomejorase nada.En definitiva, ei resultado teraputico lo consideramos ne-gativo. L e damos alta en el Servicio con su cuadro neurolgicoininfluenciado, recomendndole su traslado a la clnica delprofesor JIMNEZ DAZ.

Persiguiendo con nuestra publicacin una finali-dad exclusivamente informativa en el sentido de darla alarma sobre la existencia de esta caso en Jan y acaso otros que pasaron desapercibidos? donde constituye el primer diagnstico al menos

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TOMO xaN M H R O 6 NOT S CLNIC S 425oficial de latirismo, y parecindonos que entrar enespeculaciones etiopatognicas en la modestia de me-dio donde se desarroll nuestra observacin serapresuntuoso, sin aportaciones propias, y un pocoescribir por escribir, damos por terminada esta co-municacin con la recomendacin para quienes laencontraran falta z tales datos, de la lectura de lostrabajos concienzudos y magistrales en la clnicahumana y experimentacin animal, aparecidos enesta misma Revista y debidos a JIMNEZ DAZ ysu escuela, y la atenta vigilancia de los que posible-mente publicarn an sobre esta enfermedad deapasionante inters actual por el volumen alcanzadoy las tristes secuelas, irreversibles por ahora, quea su paso va dejando.

RESUMENI Comunicamos el primer caso de latirismo re-gistrado en la provincia de Jan.1 No encontramos anormalidad alguna en lasinvestigaciones de laboratorio practicadas.3 .0 Damos cuenta de variados tratamientos vita-mnicos, dietticos, fsicos y farmacolgicos, inten-tados desgraciadamente, sin resultado, en contra dealgunas publicaciones optimistas aparecidas en laliteratura nacional.

CONTRIBUCIN AL ESTUDIO DE LACAVERNA INSUFLADAE. FERNNDEZ GARCA

Mdico-residente por oposicin del Sanatorio Antituberculosode CceresDispensario Antituberculoso Central de CceresDirec tor : DR. J. MERINO HOMPANERA

Este caso que hoy vamos a publicar, es uno ms,entre los mltiples que a diario observamos en laClnica; pero han concurrido en la evolucin delmismo tales circunstancias, que ellas nos han impu l-sado a su publicacin.Se trata de una muchacha de diecisiete aos, soltera, sin ante-

cedentes personales dignos de inters, pero que viva con unaabuela tuberculosa hasta hace dos meses.Hace ao y medio tuvo un proceso gripal , con bastantetos seca y dolor en hemitrax derecho acompaado de febrcu-da ; as estuvo sin otra sintomatoJoga diez das, pasados ioscuales comenz a hacer su vida ordinaria, por encontrarse res-tablecida; pero a pesar de esto de cuando en cuando tiene al-gunos das febrcula, tos seca, reapareciendo el dolor en hemi-trax derecho, sintomatologa que va acompaada de una lige-ra anorexia y un discreto adelgazamiento. Su mdico decabecera la ordena calcio y reposo, y ante la persistencia y fre-cuentes recidivas de su proceso, es vista por nosotros en elDispensario en el mes de marzo del corriente ao.A su exploracin nos encontramos con una enferma deconstitucin y formacin normal, con buen estado de nutri-cin (pesa 55 kilogramos para una talla de 1,56), de buencolor de piel y mucosas y con algn ganglio en cuello. Lainspeccin y palpacin del trax es normal, aunque acusa

ligero dolor a la presin en fosa supraclavicular derecha. A lapercusin, se observa una ligera submatidez en vrtice y regininfradavicular derecha, as como tambin en regin supra-escapular del mismo lado. A la auscultacin, estertores discre-tos en dicha zona. Los tonos cardacos son completamente pu-ros. La punta late en quinto espacio lnea mamilar, y el pulsoes regular y rtmico latiendo a 95 por minuto. La tensin ar-terial es de diez y medio, siete. En el resto de aparatos, nadaanormal.Radiolgicamente se observa una sombra de tipo infiltrativoen vrtice derecho que, sin llegar a ocupar su parte superior.se extiende a la regin infradavicular del mismo lado, obser-vndose en la misma un espacio claro muy sospechoso de ul-ceracin. (Radioscopia nm . 1.)

BADIOSCOPIi. n I B A D I O S C C T U n fe BAPIOSCOPIi n e 3

RADIOSCOPIA n 4 RADIOSCOPIA n 5 RADIOSCOPIA n 6

No se puede confirmar este diagnstico radiogrficamentepor la imposibilidad de poder hacer radiografas accidental-mente en este Centro. Valga esto de justificacin a la carenciade radiografas en este trabajo y a su substitucin por calcosradioscpicos que al final insertamos numerados.El anlisis de esputos es positivo para el bacilo de Koch,encontrndonos cuatro o cinco bacilos por campo.La velocidad de sedimentacin es de 36 y 49, respectiva-mente, y el hemograma nos proporciona los siguientes datos:basfilos, cero; eosinfilos, 1 ; mielocitos, cero; juv ., ce ro;cayado, 9; segmentados, 55; linfocitos, 45; monocitos, cero.En vista de lo que antecede hacemos un diagnstico de tu-berculosis infiltrativa probablemente ulcerada en lbulo supe-rior de pulmn derecho. Se indica el R. H. D., cura de reposoclsica durante un mes en el campo, calcioterapia y vtamino-terapia, con el objeto de pasado este tiempo intentar un neu-motorax derecho.Transcurrido el mismo, es vista de nuevo la enferma pornosotros, encontrndonos conque ha empeorado su estado ge-neral, ha disminuido de peso, tiene febrcula vespertina, tosintenssima y expectoracin hemoptoica (seis u ocho esputosdiarios). Radiolgicamente se confirma este empeoramiento,pues aunque persiste su imagen infiltrativa, se dibuja clara-mente en su centro un anillo cavitario con su bronquio de dre-naje correspondiente (radioscopia nm. 2), en vista de lo cualse intenta un neumotorax derecho, consiguiendo un colapsocasi selectivo en las primeras punciones, con un ritmo de rein-suflaciones y cifras tensionales totalmente normales. A la cuar-ta puncin aproximadamente, la enferma, que ha mejorado ensu estado general, pero no as de la tos que sigue siendo in-tensa nos dice que desde hace unos das esta tos le resultaintolerable, pues no la deja dormir ni con sedantes enrgicosde la misma; en radioscopia (nm. 3) observamos como, apesar de existir un buen colapso, la cavidad no slo no hadisminuido de tamao sino que, por el contrario, es mayor,observndose en oblicua una pequea brida posterior, prximaa pared mediastinal. Se ordena reposo en Trendelemburg. sul-fato de atropina y calmantes enrgicos de la tos. De nuevo esvista por nosotros a los ocho das (radioscopia nm. 4), latos ha disminuido y la c vern se ha reducido de tamao con-siderablemente, en vista de lo cual se contina con su neumo,insuflando pequeas cantidades, 300-350 cm*, y con un rgi-men tensional francamente negativo. A los pocos das co -mienza de nuevo la tos y la cavidad se agranda tanto que haymomentos que parece va a estallar produciendo una perfora-cin (radioscopia nm. 5), por cuyos motivos se contina conel tratamiento postural, etc., antes dicho y se espacian las pun-ciones todo lo ms posible. As contina nuestra enferma con-