réunion post-acr 2011 chicago 5-9 novembre 2011 pau le 19/01/2012 a balageas / l lequen

Réunion post-ACR 2011 Chicago 5-9 novembre 2011

PAU le 19/01/2012

A BALAGEAS / L LEQUEN

SPONDYLARTHROPATHIES

La Lettre du Rhumatologue

Anti-TNF et rémission

Objectifs- Évaluer la fréquence et la durée de la rémission sans traitement dans la SA

- Évaluer l’efficacité de l’ETN en cas de reprise d’activité de la maladie

Critères d’inclusion- Patients ayant participé à l’essai ESTHER (ETN versus SSZ) en rémission

clinique et IRM

13 patients du groupe ETN et 4 du groupe SSZ étaient en rémission à la fin de l’étude ESTHER (S48) et ont été inclus avec un suivi de 1 an (S108)

Résultats- 25 % des patients sont encore en rémission sans traitement à S108,

quel que soit le traitement d’origine

- Pour les 75 % avec reprise d’activité, le délai moyen de rechute était de24 semaines dans le groupe ETN versus 40 semaines dans le groupe SSZ (NS)

- Les patients retraités par ETN répondaient bien (65 % rémission ASAS)

24

ACR 2011 - D’après Song (2534)

Après arrêt du traitement, un quart des patients SpA en rémission peuvent espérer le rester 1 an après

VII

–S

po

nd

ylar

thro

pat

hie

s –

Th

érap

euti

qu

e


Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?

De retour de la Water Tower de Chicago où il s’est ruiné pour des vêtements hors de prix dans un magasin faisant aussi discothèque et parfumerie à ciel ouvert, un de vos rares collègues peu assidu vous demande ce que vous avez retenu de nouveau lors de la session portant sur les spondylarthropathies.

Vous lui parlez alors des facteurs pronostiques de progression structurale dans la SA. Vous lui dites que :

1. Les syndesmophytes n’apparaissent que dans des coins vertébraux qui montraient des signaux inflammatoires à l’IRM

2. Les lésions de métaplasie graisseuse des coins vertébraux à l’IRM favorisent l’apparition de syndesmophytes

3. Toute lésion inflammatoire à l’IRM se solde par l’apparition d’un syndesmophyte 2 ans plus tard

4. La majorité des syndesmophytes apparaît dans des coins vertébraux où il n’y avait aucune lésion préalable visible à l’IRM

ACR 2011

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies

2

QCM



1. Les syndesmophytes n’apparaissent que dans des coins vertébraux qui montraient des signaux inflammatoires à l’IRM

2. Les lésions de métaplasie graisseuse des coins vertébraux à l’IRM favorisent l’apparition de syndesmophytes

3. Toute lésion inflammatoire à l’IRM se solde par l’apparition d’un syndesmophyte 2 ans plus tard

4. La majorité des syndesmophytes apparaît dans des coins vertébraux où il n’y avait aucune lésion préalable visible à l’IRM

ACR 2011

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies

3

De retour de la Water Tower de Chicago où il s’est ruiné pour des vêtements hors de prix dans un magasin faisant aussi discothèque et parfumerie à ciel ouvert, un de vos rares collègues peu assidu vous demande ce que vous avez retenu de nouveau lors de la session portant sur les spondylarthropathies.

Vous lui parlez alors des facteurs pronostiques de progression structurale dans la SA. Vous lui dites que :

QCM


Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (1)

4

ACR 2011 - D’après Maksymowych (778)

STIR

Lésions inflammatoires (A : inflammation

B : graisse entourée d’inflammation)

T1

Lésions graisseuses

T12Type A

Type B

Objectif : étudier quel type de lésion IRM est associée à la formation de syndesmophytes

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies


Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (2)

5

Les seules lésions IRM associées à la formation osseuse sont celles de métaplasie graisseuse

Le type B pourrait correspondre à l’étape intermédiaire entre inflammationet involution graisseuse

Paramètres à l’inclusion OR IC95 p

Lésions IRM type A 1,54 0,68-3,49 0,30

Lésions IRM type B 2,17 0,64-7,40 0,21

Lésions IRM graisseuses 3,98 1,74-9,08 0,001

Risque de progression structurale à 2 ans en fonction des lésions initiales

ACR 2011 - D’après Maksymowych (778)

Analyse ancillaire des données d’un essai contrôlé et randomisé comparant ADA et placebo chez 76 SA, avec radiographies et IRM à l’inclusion et à 2 ans

À l’inclusion? Âge : 41 ans ; hommes : 78 % ; durée de la maladie : 13 ans ; BASDAI : 6,3 ;

CRP : 2 mg/l? Pas de différence significative entre les groupes ADA (n = 38) et placebo (n = 44)

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies



Alors que votre collègue s’apprête à participer à la course ACR 5K, il vous demande des AINS, car il souffre d’une tendinite des adducteurs depuis une promenade nocturne sous la pluie pour admirer le Chicago Board of Trade.

Vous en venez à discuter de l’influence des AINS sur la progression structurale des SA. Vous lui affirmez que :

1. Le score radiologique mSASSS permet d’évaluer objectivement la progression structurale des SA

2. La prise d’AINS à dose élevée préviendrait l’évolution structurale des SA avérées

3. La présence de syndesmophytes est prédictive d’une progression structurale plus sévère

4. Un taux initial élevé de CRP avant traitement est significativement associéà une progression structurale plus marquée des SA axiales

ACR 2011

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies

6

QCM



1. Le score radiologique mSASSS permet d’évaluer objectivement la progression structurale des SA

2. La prise d’AINS à dose élevée préviendrait l’évolution structurale des SA avérées

3. La présence de syndesmophytes est prédictive d’une progression structurale plus sévère

4. Un taux initial élevé de CRP avant traitement est significativement associé à une progression structurale plus marquée des SA axiales

ACR 2011

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies

7

Alors que votre collègue s’apprête à participer à la course ACR 5K, il vous demande des AINS, car il souffre d’une tendinite des adducteurs depuis une promenade nocturne sous la pluie pour admirer le Chicago Board of Trade.

Vous en venez à discuter de l’influence des AINS sur la progression structurale des SA. Vous lui affirmez que :

QCM

mSASSS

• Modified Stoke ankylosing Spondylitis Spine Score

• Sacro-iliaques, coxofémorales, rachis lombaire et cervical

• Scoring : 0 (normal) à 3 (syndesmophytes pontants)

• Résultat de 0 à 72


Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (1)

8

Suivi de 40 SA traitées par anti-TNF pendant 2 ans- 20 patients ont continué à prendre des AINS

- 20 patients ont arrêté leurs AINS

La décision de poursuivre ou non les AINS était prise conjointement par le patient et le médecin en fonction des symptômes

ACR 2011 - D’après Haroon (1303)

À l’inclusionAnti-TNF

(n = 20)

Anti-TNF + AINS

(n = 20)p

Âge de début de la maladie (an) 21 19 NS

BASDAI 2,6 3,9 0,05

BASFI 2,1 3,5 NS

mSASSS 12,4 13,4 NS

CRP (mg/l) 4,2 10,4 NS

Moindre progression structurale sous AINS de SA axiales, mais non significative dans un échantillon de petite taille

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Anti-TNF

Anti-TNF + AINS

p = 0,08

0,2 + 3,4

3,1 + 2,7

Variation du mSASSS à 2 ans

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies



164 SpA (GESPIC) avec radiographies à J0 et à M24- 88 SA (critères de New York modifiés), évoluant depuis moins de 10 ans

- 76 SpA sans sacro-iliite radiographique (SpA non-Rx) axiale (critères ESSG), évoluant depuis moins de 5 ans

Étude de la corrélation entre l’atteinte structurale évaluée par score mSASSS (0-72) et la consommation quotidienne d’AINS évaluée par l’indice de l’ASAS (0-100)

9

ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)

Nombre de jours total sur la période considérée

=Score

d’équivalenceAINS

Nombre de jours deprise d’AINS sur lapériode considéréeIndice de

prise d’AINS x

Nombre de joursde prise d’AINS

par semainexII

–S

po

nd

ylar

thro

pat

hie

s


10

Progression radiographique selon la prise d’AINS (score mSASSS > 2 à 2 ans)

SpA axiale non Rx SA

10,5 % (n = 6)

5,3 % (n = 1)

0

5

10

15

20

25

Dose faible AINS(< 50)n = 57

Dose élevée AINS(> 50)n = 19

Pourc

enta

ge

21,9 % (n = 14)

8,3 % (n = 2)

0

5

10

15

20

25

Dose faible AINS(< 50)n = 64

Dose élevée AINS(> 50)n = 24

Pourc

enta

ge


ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)

Paramètres à l’inclusion SpA non-Rx SA

Indice AINS 50 BASDAI 5,0 + 1,9* 4,7 + 2,1*

mSASSS 1,6 + 4,0 6,7 + 7,7

Indice AINS < 50BASDAI 3,8 + 1,8 3,5 + 2,1

mSASSS 2,6 + 4,8 5,7 + 11,6* p < 0,05

II –

Sp

on

dyla

rth

rop

ath

ies >


Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (2)

15

210 SpA de la cohorte GESPIC? 115 SA (critères de New York modifiés et durée de la maladie < 10 ans)? 95 SpA non-Rx (critères ESSG et durée de la maladie < 5 ans)

Patients (%) avec progression radiographique 2 points mSASSS à 2 ans? SA : 20,0 % versus SpA non-Rx : 7,4 %

Étude des paramètres associés à la progression radiographique (analyse multivariée)

ACR 2011 - D’après Poddubnyy (777)

Paramètres à l’inclusion OR (IC95) p

SA versus SpA non-Rx 1,6 (0,6-4,6) 0,358

Syndesmophytes (présents versus absents) 4,8 (2,0-11,7) 0,001

CRP pendant 2 ans (> 6 mg/l versus < 6 mg/l) 2,5 (1,0-6,2) 0,047

Fumeur (actif versus non actif) 2,4 (1,0-5,8) 0,048

Sexe (homme versus femme) 1,0 (0,4-2,6) 0,980

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies

>


Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (3)

16

ACR 2011 - D’après Poddubnyy (777)

Modèle de matrice incluant le tabac pour prédire la progression

structurale axiale

Le tabac apparaît comme un facteur de sévérité symptomatique et structurale de la SA, avec un effet dose-dépendant

40 %(n = 6)

55 %(n = 11)

19 %(n = 16)

33 %(n = 15)

7 %(n = 31)

20 %(n = 15)

4 %(n = 71)

13 %(n = 45)

Syn

desm

ophy

tes

pré

sent

sS

ynde

smop

hyte

sab

sent

s

Taux de progression< 10 % 11-25 %

26-50 % > 50 %

CRP élevée

CRP normale

Non-fumeurs Fumeurs

2

1

3

0Non-

fumeurs(n = 139)

Fumeurs < 10cigarettes/j

(n = 43)

Fumeurs > 10cigarettes/j

(n = 28)

0,52 + 1,72 0,48 + 1,48

2,20 + 4,62

p = 0,001

mS

AS

SS

p = 0,006

CRP élevée

CRP normale

Relation dose-dépendante entre tabagisme et progression structurale axiale

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies


1. Leur taux de maintien thérapeutique n’est pas modifié en cas d’association concomitante d’un DMARD

2. Leur taux de maintien thérapeutique est significativement amélioré par l’association à un DMARD dans le rhumatisme psoriasique

3. Leur association à un DMARD permet d’obtenir une meilleure réponse clinique

4. Le type d’anti-TNF (récepteur soluble ou anticorps monoclonal) n’influence pas la durée de maintien thérapeutique

Chicago est également célèbre pour son équipe de basket, les fameux Bulls ! Malheureusement du fait du lock-out, votre billet pour le United Center ne vous sert qu’à contempler 21 700 sièges vides…

Cependant, en apprenant que vous êtes rhumatologue, le gardien du stade atteint d’une spondylarthropathie et traité par anti-TNF, vous demande s’il doit continuer à prendre un DMARD alors qu’il est très bien soulagé depuis 1 an.

Concernant les traitements par anti-TNF, vous lui répondez que…


ACR 2011

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies

17

QCM



ACR 2011

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies

18

1. Leur taux de maintien thérapeutique n’est pas modifié en cas d’association concomitante d’un DMARD

2. Leur taux de maintien thérapeutique est significativement amélioré par l’association à un DMARD dans le rhumatisme psoriasique

3. Leur association à un DMARD permet d’obtenir une meilleure réponse clinique

4. Le type d’anti-TNF (récepteur soluble ou anticorps monoclonal) n’influence pas la durée de maintien thérapeutique

Chicago est également célèbre pour son équipe de basket, les fameux Bulls ! Malheureusement du fait du lock-out, votre billet pour le United Center ne vous sert qu’à contempler 21 700 sièges vides…

Cependant, en apprenant que vous êtes rhumatologue, le gardien du stade atteint d’une spondylarthropathie et traité par anti-TNF, vous demande s’il doit continuer à prendre un DMARD alors qu’il est très bien soulagé depuis 1 an.

Concernant les traitements par anti-TNF, vous lui répondez que…

QCM


Association DMARD et anti-TNF dans les SpA (1)

Objectif : évaluer l’impact de l’association DMARD + anti-TNF sur le taux du maintien thérapeutique dans la SA

Analyse des données des 1 630 patients du registre SCQM-SpA traités avec au moins un anti-TNF : 1 060 SA, 535 Rh Pso et 35 SpA indifférenciées

Résultats- ADA : 37,3 % ; ETN : 33,7 % ; IFX : 29,1 % - 31,1 % en association à un DMARD : MTX : 72 % ; SSZ : 21 % ; LEF : 14 % - Durée moyenne de suivi : 4,4 ans

19

ACR 2011 - D’après Nissen (2637)

Paramètres à l’inclusionMonothérapie

(n = 1 123)

Association

(n = 507)p

Âge (ans) 43,2 45,9 < 0,0001

HLA-B27 + (%) 65,9 52,4 < 0,0001

SpA axiale (%) 73,7 45,8 < 0,0001

Rh Pso (%) 24,9 50,3 < 0,0001

SpA indifférenciées (%) 1,4 3,9 0,001

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies


Association DMARD et anti-TNF dans les SpA (2)

20

ACR 2011 - D’après Nissen (2637)

Les différents paramètres suivants n’avaient pas d’influence sur le taux de maintien thérapeutique :? Manifestations de SpA (axial versus périphérique et mixte versus axial)? Diagnostic (SpA axiale versus Rh Pso)? Anti-TNF (ADA versus IFX et ETN versus IFX)

L’association d’un DMARD ne permet pas de maintenir plus longtemps les anti-TNF dans les SpA

00 1 2 3 4 5

Anti-TNF + DMARD

Anti-TNF en monothérapie

0,2

0,4

0,6

0,8

1

p = 0,50

Années

Ma

intie

n th

éra

peu

tique

HR = 1,06IC95 : 0,90-1,24

II –

Sp

on

dyl

arth

rop

ath

ies

ARTHROSE


Prédominance de l’atteinte médiale dans l’arthrose fémoro-patellaire (1)

Évaluation de l’atteinte cartilagineuse fémoro-patellaire IRM

- Genu valgum stress de la facette latérale de la rotule

- Genu varum stress de la facette médiale de la rotule

Données IRM de 3 cohortes (MOST, FOA, BOKS)

Évaluation radiographique du varus et du valgus

Évaluation des lésions chondrales IRM fémoro-patellaires par le score de WORMS

10

ACR 2011 - D’après Gross (1624)

Score de WORMS

Grade Lésions du cartilage

0 Normal

1 Lésion focale

2 Lésion focale plus étendue

3 Amincissement global de moins de 50 % du cartilage

5 Amincissement global de plus de 50 % du cartilage

6 Mise à nu de l’os sous-chondral

III –

Art

hro

se e

t g

ou

tte

MOST : multicenter osteoarthritis study ; BOK : boston osteoarthritis of the knee study


Prédominance de l’atteinte médiale dans l’arthrose fémoro-patellaire (2)

Prévalences égales des lésions sévères médiales et latérales dans les déformations à genu valgum

11

ACR 2011 - D’après Gross (1624)

71,364,2

72,5

45,550,7

65,7

0

20

40

60

80

100

Varus Neutre Valgus

Lésions fémoro-patellaires médiales (%)

Lésions fémoro-patellaires latérales (%)

Pré

vale

nce

(%)

Prévalence des lésions cartilagineuses fémoro-patellaires médiales et latérales

Contrairement au concept classique, les lésions médiales sont plus fréquentes au cours de l’arthrose fémoro-patellaire

En cas de symptomatologie normale à la radiographie, une IRM est justifiée pour guider la rééducation

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte


Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante

Arrivé sur le Magnificent Mile, Marc-René est de plus en plus inquiet. En effet, outre sa gonarthrose, il souffre d’une discarthrose lombaire. C’est très pénible, car il va être incapable de porter les nombreux sacs de souvenirs qu’il ramène pour les internes de son service.

Au cours de la session dévolue à l’arthrose, vous avez retenu que :

1. Les douleurs lombaires associées aux lésions de type Modic 1 répondent bien aux corticoïdes oraux

2. Les douleurs lombaires associées aux lésions de type Modic 1 sont maximales en hyperflexion

3. La pratique du Pilates permet d’améliorer significativement la douleur et la fonction dans la lombalgie chronique

4. Le tanézumab, inhibiteur du NGF, a une efficacité supérieure à celle des AINS dans les lombalgies chroniques

ACR 2011

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

12

QCM



ACR 2011

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

13

Arrivé sur le Magnificent Mile, Marc-René est de plus en plus inquiet. En effet, outre sa gonarthrose, il souffre d’une discarthrose lombaire. C’est très pénible, car il va être incapable de porter les nombreux sacs de souvenirs qu’il ramène pour les internes de son service.

Au cours de la session dévolue à l’arthrose, vous avez retenu que :

1. Les douleurs lombaires associées aux lésions de type Modic 1 répondent bien aux corticoïdes oraux

2. Les douleurs lombaires associées aux lésions de type Modic 1 sont maximales en hyperflexion

3. La pratique du Pilates permet d’améliorer significativement la douleur et la fonction dans la lombalgie chronique

4. Le tanézumab, inhibiteur du NGF, a une efficacité supérieure à celle des AINS dans les lombalgies chroniques

MODIC IRM

• Stade 1 : Hypo T1, Hyper T2

• Stade 2 : hyper T1, Hyper T2 : involution graisseuse

• Stade 3 : hypoT1, HypoT2 : fibrose hypovascularisée + hyperostose


Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (1)

Objectif : caractéristiques cliniques des lombalgies chroniques avec Modic 1 versus lombalgies chroniques sans lésion IRM inflammatoire

Étude multicentrique française prospective, cas-témoins appariés sur l’âge et le sexe

Données cliniques

- Démographiques (sédentaire ou non, profession)

- Douleur (questionnaire de Dallas de la douleur [DPQ]) et présence ou non d’un rythme inflammatoire

- Prise médicamenteuse (AINS, corticoïdes)

Examen clinique

IRM datant de moins de 6 mois

14

ACR 2011 - D’après Bailly (1068)

T1 T2

Hypersignal T2 des plateaux vertébraux

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte


Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (2)

15

ACR 2011 - D’après Bailly (1068)

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Modic 1 (n = 60)

Dér

ouilla

ge m

atin

al

> 60

mm

Rév

eil n

octu

rne

Dou

leur

max

imal

e m

atin

ale

Dou

leur

infla

mm

atoi

reD

oule

ur e

n fle

xion

Dou

leur

en

exte

nsio

n

Témoins (n = 60)

Pou

rcen

tage

Modic 1 : douleur inflammatoire, douleur en hyperextensionet réponse aux corticoïdes oraux

T1 T2

Hypersignal T2 des plateaux vertébraux* p < 0,05

* *

Modic 1 : meilleure réponse aux corticoïdes oraux(dose non précisée)

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte


Pilates et lombalgie chronique

Efficacité du Pilates au cours des lombalgies chroniques

30 dans le groupe PBO et 30 dans le groupe Pilates

2 séances de 50 minutes par semaine

Résultats à 90 jours

- Dans le groupe Pilates, on observe• Une réduction significative de la douleur

• Une réduction de 50 % de la consommation médicamenteuse

• Une amélioration significative de la fonction

• Une amélioration significative de la qualité de vie

16

ACR 2011 - D’après Natour (1067)

Effet bénéfique et, dans de multiples domaines, du Pilates dans la lombalgie chronique

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte


Régime et exercice physique chez l’obèse : effet symptomatique dans la gonarthrose de l’obèse (1)

Étude randomisé en simple aveugle comparant l’efficacité sur la douleur de l’exercice physique couplé au régime (1 000 kcal/j) versus régime seul ou exercice physique seul dans la gonarthrose de l’obèse

Patients âgés de plus de 55 ans- IMC > 27 et < 40,5 kg/m2

- Activité physique : 3 séances de marche de 20 minutes par semaine

- Régime : 800 à 1 000 kcal/j, suivi hebdomadaire

Traitement antalgique autorisé

Évaluation radiographique (Kellgren et Lawrence) entre 2 et 3

21

ACR 2011 - D’après Messier (722)

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte


Régime et exercice physique chez l’obèse : effet symptomatiquedans la gonarthrose de l’obèse (2)

22

ACR 2011 - D’après Messier (722)

Le régime couplé à l’exercice permet de réduire la douleur et d’améliorer la fonction de près de 50 %

Perte de poids (kg) au cours des 18 mois

Évolution de la douleur Évolution de la fonction

E

R

R + E

0 6 18Mois

p = 0,0004

8

7

6

5

4

3

1

0

WO

MA

C d

oule

ur (

0-2

0)

J0 6 mois 18 mois

WO

MA

C fo

nctio

n (

0-68

)

30

25

20

15

5

0J0 6 mois 18 mois

p = 0,003

% changement302847

Var

iatio

n d

u po

ids

Régime (R)Exercice (E)Régime + exercice (R + E)

% changement2728

51

p = non précisé

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

GOUTTE



Voulant dignement fêter le dernier jour du congrès, notre ami se rend avec des collègues au Stone Lotus, boîte de nuit techno située dans le « Viagra Triangle », quartier chaud de Chicago.

Après une courte nuit quelque peu arrosée et alors qu’il s’apprêtait à prendre un bain, il se plaint d’une violente arthrite de la 1re MTP.

Des traitements luttant contre l’hyperuricémie, vous avez retenu lors de ce congrès que :

ACR 2011

1. L’arrêt des sodas sucrés permet de réduire l’apport en purines exogènes

2. Le BCX4208 et le richettostat bloquent la production d’acide urique plus en aval que le fébuxostat

3. De nouveaux inhibiteurs d’URAT1, transporteur tubulaire permettant la majorité de la réabsorption d’acide urique, sont en cours de développement

4. De nouveaux schémas d’association de traitements hypo-uricémiants à l’allopurinol sont en cours d’évaluation

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

27

QCM



ACR 2011

III –

Art

hro

se e

t g

ou

tte

28

Voulant dignement fêter le dernier jour du congrès, notre ami se rend avec des collègues au Stone Lotus, boîte de nuit techno située dans le « Viagra Triangle », quartier chaud de Chicago.

Après une courte nuit quelque peu arrosée et alors qu’il s’apprêtait à prendre un bain, il se plaint d’une violente arthrite de la 1re MTP.

Des traitements luttant contre l’hyperuricémie, vous avez retenu lors de ce congrès que :

1. L’arrêt des sodas sucrés permet de réduire l’apport en purines exogènes

2. Le BCX4208 et le richettostat bloquent la production d’acide urique plus en aval que le fébuxostat

3. De nouveaux inhibiteurs d’URAT1, transporteur tubulaire permettant la majorité de la réabsorption d’acide urique, sont en cours de développement

4. De nouveaux schémas d’association de traitements hypo-uricémiants à l’allopurinol sont en cours d’évaluation

QCM


Stratégies thérapeutiques de l’hyperuricémie : synthèse

29

ACR 2011

Allopurinol

Fébuxostat

Régime alimentaire

Purines endogènesPurines exogènes

Arrêt de l’alcool

Arrêt des sodas sucrés

Lait

BCX4208

Hyperuricémie

Insuffisance rénale

(Peg-)uricase(rasburicase)

Benzbromarone

Lésinurad

RDEA3170

Probénécide

Losartan

Fénofibrate Tubule

URAT1

SLC22A12

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte


De nouveaux traitements de l’hyperuricémie : des uricosuriques (1)

URAT1 est un des transporteurs tubulaires de l’acide urique, responsable d’au moins 95 % de sa réabsorption

De nouveaux inhibiteurs d’URAT1 ont été présentés

- RDEA3170 se fixe spécifiquement sur URAT1 et l’inhibe in vitro

- Lénisurad a des propriétés uricosuriques par inhibition d’URAT1

Essai contrôlé randomisé en double insu pour évaluer l’efficacité de l’association allopurinol + lénisurad dans la goutte en cas de réponse insuffisante à l’allopurinol

? Évaluation de 3 posologies de lénisurad : 200, 400 et 600 mg/j

? Critères d’inclusion

- Goutte selon les critères ARA

- Uricémie 60 mg/l malgré un traitement par allopurinol 200 à600 mg/j

- IMC 40 kg/m2

30

ACR 2011 - D’après Tan (1592) ; Sundy (1021)

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

>


De nouveaux traitements de l’hyperuricémie : des uricosuriques (2)

31

À l’inclusion : hommes : 98 % ; âge : 51 ans ; uricémie : 68 μmol/l

Tolérance : absence d’effets indésirables graves

L’association allopurinol + lénisurad est efficace et bien tolérée en cas de réponse insuffisante à l’allopurinol seul

ACR 2011 - D’après Tan (1592) ; Sundy (1021)

2-4 semaines 4 semaines 2 semaines

Allopurinol (200 mg-600 mg/j)

Colchicine (0,5 mg-0,6 mg/j)

Lénisurad 200 mg (n = 46)

Placebo (n = 72)

Lénisurad 200 mg Lénisurad 400 mg (n = 42)

Lénisurad 200 mg Lénisurad 600 mg (n = 48)Lénisurad 400 mg

Sans lénisurad

Screeningdes patients avec

uricémie > 60 mg/l avec une dose

stable d’allopurinol

Schéma de l’étude

Placebo + allopurinol

Lénisurad 200 mg + allopurinol



p < 0,0001p < 0,0001 p < 0,0001

XI

–G

ou

tte

et h

yper

uri

cém

ie

25

6374 79

0

20

40

60

80

100



Avant de quitter Chicago, votre ami veut à tout prix apprécier le point de vue magnifique offert par la terrasse du 94e étage du John Hancock Observatory.

Alors que vous savez qu’il souffre d’insuffisance rénale, vous le voyez prendre un comprimé de colchicine.

Vous lui faites part de votre inquiétude car :

1. Il ne souhaite pas se délester des 25 $ de supplément du fast-packet il risque donc d’attendre longtemps avant de pouvoir prendre l’ascenseur

2. Il convient d’adapter la posologie de la colchicine dès le stade de l’insuffisance rénale modérée

3. La colchicine doit être prise au niveau de la mer pour être pleinement absorbée

4. Il faut adapter la posologie de la colchicine en cas d’insuffisance rénale légère (clairance comprise entre 60 et 89 ml/mn)

ACR 2011

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

32

QCM

1

2

3



ACR 2011

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

33

Avant de quitter Chicago, votre ami veut à tout prix apprécier le point de vue magnifique offert par la terrasse du 94e étage du John Hancock Observatory.

Alors que vous savez qu’il souffre d’insuffisance rénale, vous le voyez prendre un comprimé de colchicine.

Vous lui faites part de votre inquiétude car :

1. Il ne souhaite pas se délester des 25 $ de supplément du fast-packet il risque donc d’attendre longtemps avant de pouvoir prendre l’ascenseur

2. Il convient d’adapter la posologie de la colchicine dès le stade de l’insuffisance rénale modérée

3. La colchicine doit être prise au niveau de la mer pour être pleinement absorbée

4. Il faut adapter la posologie de la colchicine en cas d’insuffisance rénale légère (clairance comprise entre 60 et 89 ml/mn)

QCM

1

2

3

Insuffisance rénale

• légère : 60 < Cl < 89 ml/mn

• modérée : 30 < Cl < 59 ml/mn

• sévère : 15 < Cl < 29 ml/mn

• terminale : Cl <15 ml/min


Insuffisance rénale et colchicine : savoir adapter la dose

Étude ouverte de pharmacocinétique des taux de colchicine en fonction de la fonction rénale : sujet sain (fonction rénale normale), insuffisance rénale (IR) légère, modérée, sévère et terminale (IRT) 8 sujets par situation rénale

34

Ces résultats suggèrent une adaptation des posologies de colchicine pour les IR modérées au même titre que les IR sévères, et l’absence de nécessitéd’adapter les posologies pour les IR légères et les sujets dialysés

ACR 2011 - D’après Wason (2581)

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 1200,01

0,1

1

10

Co

lch

icin

e (

ng

/ml)

Normal IR légèreIR modéréeIR sévèreIRT

00

Co

lch

icin

e (

ng

/ml)

1

2

3

4

5

6

7

2 4 6 8 10 12

NormalIR légèreIR modéréeIR sévèreIRT

Heures Heures

Profil évolutif des taux plasmatiques après 0,6 mg de colchicine

Profil théorique des taux plasmatiques après 1,2 mg de colchicine

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte



Alors que vous admirez la splendeur des reflets du coucher de soleil sur l’eau bleue du lac Michigan, vous discutez du traitement de fondpar allopurinol que votre ami va devoir prendre plus tard pour prévenir de nouvelles crises de goutte.

À propos du risque de syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS) sous allopurinol :

1. Son risque augmente en fonction de la posologie initiale d’allopurinol

2. Son code est plutôt relâché dans certains hôtels

3. Une posologie de départ adaptée à la clairance de la créatinine diminuerait le risque de DRESS

4. Le sexe masculin est un facteur de risque connu

ACR 2011

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

35

QCM

2

3

1



ACR 2011

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

36

Alors que vous admirez la splendeur des reflets du coucher de soleil sur l’eau bleue du lac Michigan, vous discutez du traitement de fondpar allopurinol que votre ami va devoir prendre plus tard pour prévenir de nouvelles crises de goutte.

À propos du risque de syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS) sous allopurinol :

1. Son risque augmente en fonction de la posologie initiale d’allopurinol

2. Son code est plutôt relâché dans certains hôtels

3. Une posologie de départ adaptée à la clairance de la créatinine diminuerait le risque de DRESS

4. Le sexe masculin est un facteur de risque connu

QCM

2

3

1


37

Insuffisance rénale et allopurinol : réduire la dose pour réduire le risque d’hypersensibilité

Objectif : étudier si la posologie initiale d’allopurinol est un facteur de risque de DRESS (syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse)

Étude rétrospective, cas-témoins, menée entre 1998 et 2010 en Nouvelle-Zélande- 54 cas : DRESS à l’allopurinol confirmés

- 157 témoins (3/1) : patients avec goutte traités par allopurinol, sans DRESS, appariés sur l’âge, le sexe, l’utilisation de diurétiques et la clairance de la créatinine (ClCr)

Âge : 65 ans ; hommes : 55 % ; diurétiques : 49 % ; ClCr : 51 ml/mn

Résultats - Posologie initiale allopurinol : cas : 183 mg + 14 versus témoins : 112 mg + 6 (p < 0,001)

- Le risque de DRESS augmentait en fonction du rapport dose initiale d’allopurinol/ClCr (OR pour le dernier quintile dose allopurinol/ClCr = 23,2)

La posologie initiale d’allopurinol est un facteur de risque de DRESS 91 % des cas et 36 % des sujets témoins ont débuté l’allopurinol àdes posologies 1,5 mg allopurinol/ClCr (mg/ml/mn)

ACR 2011 - D’après Stamp (2579)

III –

Art

hro

se

et g

ou

tte

>

MALADIES AUTO-IMMUNES


Échographie articulaire dans la sclérodermie (1)

Évaluation des lésions tendineuses et synoviales difficiles dans la sclérodermie en raison de l’atteinte cutanée

Étude de 52 patients consécutifs

- Âge moyen : 56,3 ans (+ 14,1) ; femmes : 75 %

- Durée d’évolution moyenne de la maladie : 8,6 ans

- 40 % de formes cutanées diffuses

10

ACR 2011 - D’après Elhai (1718)

Ténosynovite fibrosante Analyses échographiques des mains-poignets

- synovites- ténosynovites - calcinose- troubles de la microvascularisation

(power Doppler)

Corrélation avec l’examen clinique et radiographique

IV –

Mal

adie

s au

to-i

mm

un

es


Échographie articulaire dans la sclérodermie (2)

Les synovites et ténosynovites sont plus fréquemment détectées en échographie (46 % et 27 % respectivement) qu’à l’examen clinique (15 % et 6 % respectivement)

Le handicap n’est pas associé à la présence de synovites ou de ténosynovites

Une CRP élevée est associée à la présence de lésions inflammatoires en power Doppler (p = 0,04)

Absence d’intérêt de l’échographie pour les lésions de calcinose ou d’acro-ostéolyse bien visualisées en radiographie standard

11

L’échographie articulaire est plus sensible que l’examen clinique pour la détection de synovites et de ténosynovites au cours de la sclérodermie

ACR 2011 - D’après Elhai (1718)

Calcinose

IV –

Mal

adie

s au

to-i

mm

un

es

réunion post-acr 2011 chicago 5-9 novembre 2011 pau le 19/01/2012 a balageas / l lequen

Documents