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Reuniões Semanais da Ginecologia Reuniões Semanais da Ginecologia Endócrina , Climatério, Mastologia Endócrina , Climatério, Mastologia e Medicina Sexual (RESGECLIMSe Medicina Sexual (RESGECLIMS))
HELOÁ HELENA GUERRA MAIDA(R2)
ORIENTADOR: Dr. RodolfoProfessor Titular : Dr. César Eduardo Fernandes
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Ablação histeroscópica do Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após endométrio: resultados após seguimento clínico de 5 anosseguimento clínico de 5 anos
Results of hysteroscopic endometrial ablation after five-year follow-up
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(2):80-5Winny Hirome Takahashi, Reginaldo Guedes Coelho Lopes, Daniella De Batista Depes,
Hosana Karinne de Marathaoan Souza, Martins e Castello Branco
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HisteroscopiaHisteroscopia Padrão ouro na avaliação da
cavidade uterinaAvaliação de aspectos funcionais
de endométrio como vascularização, espessura, presença ou ausência de muco e sinais indicativos de infecção
Único que permite biópsia dirigida de áreas suspeitas ou lesões
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HisteroscopiaHisteroscopia
Indicações:
Diagnóstico e seguimento de hiperplasia endometrial
Diagnóstico e estadiamento de carcinoma endometrial e de endocervix.
Identificação e localização de restos ovulares.
Diagnóstico e seguimento de neoplasia trofoblástica gestacional
Sangramento uterino anormal: principal causa de consulta
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HisteroscopiaHisteroscopia
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HisteroscopiaHisteroscopia
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Sangramento Uterino Sangramento Uterino AnormalAnormal
Tratamento clínico é a primeira opção
A histerectomia é a única terapêutica definitiva e uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo.
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Ablação EndometrialAblação EndometrialMétodo alternativo para as
pacientes com sangramento uterino anormal de natureza benigna (principal indicação)
Mulheres com prole constituída
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Ablação EndometrialAblação Endometrial
Técnicas:1. Histeroscópicas : ressecção
endometrial com alça, eletrocoagulação com rollerball, combinação de ressecção com eletrocoagulação e destruição com o Nd:YAG laser.
2. Não histeroscópicas : custo mais elevado
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Ablação EndometrialAblação Endometrial
Complicações: Perfuração uterina, sangramento,
infecção pélvica, lesões de vísceras abdominais, embolia gasosa e síndromes de sobrecarga hídrica
Hematometra central, hematometra cornual, menstruação retrógrada ou retardar o diagnóstico de câncer endometrial
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Ablação endometrialAblação endometrial
Recorrência do sangramento uterino anormal
10 a 20% após 1 ano de seguimento, e a incidência de histerectomia chega a 35% em estudos com maior tempo de seguimento
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Ablação EndometrialAblação EndometrialPoucos estudos sobre o tema que
pacientes tenham tido seguimento maior que 5 anos.
Importante conhecimento dos fatores que influenciam o sucesso do tratamento e a recorrência do sangramento uterino anormal, para que se planejem uma melhor terapia e a seleção de pacientes.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Métodos:Estudo transversal e retrospectivo envolvendo pacientes do Setor de Endoscopia Ginecológica do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO).
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Métodos:
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição, foi realizada a análise das características clínico-cirúrgicas registradas em prontuário.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Métodos:Critérios de inclusão:
Pacientes com sangramento uterino anormal, sem sucesso com o tratamento clínico, na pré-menopausa, com histeroscopia diagnóstica prévia, histerometria ≤12 cm, biópsia endometrial sem atipias citológicas, submissão pregressa à ablação endometrial pela técnica de ressecção endometrial com alça combinada à eletrocoagulação com rollerball e seguimento ambulatorial mínimo de 5 anos.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
MétodosCritérios de inclusão:
O valor da histerometria foi considerado normal até 10 cm e pouco aumentado até 12 cm.
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Ablação histeroscópica do Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após endométrio: resultados após seguimento clínico de 5 anosseguimento clínico de 5 anos
MétodosA intervenção era considerada bem sucedida quando a paciente permanecia em amenorréia, hipomenorréia ou eumenorréia e referia estar satisfeita com o procedimento
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
MétodosGrau de Satisfação
Avaliado durante a última consulta de seguimento ambulatorial de rotina, quando era questionada e anotada em prontuário a satisfação da paciente com o método (satisfeita ou insatisfeita).
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
MétodosFalha Terapêutica
A necessidade de histerectomia ou nova ablação endometrial
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
MétodosStatistical Package for Social
Sciences (SPSS), versão 16.0. : características clínico-demográficas das pacientes, sendo os dados apresentados em forma de média ± desvio padrão (DP) ou mediana (mín-máx), conforme a distribuição dos valores (normal ou não), bem como em porcentagens
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Modelo de Método
Sucesso da ablação, com cálculo da respectiva razão de chances (Odds Ratio – OR) - possíveis associações existentes entre o sucesso da cirurgia (variável dependente), e:
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Idade Paridade Tipo de parto Uso de análogo de GnRH no pré-
operatórioHisterometria normal, cavidade
anormal (pólipo ou mioma) e presença de ligadura tubária prévia (variáveis independentes).
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
MétodosA análise de correlação entre as
variáveis analisadas com o intuito de reconhecer possíveis influências sobre o modelo foi feito por meio do cálculo do r de Pearson (bicaudal).
O nível de significância foi estabelecido como 5%.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
ResultadosMarço de 1999 a Abril de 2004 -
172 ablações endometriais16 não preencheram os critérios de
inclusão 42 pacientes perderam seguimento 114 pacientes para o estudo no
total
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
ResultadosForam acompanhadas por um período mediano de 82 meses (6-126 meses), ou até a realização de histerectomia ou nova ablação endometrial
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
ResultadosApós o tratamento cirúrgico inicial:1.68 pacientes (59,6%) apresentaram
amenorréia 2.24 (21,1%) hipomenorréia ou eumenorréia 3.Do total, 22 pacientes (19,3%) não
apresentaram melhora do sangramento uterino anormal.
4.Destas, 17 foram submetidas à histerectomia e uma foi submetida à nova ablação do endométrio.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
ResultadosPós-operatório precoce1.Um caso de piometra, com
necessidade de antibioticoterapia intravenosa
2.Três casos de hematometra, sem resolução após dilatação cervical, sendo realizado histerectomia em duas pacientes.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
ResultadosFalha terapêutica1.21 pacientes (72,4%) foram tratadas
com histerectomia2. 6 (20,7%) declararam-se insatisfeitas
devido à persistência de sangramento uterino anormal
3.2 (6,9%) insatisfeitas devido a outros motivos, como dor pélvica cíclica e distensão abdominal, apesar de se apresentarem em amenorreia. -
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Resultados Indicações de Histerectomia1. 17 (81%) foram resultantes da persistência
do sangramento uterino anormal2.2 (9,5%) devido à hematometra de repetição 3. 2 (9,5%) decorrentes da presença de dor
pélvica cíclica pós-ablação( uma delas foi confirmada a presença de hidro-hematossalpinge ao exame anatomopatológico.)
4.61,9% foram realizadas nos primeiros 2 anos após a ablação endometrial
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
ResultadosMédia etária no momento da
ablação com sucesso terapêutico: 45 anos
Média etária das pacientes com insucesso terapeutico: 34 a 50 anos
Diferença significativa entre os dois grupos (p=0,004)
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
ResultadosNão foram encontradas correlações significativas entre o número de gestações, paridade, tipo de parto (vaginal ou cesariano), histerometria ou cavidade normal (ausência de mioma ou pólipo) e o sucesso terapêutico.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
ResultadosExame anatomopatológico 1.Oito casos (38,1%) de miomatose
uterina2. Sete (33,4%) de miomatose com
adenomiose3.Dois (9,5%) de adenomiose e
quatro (19%) sem outras particularidades.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anosResultadosPresença de ablações endometriais
bem-sucedidas em 82 pacientes PPredição de 75,9% no modelo
inicial, dado que o número de ablações bem e mal-sucedidas diferem significativamente (p<0,001)
Dentre as mal sucedidas, obteve-se predição de 38,5% e, entre as bem-sucedidas, em 93,9% dos casos.
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
DiscussãoOutros estudos - taxa de sucesso da
ablação endometrial está em torno de 80 a 90%, com risco de 15 a 35% das pacientes realizarem nova ablação endometrial ou histerectomia nos primeiros 5 anos
Estudos com seguimentos de no mínimo 5 anos: taxa de sucesso da ablação endometrial tem variado de 67 a 92%
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Ablação histeroscópica do Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após endométrio: resultados após seguimento clínico de 5 anosseguimento clínico de 5 anos
Discussão
1. Fürst et al (10 anos): satisfação de 84,3, taxa de histerectomia de 22% ao final do período, sendo que 38% das histerectomias foram realizadas nos primeiros 2 anos; Taxa de Histerectomia: 43% em pacientes com menos de 40 anos
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Discussão
2. Comino e Torrejón (período de 6 a 12 anos): 17,9% de histerectomias pós-ablação, com 81,2% das histerectomias sendo realizadas nos primeiros 2 anos; Taxa de sucesso foi de 81,8% após 5 anos de ablação endometrial, que manteve-se estável após 8 anos de acompanhamento (80%);
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Discussão3.Neste estudo (82 meses) Grau de satisfação semelhante, de 80,6%Vinte e uma pacientes realizaram
histerectomia e uma nova ablação endometrial
19,3% de necessidade de nova abordagem cirúrgica, com 61,9% das histerectomias sendo realizadas nos primeiros 2 anos de seguimento
Mulheres com mais de 45 anos apresentaram melhores resultados cirúrgicos
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Ablação histeroscópica do Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após endométrio: resultados após seguimento clínico de 5 anosseguimento clínico de 5 anos
Discussão
4. Longinotti et al: Taxa de histerectomia de 12% em mulheres com mais de 50 anos, 19,8% entre 45 e 50 anos, 31% entre 40 e 45 anos e 40,6% em mulheres com menos de 40 anos
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
DiscussãoÀ medida que aumenta a idade da
paciente, também aumenta em 20% a chance de haver sucesso na cirurgia
Presença de ligadura tubária prévia mostrou-se fator de risco para histerectomia e dor pélvica pós-ablação
Em estudos de maior seguimento, tal fato não se repetiu
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Ablação histeroscópica do Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após endométrio: resultados após seguimento clínico de 5 anosseguimento clínico de 5 anos
Discussão Síndrome da ligadura tubária
pós-ablação (SLTPA) foi comprovada em apenas uma paciente (1,7%), do mesmo modo que em outra série, também com relato de um caso (4,2%)
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
Discussão
5. El-Nashar et al - 816 mulheres submetidas à ablação endometrial, encontraram 9 pacientes que se apresentaram com dor pélvica e coleção intracavitária à ultrassonografia:
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Ablação histeroscópica do Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após endométrio: resultados após seguimento clínico de 5 anosseguimento clínico de 5 anos
DiscussãoComplicações pós-operatórias:
hematometra (2,4%) diagnosticados clinicamente e confirmados por meio da ultrassonografia. Dois submetidos à histerectomia
Sangramento uterino anormal foi a principal indicação de histerectomia pós-ablação endometrial, seguido por dor pélvica ou associação de ambos
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
DiscussãoMenor taxa de sucesso com presença
de mioma ou pólipo não evidenciou diferença em relação à taxa de histerectomia ou amenorreia
Relação insignificante: sucesso do procedimento e a presença de mioma, pólipo, adenomiose ou hiperplasia glandular simples
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos DiscussãoProduto de AP de Histerectomia pós-
falha de ablação endometrial: predomínio de miomatose uterina e adenomiose
A ablação endometrial tem se mostrado uma opção de tratamento vantajosa, mantendo altos índices de satisfação das pacientes, mesmo em seguimentos a longo prazo
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Ablação histeroscópica do endométrio: Ablação histeroscópica do endométrio: resultados após seguimento clínico de resultados após seguimento clínico de 5 anos5 anos
DiscussãoAnálise estatística e mais estudos são
necessários para avaliar os fatores que poderão futuramente influenciar na indicação do procedimento em casos selecionados
Sempre que possível, deve ser indicado às pacientes no tratamento de sangramento uterino anormal
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