Síndrome Obstructivo Síndrome Obstructivo Bronquial AgudoBronquial Agudo

Autor: Jorge A. Postigo Cazorla

Hospital Provincial Docente Hospital Provincial Docente Belén LambayequeBelén Lambayeque..

PORQUE SOBA ?PORQUE SOBA ?PORQUE NO ASMA ?PORQUE NO ASMA ?

Asthma and wheezing in Asthma and wheezing in the first years of lifethe first years of life

Martinez FD et al. N.Engl J Med 1995; Martinez FD et al. N.Engl J Med 1995; 332:133-138.332:133-138.

1246 RN enrolados y se los siguió en el 1246 RN enrolados y se los siguió en el período 1980-1984.período 1980-1984.

Seguimiento de IRAS en los primeros tres Seguimiento de IRAS en los primeros tres años: 886años: 886

Con cuestionario de sibilancias a los 6 Con cuestionario de sibilancias a los 6 añosaños10241024

Cuestionario y Cuestionario y seguimiento a 826 niñosseguimiento a 826 niños

Evaluación en la infanciaEvaluación en la infancia IgE en sangre de cordón:750IgE en sangre de cordón:750 Test de función pulmonar a los 6 Test de función pulmonar a los 6

meses de edad:125meses de edad:125 IgE a los 9 meses: 672IgE a los 9 meses: 672 Cuestionario al año de edad: 800Cuestionario al año de edad: 800

Evaluación a los 6 Evaluación a los 6 años.Martinez et al 1995años.Martinez et al 1995

Ig E serica 460Ig E serica 460Función Pulmonar (526)Función Pulmonar (526)Test de alergia a la piel (629)Test de alergia a la piel (629)Un total de 826 niños Un total de 826 niños

tuvieron un seguimiento tuvieron un seguimiento prospectivo hasta los 6 añosprospectivo hasta los 6 años..

Martinez et al. Resultados Martinez et al. Resultados II A la edad de 6 años:A la edad de 6 años:

• 425 (51.5%) nunca había sibilado425 (51.5%) nunca había sibilado• 164 (19.9%) tuvo por lo menos un 164 (19.9%) tuvo por lo menos un

episodio de IRA bajo con sibilancia episodio de IRA bajo con sibilancia durante los primeros 3 años pero no durante los primeros 3 años pero no sibilancias a los 6 años.sibilancias a los 6 años.

• 124 (15%) no tuvo sibilancias antes 124 (15%) no tuvo sibilancias antes de los 3 años pero sí a los 6 años.de los 3 años pero sí a los 6 años.

Martinez et al.Resultados Martinez et al.Resultados IIII A la edad de 6 años:A la edad de 6 años:

• 113 (13.7%) tuvo sibilancia antes de los 113 (13.7%) tuvo sibilancia antes de los 3 y a la edad de 6 años.3 y a la edad de 6 años.

• Los niños que habían sibilado antes de Los niños que habían sibilado antes de los 3 años pero no a la edad de 6 años los 3 años pero no a la edad de 6 años tenían función de la vía aérea tenían función de la vía aérea disminuida antes del año de edad y a la disminuida antes del año de edad y a la edad de 6 años y estaba relacionado edad de 6 años y estaba relacionado con madres fumadoras, no tuvieron con madres fumadoras, no tuvieron test de reactividad piel + o IgE +++. test de reactividad piel + o IgE +++.

Martinez et al Resultados Martinez et al Resultados IIIIII Los niños que habían comenzado Los niños que habían comenzado

con sibilancias temprano en su con sibilancias temprano en su vida y continuaban sibilando a los vida y continuaban sibilando a los 6 años de edad provinieron de 6 años de edad provinieron de madres con historia de madres con historia de asma,valores de Ig E aumentados, asma,valores de Ig E aumentados, reactividad al test de piel y función reactividad al test de piel y función pulmonar anormal a la edad de 6 pulmonar anormal a la edad de 6 años.años.

Martínez FD, ResultadosMartínez FD, Resultados No sibilantesNo sibilantes Sibilantes transitoriosSibilantes transitorios Sibilantes tardíosSibilantes tardíos Sibilantes persistentesSibilantes persistentes

Martínez FD, et al. Martínez FD, et al. N Engl J MedN Engl J Med 1995;332:133-138 1995;332:133-138..

grupogrupo númeronúmero porcentajporcentajee

Nunca Nunca sibilaronsibilaron

425425 51%51%

SibilantesSibilantestransitoriotransitorio

ss

164164 20%20%

Sibilantes Sibilantes tardíostardíos

125125 15%15%

Sibilantes Sibilantes persistentpersistent

eses

113113 14%14%

Evolución o Historia Evolución o Historia NaturalNatural

Prev

alen

cia

de

sibi

lanc

ias

Edad en Años0 3 6 11

Sibilantes Sibilantes TransitoriosTransitoriosAnatómicosAnatómicos

Sibilantes Sibilantes TardíosTardíosNo atópicosNo atópicos

Sibilantes Sibilantes PersistentesPersistentesAsociados a IgEAsociados a IgE

Evolución o Historia Evolución o Historia NaturalNatural

FPBAJACON/s

FPBAJASIN/s

FPNORMAL

CON/s

FPBAJACON/s

No todos los niños con sibilancias en No todos los niños con sibilancias en los primeros años van a ser asmáticoslos primeros años van a ser asmáticos

Aquellos niños que continúan con Aquellos niños que continúan con sibilancias asociados a IgE, sibilancias asociados a IgE, “asmáticos”,“asmáticos”,presentan un daño en su vía aérea presentan un daño en su vía aérea a lo largo del tiempoa lo largo del tiempo

Martinez et al Martinez et al Conclusiones Conclusiones La mayoría de los infantes con La mayoría de los infantes con

sibilancias tienen condiciones sibilancias tienen condiciones transitorias asociadas con disminución transitorias asociadas con disminución de la función de las vías aéreas al de la función de las vías aéreas al nacimiento y no tienen riesgo nacimiento y no tienen riesgo aumentado de asma o alergias en su aumentado de asma o alergias en su vida futura. En lo sustancial una minoría vida futura. En lo sustancial una minoría de infantes tiene episodios de sibilancias de infantes tiene episodios de sibilancias como precursor de asma futura. como precursor de asma futura.

SOBA Vs ASMASOBA Vs ASMA Tres fenotipos:Tres fenotipos: Sibilantes transitorios (no historia Sibilantes transitorios (no historia

familiar)familiar) Sibilantes no atopicos ( VSR)Sibilantes no atopicos ( VSR) Asma y sibilancias mediadas por IgE.Asma y sibilancias mediadas por IgE.

Martínez FD, Pediatrics Feb 2002 supl. Martínez FD, Pediatrics Feb 2002 supl.

NO TODO LO NO TODO LO QUE QUE

SILBA ES SILBA ES ASMAASMA

Los pulmones están localizados dentro del tórax, el cual esta formado por las costillas, músculos, diafragma,.La traquea conecta la nariz y la boca con los pulmones, cada bronquio se divide cada vez mas pequeño encontrándose al final los alvéolos, realizándose en estos el intercambio gaseoso.El tórax se expande durante la respiración, produciendo lo que se llama la inspiración y espiración..

Cuando las capas de las vías aéreas son irritadas, estas fibras musculares se contraen (broncoespasmo) resultando el bloqueo del flujo aéreo. En individuos normales el broncoespasmo es efecto protector, el cual limita la exposición del pulmón a materiales extraños. En gente alérgica este reflejo puede ser inapropiado frente a un desencadenante e inapropiado en intensidad y respuesta.

Definición:Definición: Es un síndrome que se caracteriza por la Es un síndrome que se caracteriza por la

presencia de sibilancias o tos persistente, presencia de sibilancias o tos persistente, con o sin dificultad respiratoria, únicas o con o sin dificultad respiratoria, únicas o recurrentes, que traducen una disminución recurrentes, que traducen una disminución de la luz bronquial y que pueden de la luz bronquial y que pueden corresponder a diferentes etiologías. corresponder a diferentes etiologías.

Para efectos de este consenso se Para efectos de este consenso se considera dentro este síndrome a los considera dentro este síndrome a los niños menores de 2 años.niños menores de 2 años.

Es un signo de obstrucción de la vía Es un signo de obstrucción de la vía aerea intratoracica ;es un sonido aerea intratoracica ;es un sonido musical alto que se escucha más en la musical alto que se escucha más en la espiración, pero que también puede espiración, pero que también puede estar presente en la inspiraciónestar presente en la inspiración

Depende : Depende : 1)1) estrechamiento o compresión de la vía estrechamiento o compresión de la vía

aereaaerea2)2) suficiente flujo de aire para hacer el suficiente flujo de aire para hacer el

ruidoruido

Sibilancias ( wheezing )Sibilancias ( wheezing )

Asociada a obstrucción de las vías Asociada a obstrucción de las vías aereas pequeñas ,el grado de aereas pequeñas ,el grado de estrechamiento de la vía areaestrechamiento de la vía area´varía de un lugar a otro porque los ´varía de un lugar a otro porque los tapones de moco no son tapones de moco no son uniformes.Los sonidos generados uniformes.Los sonidos generados varían en calidad y caracteristicas varían en calidad y caracteristicas acusticas de acuerdo a su acusticas de acuerdo a su localización.localización.

Sibilancias Sibilancias heterofonasheterofonas

Resulta de una obstrucción de Resulta de una obstrucción de las vía aerea central (p.e. las vía aerea central (p.e. Compresión de traquea, Compresión de traquea, broncomalacia ), la calidad broncomalacia ), la calidad acústica del sibilante es acústica del sibilante es constante a traves todo el constante a traves todo el toráx,sin embargo el sonido va toráx,sin embargo el sonido va disminuyendo cuando se va disminuyendo cuando se va alejando del sitio de la alejando del sitio de la obstrucción.obstrucción.

Sibilancias Homofonas

Causas de Sibilancias en Causas de Sibilancias en niñosniños

Homofonas Homofonas HeterofonasHeterofonasAGUDOAGUDOAspiración de Cuerpo extraño Bronquiolitis – Asma Aspiración de Cuerpo extraño Bronquiolitis – Asma PERSISTENTE O RECURRENTEPERSISTENTE O RECURRENTENO ESTRUCTURAlNO ESTRUCTURAl Reflujo Gastroesofagico Asma Reflujo Gastroesofagico Asma Cuerpo extraño retenido Fibrosis QuisticaCuerpo extraño retenido Fibrosis QuisticaBronquitis Cronica bacteriana DPBBronquitis Cronica bacteriana DPB Síndrome dde cilio inmovilSíndrome dde cilio inmovil RGERGEESTRUCTURALESTRUCTURALTraqueomalaciaTraqueomalaciaBroncomalaciaBroncomalaciaAnillo vascularAnillo vascularEstenosis traquealEstenosis traquealMasas/lesiones quisticasMasas/lesiones quisticasTumoresTumores

Diagnostico:Diagnostico: Se hace en base en base Se hace en base en base a la historia de la enfermedad, examen clínico y a la historia de la enfermedad, examen clínico y exámenes auxiliaresexámenes auxiliares

Historia:Historia: Síntomas principales: tos Síntomas principales: tos

persistente, sibilancias, persistente, sibilancias, dificultad respiratoriadificultad respiratoria

Patrón de presentación: Patrón de presentación: único o recurrenteúnico o recurrente

Factores precipitantes: Factores precipitantes: Infecciones virales Infecciones virales alergenos, irritantes alergenos, irritantes ambientales, emociones.ambientales, emociones.

Antecedentes:Atopia, corta Antecedentes:Atopia, corta duración de lactancia, duración de lactancia, tabaquismo prenatal, tabaquismo prenatal, prematuridad, exposición al prematuridad, exposición al humo del tabaco, humo del tabaco, infecciones virales.infecciones virales.

Ambiente del hogar: polvo, Ambiente del hogar: polvo, humedad, humos, humedad, humos, animales.animales.

Crecimiento y desarrollo.Crecimiento y desarrollo. Historia Familiar: Atopia, Historia Familiar: Atopia,

rinitis alérgica, Asma, otras rinitis alérgica, Asma, otras enfermedades respiratorias.enfermedades respiratorias.

Diagnostico:Diagnostico:Examen Físico:Examen Físico: Ectoscopia: Palidez Ectoscopia: Palidez

o cianosis, aumento o cianosis, aumento del diámetro antero del diámetro antero posterior del tórax, posterior del tórax, aleteo nasal, aleteo nasal, Tirajes(intercostaleTirajes(intercostales, subcostales o s, subcostales o disbalance toraco disbalance toraco abdominalabdominal

Percusión: sonoridad Percusión: sonoridad aumentada.aumentada.

Auscultación: Pasaje Auscultación: Pasaje de murmullo de murmullo vesicular, sibilancias, vesicular, sibilancias, ruidos agregados, ruidos agregados, espiración espiración prolongada.prolongada.

Diagnostico:Diagnostico:Exámenes auxiliares:Exámenes auxiliares: Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Gases arteriales.Gases arteriales. Hemograma, Hto. Hb .Hemograma, Hto. Hb . PPD o ImotestPPD o Imotest Examen de jugo Examen de jugo

gástrico: BK.gástrico: BK. EcocardiogramaEcocardiograma

Esófago contrastadoEsófago contrastado Radiografía de senos Radiografía de senos

paranasales y paranasales y cavum.cavum.

Examen Examen parasitologico en parasitologico en heces.heces.

Dosaje de Dosaje de inmunoglobulinasinmunoglobulinas

Broncoscopia.Broncoscopia.

Diagnostico Diagnostico DiferencialDiferencial1.1. Infecciones virales: Infecciones virales:

Bronquiolitis.Bronquiolitis.2.2. AsmaAsma3.3. Aspiración recurrente: Aspiración recurrente:

Reflujo Reflujo gastroesofagico, fistula gastroesofagico, fistula gastroesofagica.gastroesofagica.

4.4. Cuerpo extrañoCuerpo extraño5.5. Crup viralCrup viral6.6. Insuficiencia cardiaca: Insuficiencia cardiaca:

Edema pulmonar.Edema pulmonar.

7.7. Malformaciones Malformaciones congénitas:congénitas:

• Anillo vascularAnillo vascular• LaringotraqueomalasiaLaringotraqueomalasia• Membranas laringeasMembranas laringeas• Estenosis traquealEstenosis traqueal• Estenosis laringeaEstenosis laringea• Disquinesia ciliarDisquinesia ciliar• Compresión extrínseca de Compresión extrínseca de

vías aéreas.vías aéreas.8.8. Displasia BroncopulmonarDisplasia Broncopulmonar9.9. Fibrosis QuisticaFibrosis Quistica

Frecuencia Respiratoria

P P TJE >6 meses < 6 meses

Sibilancias

Cianosis

Retracciones

0

Menor 40

Menor 30

NO

NO

NO

1

41 a 55

31 a 45

Espiración con estetoscopio

Perioral al Llanto

LEVE

Un Paquete Muscular

2

56 a 70

46 a 60

Espiración e Inspiración con Estetoscopio

Perioral en reposo

MODERADA Dos Paquetes Musculares

3

Mayor 70

Mayor 60

Espiración e Inspiración sin estetoscopio

ó Torax Silente

generalizada en

reposo

SEVERA

Mas de dos Paquetes Musculares

Grados: 3 A 5 es LEVE, 6 a 9 es MODERADo, 10 a 12 es SEVERO Son criterio de severidad cianosis, tórax silente, compromiso del sensorio y agotamiento ventilatorio

LEVE o MODERADA(Ptje: 3 –9)

2. Inhalaciones de B agonista C/10 minutos por 6 veces o Nebulización de B2agonista C/20 minutos por 3 veces mas fisioterapia respiratoria y 02 si pta.Cianosis.

Respuesta Incompleta si Ptje.3-9 evaluar cada 30 minutos

2 Inhalaciones de B2 C/20 minutos o Nebulizaciónde B2 C/30 minutos por 2 horas, mas un corticoidesistemico.

Si Ptje 4-9, evolucion estacionaria observe, evaluando C/30 minutos con B2en inhalador C/2-3 h.o Nebulización con B2 C/4-6 h. Mas coticoide sistemicoC/6 h. Mas fisioterapia y pedir Rx y analisis de rutina, si no mejora en 24horas Hospitalice.

Reevaluar luego de una hora

reevaluar

Rpta Mala si Ptaje > 9o empeoraHospitalizar

Respuesta Buena siPtaje < 3 y sat:>95%

Alta con B2 en InhaladorC/4+6 h. O Jarabe C/6 h. Por2 Sem. Y Prednisona por 5dias, días, control 2d.

NOTA .- Si hay Tiraje Severo, si es cuadro recurrente o usa corticoides anteriormente aplicar corticoide sistemico de inicio.

SEVERA (Ptje. 9)

Nebulizar con B2 agonista C/20 minutos con O2 por 3 vecesmas un corticoide sistemico EV de inicio, mas hidratación yfisioterapia respiratoria, monitorización estrecha.

Respuesta incompleta omala, pta compromiso delsensorio, Nemotorax

Ingresar a un UCI con analisis, Rx torax,continuarNebulizaciones C/4-6 horascorticoides EV C/6 horas y Aminofilinadosis en bolo y luego Infusión Continua,continuar con 02 permanente.

Respuesta Buena siPtje < 9

HospitalizarNebulizando C/30 minutosx 4 veces y luego C/4-6horas evaluar C/30 minutos

Reevaluar en 1 hora

Nota : El manejo de esta puntuación es netamente hospitalaria por la gravedad del caso y la necesidad de 02permanente y monitorización

Medicamentos para la Crisis: Medicamentos para la Crisis: dosis recomendadasdosis recomendadas

1.1. Terapia con inhaladores MDI:Terapia con inhaladores MDI: Fenoterol o Salbutamol en MDI de 100 mcg/puff, utilizar aerocamara.Fenoterol o Salbutamol en MDI de 100 mcg/puff, utilizar aerocamara. Bromuro de Ipratropio en MDI 20 mcg/puff, 2 puff 3 a 4 veces al día.Bromuro de Ipratropio en MDI 20 mcg/puff, 2 puff 3 a 4 veces al día.

2.2. Terapia con Nebulización:Terapia con Nebulización: Fenoterol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de 0.02 a 0.05 Fenoterol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de 0.02 a 0.05

mg/kg/dosis, 1 gota solución cad 5 Kilos de peso o Peso/3 (si menos de 18 Kg.) mg/kg/dosis, 1 gota solución cad 5 Kilos de peso o Peso/3 (si menos de 18 Kg.) Dosis Máx. 10 gotas.Dosis Máx. 10 gotas.

Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de 0.1-0.15 Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de 0.1-0.15 mg/kg/dosis dosis mínima de 1.25 mg. Con máximo de 5 mg. Para nebulización mg/kg/dosis dosis mínima de 1.25 mg. Con máximo de 5 mg. Para nebulización continua la dosis es de 0.5 mg/kg/hora con máximo de 15 mg Por hora.continua la dosis es de 0.5 mg/kg/hora con máximo de 15 mg Por hora.

3.3. Terapia con corticoides:Terapia con corticoides: Betametasona o dexametasona: dosis de 0.3-0.6 mg/kg/dosis luego 0.6 Betametasona o dexametasona: dosis de 0.3-0.6 mg/kg/dosis luego 0.6

mg/kg/día E.V. o I.M. Dosis máxima de 8 mg.mg/kg/día E.V. o I.M. Dosis máxima de 8 mg. Deflzacort:1.2 mg/kg/día dosis Max. 50 mg/díaDeflzacort:1.2 mg/kg/día dosis Max. 50 mg/día Hidrocortisona: 5-10 mg/kg/dosis luego 5-10 mg/kg/día E.V. o I.M. Dosis Hidrocortisona: 5-10 mg/kg/dosis luego 5-10 mg/kg/día E.V. o I.M. Dosis

Máxima de 250 mg.Máxima de 250 mg. Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/dosis por vía E.V. y 4 Mg/kg/dosis I.M. Y 1-2 Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/dosis por vía E.V. y 4 Mg/kg/dosis I.M. Y 1-2

mg/kg/dosis cada 6 horas E.V. Dosis Máx.. 125 mg.mg/kg/dosis cada 6 horas E.V. Dosis Máx.. 125 mg.

Medicamentos para la Crisis: Medicamentos para la Crisis: dosis recomendadasdosis recomendadas

Prednisona y/o metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día V.O. Dosis máx. 40 mg.Prednisona y/o metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día V.O. Dosis máx. 40 mg. Triancinolona: 1 mg/kg/día V.O. Dosis máxima 40 mg.Triancinolona: 1 mg/kg/día V.O. Dosis máxima 40 mg.

4.4. Adrenalina o epinefrina:(1 :1000)Adrenalina o epinefrina:(1 :1000) dosis de 0.01 ml/kg/dosis subcutánea dosis de 0.01 ml/kg/dosis subcutánea aplicarse hasta 3 veces Máx.: 0.3 ml/dosis.aplicarse hasta 3 veces Máx.: 0.3 ml/dosis.

5.5. Aminofilina:Aminofilina: Dosis Inicial:Dosis Inicial:

Sin Tto previo: 6 mg/kg/bolo E.V. Lento (20 minutos)Sin Tto previo: 6 mg/kg/bolo E.V. Lento (20 minutos) Con Tto previo: 3 mg/kg/bolo E.V. Lento (20 minutos)Con Tto previo: 3 mg/kg/bolo E.V. Lento (20 minutos)

Luego infusión continua Endovenosa de 0.5 – 1 mg/kg/hora, si es menor Luego infusión continua Endovenosa de 0.5 – 1 mg/kg/hora, si es menor de 6 meses la dosis mínima.de 6 meses la dosis mínima.

Idealmente debe hacerse dosificaciones de concentraciones sericas para Idealmente debe hacerse dosificaciones de concentraciones sericas para niveles de 5- 15 mcg/ml.niveles de 5- 15 mcg/ml.

6.6. Hidratación:Hidratación: En menos de 10 kg 150 ml/kg/día, en mayores de 10 kg En menos de 10 kg 150 ml/kg/día, en mayores de 10 kg 1500 ml/mt2 S.C./día.1500 ml/mt2 S.C./día.

7.7. Oxigenoterapia:Oxigenoterapia: mantener una saturación de 95 %, O2 tibio a 2-3 mantener una saturación de 95 %, O2 tibio a 2-3 lts/minutolts/minuto

8.8. Fisioterapia RespiratoriaFisioterapia Respiratoria: Luego de cada nebulización por 3- minutos.: Luego de cada nebulización por 3- minutos.