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Resumen de beneficios de 2014 -2015

Blue Cross Community Family Health Plan SM

Puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información, de manera gratuita, en otros idiomas. Llame al 1-877-860-2837 • (TTY/TDD 711). La llamada es gratuita.

You can get this document in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call 1-877-860-2837 • (TTY/TDD 711). The call is free.

Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), un Licenciatario Independiente de

Blue Cross and Blue Shield Association.

ILCFHPSB14 226119.1014

Blue Cross Community Family Health Plan: Resumen de beneficios

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RESUMEN DE BENEFICIOSGracias por su interés en Blue Cross Community Family Health PlanSM. Nuestros planes son ofrecidos por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

Este Resumen de beneficios le informa algunas características de nuestro plan. Sin embargo, no enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones y excusiones. Además, todos los servicios deben ser médicamente necesarios.

¿Cuál es el área de servicios del Blue Cross Community Family Health Plan?El área de servicios del Blue Cross Community Family Health Plan incluye los siguientes condados de Illinois: Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will.

¿Quién es elegible para inscribirse en el Blue Cross Community Family Health Plan?Usted puede inscribirse en el Blue Cross Community Family Health Plan si cumple con lo siguiente:

• Está inscrito en el programa Medicaid de Illinois. Debe estar inscrito en los programas All Kids, FamilyCare o Moms & Babies (los códigos del programa 04, 06, 94 y 96 que califican deben figurar en su tarjeta MEDI estatal).

• Es un residente de Illinois de entre 19 y 64 años de edad, es ciudadano de los EE. UU., o tiene estatus legal, y tiene un ingreso mensual por debajo del 138 % del nivel de pobreza federal, según lo define la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

• Vive en uno de los siguientes condados, donde opera el Blue Cross Community Family Health Plan: Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will. Puede solicitar la inscripción incluso si no tiene hogar.

Las personas elegibles para inscribirse en el Blue Cross Community Family Health Plan no deben participar en el programa de excedente de ingresos (Spend Down) ni tener otra fuente de cobertura (Third Party Liability, TPL), ni tener doble elegibilidad para Medicare y Medicaid.

El sitio web de inscripción para clientes de Illinois es www.enrollhfs.illinois.gov.

Como miembro nuevo de nuestro Plan, tendrá 90 días a partir de su fecha de inscripción para probarlo. Durante los primeros 90 días, si quiere cambiar de plan por cualquier motivo, comuníquese con el Centro de Inscripción del Cliente de Illinois (Illinois Client Enrollment Services, ICES) al 1-877-912-8880 (TTY/TDD 1-866-565-8576). Luego de 90 días, si usted aún es elegible, continuará inscrito en el Plan actual por los siguientes nueve meses.

Al finalizar el año de la inscripción, recibirá una carta de ICES. La carta le informará sobre la “inscripción abierta”, el momento en el que puede cambiar de plan de salud si así lo quiere. Tendrá 60 días para realizar un cambio. Puede cambiar de plan de salud durante la inscripción abierta de cada año. Si cambia de plan de salud, será miembro del nuevo plan elegido al final de su actual año de inscripción. Ya sea que elija un nuevo plan o permanezca en el Plan actual, deberá permanecer en ese plan durante los siguientes 12 meses.


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¿Tiene preguntas? Llame para obtener más información:

Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross Community Family Health PlanSi tiene preguntas sobre el plan, si necesita un intérprete o traducir este documento, llame al número gratuito de Atención al Cliente, 1-877-860-2837, TTY/TDD 711.

Atendemos en los siguientes horarios:

Del 1.° de octubre al 14 de febrero De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro) Los siete (7) días de la semana

Del 15 de febrero al 30 de septiembre De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro) De lunes a viernes

Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.

Servicios de Inscripción para Clientes de IllinoisSi tiene preguntas acerca de la inscripción, llame a los siguientes números: 1-877-912-8880 (TTY: 1-866-565-8576). Sitio web: www.enrollhfs.illinois.gov.

Otros idiomas:Puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información, de manera gratuita, en otros idiomas.

Llame al 1-877-860-2837 • (TTY/TDD 711). La llamada es gratuita.

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Call 1-877-860-2837 • (TTY/TDD 711). The call is free.


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Categoría del beneficio Copago Limitaciones y exclusiones de Community Family Health Plan

El proveedor debe obtener autorización previa

Aborto $0 Se cubre cuando la vida de la madre está en peligro, o cuando fue resultado de violación o incesto.

Sí

Servicios de un enfermero de práctica avanzada

$0 No

Exámenes preventivos anuales para adultos

$0 Realizados por el médico de atención primaria o un proveedor de atención de salud para mujeres.

No

Servicio en centro de tratamiento quirúrgico ambulatorio

$0 Sí

Dispositivos de comunicación asistida o aumentativa

$0 Sí

Servicios de audiología $0 No

Servicios quiroprácticos $0 Cubiertos para inscritos menores de 21 años. No

Servicios dentales, incluido cirujano oral

$0 Cubiertos para inscritos menores de 21 años. (* Consulte "Beneficios adicionales" para obtener información sobre adultos de 21 años de edad y mayores").

No

Visitas de práctica dental para inscritos con necesidades especiales

$0 Sí

Servicios dentales de emergencia

$0 No

Transporte de emergencia o ambulancia

$0 No

Servicios de detección periódica temprana, diagnóstico y tratamiento

$0 Cubiertos para inscritos menores de 21 años. No

Servicios y suministros de planificación familiar

$0 Incluyen, entre otros servicios: visitas al médico, control de la natalidad, planificación y educación familiar.

No

Visitas a centros de salud habilitados federalmente, clínicas rurales de salud y clínicas de tarifa por visita

$0 No

Audífonos y baterías

$0 Un (1) audífono por oído cada tres (3) años. Las baterías se limitan a 32 cada 60 días.

Los audífonos requieren autorización previa; no así las baterías.


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Visitas de agencia de atención médica domiciliaria

$0 Para los servicios sin exención, la cobertura se limita a la atención posterior a la hospitalización.

Sí

Visitas a la sala de emergencias del hospital

$0 No

Servicios de hospital para pacientes internos

$0 Sí

Servicios ambulatorios en hospital

$0 Sí

Servicios de laboratorio y radiografías

$0 Sí, en algunas circunstancias. Las pruebas genéticas requieren autorización previa. La radiología de alta tecnología (resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, etc.) requiere autorización previa.

Suministros y equipos médicos $0 Sí, en algunas circunstancias.

Servicios de salud mental (salud del comportamiento)

$0 Incluye internación, asesoramiento, medicamentos recetados.

Sí, en algunas circunstancias.

Atención de enfermeros $0 Están cubiertos para inscritos menores de 21 años que no sean beneficiarios de la exención de los servicios domiciliarios y basados en la comunidad para individuos que son dependientes de la tecnología y médicamente frágiles, o para inscritos menores de 21 años que pasan del hospital al hogar u otro ámbito.

Sí

Servicios en centro de enfermería

$0 Sí

Servicios y suministros ópticos $0 Un par de anteojos cada dos años para miembros de 21 años o mayores, y según sea necesario para los menores de 21. (* Además, consulte "Beneficios adicionales" más abajo).

No

Servicios de un optometrista $0 Un examen ocular por año. No

Servicios paliativos y para enfermos terminales

$0 Sí

Servicios de farmacia y medicamentos recetados

$0 Pueden corresponder límites de cantidad y otros límites del plan.

Sí, en algunas circunstancias.


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Servicios de fisioterapia, terapia física y terapia del habla

$0 La evaluación y la reevaluación no requieren autorización previa. Los demás servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla requieren autorización previa.

Servicios del médico $0 No

Servicios de podología $0 Sí

Servicios de posestabilización $0 Sí, en algunas circunstancias.

Prótesis y aparatos ortopédicos $0 Sí, en algunas circunstancias.

Servicios de radiología $0 Sí, en algunas circunstancias.

Servicios de diálisis renal $0 Sí

Equipos y suministros respiratorios

$0 Sí, en algunas circunstancias.

Servicios para tratar el alcoholismo subagudo y el abuso de sustancias, tratamiento diurno (residencial y desintoxicación)

$0 Sí, en algunas circunstancias.

Trasplantes $0 Sí

Transporte para obtener servicios cubiertos

$0 Sí

Atención urgente $0 No

Servicios de salud para mujeres $0 No


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Beneficios adicionales Los siguientes son “beneficios adicionales”, es decir, beneficios que recibe además de los beneficios estándar anteriormente mencionados.

Sin copagos• $0 por visitas al médico.

• $0 por visitas a la sala de emergencias.

• $0 por medicamentos.

MedicamentosLos miembros pueden obtener medicamentos y suministros de venta libre (OTC). La lista completa se encuentra en la Lista de medicamentos (formulario) incluida en el kit de bienvenida. Los medicamentos y suministros OTC pueden solicitarse una vez por trimestre (tres meses calendario), por hasta $30 por pedido.

Cobertura dentalLa cobertura dental es un beneficio estándar para todos nuestros miembros. Consulte los detalles en la página 13 del Manual para miembros. Los miembros mayores de 21 años de edad pueden recibir dos (2) limpiezas por año como beneficio adicional.

Óptica (visión)Como parte del beneficio estándar, los miembros pueden obtener un par de anteojos cada dos años. Como beneficio adicional, los miembros pueden obtener hasta $40 para un par de marcos de anteojos de mejor calidad.

Transporte Además del beneficio estándar de transporte para servicios cubiertos, los miembros también pueden obtener traslado a la farmacia después de una visita a un proveedor, o a un proveedor de equipos médicos o a la oficina de asistencia para alimentación del Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) local.

Bienestar• Programas de incentivos de salud: Los miembros

pueden recibir tarjetas de regalo por obtener servicios preventivos o ir al médico después de ciertas visitas al hospital o a la sala de emergencias.

• Control de enfermedades: Los miembros que participan en este programa pueden obtener artículos OTC en forma gratuita.

• Control del peso: Los miembros pueden obtener orientación sobre nutrición e información de salud a través de este programa.

• Coordinación de atención: Los miembros pueden trabajar con un coordinador de atención para satisfacer varias necesidades relacionadas con la salud.

• Visitas de prácticas dentales: Los miembros con discapacidades del desarrollo o enfermedades mentales graves pueden asistir a visitas de prácticas al dentista.

Atención de maternidad• Programa Special Beginnings®: Las mujeres

embarazadas que se inscriben en este programa obtienen los servicios de una enfermera personal que las orienta durante el embarazo y el parto. Además, el programa incluye clases y otro tipo de apoyo.

• Programas de recompensas antes y después del parto: Las miembros que participan en el programa Special Beginnings pueden obtener un asiento de automóvil para bebés, una cuna portátil o pañales solo por asistir a sus citas de control.

Este resumen de beneficios fue actualizado el 10/1/2014.

Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), un Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

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