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2018
RESUMEN DE BENEFICIOS CARE N’ CARE CLASSIC (HMO)
Care N’ Care es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Care N’ Care depende de la renovación del contrato.
Y0107_H2171S_18_19_SP Accepted
2018
RESUMEN DE BENEFICIOS CARE N’ CARE CLASSIC (HMO)
Este es un resumen de los medicamentos y los servicios de salud cubiertos por Care N' Care Classic (HMO) del 1.° de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018.
La información de los beneficios que se describe es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”. Puede comunicarse con nosotros a los números mencionados a continuación o buscar la Evidencia de cobertura en nuestro sitio web https://www.cnchealthplan.com.
Para inscribirse en Care N’ Care Classic (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del norte de Texas: Collin, Denton, Tarrant.
Care N’ Care Classic (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D.
Si tiene preguntas, puede comunicarse con el plan al 1-877-665-2622 (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del centro, los siete días de la semana. También puede encontrar más información en nuestro sitio web en https://www.cnchealthplan.com.
Care N' Care es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Care N’ Care depende de la renovación del contrato. Y0107_H2171S_18_19 Accepted
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PRIMAS Y BENEFICIOS CARE N’ CARE CLASSIC LO QUE USTED DEBE SABER
Prima mensual del plan $0 mensual Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Deducible $0 Este plan no tiene deducible. Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (no incluye los medicamentos con receta)
$4,300 El monto máximo que paga por los copagos, los coseguros y otros costos adicionales para
los servicios médicos por año. Cobertura de pacientes internados Día 1: copago de $225
Días 2 a 5: copago de $75 por día
Días 6 a 90: copago de $0 por día
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización.
Cobertura de pacientes externos •
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Cen tro hospitalario para pacientes externosCentro quirúrgico ambulatorio
Copago de $175
Copago de $125
Se puede requerir autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener
más información.
VISITAS AL CONSULTORIO • •
Médico de atención primaria (PCP)Especialista
Copago de $0 Copago de $25 Se necesita remisión para las citas con
especialistas. Atención preventiva Copago de $0 Atención de emergencia Copago de $75 Si lo internan en el hospital por la misma
afección dentro de los 3 días, se exime el copago de emergencia.
Servicios de urgencia Copago de $30
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO/LABORATORIOS DE DIAGNÓSTICO/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Ser vicio radiológico de diagnóstico (p. ej., MRI) Servicios de laboratorio Pr ocedimientos y exámenes de diagnóstico Radiografías para pacientes externos
Copago de $50 a $200
Copago de $5 Copago de $5
Copago de $5
Puede que se requiera una remisión o una autorización previa para algunos
servicios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
SERVICIOS AUDITIVOSEx amen auditivo de diagnóstico cubierto por MedicareAudífonos
Copago de $25
Sin cobertura SERVICIOS ODONTOLÓGICOS • • •
Examen bucal y limpiezaEmpastesDentaduras completas
Copago de $0 Sin cobertura Sin cobertura
Límite de dos exámenes y limpiezas por año.
SERVICIOS OFTALMOLÓGICOSExamen de diagnóstico cubierto porMedicareExamen de la vista de rutinaAnteojos o lentes de contacto
Copago de $25
Copago de $25 Copago de $0 Beneficio máximo anual de $150
SERVICIOS DE SALUD MENTAL • •
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Atención para pacientes internados Visita de terapia grupal para pacientes externos Visita de terapia individual para pacientes externos
Copago de $1,500 copago de $40
Copago de $40
Puede que se requiera una remisión o una autorización previa para algunos
servicios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
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PRIMAS Y BENEFICIOS CARE N’ CARE CLASSIC LO QUE USTED DEBE SABER
Centro de enfermería especializada (SNF)
Días 1 a 20: copago de $0 por día
Días 21 a 100: copago de $160 por día
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN ••
Visita de terapia ocupacional Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje
Copago de $20 Copago de $20
Ambulancia Copago de $225 Transporte Sin cobertura Medicamentos de la Parte B de
Medicare 20% del costo Es posible que algunos medicamentos
requieran autorización previa. Para obtener más información, comuníquese
con el plan. CUIDADO PARA LOS PIES (SERVICIOS DE PODIATRÍA)
Exámenes y tratamiento de los piesCuidado de rutina de los pies
Copago de $25 Sin cobertura
SUMINISTROS/EQUIPO MÉDICOE quipo médico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno)Pr ótesis (p. ej., apar atos ortopédicos, extremidades artificiales)Suministros para la diabetes
20% del costo
20% del costo
Copago de $0
Suministros para la diabetes limitados a los siguientes fabricantes: Freestyle,
Precision y One Touch.
Programas para el bienestar (p. ej., acondicionamiento físico)
Copago de $0 Acceso a la red de gimnasios Silver and Fit. Puede cambiar de gimnasio
una vez al mes. MEDICAMENTOS CON RECETA PARA PACIENTES EXTERNOS
Farmacia minorista: suministro
para 30 días
Pedido por correo:
suministro para 90 días
FASE 1: COBERTURA INICIAL Durante la Etapa de cobertura inicial, usted paga el siguiente monto hasta que sus “costos totales de los medicamentos” (el monto pagado por usted y el plan) alcancen los $3,750.
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: medicamentos genéricos
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Nivel 4: medicamentos no preferidos Nivel 5: medicamentos especializados
Copago de $0
Copago de $10
Copago de $43
Copago de $95
33% del costo
Copago de $0
Copago de $20
Copago de $86
Copago de $190
33% del costo
Los costos compartidos pueden cambiar dependiendo de la farmacia que elija y el momento en el que entra a otra etapa del beneficio de la Parte D. Para
obtener más información sobre el costo compartido adicional específico de una farmacia y las etapas del beneficio,
llámenos o consulte nuestra Evidencia de cobertura en línea.
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PRIMAS Y BENEFICIOS CARE N’ CARE CLASSIC LO QUE USTED DEBE SABER
ETAPA 2: PERÍODO SIN COBERTURA Durante esta etapa, usted paga el 35% del precio de sus medicamentos de marca (además de una parte del costo de suministro) y el 44% del precio de los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que los “gastos que paga de su bolsillo” (sus pagos) del año hasta la fecha lleguen a un total de $5,000. ETAPA 3: COBERTURA EN SITUACIONES CATASTRÓFICAS Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2018). Su parte del costo para un medicamento cubierto será la cantidad que sea mayor entre un coseguro y un copago (el coseguro del 5% del costo del medicamento o $3.35 para un medicamento genérico o un medicamento que se considera como genérico y $8.35 para todos los demás medicamentos).
BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES
SOLO SERVICIOS ODONTOLÓGICOS Prima mensual $20 mensual
EXÁMENES BUCALES Control (D0120) Examen completo (D0150)
Limpieza de rutina (D1110)
Copago de $0 Copago de $0
Copago de $0
Hasta 2 por año 1 por año; solo pacientes nuevos;
limitado a 1 cada 3 años. 2 por año
RADIOGRAFÍAS: (ELIJA UNA DE LAS SIGUIENTES CATEGORÍAS POR AÑO) •
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Radiografías de mordida (D0270/ D0272/D0273/D0274)Radiografías de toda la boca (D0210)
Copago de $0
Copago de $0
1 juego por año
1 juego por año, se permite uno cada 3 años.
EMPASTES •
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Empaste de amalgama: 1 superficie (D2140) Empaste de amalgama: 2 superficies (D2150) Empaste de amalgama: 3 superficies (D2160) Empas te de compuesto a base de resina: 1 superficie (D2330), anterior
Empas te de compuesto a base de resina: 2 superficies (D2331), anterior Empas te de compuesto a base de resina: 3 superficies (D2332), anterior
Copago de $35
Copago de $45
Copago de $55
Copago de $50
Copago de $65
Copago de $80
Hasta 4 empastes completos por año
Raspado y alisado radicular (D4341) Copago de $50 por cuadrante
Hasta 2 cuadrantes por año
Ajuste de dentaduras (D5410/D5411) Copago de $0 Total de 2 por año. EXTRACCIONES
Diente brotado (D7140)Cirugía (D7210)
Copago de $40 Copago de $75 Hasta 2 por año
CORONAS • • •
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Porcelana fundida a metal base (D2751)Porcelana fundida a metal noble (D2752) Metal base completamente fundido (D2791) Metal noble completamente fundido (D2792)
Copago de $305 Copago de $320 Copago de $307
Copago de $305
Total de 2 por año. Las coronas tienen un período de espera
de 6 meses
PRIMAS Y BENEFICIOS CARE N’ CARE CLASSIC LO QUE USTED DEBE SABER
SERVICIOS ODONTOLÓGICOS, OFTALMOLÓGICOS Y AUDITIVOS •
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Prima mensual $35 mensual EXÁMENES BUCALES
Control (D0120) Examen completo (D0150)
Limpieza de rutina (D1110)
Copago de $0 Copago de $0
Copago de $0
Hasta 2 por año 1 por año; solo pacientes nuevos;
limitado a 1 cada 3 años. 2 por año
RADIOGRAFÍAS (ELIJA UNA DE LAS SIGUIENTES CATEGORÍAS POR AÑO) Radiografías de mordida (D0270/ D0272/D0273/D0274)Radiografías de toda la boca (D0210)
Copago de $0
Copago de $0
1 juego por año
1 juego por año, se permite uno cada 3 años.
EMPASTES Empaste de amalgama: 1 superficie (D2140) Empaste de amalgama: 2 superficies (D2150) Empaste de amalgama: 3 superficies (D2160)Empaste de compuesto a base de resina: 1 superficie (D2330), anterior
Empas te de compuesto a base de resina: 2 superficies (D2331), anterior
Empaste de compuesto a base de resina: 3 superficies (D2332), anterior
Copago de $35
Copago de $45
Copago de $55
Copago de $50
Copago de $65
Copago de $80
Hasta 4 empastes completos por año
Raspado y alisado radicular (D4341) Copago de $50 por cuadrante
Hasta 2 cuadrantes por año
Ajuste de dentaduras (D5410/D5411) Copago de $0 Total de 2 por año. EXTRACCIONES
Diente brotado (D7140)Cirugía (D7210)
Copago de $40 Copago de $75 Hasta 2 por año
CORONAS Porcelana fundida a metal base (D2751) P orcelana fundida a metal noble (D2752) Metal base completamente fundido (D2791) Metal noble completamente fundido (D2792)
Copago de $305
Copago de $320
Copago de $307 Copago de $305
Total de 2 por año. Las coronas tienen un tiempo de espera
de 6 meses.
SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS Examen de la vista de rutina Monturas y lentes O lentes de contacto
Copago de $0 Copago de $0
1 por año Límite de cobertura de $200 por año. Excluye las promociones del negocio u
oficina del proveedor. SERVICIOS AUDITIVOSExamen de detección auditivo de rutinaEvaluación para la colocación de audífonosAudífonos
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
1 por año Hasta 1 cada 3 años
Límite de cobertura de $800 cada 3 años para ambos oídos.
DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW2018
LA DISCRIMINACIÓN VA EN CONTRA DE LA LEY Care N' Care cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motives de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care no excluye a personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N' Care:
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Proporciona servicios y asistencia gratuitos a las personas con discapacidades para comunicarseefectivamente con nosotros, como los siguientes:
Intérpretes de lenguaje de señas calificadosInformación escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, etc.)
Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a las personas que tienen un idioma nativo diferente del inglés, como los siguientes
Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con su conserje de atención médica al 1-877-374-7993 (TTY: 711) desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del centro, y desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del centro.
Si cree que Care N’ Care no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra forma por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a:Care N' Care, Attn: Appeals and Grievances, 1701 River Run, Suite 402, Fort Worth, TX 76107,1-877-374-7993, (TTY 711), o por fax al 817-810-5214. Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el Departamento de Apelaciones y Reclamos está disponible para ayudarlo.
También puede presentar una queja de derechos civiles en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, de forma electrónica a través del Portal de la Oficina de Quejas de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs. gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por teléfono o correo postal a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-374-7993 (TTY:711).
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-374-7993 (TTY:711)
Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-374-7993 (ATS: 711).
Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-374-7993 (телетайп: 711).
繁體中文( Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-374-7993(TTY:711).。
繁體中文( Japanese):注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-877-374-7993 (TTY:711).まで、お電話にてご連絡ください。
한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-374-7993 (TTY: 711). 번으로 전화해주십시오.
Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-374-7993 (TTY:711).
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-374-7993 (TTY: 711).
لعربیة (Arabic): :ةظوحلم اذإ ثدحتت تنك ركذا تامدخ نإف ،ةغللا ةدعاسملا .ناجملاب كل رفاوتت ةيوغللا 7993-374-877-1 مقرب لصتا
.(711:TTY) Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-374-7993 (TTY: 711).
یسراف :(Persian) یم مهارف امش یارب ناگيار تروصب ینابز تلايهست ،دينک یم وگتفگ یسراف نابز هب .دشاب TTY: 1-877-374-7993) .(711ديريگبسامت اب رگا :هجوت
دوار (Urdu): ۔ ںیہب ایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ،ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا :رادربخ
1-877-374-7993 (TTY: 711). کال کریں
ພາສາລາວ (Laotian/Lao): ໂປດຊາບ: ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ, ການບລກ ານຊວຍເຫ ອດ ານພາສາ, ໂດຍບເສຽຄ າ, ແມນ ມພອມໃຫ ທານ. ໂທຣ 1-877-374-7993 (TTY: 711).
PLAN DE SALUD CARE N’ CARE
INFORMACIÓN DE CONTACTO
DIRECCIÓN WEB Visite Care N’ Care en www.cnchealthplan.com.
INFORMACIÓN DE VENTAS Los posibles miembros futuros pueden llamar sin cargo al 1-877-665-2622 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del centro.
CONSERJE DE ATENCIÓN MÉDICA Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al 1-877-374-7993 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage desde el 1.° de octubre al 14 de febrero, los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del centro, o desde el 15 de febrero al 30 de septiembre de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del centro, de lunes a viernes (TTY 711).
USUARIOS DE TTY Los usuarios de TTY pueden llamar sin cargo al 711 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage.
BENEFICIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al 1-855-791-5302 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
INFORMACIÓN DE MEDICARE Para obtener más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas, los siete días de la semana. O, visite www.medicare.gov en la Web.