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Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

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Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS)

Resultados tras la realización de la cirugía urgente del traumatismo craneoencefálico- estudio internacional multicéntico de cohorte prospectiva

Registrate aquí: www.globalneurotrauma.com E-mail – [email protected]

GNOS Study Protocol Version 9.0.

Funded by an

NIHR Global Health Research Group grant.

GNOS is officially supported by the

World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)


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1. RESUMEN DEL ESTUDIO:

Objetivos

El traumatismo craneoencefálico (TCE, por sus siglas en español) representa una cantidad

significativa de muertes y discapacidades en todo el mundo y la mayor parte de esta carga

afecta a personas de países de ingresos medios y bajos. A pesar de esto, se han reportado

diferencias geográficas considerables en la atención de los pacientes después de un TCE. En

este contexto, nuestro objetivo es proporcionar una imagen completa del manejo y los

resultados de los pacientes que han sido sometidos a una cirugía urgente del traumatismo

craneoenceflaico a nivel mundial.

Diseño

Estudio internacional multicéntrico de cohorte prospectiva

Sujetos

Todas las unidades en la que se realice cirugía urgente del traumatismo craneoencefálico son

elegibles para participar en el estudio. Se incluirá a todos los pacientes a los que se les realice

una intervención urgente del traumatismo craneoencefálico en los primeros 30 días desde el

traumatismo entre el 1 de octubre de 2018 y el 1 de abril de 2019.

Métodos

Cada unidad participante formará un equipo de estudio responsable de obtener la aprobación

local, identificación de los pacientes y finalización de la recogida de datos. Los datos serán

recolectados a través de una plataforma segura en línea de forma anónima.

Resultados

Se recopilarán datos relacionados con la atencion inicial, la intervención quirúrgica y los

resultados a corto plazo.

El conjunto de datos se desarrolló a través de un proceso de retroalimentación iterativo que

involucró a médicos de países de alto y bajo índice de IDH (índice de desarrollo humano). Se

incluyen datos demográficos del paciente, detalles del mecanismo de lesión, tiempo y

naturaleza de la cirugía, cuidados postoperatorios y complicaciones postoperatorias

inmediatas. La principal valoración del resultado será la mortalidad a los 14 días.


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Conclusión

El estudio GNOS tiene como objetivo proporcionar una imagen global del manejo y los

resultados de los pacientes sometidos a una cirugía urgente del TCE. .Asimismo, dará lugar a

una plataforma y red clínica que facilitará futuras investigaciones en el neurotraumatismo

global y en neurocirugía.


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2. Antecedentes: Se estima que los traumatismos son los responsable de aproximadamente 5 millones de muertes por

año en todo el mundo, el 9% de toda la mortalidad (1), mayor que las muertes por VIH, malaria y

tuberculosis en su conjunto. El traumatismo craneoencefálico (TCE, por sus siglas en español)

representa la mayor proporción de estas muertes, según las estimaciones un tercio de toda la

mortalidad relacionada con los traumatismos (2). El 89% de las muertes relacionadas con los

traumatismos se producen en los países con ingresos bajos y medios (1); y se sabe que la mortalidad

hospitalaria después de un TCE es significativamente mayor en los países de ingresos bajos y medios

en comparación con los países de ingresos altos (3).

Cirugia urgente del traumatismo craneoencefálico

De acuerdo con el National Trauma Data Bank de Estados Unidos, el 3,6% de todos los pacientes con

una lesión cerebral requieren una intervención quirúrgica (4) pero este valor es significativamente

mayor en pacientes con un TCE grave (GCS 8 o menos al ingreso), asi mismo este subconjunto tiene

el peor resultado (5). Se conoce desde hace tiempo que una evacuación del hematoma intracraneal a

tiempo mejora dramáticamente el resultado (6-9). Debido a ello, varias organizaciones mundiales de la

salud reconocen ciertos procedimientos neuroquirúrgicos, como son la realización de trépanos para la

evacuación de hematomas intracraneales traumáticos y la elevación de una fractura craneal deprimida,

como procedimientos esenciales y que deben estar disponibles en cualquier base de emergencias a

nivel mundial (10, 11). Sin embargo, la Lancet Commission on Global Surgery estima que cinco mil

millones de personas en el mundo carecen de acceso a una atención quirúrgica, incluida en este

contexto la atención neuroquirúrgica (12).

Investigacion neuroquirurgica en los países de ingresos medios y bajos

Existe una relativa escasez de investigaciones neuroquirúrgicas realizadas en países de ingresos

medio y bajos.

En el 2011 se publicó una revisión de todas las publicaciones neuroquirúrgicas de los últimos 13 años

encontrando que en casi el 70% de todos los trabajos publicados el primer autor provenía de uno de

los sigueiente 5 paises de ingresos medios y altos: Estados Unidos, Japón, Alemania, Reino Unido y

China (13).

Por otra parte, las guias para el manejo quirúrgico del traumatismo creneoencefálico por lo general

recomiendan el uso de tecnología costosa como es el control invasivo de la presión intracraneal,

generalmente no disponible en países con pocos recursos


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(14, 15). Por tanto, se requiere urgentemente la realización de investigaciones para determinar la

forma de actuación más eficaz y segura en los países con ingresos medios y bajos, los cuales a su vez

son los más afectados por esta patología.

Conclusión

Proponemos realizar un estudio multicéntrico internacional de los resultados tras la realización de una

cirugía urgente del trauamtismo craneoencefálico. Creemos que este proyecto proporcionaría

información valiosa para el avance en la atención de pacientes con traumatimo craneal a nivel

mundial siendo esto factible con la metodología propuesta.


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3. Objetivos:

3.1 Objetivos principales • Comparar el resultado de la cirugía urgente del traumatismo craneoencefálico (TCE) entre los

países con un índice de desarrollo humano (IDH) alto y bajo.

3.2 Objetivos secundarios • Describir a nivel mundial las diferencias demográficas de los pacientes, las características

clínicas de éstos en la atención inicial, las indicaciones de cirugía urgente del TCE, la elección del

procedimiento, la atención perioperatoria y postoperatoria.

• Comparar la práctica a nivel mundial con los estándares de atención actualmente aceptados para

el tratamiento quirúrgico de TCE

• Comparar los recursos disponibles para la atención neuroquirúrgica básica y de emergencia entre

países con IDH alto y bajo

• Establecer una red de trabajo de neurotrauma y atención neuroquirúrgica en países con alto y

bajo índice de IDH que estén interesados en participar en estudios de investigación para mejorar

los resultados a nivel internacional.


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4. Roles, responsabilidades y autoría:

4.1 Roles y responsabilidades Un equipo de investigadores principales del grupo NIHR Global Health Research de Reino

Unido, África, Asia y América del Sur serán los responsables de llevar a cabo este estudio.

Así mismo, en cada institución participante habrá equipo de trabajo con un jefe local y

hasta 2 miembros adicionales que lo ayudarán con la recopilación de datos, asi como un

validador de datos independiente. El validador de datos trabajará de forma independiente

para que el resto del equipo de estudio local realice la validación de sus datos según el

proceso descrito en la sección 6.2. Los equipos locales pueden estar formados por una

combinación de cirujanos, médicos, residentes y / o estudiantes de medicina.

4.2 Autoría Los autores con nombre completo en las publicaciones resultantes de este estudio serán

aquellos que cumplan con las normas de autoría del International Committee of Medical

Journal Editors (ICMJE). Además,se incluirán en la lista de nombres de “Colaboradores del

Global Neurotrauma Outcomes Study "

El jefe local del estudio, los miembros adicionales del equipo y el validador de datos

independiente en cada sitio participante serán citados en PubMed como autores

colaboradores en todas las publicaciones resultantes en este estudio. Las personas que

contribuyan significativamente al estudio de otras maneras también serán mencionadas con

la categoría de colaboradores citables en PubMed y serán reconocidas en todos los

manuscritos bajo los siguientes encabezados en función de sus contribuciones (los

nombres en cada categoría están en orden alfabético) :

• Investigador principal (Peter Hutchinson)

• Co- Investigadores principales (David Clark, Alexis Joannides and Angelos Kolias)

• Grupo de desarrollo del protocolo (Omar Ibrahim Abdallah, Amos Olufemi Adeleye, Abdul

Hafid Bajamal, Tom Bashford, Indira Devi Bhagavatula, Arnold Bhebe, Hagos Biluts, Karol

Budohoski, David Clark, Tony Figaji, Deepak Kumar Gupta, Peter Hutchinson, Ali Ilunga,

Alexis Joannides, Mathew Joseph, Tariq Khan, Angelos Kolias, Tsegazeab

Laeke,Vickneswaran Mathaneswaran, Rocio Fernandez Mendez, David Menon, Kee Park,

Andres Rubiano, Youssuf Saleh, Franco Servadei, Hamisi Shabani, Kachinga Sichizya,

Manoj


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Tewari, Abenezer Tirsit, Myat Thu, Manjul Tripathi, Rikin Trivedi, Sofia Villar)

• Grupo de redactores – pendiente de confirmar.

• Grupo de difusión – pendiente de confirmar.

• Panel de asesoría– pendiente de confirmar.

Los colaboradores locales tendrán acceso a sus propios datos una vez que el estudio haya

terminado para que puedan comparar la práctica local con la internacional. Los

colaboradores que sean nombrados podrán solicitar acceso a todo el conjunto de datos o

un subconjunto de ellos para realizar análisis post-hoc que permitan responder a alguna

cuestión específica de la investigación.


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5. Métodos:

5.1 Criterios de inclusión

5.1.1 Criterios de inclusión del centro Cualquier hospital o clínica en la que se realice cirugía urgente del traumatismo

craneoencefálico es elegible para participar.

En la mayoría de las instituciones la cirugía urgente del TCE es realizada por

neurocirujanos, sin embargo, pueden participar centros en los que la cirugía urgente del

trauma craneal sea realizada por cirujanos generales, traumatólogos, médicos generales

e incluso personal clínico que no sean médicos.

5.1.2 Criterios de inclusión y exclusión de los pacientes

5.1.2.1 Criterios de inclusión • Son candidatos a participar en el estudio todos los pacientes adultos y pediátricos

que ingresen en el centro con un un traumatismo craneoencefálico y que precisen

cirugía urgente de TCE en los primeros 30 días desde el ingreso.

5.1.2.2 Criterios de exclusión • Pacientes a los que SOLO se les ha colocado un drenaje ventricular externo o un

sensor intraparenquimatoso (u otro dispositivo de monitorización) para el diagnóstico

y / o manejo de la hipertensión intracraneal.

• Pacientes que se someten a cirugía de un hematoma(s) subdural crónico(s),

incluyendo trépanos o mini-craneotomías.

• Procedimientos programados (ingreso planificado) o semi-electivos (donde el

paciente ingresó en el momento inicial como una urgencia, siendo posteriormente

dado de alta del hospital e ingresa nuevamente para cirugía).

• Pacientes a los que previamente se les realizó una cirugía urgente del traumatismo

craneoencefálico y fueron candidatos para la inclusión en este estudio

(independientemente de si se incluyeron o no finalmente)


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5.2 Conjunto de datos Se recogerán un conjunto de datos (apéndice A) en todos los pacientes adultos o

pediátricos a los que se les realice una cirugía urgente del TCE en el período de inclusión.

El conjunto de datos se divide en 3 subsecciones: datos del traumatismo y el ingreso inicial,

datos de la cirugía y datos de los resultados. El conjunto de datos se ha inspirado en las

listas de datos de la International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI

(IMPACT) Common Data Elements, la UK Traumatic and Audit Research Network (TARN),

la Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI (CENTER-TBI) y

ha sido matizada y modificada mediante consultas reiteradas con médicos que tratan el

TCE en países con un índice de IDH alto y bajo.

Finalmente, a cada líder de la institución se le pedirá que llene un cuestionario sobre los

recursos disponibles para la atención del neurotrauma y patologías relacionadas.

5.3 Duración del estudio Los equipos de estudio locales pueden elegir un periodo de 30 dias entre el 1 de octubre de

2018 y el 1 de abril de 2019 para comenzar su estudio. A partir de la fecha de la cirugía, los

equipos deben seguir a los pacientes durante 14 días o hasta cuando son dados de alta o

mueren, lo que ocurra primero. Por ejemplo, si un equipo selecciona el 1 de marzo de 2018

como fecha de inicio, debe incluir a todos los pacientes que cumplan los criterios de

inclusión desde ese momento hasta el 31 de marzo de 2019. Asimismo, si un paciente es

intervenido durante el peridoo de inclusión el 31 de marzo de 2019, se le debe seguir hasta

el 14 de abril de 2019 o cuando sea dado alta o muera, lo que primero suceda.

5.4 Evaluaciòn de los resultados

5.4.1 Resultados principales La principal medida de evaluación de los resultados será la mortalidad a los 14 días. El

ensayo “Corticosteroid Randomisation after

Significant Head Injury” (CRASH, por sus siglas en inglés) demostró que esta es una

medida factible para recopilar los resultados de la investigación de TCE en entornos de

recursos altos y bajos (3).


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5.4.2 Resultados secundarios • Necesidad de reintervencion durante el periodo de seguimiento

• Duración de la estancia en el hospital

• Duración de la estancia en cuidados intensivos

• Infección de la herida quirúrgica (SSI)

• Escala de Glasgow de coma al alta (GCS-D)


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6. Captura y validación de los datos:

6.1 Captura de datos Los datos recopilados se almacenarán exclusivamente en un sistema seguro basado en la

web dentro de la plataforma Outcome Registry Intervention and Operation Network

(ORION) (ORION) (https://orioncloud.org/). La plataforma permite la recopilación, validación

y almacenamiento de datos de manera segura en un formato estándar (SQL) y cumple con

los estándares de seguridad del NHS (incluido el Information Governance Toolkit).Todos los

datos del pacientes serán transmitidos y recogidos de forma anónima. Se llevará a cabo un

pilotaje interno utilizando la plataforma para evaluar la viabilidad antes de completar el

estudio completo.

6.2 Validación de datos La validación de los datos se realizará de dos maneras:

• Mediante formularios que se encontrarán en la plataforma ORION, los cuales contendrán

opciones fijas para la introducción de los datos, siendo asi los datos más completos y

precisos.

• En cada centro participante se designará un validador independiente del equipo de

estudio. Una vez finalizado el período de estudio, se solicitará a cada validador de datos

que identifique de forma retrospectiva a todos los pacientes que se sometieron a una

cirugía del TCE en el período del estudio de su centro para evaluar la detección de casos; y

recopilar en los pacientes en los que se realizó la cirugía datos de 2 variables: la operación

que se realizó y fecha de intervención.


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7. Anális estadístico:

El asesoramiento estadístico ha sido proporcionado por la MRC Biostatistics Unit de la Universidad de

Cambridge.

7.1 Tamaño de la muestra Existen escasos datos en la literatura sobre las diferencias en los resultados tras una cirugía urgente

del TCE entre países con alto y bajo índice de IDH , lo que mejora la justificación del estudio propuesto,

pero también limita nuestra capacidad para realizar cálculos precisos de tamaño de la muestra. Los

datos de los países de alto IDH sugieren que la mayor parte de la cirugía del TCE se realiza en

pacientes con un TCE grave (GCS 3-8) (4, 5). Un análisis post-hoc de los resultados del ensayo

CRASH (el ensayo más grande sobre el TCE realizado hasta la fecha) demostró que la mortalidad a

los 6 meses después de un TCE grave fue del 30% en los países con alto IDH, mientras que fue del

51% en los de bajo IDH (18). Asimismo, Georgoff et al. en 2010 realizaron una revisión sistemática

sobre la diferencia en los resultados tras un TCE grave a nivel mundial, la cual demostró una

disparidad similar entre países "desarrollados" y "en desarrollo" (19). En nuestro estudio, planeamos

estratificar a los países en 2 grupos según el Índice de Desarrollo Humano: índice de IDH alto y bajo,

categorías que son muy similares a los métodos antes mencionados de dicotomización de los países

basada en el estado socioeconómico. Por tanto, si asumimos que la mortalidad a los 14 días después

de la cirugía urgente del TCE en los países con alto IDH es del 30% y del 50% en los países con bajo

IDH,se necesitaría al menos 91 pacientes en cada grupo para demostrar esta diferencia (80% de

potencia y 5% de error tipo I.

Para tener en cuenta la combinación de casos, se construirá un modelo de regresión logística que

examinará el efecto del IDH de un país en la mortalidad a los 14 días y se ajustará a los posibles

factores de confusión (edad, Escala de coma de Glasgow, reactividad pupilar y lesión extracraneal

importante). Si asumimos que hay una correlación de 0.7 entre los factores de confusión y el IDH del

país, entonces se necesitan 87 pacientes más en cada grupo (178 en cada grupo, 356 pacientes en

total).


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7.2 Análisis Los centros participantes serán estratificados según su país en dos grupos dependiendo de su

clasificación con respecto al índice de desarrollo humano (IDH), similar al enfoque que ha sido

utilizado con éxito por los estudios de GlobalSurg (16, 17). El IDH se calcula para cada país en función

de su esperanza de vida al nacer, años de escolaridad e ingreso nacional bruto (INB) per cápita

(http://hdr.undp.org/en/composite/HDI) . A los efectos de este estudio, los países clasificados como

"muy alto desarrollo humano" y "alto desarrollo humano" por la ONU se clasificarán como países con

"alto IDH" y aquellos clasificados como "desarrollo humano medio" y "bajo desarrollo humano" se

categorizarán como países con “bajo IDH”. Se reportará la tasa de mortalidad a los 14 días para los

países con IDH alto y bajo y se comparará con la prueba de chi cuadrado de Pearson.


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8. Normas de atención o calidad de atención: Las normas de auditoría se han obtenido de las guias existentes y, cuando no se dispone de

guias adecuadas, las normas obtenidas se han basado en la literatura publicada.

8.1 Proceso de las medidas de atención

8.1.1 Tiempo hasta la relizacion de la Tomografia Axial Computarizada (TAC)

Estandars de auditoria

• Para casos de TCE moderados y graves, el TAC se realiza en la primera hora tras

la llegada del paicente al servicio de urgencias.

Bases o Fundamento

Las guias de la United Kingdom National Institute of Clinical Excellence (NICE, por

sus siglas en inglés) establecen unas pautas diagnósticas ante la sospecha de

posibles traumatismos craneales clínicamente significativos (20). Para los pacientes

con un TCE moderado (GCS 8-12) y grave (GCS 3-8), las guías NICE aconsejan

que los pacientes deben someterse a un TAC en la primera hora tras la evaluación

inicial. En un sistema de salud de alta calidad de funcionamiento, dichos pacientes

deben ser evaluados a su llegada al departamento de urgencias y, como tal, el TAC

debe realizarse dentro de la hora posterior a su llegada.

8.1.2 Tiempo hasta la cirugía de evacuación del hematoma extradural o subdural

Normas de auditoría • <4 horas desde el traumatismo hasta la incisión en piel

• <3 horas desde la hora de llegada en hematomas epidurales hasta la incisión en piel


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Fundamento Con una evidencia de nivel 2, el retraso en la realización de craneotomías para la

evacuación de hematomas extradurales y subdurales agudos se ha asociado con un

resultado significativamente menos favorable (6-9). Como tal, las pautas de la Brain

Trauma Foundation (BTF, por sus siglas en inglés) para el Manejo Quirúrgico del TCE

recomiendan que la evacuación quirúrgica de las lesiones traumáticas (hematomas

epidurales agudos - HEA - y hematomas subdurales agudos - HSDA) se realice lo

antes posible. En el caso de HSDA, Seelig et al. demostraron en su artículo de

referencia que la mortalidad en pacientes que se sometieron a cirugía dentro de las 4

horas posteriores a un traumatismo fue del 30% en comparación con el 90% en los

que se realizó después de 4 horas (6). Como tal, se ha especificado que no deben

transcurrir más de 4 horas entre el trauma y la incisión en la piel.

Además, los datos de los protocolos del trauma en países con alto IDH sugieren que

el tiempo desde la llegada de un HEA hasta la incisión en la piel (incluidos los

pacientes que acuden primero a otros hospitales) varía de 95 a 150 minutos (21-24).

Por tanto, se ha determinado que no deben transcurrir más de 3 horas entre la

llegada de un HEA y la incisión en la piel.

Haselberger et al. demostró que para HSDA si el tiempo desde el inicio del coma hasta

la cirugía era menos de 2 horas, la mortalidad era del 47% en comparación con la

mortalidad del 80% en los casos en los que se realizó la cirugía después de 2 horas (7).

Para HEA, Haselberger et al. demostró que un retraso de menos de 2 horas entre el

inicio del coma y la cirugía produjo una mortalidad del 17% y en los caoss en los que se

realizó la cirugía después de 2 horas del 65% (7). Como tal, se ha especificado que no

deben transcurrir más de 2 horas entre el inicio del coma y la incisión en la piel.

8.2 Medidas de los resultados

8.2.1 Mortalidad 8.2.1.1 Mortalidad tras la cirugía de hematomas subdurales agudos. (HSDA)

Normas de auditoría • Mortalidad <15% para la craneotomía de evacuación de un HSDA craniotomy for

evacuation of ASDH


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• Mortalidad <45% para la craneotomía descompresiva para la evacuación de un HSDA

Fundamento En una revisión sistemática de Phan et al., publicada en 2017 basada en estudios que

compararon los resultados de la craneotomía (CR) vs la craniectomía descompresiva

(CD) para el HSDA. La mortalidad general después de la CR para HSDA fue de 13.7%.

Por el contrario, la mortalidad general después de CD para HSDA fue de 40.5% (25). En

una medida importante esta discrepancia se debe a las diferencias en la combinación de

casos (los pacientes seleccionados para CD tienen más probabilidades de tener un peor

estado inicial), lo cual también tendremos en cuenta en nuestro análisis.

8.2.1.2 Mortalidad tras la cirugía de hematomas epidurales agudos (HEA)

Normas de auditoría • Mortalidad <15% para la evacuación de hematomas epidurales agudos.

Fundamento Se han publicado numerosos estudios que han reflejado la mortalidad de los pacientes

que se sometieron a cirugía de un HED. La mortalidad global es de aproximadamente el

10% (26).

8.2.2 Infeccion

8.2.2.1 Infección del sitio quirúrgico post-craneotomía y meningitis

Normas de auditoría • Tasa de infección del sitio quirúrgico <10%

• Tasa de infección de a nivel profundo <5%

Fundamento

En la literatura reciente se refleja que las tasas de infección en el sitio quirúrgico tras una

craneotomía varían de 5.6 a 7.7% (27-29) y las tasas de infección en profundidad tras

una craneotomía varían de 0.5 a 3.2%. (27, 30-34).


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9. Limitaciones: La reciente publicación de la “Lancet Commission on Traumatic Brain Injury”

identificó limitaciones en el conocimiento de ciertos items del TCE que precisan ser

investigados para mejorar nuestra comprensión sobre el TCE, incluyendo en estos

items el manejo quirúrgico (35). Este estudio ha sido diseñado específicamente para

proporcionar una visión general del manejo de los pacientes a los que se les realiza

una cirugia urgente del TCE a nivel mundial. Este estudio no ha sido diseñado

específicamente para investigar ciertos temas concretos, como los siguientes:

• La epidemiología del TCE nivel mundial.

• Indicaciones para la intervención quirúrgica en pacientes con TCE.

• El manejo de TCE grave en la unidad de cuidados intensivos, incluidas las

indicaciones y el uso de monitorizacion de la presion intracraneal .

Para investigar temas como los anteriores y otros, la NIHR Global Health Research

Group on Neurotrauma (NIHR GHRGN) está diseñando actualmente un registro

internacional de neurotrauma de consenso patrocinado por la World Federation of

Neurosurgical Societies (WFNS, por sus siglas en inglés). Las actualizaciones se

publicarán en el sitio web de NIHR GHRGN en www.neurotrauma.world.


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10. Aprobación: Este estudio medirá la práctica actual y no se introducirán cambios en el manejo

estándar del paciente. De acuerdo con la agencia United Kingdom National Health

Service Health Research Authority, este estudio se considera una auditoría clínica en

lugar de una investigación y, como tal, no requiere la aprobación de un Comité de Ética

de la Investigación. También se ha notificado dicho aspecto a la Oficina de Investigación

y Desarrollo de los Hospitales de la Universidad de Cambridge que confirmó que este

proyecto es una auditoría en lugar de una investigación. Se espera que los equipos

locales busquen la aprobación de su auditoría clínica o del departamento de

investigación antes de comenzar el estudio, dependiendo de cuál sea el más apropiado

a nivel local. Donde no existan estos departamentos, los equipos deben seguir el

procedimiento local para obtener la aprobación para un estudio de esta naturaleza (por

ejemplo, una carta del Jefe del Departamento). La confirmación por escrito de la

aprobación local debe enviarse electrónicamente de forma previa para que los equipos

de estudio locales tengan acceso al sistema de inclusión de datos en línea y comiencen

la recopilación de dichos datos.

11. Apoyo y financiación: Este estudio cuenta con el apoyo de la World Federation of Neurological Surgeons

(WFNS). Los fondos para los costes administrativos de este estudio son proporcionados

por el National Institute of Health Research (NIHR) Global Health Research Group on

Neurotrauma.


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12. Appendix A – Campos a rellenar:

12.1 Traumatismo / fecha de admisión ORION- Identificación del paciente Género - Varón

- Mujer Edad (años en el momento del ingreso) … (opción de “desconocido”) Mecanismo de la lesion Colisión de trafico (CT)

- CT peatón - CT ciclista - CT motorista - CT coche (conductor) - CT coche (Pasajero) - CT otro tipo de vehículo (conductor) - CT otro tipo de vehículo (Pasajero)

Caida - Caida desde su propia altura - Caida desde gran altura

Agresión - Agresión (sin arma) - Agresión con un objeto romo - Agresión con cuchillo - Agresión con arma de fuego

Otros: - Autolesiones - Otra violencia - Ataque de animales - Explosión - Accidente industrial (que no encaja en

las categorías mencionadas anteriormente)

- Deporte / actividad recreativa. - Desconocido - Otras

Fecha/hora de la lesión … (opción de “desconocido”) Fecha/hora de la llegada del paciente al hospital donde se realiza la cirugía

…

Ha sido el paciente trasladado directamente desde la escena del accidente al hospital donde se realiza la cirugía

- Si - No

Método de transporte al hospital donde se realiza la cirugía

- Helicóptero (ambulancia aérea). - Ambulancia terrestre (atendida por

paramédicos). - Ambulancia terrestre (no atendida por

paramédicos) - Policía - Vehículo privado - A pie - Otra especificar (…)

Clasificación de estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA)

I - Paciente completamente sano II- Enfermedad sistémica leve III- Enfermedad sistémica severa que no es incapacitante IV- Enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida. V- Paciente moribundo que no se espera que


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viva 24 horas con o sin cirugía Escala de coma de Glasgow al ingreso (o la última documentada sin sedación si se encuentra sedado al ingreso)

GCS total…/15 - Puntuación ocular …/4 - Puntuación verbal …/5 (opción “T” si

intubado) - Puntuación motora …/6 (opción de

“desconocido”) Izquierda Derecha ¿Pupila fija y dilatada en cualquier momento del tiempo antes de la cirugía?

¿Pupila arreactiva en cualquier momento del tiempo antes de la cirugía?

¿ Ha presentado el paciente un episodio de hipoxia en cualquier momento del tiempo antes de la cirugía?

- Si - No - No se ha medido antes de la cirugía

¿Ha presentado algún epidosio de hipotensión (PAS <90mmHg*)en cualquier momento antes de la cirugía? *(Tenga en cuenta que el límite inferior de la presión arterial sistólica en los niños varia con la edad según la fórmula 90 + (2 x edad en años)

- Si - No - No se ha medido antes de la cirugía

¿Lesión extra-craneal grave (definida como lesión que requiere ingreso hospitalario)?

- Si - No

¿ Se ha realizado un TAC antes de la cirugía?

- Si - No

12.2 Datos de TAC (si se respondió 'Sí' a '¿Se realizó TAC antes de la cirugía?') Fecha/hora del primer TAC … Desviación de linea media en mm

- 0-5mm - 5-10mm - >10mm

Cisternas basales - Presentes - Comprimidas/obliteradas - Desconocido

Hemorragia subaracnoidea traumatica

- Si - No

Fractura craneal con hundimiento - Si - No

En caso afirmativo, ¿alguno de los fragmentos está deprimido> 1 cm en relación con el resto del cráneo en el TAC?

- Si - No

En caso afirmativo, ¿hay evidencia de neumoencéfalo en el TAC?

- Si - No

En caso afirmativo, ¿hay evidencia de una fractura de hundimiento expuesta/abierta en el examen del paciente?

- Si - No


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Izquierda Derecha Hematoma epidural - No

- 0-10mm - 10-20mm - > 20mm - Desconocido

- No - 0-10mm - 10-20mm - > 20mm

Desconocido Hematoma subdural - No

- 0-10mm - 10-20mm - > 20mm - Desconocido

- No - 0-10mm - 10-20mm - > 20m - Desconocido

Hemorragia traumática parenquimatosa supratentorial

- No - Pequeña - Grande (> 50

cm3 de volumen)

- Desconocido

- No - Pequeña - Grande (> 50

cm3 de volumen)

- Desconocido Hemorragia intraparenquimatosa traumatica en fosa posterior

- Si - No

12.3. Datos de la intervención Grado de formación del cirujano más veterano presente en la cirugía

- Neurocirujano totalmente cualificado - Neurocirujano en formación - Otro cirujano cualificado - Otro cirujano en formación. - Médico cualificado pero no en un

programa de entrenamiento quirúrgico - Practicante quirúrgico no cualificado

médicamente Grado de formación del anestesista más veterano presente en la cirugía

- Anestesista totalmente cualificado con cualificación médica

- Anestesista en formación con cualificación

- médica - Proveedor de anestesia no cualificado

médicamente. - Anestesia administrada por el cirujano. - Otra especificar (…) - No se proporciona anestesia.

Tipo de anestesia - General - Local - Ninguna

Fecha/Hora de inicio de la intervención … Fecha/Hora de fin de la intervención … Se administraron antibióticos profilácticos antes de la incisión

- Si - No

Clasificación de la herida quirúrgica - Limpia - Limpia-contaminada - Contaminada - Sucia/infectada

Localización de la cirugía - Derecha - Izquierda - Bilateral - Linea media


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¿Cual fue el procedimiento principal que se lleva cabo? * Si> 1 procedimiento realizado, seleccione el principal.

-Trépanos exploratorios. Si se seleccionó 'Trépanos exploratorios, ¿cuáles fueron los hallazgos intraoperatorios?

- Hematoma epidural. - Hematoma subdural agudo. - Hematoma subdural crónico - HIC / contusión - No hay hallazgos significativos.

Si seleccionó ‘Trépanos exploratorios’, ¿cómo procedió dado los hallazgos intraoperatorios?

- No hay más pasos operativos, heridas cerradas.

- Se procedió a realizar una craneotomía.

- Se procedió a realizar una craniectomía descompresiva.

-Craneotomía supratentorial / craniectomía para tratamiento de la lesión traumática

- Evacuación de hematoma epidural agudo supratentorial.

- Evacuación de hematoma subdural agudo supratentorial

- Evacuación de la hemorragia intraparenquimatosa traumática supratentorial

Si se seleccionó una opción en "craneotomía supratentorial para tratamiento de la lesión traumática", ¿qué se hizo con el colgajo óseo al final del procedimiento?

- Reposición osea y fijación. - Reposición sin fijacion (flotando/

bisagras) - Retirado y colocado en el abdomen - Retirado y almacenado - Eliminado y desechado.

Craneotomía infratentorial / craniectomía para tratamiento de la lesión traumática

- Evacuación de hematoma epidural agudo de fosa posterior

- Evacuación de hematoma subdural agudo de la fosa posterior

- Evacuación de hematoma intraparenquimatoso de la fosa posterior

Operaciones para disminuir la presión intracraneal.

- Cranectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal elevada (no se ha evacuado un hematoma significativo)

- Descompresión de la fosa posterior (no se ha evacuado un hematoma significativo evacuado)

- Cisternostomía

Otras operaciónes del traumatismo craneal. - Elevación de una fractura hundimiento/

otra operación para la fractura hundimiento

- Desbridamiento quirúrgico de lesiones penetrantes.


24

Si se seleccionó "Elevación de la fractura de hundimiento/ otra operación para la fractura de hundimiento" O "Desbridamiento quirúrgico de lesiones penetrantes", ¿hubo un desgarro dural?

- Si - No

Si se seleccionó ""Elevación de la fractura de hundimiento/ otra operación para la fractura de hundimiento" O "Desbridamiento quirúrgico de las lesiones penetrantes", ¿hubo una lesión asociada del seno venoso?

- Si - No

Si se seleccionó ""Elevación de la fractura de hundimiento/ otra operación para la fractura de hundimiento" O "Desbridamiento quirúrgico de las lesiones penetrantes",¿se administraron antibióticos profilácticos postoperatorios para prevenir la infección?

¿Tuvo el paciente un episodio de hipotensión (PAS <90mmHg) en algún momento durante la cirugía? *(Tenga en cuenta que el límite inferior de la presión arterial sistólica en los niños varia con la edad según la fórmula 90 + (2 x edad en años)

- Si - No - Desconocido

¿Se tuvo que realizar lobectomía? - Si - No

En caso afirmativo, ¿cuál era la ubicación anatómica de la lobectomía? Marque todo lo que corresponda. - Frontal derecho - Frontal izquierdo - Temporal derecho - Temporal izquierdo - Otra región anatómica.

¿Se realizó duroplastia? - Sí, yuxtaposicion de bordes durales y cierre estanco. - Sí, aproximación de los bordes durales con suturas pero no con cierre estanco. - Sí, injerto autólogo con cierre estanco. - Sí, injerto autólogo colocado en la parte superior de la duramadre sin cierre estanco. - Sí, injerto no autólogo con cierre estanco. - Sí, injerto no autólogo colocado sobre la duramadre sin cierre estanco - No - Desconocido

¿ Se dejó drenaje en el sitio de la herida quirúrgica?

- Si, subdural - Si, epidural - Si, subgaleal - NO

¿ Se colocó un monitor de la presión intracraneal (PIC) tras la intervencion para control de la PIC postoperatoria?

- Si, intraparenquimatoso - Si, intraventricular - No

Otros comentarios referentes con el procedimiento

…

Muerte intraoperatoria - Si - No


25

12.4. Resultados Tras la intervencion, ¿fue el paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en cualquier momento dentro del periodo de los 14 días de seguimiento?

- Si - No

En caso afirmativo, fecha de ingreso en UCI… En caso afirmativo, ¿ fue dado de alta de la UCI dentro del periodo de los 14 días de seguimiento?

- Si - No

En caso afirmativo, fecha de alta de la UCI…

Infección en el sitio quirúrgico - Si - No

En caso afirmativo, ¿fue una infección de la incisión superficial (es decir, de la herida del cuero cabelludo) o una infección profunda (es decir, osteitis del colgajo óseo, meningitis y / o empiema / absceso)?

- Superficial - Profunda

En caso afirmativo, ¿Cómo se diagnosticó? Marque todo lo que corresponda.

- Síntomas - Signos en el examen físico - Análisis de sangre - Imágenes - Visualización microscópica de torunda

de la herida. - Tinción Gram positiva de torunda de la

herida - Cultivo positivo de torunda de la herida - Visualización microscópica de liquido

cefalorraquideo (LCR) - Tinción Gram positiva de LCR - Cultivo positivo de LCR - Diagnóstico quirúrgico

¿Precisó el paciente volver a la sala de operaciones durante el ingreso?

- Si - No

En caso afirmativo, ¿por qué precisó la reintervención?

- Re-evacuación del hematoma ipsilateral

- Infección (lavado de la herida) - Infección (retirada del colgajo óseo). - Craniectomía - Craneoplastia - Evacuación de hematoma

contralateral - Otro procedimiento neuroquirúrgico

¿ Sobrevivió el paciente hasta el final del periodo de seguimiento (14 días post-operatorios o hasta que fue dado de alta del hospital, lo que ocurriera primero)?

- Si - No

¿El paciente seguía ingresado en el hospital el día 14 después de la operación?

- Si - No

Fecha de la muerte o del alta (si corresponde)

…

Destino al alta ( si corresponde) - Traslado a otro hospital


26

- Traslado a un centro de rehabilitación - Residencia habitual - Desconocido - Otros

Escala de coma de Glasgow al alta o al final de los 14 dias post-operatorios en caso de no haber sido dado de alta (si corresponde)

GCS total…/15 - Puntuación ocular …/4 - Puntuación verbal …/5 (opcion “T” si

intubado) - Puntuación motora …/6 (opción de

“desconocido”)


27

13. APÉNDICE B- FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN:

Para registrar su institución para participar en el estudio GNOS, complete este formulario

y envíelo con los documentos adjuntos necesarios (evidencia de la aprobación local de

este estudio y una copia firmada del acuerdo de intercambio de datos) a

[email protected] o complete el formulario en línea y cargue el archivo

adjunto en: https://cambridge.eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_4NIkC0kQfabgqax.

Nombre del centro …

Dirección del centro …

¿ Cuál será la fecha de inicio de los 30 días del periodo del estudio?

…

¿ Ha obtenido la aprobación local del departamento/comité apropiado para la realización del este estudio?

- Si - No

¿ Tiene su centro un registro de todos los casos que se intervienen en neurocirugía (electrónicos o en papel)?

- Si - No

¿ Quienes son los miembros del equipo? Jefe local del estudio (requerido) Nombre ... Apellido ... E-mail ...

Miembros adicionales del equipo local (hasta 2 - opcional)

Nombre ... Apellido ... E-mail ... Nombre ... Apellido ... E-mail ...

Validador de datos local (requerido, a menos que no haya un registro institucional de casos de neurocirugía disponibles)

Nombre... Apellido ... Email ...

¿Tienes un teléfono smartphone? - Si - No


28

14. APÉNDICE C- ORIENTACIÓN PARA UNA PARTICIPACIÓN EXITOSA EN EL ESTUDIO:

Este documento es una guía para ayudarlo a participar en el estudio GNOS con éxito.

No es necesario seguir las instrucciones de este documento exactamente, ya que cada

institución diferirá ligeramente en su configuración. Siempre que se cumplan los

requisitos del estudio, los datos de su centro serán incluidos en el estudio y su equipo

local será citado como autor con la categoría de de colaborador en PubMed en todas

las publicaciones posteriores. Sin embargo, le recomendamos que lea esta guía

completa antes de decidir participar en este estudio para que conozca qué se requerirá

para una participación exitosa en GNOS. Si tiene alguna pregunta o problema, envíe un

correo electrónico a

[email protected].

14.1 ANTES DEL ESTUDIO 14.1.1 Desarrollo de un equipo local

El primer paso es nombrar un jefe de estudio local. Esta persona será la

responsable de coordinar el estudio en su centro, incluido el reclutamiento y la

gestión del equipo local, garantizar que el estudio sea aprobado localmente,

registrar su centro, asegurarse de que se haya completado el cuestionario y

verificar la exactitud de todos los datos enviados. A continuación, se pueden

designar hasta 2 miembros adicionales para formar el equipo local para ayudar

al jefe del estudio a recopilar todos los datos. Aconsejamos que debe haber al

menos un médico cualificado en cada equipo de estudio e idealmente, al menos

un asistente / consultor neurocirujano o residente / aprendiz en los centros que

esto sea posible. Esto hará que sea mucho más fácil completar ciertas secciones

del registro de datos (por ejemplo, detalles del TAC) y el cuestionario del centro.

Además de lo anterior, se debe designar un validador de datos independiente.


29

14.1.2 Seleccione un período de inclusión de 30 días para realizar el estudio en su centro

Se puede seleccionar cualquier período de 30 días para realizar la inclusión de

los pacientesa a los que se les realice una cirugía urgente del TCE desde el 1 de

octubre de 2018 hasta el 1 de marzo de 2019. El equipo debe seleccionar un

período en el que la mayoría de los dias, si no todos, los miembros del equipo se

encuentren trabajando en el departamento, evitando asi los periodos

vacacionales o de licencia. El validador de datos independiente completará sus

tareas en las semanas posteriores a la finalización del período de inclusión de

30 días seleccionado, por lo que debe tener esto en cuenta en el momento de

designar a esta persona.

14.1.3 Obtener la aprobación local para el estudio

El jefe local del estudio debe obtener la aprobación adecuada antes de solicitar

el registro de su centro con nosotros. Prevemos que este estudio será

considerado por la mayoría de las instituciones de todo el mundo como una

auditoría y, como tal, no requerirá una revisión formal por parte de un comité de

ética. Sin embargo, algunas instituciones pueden considerar este proyecto como

una evaluación de un servicio o incluso como un estudio de investigación. Si no

está claro, el jefe local del estudio debe conversar con los con los departamentos

de investigación y / o la auditoría de su centro. Una vez que se obtenga la

aprobación, se debe obtener una confirmación por escrito de la aprobación, ya

que será necesario cargar este documento para registrar su centro.

14.1.4. Firma el acuerdo de intercambio de datos Además, deberá firmar el acuerdo de intercambio y uso de datos. Deberá

completar el formulario con el nombre de su centro, la dirección del centro, el

investigador local principal (este debe ser el responsable del estudio local) y su

departamento. La sección “ Autor” debe estar firmada por el investigador local

principal (de nuevo, sería quien sea el responsable local del estudio) y la sección


30

'Proveedor de datos' debe estar firmada por una persona apropiada del centro

que emplea al autor, como el Jefe del departamento.

14.1.5 Registre su centro ¡Una vez hecho lo anterior, vaya a https://tinyurl.com/y6v5j4uc y registre su

centro!.Deberá cargar los documentos de la aprobación local y el acuerdo de uso

e intercambio de datos firmado, así que tenga esto preparado en ese momento.

Asimismo, puede completar el formulario en el apéndice B y enviarlo (junto con

los documentos de la aprobación local del estudio y una copia firmada del

acuerdo de intercambio de datos) a [email protected] . Una vez que

se haya registrado por cualquiera de las vías, generaremos unas cuentas de

usuario para que todo su equipo acceda a la plataforma ORION y le enviaremos

un enlace para completar el cuestionario del centro en línea.

14.1.6 Familiarícese con el sistema de prueba Inicie sesión en https://test.orioncloud.org/gnos e inicie sesión con ID de usuario:

gnos1 y contraseña: gnosuser. Esto le permitirá familiarizarse con la plataforma

de captura de datos de ORION incluyendo pacientes simulados / de prueba

(tenga en cuenta que no debe introducir datos REALES de pacientes en esta

plataforma).

14.2 Durante el período de estudio: asesoramiento para el jefe local y miembros adicionales del equipo

14.2.3 Ingresar a todos los pacientes que reciben cirugía urgente por un TCE

Para identificar a los pacientes, recomendamos seguir algunas o todas las

siguientes estrategias durante el período de inclusión:

• Asistencia diaria a la sesión matutina del departamento para conocer a los

pacientes que han ingresado durante la noche con TCE

• Asistencia diaria a la sesión matutina de la unidad de cuidados intensivos

para conocer a los pacientes que han ingresado durante la noche con TCE


31

• Revisión diaria de las hojas de unidades de cuidados intensivos y de la

planta de hospitalización

• Revisión diaria de listas de quirófanos y / o libros de registro del quirófano

Una vez identificados, debe crear una entrada para ellos en la plataforma

ORION. Deberá crear un identificador de paciente único para cada paciente que

ingrese en el estudio. Tenga en cuenta que este NO debe ser el mismo que el

número del paciente en el registro médico local. Sin embargo, debe mantener

un registro seguro (electrónico o impreso) en su centro que vincule el

identificador único generado de cada paciente para el estudio con su número en

el registro médico local. Este registro debe eliminarse cuando finalice el período

de recopilación de datos. Después de esto, debe completar del conjunto de

datos las secciones "Datos del traumatismo/ ingreso" y "Datos quirúrgicos";

asegúrese de que estos datos sean correctos, ya que no puede cambiarlos una

vez introducidos.

14.2.4 Seguimiento diario de pacientes Una vez que haya incluido a un paciente al que se le haya realizado una cirugía

urgente del TCE, le aconsejamos realizar un seguimiento diario. Al final del

período de seguimiento de 14 días (o cuando se hayan dado de alta de su

institución, lo que ocurra primero), deberá completar la sección "Resultados" del

conjunto de datos para cada paciente. Para algunos de los campos de datos de

esta sección, puede ser más fácil para usted recopilar datos prospectivamente

para cada paciente en lugar de retrospectivamente. Esto es particularmente

apropiado en el caso de que los registros médicos en su centro no sean muy

detallados. Por ejemplo, una de las medidas de resultado es si el paciente

regresó al quirófano durante el período de seguimiento. Le recomendamos que

se familiarice con todo el conjunto de datos (apéndice A) y la explicación de los

campos de datos (apéndice F) antes de comenzar el estudio para que conozca

qué datos necesitará recopilar para cada paciente y así formular de antemano

estrategias para buscar la mejor manera de hacerlo.


32

14.2.5 Para todos los pacientes, complete la sección "Resultados" del conjunto de datos al momento del alta (o el final del período de seguimiento postoperatorio de 14 días, lo que ocurra primero)

14.2.6 Asegúrese de haber completado y enviado el cuestionario del centro

Una vez que haya completado la introducción de todos los datos de pacientes

que son requeridos para el estudio en la plataforma ORION, también deberá

completar un cuestionario del centro que detalle los recursos locales

disponibles para el manejo del neurotrauma y los problemas relacionados.

Cuando se inscriba por primera vez en el estudio, se le enviará un enlace de

una encuesta en línea que contiene el cuestionario del centro. Debe completar

esta encuesta antes de que su centro pueda ser incluido en el estudio y los

miembros del equipo de estudio local sean incluidos como autores en la

categoría de colaboradores de PubMed en las publicaciones resultantes del

estudio. Se enviarán recordatorios periódicos a los equipos que no hayan

completado la encuesta para que puedan incluir sus datos. Le aconsejamos

que comience a completar el cuestionario lo antes posible, ya que para su

realización precisará la comunicación con varios departamentos y médicos de

su institución que se encuentren involucrados en el cuidado de pacientes

neurológicos en estado crítico, incluidos cirujanos, intensivistas, anestesistas,

médicos de emergencia, radiólogos, personal de quirófano y enfermeras.

14.3 Después del período de estudio - consejos para el validador de datos

Una vez finalizado el período de estudio, el validador de datos en cada centro

debe, de forma independiente al resto del equipo del estudio, identificar de forma

retrospectiva a todos los pacientes a los que se les relizó una cirugía urgente del

TCE. La forma más fácil de hacerlo será mediante la revisión de los registros de

operaciones electrónicos o en papel del quirófano. Una vez que se haya

identificado a estos pacientes, el validador también debe anotar la cirugía que se


33

les realizó y la fecha de la cirugía (ambos puntos de estos datos deben estar

disponibles en los libros

de registro del quirófano). Todos los datos deberán ingresarse en una hoja de

cálculo de Excel que le enviaremos después del registro.

Le agradecemos su participación en nuestro estudio, le deseamos

suerte y esperamos trabajar con usted en futuros proyectos.


34

15. APÉNDICE D - GLOSARIO DE TÉRMINOS PARA LOS CAMPOS DE DATOS 15.1. Datos del traumatismo/ ingreso

Identificador único del paciente: una identificación única que USTED genera para cada

paciente que ingresa en el estudio. Tenga en cuenta que este no debe ser el mismo que

el número en el registro médico local de pacientes, pero debe mantener un registro

seguro (electrónico o impreso) en su centro que vincule la identificación única que

genera para cada paciente con su número en el registro médico local. Este registro

debe eliminarse cuando finalice el período de recopilación de datos.

Género, Edad (en años al momento del ingreso): Se explica por sí mismo.

Mecanismo del traumatismo: Se explica por sí mismo.

Fecha del traumatismo: se explica por sí mismo. Si no se conoce la fecha del

trauamtismo es posible especificar 'Desconocido'.

MOMENTO DE LA LESIÓN: Se explica por sí mismo. Si existe incertidumbre sobre el

momento de la lesión, intente estimar la hora mas proxima posible. Si no puede

especificar la hora más cercana con un grado de confianza razonable, especifique

"Desconocido".

Fecha de ingreso en el hospital donde se realiza la cirugía: autoexplicativa.

Hora de ingreso en el hospital donde se realiza la cirugía: Se explica por sí misma.

¿El paciente fue trasladado directamente del lugar del accidente al hospital donde se realiza la cirugía ?: El paciente pudo haber sido trasladado a un hospital diferente

que no estuviese capacitado para realizar una cirugía urgente del TCE; siendo por tanto,

trasladado a otro centro- Si este es el caso, responda 'No' aquí. Del mismo modo, el

paciente puede haber demorado la búsqueda de atención médica adecuada y no haber

ido directamente desde el lugar del accidente a su centro; nuevamente, en este caso,

responda "No" aquí.


35

Método de transporte al hospital donde se realiza la cirugía: Se explica por sí mismo.

Si el paciente fue transferido directamente desde la escena del accidente, introduzca el

método de transporte entre dicho lugar y su centro. Si el paciente ingresó en otro

hospital antes que en el suyo y fue trasladado directamente de allí a su centro,

introduzca el método de transporte entre dicho hospital y el suyo.

Grado de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA): 1. Paciente sano normal.

2. Paciente con enfermedad sistémica leve.

3. Paciente con enfermedad sistémica grave.

4. Paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida.

5. Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación.

Escala de coma de Glasgow (GCS) al ingreso: El GCS del paciente al ingreso en su

centro debe registrarse en caso de que el paciente no esté sedado al ingreso (lo que

puede ocurrir, especialmente si ha sido intubado y ventilado por un equipo de atención

prehospitalaria o si fue llevado a otro hospital antes de que llegar a su centro). Si están

sedados al llegar a su institución, introduzca el último GCS documentado antes de

proceder a la sedación

¿Pupila fija y dilatada en cualquier momento antes de la operación?: Una pupila fija

y dilatada (PFD) se puede definir como una pupila mayor o igual a 4 mm de tamaño que

no es reactiva a la luz (38). Debe documentar si el paciente desarrolló un PFD izquierda,

derecha o bilateral antes de la operación. Esto incluye situaciones donde una PFD es

temporal, por ejemplo, donde una PFD se desarrolla, pero se resuelve espontáneamente

o se resuelve con la administración de medidas neuroprotectoras (por ejemplo, un bolo

de manitol).

¿Pupila no reactiva en cualquier momento antes de la operación?: Este campo es

similar, pero ligeramente diferente al de arriba. Si el paciente tiene una PFD, esa pupila

es arreactiva. Sin embargo, en algunas situaciones, el paciente puede tener una o

ambas pupilas normales o pequeñas que no reaccionan a la luz. En este caso, la pupila

no está dilatada pero está "fija" (es decir, no reactiva).


36

¿Hubo algún episodio de hipoxia (saturación de oxígeno <90%, PaO2<60mmHg o 8.0kPa o episodio de apnea o cianosis prolongada) en algún momento previo a la cirugía ?: La hipoxia en el contexto de un TCE grave se ha asociado con un aumento

significativo de la mortalidad (39 - 41). Responda "si" si el paciente tuvo un episodio de

hipoxia documentado antes de la cirugía. La definición anterior de hipoxia (SpO2 <90%,

PaO2 <60mmHg o 8.0kPa o episodio de apnea o cianosis prolongada) se basa en

estudios que demuestran estos parámetros, particularmente en el período

prehospitalario y se asocian con una diferencia significativa con peor resultado en

adultos con TCE grave (39, 41). La misma definición de hipoxia se aplica a los niños

con TCE grave (42). Si no hay documentación alguna sobre el estado de oxigenación en

las fases preoperatorias de la atención del paciente (pre-hospital y servicio de urgencias

/ planta), seleccione "No medido antes de la cirugía".

¿El paciente tuvo un episodio sostenido de hipotensión (presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg *) en algún momento previo a la cirugía ?: La hipotensión en el

contexto de un TCE grave se ha asociado con un aumento significativo de la mortalidad

(43, 44). El punto de corte para una PA baja límite (PAS <90 mmHg) se basa en estudios

que demuestran con evidencia documentada, que este parámetro en la fase inicial de la

atención del paciente presenta peores resultados con una diferencia significativa.

(43, 44). Se acepta asimismo, que existen evidencias que sugieren que los episodios de

PAS entre 90 y 110 mmHg también pueden aumentar el riesgo de un peor resultado en

el TCE severo (45), esto se encuentra reflejado en las guias actuales de la Brain Trauma

Foundation (BTF), pero investigar sobre este ítem esta fuera del alcance de este estudio

y por lo tanto se ha optado por establecer en nuestro estudio una PAS de < 90 mmHg

como límite inferior. Si no hay documentación alguna sobre la PAS en las fases

prequirúrgicas de la atención del paciente (prehospitalaria y servicio de urgencias),

seleccione "No medido antes de la cirugía".

* El límite más bajo de presión arterial sistólica para niños (<o = 18 años) con TCE grave

(según lo recomendado por las directrices para el tratamiento médico agudo del TCE

grave en bebés, niños y adolescentes) varía con la edad de acuerdo con la siguiente

fórmula: 90 + (2 x edad en años).

Lesión extracraneal grave: se refiere a cualquier lesión extracraneal por la cual el

paciente requeriría ingreso en el hospital por sí misma como única lesión. Por ejemplo, si

el paciente tuvo una fractura de una extremidad que requirió ingreso hospitalario para

una reducción abierta y una fijación interna, debe responder "Sí" a esta pregunta. Sin


37

embargo, si el paciente tuvo una fractura en una extremidad que podría reducirse en el

servicio de urgencias y luego ser dado de alta al domicilio con posterior atención médica

en un centro ambulatorio debe responder "No".

¿Se realizó un TAC de cráneo antes de la cirugía? • Suponemos que la mayoría de los pacientes a los que se les realiza una cirugía

urgente por un TCE, tendrán un TAC antes de la operación. Sin embargo, en ciertas

situaciones en entornos rurales o de bajos recursos, es probable que no sea posible

obtener un TAC antes de la operación. Como tal, el equipo clínico local puede realizar

trépanos exploratorios (o incluso una craneotomía) basándose únicamente en los signos

clínicos (bajo nivel de consciencia, midriasis, hemiparesia). Si este es el caso, debe

responder "No" a esta pregunta y hay una opción para especificar que se realizaron

"trépanos exploratorios" en la sección "Datos quirúrgicos".

• La interpretación del TAC para este estudio debe ser realizada por una persona que

observe regularmente estas imágenes y sea capaz de identificar la patología en ellas,

como un neurocirujano o un residente de neurocirugía. En la mayoría de las instituciones,

un informe de un radiólogo acompañará al TAC y esto puede ayudar a responder las

siguientes preguntas.

Fecha / hora del primer TAC de cráneo disponible: autoexplicativa.

Desplazamiento de línea media (DLM): el desplazamiento de la línea media es un

indicador de que existe una lesión intracraneal que ocupa espacio y por tanto está

ejerciendo efecto de masa en el cerebro. Existen varios métodos para calcular el DLM,

uno de ellos consiste en trazar una línea entre las uniones anteriores y posteriores de la

hoz y medir la desviación de esta línea del septum pellucidum (consulte la figura 1 abajo).

Se puede encontrar más información en: https://radiopaedia.org/articles/midline-shift.


38

Figura 1 - "A" representa el grosor del hematoma subdural, medido desde la tabla

interna del cráneo hasta la profundidad máxima del hematoma. "B" representa el cambio

de la línea media (ver arriba). Imagen tomada de

https://www.semanticscholar.org/paper/Prognostic-significance-of-hematoma- espesor a

Moussa-Khedr / 4bfeca4714a5593e2344b53f6d6749d446e133ec.

Cisternas basales: la compresión u obliteración de las cisternas basales se asocia con

un aumento de la presión intracraneal y un pronóstico menos favorable. Los médicos

con experiencia en el tratamiento del TCE pueden clasificar las cisternas basales en una

tomografía computarizada en abiertas o comprimidas / borradas. Sin embargo, si tiene

alguna duda, le recomendamos que utilice el siguiente método: a nivel del mesencéfalo,

las cisternas de LCR se pueden dividir en 3 espacios: 1 posterior y 2 laterales (consulte

la figura 2). Las cisternas basales se pueden clasificar como abiertas (todos los espacios

abiertos), comprimidas (uno o dos espacios están ausentes) o borradas (los 3 espacios

están ausentes).


39

Figura 2 - Los 3 espacios de las cisternas basales a nivel del mesencéfalo.

Hemorragia subaracnoidea traumática: se explica por sí misma.

¿Hay una fractura craneal de hundimiento? Esta pregunta inquiere si hay una o más

fracturas craneales de hundimiento (FCH) en algún lugar de la calota.

• Si responde ‘Sí’ a lo anterior, se le pedirá que especifique si algún fragmento de la FCH

está deprimida> 1 cm en relación con el resto del cráneo.

• Si responde 'Sí' a lo anterior, se le pedirá que especifique si existe alguna evidencia de

neumoencéfalo (aire intracraneal).

• Si responde 'Sí' a lo anterior, se le pedirá que especifique si hay evidencia de una FCH

“abierta”; esto significa que hay una ruptura en la piel sobre el sitio de la fractura y esto

se determina mediante el examen físico del paciente (aunque se encuentre en la sección

'TAC').


40

Las siguientes preguntas deben ser respondidas tanto para el lado izquierdo como para

el derecho:

Hematoma epidural supratentorial (HE): si no hay evidencia de HE responda "No". De

lo contrario, especifique el grosor del HE. El grosor de un HE debe medirse desde la

tabla interna del cráneo hasta el punto donde el hematoma se extiende al máximo en el

espacio intracraneal (ver figura 2).

Hematoma subdural agudo supratentorial (HSDA): si no hay evidencia de HSDA,

responda "No". De lo contrario, especifique el espesor del HSDA. Según la norma

anterior, el grosor de un HSDA debe medirse desde la tabla interna del cráneo hasta el

punto donde el hematoma se extiende al máximo en el espacio intracraneal (ver figura 1).

Hematoma intraparenquimatoso traumático supratentorial: también conocida como

hemorragia intracerebral traumática (HIC) o contusión. Responda ‘Grande’ si el volumen

de la lesión traumática del parénquima es superior a 30 cm3. Recomendamos utilizar el

método ABC / 2 para estimar el volumen de una lesión traumática del parénquima

(diámetro en el plano sagital (en mm) x diámetro en el plano axial (en mm) x diámetro en

el plano coronal (en mm)) / 2 - que ha sido validado para este propósito también (46, 47).

Si hay múltiples lesiones traumáticas del parénquima, responda a esta pregunta

basándose en la lesión más grande visible. A los efectos de esta pregunta, las

hemorragias petequiales (que sugieren una lesión axonal difusa) NO se consideran

lesiones traumáticas del parénquima.

¿Hay una hemorragia traumática en la fosa posterior ?: Responda "sí" si hay

evidencia de una hemorragia traumática de la fosa posterior, independientemente de si

se trata de una hemorragia parenquimatosa extradural, subdural o traumática.

• En caso afirmativo, ¿hay evidencia de distorsión, desplazamiento u obliteración del cuarto ventrículo? Debido a su ubicación, un hematoma traumático en la fosa

posterior puede causar distorsión, desplazamiento u obliteración del cuarto ventrículo.

Para ver algunos ejemplos de compresión del cuarto ventrículo, consulte la figura 3. Si

se observa alguna compresión del cuarto ventrículo, responda "Sí" a esta pregunta.

En caso afirmativo, ¿hay evidencia de hidrocefalia obstructiva ?: Los médicos con

experiencia en el manejo del neurotrauma podrán identificar la hidrocefalia obstructiva

en una tomografía computarizada con seguridad. Para obtener más información sobre la


41

hidrocefalia obstructiva, consulte aquí: https://radiopaedia.org/articles/obstructive-

hydrocephalus.

Figura 3. Las imágenes de arriba muestran diferentes grados de compresión del cuarto

ventrículo. En estas imágenes, la compresión se debe a un accidente cerebrovascular

hemorrágico en lugar de hemorragia traumatica de la fosa posterior, sin embargo, las

apariencias de la compresión son similares en el trauma. La imagen A muestra un cuarto

ventrículo de tamaño y ubicación normales. En la imagen B, el cuarto ventrículo está

parcialmente comprimido y desplazado. En la imagen C, hay una obliteración completa

del 4º ventrículo. Imagen tomada de

https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4626341_jcen-17-185-g001&req=4.

15.2 Datos quirúrgicos Grado del cirujano mas veterano presente en la operación: tenga en cuenta que esta

pregunta se refiere a quién es el cirujano más veterano presente en el quirófano. Es

posible que este individuo no sea el cirujano principal que realiza el procedimiento; por

ejemplo, un neurocirujano totalmente cualificado puede estar presente en el quirófano

sin lavarse, siendo el cirujano que se encuentra lavado y que realizó la cirugía un

neurocirujano en prácticas supervisado; en esta situación, la respuesta correcta a esta

pregunta sería "neurocirujano totalmente cualificado".


42

1. "Neurocirujano totalmente cualificado" se refiere a un médico que ha completado un

programa de formación en neurocirugía. A menudo se les conoce como 'Consultores' o

'Adjuntos'.

2. "Neurocirujano en practicas" se refiere a un médico que actualmente está

completando un programa de entrenamiento en neurocirugía (conocido en muchos

países como "residencia"). También incluye neurocirujanos que están realizando una

formación con el sistema de becas formativas.

3. "Otro cirujano totalmente cualificado" se refiere a un médico que ha completado un

programa de formación quirúrgica en una especialidad quirúrgica que no sea

neurocirugía. En algunas partes del mundo, los cirujanos generales o traumatólogos

realizan las cirugías urgentes del TCE.

4. “Otro cirujano en prácticas” se refiere a un médico que actualmente está completando

un programa de formación quirúrgico en una especialidad quirúrgica diferente a la

neurocirugía. Consulte "Otro cirujano totalmente cualificado" más arriba.

5. "Médicamente cualificado pero no en un programa de formación quirúrgico" se refiere

a un médico que tiene un título médico pero que no es un cirujano totalmente cualificado

o que está en un programa de formación quirúrgica. Un ejemplo sería un médico general

/ médico general en una práctica rural.

6. "Proveedor de la cirugía no cualificado médicamente" se refiere a una persona que no

tiene un título médico pero que está realizando procedimientos neuroquirúrgicos. En

algunos entornos, se les asigna esta función a los "Oficiales clínicos" o "Médicos no

médicos".

Grado del administrador de anestesia más importante presente en el quirófano: 1. Similar a las categorías anteriores.

Tipo de anestesia: para la mayoría de las cirugías urgentes del TCE, es frecuente que

el paciente reciba anestesia general. Sin embargo, en ciertas situaciones, la anestesia

local puede considerarse más apropiada o incluso ser el único recurso disponible. En

ciertos entornos de bajos recursos, es posible que no haya anestesia disponible.

Fecha y hora en que se inició y finalizó la operación: la hora en que se inicia la

operación se puede definir como la hora en que se realiza la primera incisión, no cuando

el paciente llega al quirófano.


43

¿Se administraron antibióticos profilácticos previos a la incisión ?: La lista de

verificación de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud recomienda

que los pacientes reciban antibióticos profilácticos en los 60 minutos previos a la incisión

en la piel en todos los procedimientos para reducir el riesgo de infección en el sitio

quirúrgico.

Localización de la cirugía: • Es probable que la mayoría de los procedimientos caigan simplemente en las

categorías "Izquierda" o "Derecha".

• Ciertos procedimientos podrían ser más apropiados designarlos como ‘bilaterales’ o en

caso de craniectomía descompresiva bifrontal para control de la presión intracraneal

elevada.

• “Línea media” se refiere a procedimientos que involucran predominantemente la línea

media, por ejemplo, fractura craneal con hundimiento o una lesión cerebral penetrante

en la línea media.

• Los pacientes pueden tener múltiples lesiones intracraneales que requieren

procedimientos complejos para tratarlos. En estos casos, introduzca la ubicación del

procedimiento que trató la lesión más importante clínicamente.

• Como ejemplo, un paciente puede presentar un hematoma subdural agudo

derecho y un hematoma epidural agudo izquierdo y el cirujano realiza una

craneotomía separada en cada lado. Incluso, aun cuando el procedimiento no

implica volver a colocar al paciente para la realización de la otra craneotomía e

incluso si se usa la misma incisión para realizar ambas craneotomías, solo

debe introducir el procedimiento que trata con la lesión más importante

clínicamente, por ejemplo, si es el hematoma subdural agudo derecho parece

estar ejerciendo más efecto de masa en el cerebro, entonces, para este caso,

se debería introducir que el procedimiento tuvo lugar en lado "Derecho".

• Las situaciones en las que se realiza una craniectomía descompresiva bifrontal

pueden ser confusas. Si el procedimiento se realiza predominantemente para

controlar la presión intracraneal elevada, sería apropiado seleccionar "Bilateral"

aquí y "Craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal

elevada (no se evacuó un hematoma significativo)" a continuación. De manera

similar, si el procedimiento se realiza para evacuar hematomas supratentoriales

traumáticos de tamaño similar en ambos lados, sería apropiado seleccionar

"Bilateral" aquí y "Craneotomía supratentorial / craneotectomía para una lesión

traumática con efecto de masa" a continuación. A la inversa, si hay, por


44

ejemplo, un hematoma grande en el lado derecho que se cree que es el

principal responsable de los síntomas y signos del paciente y un hematoma

más pequeño en el lado izquierdo, si se realiza una craniectomía

descompresiva bifrontal principalmente para evacuar el hematoma más grande

entonces sería más apropiado seleccionar 'Derecho' aquí y 'Craneotomía

supratentorial / craniectomía para lesión traumática con efecto de masa' a

continuación.

Tipo de herida quirúrgica: el Center for Disease Control (CDC) aconseja clasificar las

heridas quirúrgicas en 4 categorías, según el grado de contaminación de la herida

quirúrgica en el momento de la operación (48). Estos son:

• Limpia: "Una herida quirúrgica no infectada que no presenta inflamación y en la que

no se accede a las vías respiratorias, alimenticias, urinaria o genitales. Además, las

heridas limpias se cierran por primera intencion y, si es necesario, se deja un

drenaje cerrado en el lecho. Las heridas quirúrgcias que se realizan en traumas no

penetrantes (contusión) deberían incluirse en esta categoría si cumplen con los

criterios". Un ejemplo de una cirugía urgente del TCE que encaja en esta categoría

sería una craneotomía por traumatismo para la evacuación de un hematoma

subdural agudo o extradural.

• Limpia-contaminada: "Heridas quirúrgicas” en las que se accede a las vías

respiratorias, alimenticias, urinarias o genitales en condiciones controladas y sin

contaminación inusual. Específicamente, las operaciones que involucran el tracto

biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe están incluidas en esta categoría,

siempre que no se encuentren evidencias de infección o gran rotura por causa de la

técnica ".

• No hay operaciones de neurocirugía en esta categoría.

• Contaminada: “Heridas accidentales abiertas recientes. Las operaciones con

interrupciones en la técnica estéril (por ejemplo, masaje cardíaco abierto) o derrame

generalizado del tracto gastrointestinal, e incisiones en las que se encuentra una

inflamación aguda no purulenta, incluido tejido necrótico sin evidencia de drenaje

purulento (por ejemplo, gangrena seca), se incluyen en esta categoría ".

• Ejemplos: Desbridamiento quirúrgico de una lesión penetrante poco

después de que ocurriera el trauma.


45

• Elevación de la fractura craneal con hundimiento que se encuentra abierta

realizándose dicha intervención poco después del trauma

• Craneotomía por traumatismo para evacuación de un hematoma subdural

o epidural en la que la incisión utilizada se extiende / incorpora una

laceración existente en el momento del trauma.

• Sucio o infectado: “Incluye heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado y

las que implican infección clínica existente o vísceras perforadas. Esta definición

sugiere que los organismos causantes de infección postoperatoria estaban

presentes en el campo quirúrgico antes de la operación ". Un ejemplo de una

operación urgente del TCE que se ajusta a esta categoría es el desbridamiento

quirúrgico de una lesión penetrante que ocurre tras haber transcurrido un gran lapso

de tiempo después de que ocurrió el trauma, especialmente si hay evidencia de

infección.

¿Cuál fue el procedimiento principal realizado?: Para mantener el formulario de

ingreso de datos lo más simplificado posible, hemos minimizado el número de categorías

que puede elegir para describir el procedimiento que se realizó. Reconocemos que

habrá una proporción de pacientes con múltiples lesiones intracraneales que pueden

encajar en múltiples categorías. En estas situaciones, de forma similar a la pregunta

anterior sobre "Localización de la lesión", recomendamos seleccionar el procedimiento

que trató la lesión intracraneal más significativa. Hay una sección de comentarios

después de esta pregunta en la que puede agregar más información sobre el

procedimiento si lo considera apropiado.

1. Trépanos exploratorios

a. En algunos entornos rurales y / o de bajos recursos, puede darse el caso de que

un paciente tenga signos de un hematoma intracraneal traumático (historial de

trauma, disminución del nivel consciencia, pupila dilatada) y no se pueda realizar

una tomografía computarizada para confirmar el diagnostico. En tales

situaciones, el equipo de tratamiento puede decidir proceder a realizar "trépanos

exploratorios".

i. Si selecciona "Trépanos exploratorios", se le hará una pregunta adicional

sobre cuáles son sus hallazgos intraoperatorios. Puede seleccionar un

hematoma epidural, subdural agudo e intracerebral como opciones; también


46

puede seleccionar "no hay hallazgos" si no se encontró ningún hematoma en

ninguno de los trépanos realizados.

ii. Si selecciona ‘Trépanos exploratorios’, también se le hará una pregunta

adicional sobre cómo procedió de forma intraoperatoria.

b. Si está realizando trépanos para evacuar un hematoma subdural crónico

confirmado por TC, entonces ese es un procedimiento diferente a los trépanos

exploratorios que se realizan en el contexto de una historia aguda de trauma y

ese paciente, además, NO es elegible para su inclusión en este estudio. Sin

embargo, si realiza una perforación exploratoria de emergencia (sin TC

preoperatorio) y encuentra un hematoma subdural crónico, ese paciente puede

ser incluido.

2. Craneotomía supratentorial / craniectomía para lesión traumática con efecto de masa

a. Si selecciona esta opción, se le pedirá que especifique si la operación se realizó

para la evacuación de un hematoma epidural (HE), hematoma subdural agudo

(HSDA) o hemorragia parenquimatosa traumática (también conocida como

hemorragia intracerebral (HIC) o contusión). Si el paciente tiene múltiples tipos

de sangrado en un solo lado, seleccione la operación realizada que trate con la

patología intracraneal más significativa. Por ejemplo, si se encuentra que un

paciente también tiene un hematoma epidural grande y un hematoma subdural

más pequeño, debe seleccionar "Evacuación de HE supratentorial" como

procedimiento principal

i. Si selecciona cualquiera de los procedimientos bajo ‘Craneotomía

supratentorial para evacuación de lesión traumática con efecto de masa’, se le

presentará una pregunta adicional sobre lo que hizo con el colgajo óseo

después del procedimiento.

1. "Reemplazado y fijado": el hueso se reemplaza y se fija con placas de

cráneo, craneofix o suturas.

2. "Reemplazado y dejado flotando / bisagras": el hueso se reemplaza,

pero no está asegurado en ninguna parte ("flotando") o está asegurado

en un solo lado ("con bisagras")


47

3. "Retirado y colocado en el abdomen": colocado en el abdomen para

reemplazarlo en una fecha posterior.

4. "Eliminado y almacenado": almacenado en un refrigerador para

reemplazarlo en una fecha posterior.

5. "Eliminado y desechado": se explica por sí mismo.

ii. Si realizó primero uno o más agujeros de trépano exploratorios y, en base a)

los hallazgos intraoperatorios, se procedió a realizar una craneotomía

supratentorial o una craniectomía, debe seleccionar inicialmente 'Trépanos

exploratorios' en lugar de 'Craneotomía supratentorial / craniectomía para

lesión traumática con efecto de masa’. Como se muestra arriba, se le

presentarán opciones preguntándole cuáles fueron los hallazgos

intraoperatorios y cómo se procedió de manera intraoperatoria (por ejemplo,

la conexión de los orificios de trépano para crear una craneotomía).

iii. Si realizó una craniectomía descompresiva (ya sea unilateral o bilateral) y la

principal indicación para el procedimiento fue el control de la presión

intracraneal elevada en lugar de la evacuación de un hematoma, en su lugar,

seleccione 'Craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal

elevada (no se evacuó un hematoma significativo)' .

3. Craneotomía infratentorial / craniectomía para lesión traumática con efecto

de masa

a. Si selecciona esta opción, se le pedirá que especifique si la operación fue

realizada para la evacuación de un hematoma epidural (HE), hematoma

subdural agudo (HSDA) o hemorragia intraparenquimatosa traumática (también

conocida como hemorragia intracerebral - HIC o contusión).

b. Si se realizó una descompresión de la fosa posterior pero no se evacuó un

hematoma significativo, no seleccione esta opción, pero seleccione

"Descompresión de la fosa posterior (no se evacuó un hematoma significativo"

(ver más abajo).


48

4. Cirugías para disminuir la presión intracraneal

a. Craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal elevada (no

se evacuó un hematoma significativo)

i. Se explica por si mismo.

b. Descompresión de la fosa posterior (no hematoma significativo evacuado)

i. Se explica por si mismo.

c. Cisternostomía

i. Ciertas unidades en todo el mundo han adoptado la práctica de realizar una

cisternostomía en ciertas situaciones después de un TCE. Si bien esta técnica

es relativamente nueva y sigue siendo controvertida en la comunidad

neuroquirúrgica, la hemos incluido aquí con el objetivo de que todo esté

incluido.

ii. Solo debe seleccionar esta opción si este fue el procedimiento principal

realizado; si se realizó otro procedimiento (por ejemplo, la evacuación de un

hematoma subdural) y esto se realizó como un complemento, seleccione el

otro procedimiento.

5. Otra cirugía del traumatismo craneal.

a. Elevación de la fractura craneal de hundimiento / otra operación para la fractura

de cráneo hundido

i. Si el paciente tiene una fractura hundimiento y un hematoma intracraneal

subyacente, el hecho de colocar el procedimiento en esta categoría o en la

categoría ‘Craneotomía supratentorial / craniectomía para lesión traumática

con efecto de masa’ depende de la razón principal para realizar el

procedimiento. Si el procedimiento se realizó predominantemente para elevar

la fractura hundimiento y solo hubo un pequeño hematoma subyacente, debe

aparecer como "Elevación de la fractura hundimiento / otra operación para la

fractura hundimiento". Si el procedimiento se realizó predominantemente

porque había un hematoma intracraneal grande asociado con una fractura

hundimiento, debería aparecer como "craneotomía supratentorial /

craniectomía para lesión traumática con efecto de masa".


49

b. Desbridamiento quirúrgico por lesión cerebral penetrante (LCP)

i. Esta categoría incluye todos los procedimientos realizados debido a una

lesion cerebral penetrante, incluidas aquellas en las que se extrae un cuerpo

extraño.

ii. Las operaciones para reparar lesiones del seno venoso dural secundarias a

LCP deben ser incluidas en esta categoría.

iii. Las lesiones cerebrales penetrantes a menudo se asocian con una fractura de

cráneo deprimida

1. Depende de su criterio en qué categoría incluir dichas cirugías, según

cuál fue la razón principal para realizar el procedimiento.

Comentarios: Cuando se considere necesario, es posible introducir más detalles sobre

la cirugía realizada en una sección de texto libre aquí.

¿Se realizó duraplastia?: Esta pregunta inquiere si se realizó o no algún procedimiento

para reparar la duramadre. Vea a continuación las explicaciones de algunos de los

términos utilizados:

1. “Injerto autólogo” significa tejido trasplantado de una parte del cuerpo de un

paciente a otra. Los ejemplos de injertos autólogos para la duraplastia incluyen

pericranio o fascia lata.

2. 'Injerto no autólogo' se refiere a cualquier otro material utilizado para la reparación

dural que no sea un injerto autólogo. Estos incluyen aloinjertos (tejido

trasplantado de otro humano, por ejemplo, AlloDerm o Tutoplasty [humano]);

xenoinjertos (tejido trasplantado de otra especie, por ejemplo, Duraguard,

Durepair, Duragen, Tutoplast [bovinos] y Tissudura) e injertos sintéticos

(Synthecel y GORE)

Lobectomía cerebral: Se explica por si mismo.

El paciente tuvo un episodio de hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg *) en algún momento durante la cirugía ?: La hipotensión intraoperatoria

puede suceder durante una craneotomía, a menudo después de la apertura dural, y

su desarrollo se asocia con un resultado menos favorable (49-53). Si no hay

documentación alguna sobre la presión arterial sistólica intraoperatoria, seleccione

"No medido durante la cirugía".


50

* El límite más bajo de presión arterial sistólica para niños (<o = 18 años) con un

TCE grave (según lo recomendado por las Directrices para el tratamiento médico

agudo del TCE grave en bebés, niños y adolescentes) varía con la edad de acuerdo

con la siguiente fórmula - 90 + (2 x edad en años).

¿Tuvo el paciente un monitor de presión intracraneal (PIC) al final del procedimiento ?: Se explica por sí mismo.

Muerte intraoperatoria: Se explica por sí mismo.

16.3 Resultados

¿El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos después de la operación en algún momento durante el período de seguimiento de 14 días ?: Si

responde "sí" a esta pregunta, se le solicitarán más preguntas sobre la fecha de

ingreso (si el paciente ingresó directamente desde el quirófano, por tanto anote la

fecha de la cirugía) y la fecha del alta de cuidados intensivos.

¿Regresó el paciente al quirófano para cirugía craneal durante el período de seguimiento? Autoexplicativo. Si el paciente regresa al quirófano durante el período de 14 días,

responda "sí" a esta pregunta y se le pedirá que especifique exactamente cuál es el

motivo del regreso al quirófano. La mayoría de las opciones corresponden a

complicaciones después del procedimiento inicial que requieren intervención

quirúrgica, específicamente, la re-evacuación del hematoma, las operaciones para

controlar la infección postoperatoria o, si se reemplazó el colgajo óseo al final del

primer procedimiento o bien si el paciente puede requerir posteriormente una

craniectomía descompresiva para el edema postoperatorio. Algunas unidades

también pueden realizar una craneoplastia durante el período de seguimiento de 14

días y esta es una opción en esta sección. Además, el crecimiento de un hematoma

contralateral más pequeño al hematoma originalmente evacuado es una

complicación reconocida de las craneotomías traumáticas y, como tal, se ha incluido

como una opción.


51

Finalmente, si el paciente tuvo otro procedimiento neuroquirúrgico no relacionado con

su procedimiento original en el período de seguimiento de 14 días (por ejemplo, el

procedimiento original del paciente fue la craneotomía y la evacuación de un

hematoma subdural del lado derecho y posteriormente el paciente presentó el

crecimiento un hematoma subdural contralatera que requirió una craneotomía y

evacuación), elija la opción "Otro procedimiento neuroquirúrgico no relacionado con

el primer procedimiento". Si el paciente regresó al quirófano varias veces en el

período de seguimiento de 14 días, solo debe ingresar el motivo del regreso al

quirófano para la primera reintervención que tuvo el paciente.

¿Sobrevivió el paciente hasta el final del período de seguimiento (14 días después de la operación o hasta que fue dado de alta del hospital, lo que ocurriera primero) ?: Se explica por sí mismo. Dependiendo de sus respuestas a

esta pregunta, las preguntas de la figura 4 se presentarán al usuario.

Figura 4. Preguntas del seguimiento

¿ Sobervivió el paciente hasta el final del seguimiento (perido de 14 dias post-operatorios o hasta quue fue dado de alta del hospital, lo que sucediera primero?

¿ Permanecía el paciente ingresado en el dia 14 del post-operatorio?

- Fecha del alta - Destino al alta - GCS al alta

GCS al final del periodo de seguimiento

SI SI

NO


52

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resultados tras la realización de la cirugía urgente del ... · una intervención urgente del...

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