resucitacion y manejo de shock
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Resucitacion y Manejo de ShockTRANSCRIPT
Shock y Resucitación con Fluidos
LecciónLección
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UNIVERSIDAD SAN MARTIN PORRES
Copyright © 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.
Lic Enf Jose Luis Miranda FernandezLic Enf Jose Luis Miranda Fernandez
Proveedor BLS – PHTLS Proveedor BLS – PHTLS
Email: [email protected]: [email protected]
Objetivos
• Describir la fisiopatología del shock
• Identificar los tipos de shock
• Diferenciar entre los signos de compensación
y descompensación del shock
• Discutir el rol del control de la hemorragia,
hipotermia, PASG, y el volumen de
resucitación en el manejo del shock.
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Shock
“El paciente está en shock!”Qué significa éste término?
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Shock
Falta de perfusión tisular
Cuáles son los resultados de una inadecuada
perfusión?
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Metabolismo Aeróbico
• Proceso Normal
• Con oxígeno, el metabolismo de la glucosa
produce: CO2, H2O, y energía (ATP)
• Muy eficiente
• La célula requiere ATP para su función
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Metabolismo Anaeróbico
• Proceso Anormal
• Sin oxígeno, el metabolismo de la glucosa
produce ácido láctico y poca energía (ATP)
• Menos eficiente
• Sin ATP, falla la función celular.
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Etapas de la MuerteHipoperfusión
Hipoxia célular
Metabolismo Anaeróbico
Muerte Celular
Falla Orgánica
Muerte del paciente
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Qué condiciones pueden interferir con cada componente en el principio de Fick?
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Alveolos
Capilares
Eritrocitos
Capilares
Riñón
O2
O2
Paciente mujer de 30 años que perdió el control de
su vehículo chocando contra un poste de luz. La
paciente se encuentra maltratada. El vehículo se
encuentra severamente dañado .
Ud. encuentra una paciente deprimida sobre el
asiento del conductor. Ud. aprecia que el volante se
encuentra doblado. La escena es segura.
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Evaluación Primaria A - Patente
B - Rápido; MV claro
C - No hemorragia externa; pulso radial débil y rápido, piel
tibia y diaforética.
D - Escala de Glasgow : 14 (O-4, V-4, M-6); ansiosa
E - Equímosis a lo largo del abdomen y deformidad del
muslo derecho
Signos vitales: FR: 24; pulso: 118; PA: 112/82
Está la paciente en shock? Porqué?
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Cuál es la probable causa del shock en la
paciente?
Porqué la paciente tiene PA normal?
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Pérdida de Sangre
• Externa– Heridas del tejido blando
– Daño en vasos sanguíneos principales.
• Interna– Cavidad corporal/ espacios potenciales
• Cavidad Pleural
• Cavidad Peritoneal
• Espacio Retroperitoneal
• Pérdida de sangre en el espacio intersticial proveniente de fracturas
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Estimación de Pérdida Sanguínea
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Shock Hemorrágico
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Mecanismos Compensatorios
• Sistema Respiratorio.
– Taquípnea en respuesta a la hipoxia.
• Sistema nervioso simpático.
– FC x VS x RVS ~ PA• Vaso constricción periférica y gastrointestinal (α)
• Incremento de la FC y Fuerza de contracción (β)
• Respuesta Hormonal
– Retención de sodio y agua.
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=
Aparte del Hipovolémico, qué otros tipos
de shock pueden encontrarse en pacientes con
trauma?
Puede ocurrir más de un tipo de shock en un paciente con
trauma?
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• Disrupcion del sistema nervioso simpático
• Pérdida del tono vasodilatación
» “Relativa” hipovolemia
» Piel rosada, caliente y seca por debajo de la
injuria
» Bradicardia
• Actividad parasimpática no contrarrestada
Porqué está éste paciente hipotenso?
Shock Neurogénico
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• FC x VS x RVS = PA
• Hipotensión debida a:
– Disminución de la FC disturbio parasimpático.
– Disminución del volumen sistólico debido a
relativa Hipovolemia
– Disminución de la RVS debido a la Vasodilatación
Shock Neurogénico
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Shock Séptico
• Resultado de una severa infección
• Liberación de mediadores químicos
durante la infección resultan en:
– Vasodilatación
– Aumento de la permeabilidad capilar
– FC x VS x RVS = PA
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Shock Séptico
• Signos que presenta:
– Fiebre
– Piel caliente y con rubor
– Taquicardia
– Hipotensión
• El inicio temprano después del trauma es
raro
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Shock Cardiogénico
• Causas Intrínsecas:
– Daño al músculo cardiaco ( VS)
– Disrritmia ( FC y VS)
– Disrrupción valvular ( VS)
• Causas intrínsecas:
– Taponamiento cardiaco ( VS)
– Neumotórax a tensión ( VS)
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Su paciente es un varón de
27 años estaba trabajando
en un silo de granos. Su
pierna izquierda llegó a ser
atrapada en una máquina.
Después de 45 minutos del
proceso de extricación, el
Departamento de Bomberos
consigue liberar su pierna
destrozada.
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Evaluación PrimariaA - Patente
B – Marcada taquípnea
C - Moderada Hemorragia proveniente de la extensa lesión
de los tejidos blandos de le parte baja de la pierna
izquierda; no se palpa pulso radial, el puso carotídeo es
rápido y débil, piel pálida, fría, diaforético.
D - Escala de Glasgow 12 (O-3, V-3, M-6)
Signos vitales: FR: 38; pulso: 140; PA: 74/50
En qué estado de shock está el paciente?
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Descompensación
• Estadío tardío del shock
– Los mecanismos compensatorios fallan
• Su característica es la hipotensión
• Ocurre cuando:
– La injuria es abrumadora
– Se demora en iniciar tratamiento.
– Inhibición del mecanismo de compensación .
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Factores que confunden
• Edad
• Atletas
• Gestantes
• Condiciones médicas preexistentes
• Medicaciones
• Tiempo desde la injuria hasta el tratamiento.
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Un varón de 27 años trabajador del puerto, fué atrapado entre el muelle y las paletas del montacarga Mientras que usted arriba, el paciente es colocado el el suelo en posición supina y comienza a quejarse de severo dolor en abdomen inferior.
La temperatura ambiente es de 1°C (37°F ). Ud. se encuentra a 25 minutos del Centro de Trauma.
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Evaluación Primaria
A - Patente
B – FR rápida
C - No sangrado externo, pulso radial rápido y débil, piel
pálida, fría y pegajosa
D - Glasgow 15
E - Dolor significativo a la palpación en abdomen inferior
y pelvis
Cuáles son los principios del manejo del shock?
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Vía Aérea/Oxigenación
• Evaluar la vía aérea e
intervenir si es necesario.
• Administrar oxígeno de
mantenimiento conservando
una SpO2 > 95%.
• Evaluar volumen tidal,
oxigenación si es necesario
y asistencia ventilatoria si
hace falta.
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Control de la Hemorragia Externa
• Presión directa• Elevación• Punto de presión• Torniquete
– Usar como último recurso
Enfocarse en otras intervenciones en vez de controlar la hemorragia
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Control de la Hemorragia Interna
• Opciones limitadas Solo temporales:
– Entablillar fracturas
– PASG
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Demora en el transporte para la intervención quirúrgica
PASG• Indicaciones:
– Sospecha de fractura de pelvis con PS < 90 mm Hg
– Sospecha de hemorragia intraperitoneal con PS < 90 mm Hg
– Sospechade hemorragia retroperitoneal con PS < 90 mm Hg
– PS < 60 mm Hg
Cuáles son las contraindicaciones para el PASG?
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PASG
• Contraindicaciones:
– Trauma penetrante en Toráx
– Inmovilización con tablillas de la fractura del
miembro inferior
– Evisceración de órganos abdominales
– Presencia de objeto en el abdomen
– Gestante
– Arresto cardiopulmonar traumático
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Resucitación con Volumen
• Preferible 2 vías periféricas • Lactato Ringer o Solución Salina 1N• Los fluidos deben estar en lo posible tibios a
39°C• Iniciar bolos
– Adultos 1 a 2 Lt.– Pediátrico: 20 mL/kg
Colocar vía endovenoso antes de iniciar el transporte en el paciente crítico
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Resucitación con volumen
• Meta: Mantenimiento de la perfusión de los órganos vitales – Apuntar a que la PAM sea de 60 a 65 mm Hg
(PAS 80 a 90 mm Hg)
La agresiva resucitación puede resultar en el aumento de la hemorragia interna y puede ser peor para el paciente.
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Complicaciones
• Resultado del Shock prolongado:
– Sindrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
– Falla renal aguda (Necrosis tubular aguda)
– Coagulopatía
– Falla hepática
– Falla orgánica múltiple.
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Resumen
• Reconocer el estado de Shock en los momentos tempranos
• El paciente con trauma tiene más de un tipo de shock.
• El control de la Hemorragia es esencial en el manejo
• El tratamiento temprano y agresivo previene complicaciones y muerte
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