responsi neurogenic bladder
DESCRIPTION
Gangguan pada saraf perkemihan, yang mengakibatkan orang tersebut jadi inkontinensia, dllTRANSCRIPT
Ardhita. O. Hasinofa 082011101021Billardy. A. Fadzliasyah 072011101059
RESPONSI
SMF Saraf Rumah Sakit Umum Dr. SubandiFakultas Kedokteran Univ. Jember
“ Neurogenic Bladder “
Pembimbing:dr. Usman G Rangkuti, Sp. S
NEUROFISIOLOGI
• Serabut aferen– Serabut aferen berasal dr buli-buli dan uretra
ketika kandung kemih mulai terisi urin (stretch reseptor) rangsang saraf diteruskan N. pelvicus ke corda spinalis S2-S4 lalu ke pusat saraf subkortikal ( ganglia basal dan serebelum) dan pusat kortikal (lobus frontal) melalui traktus spinothalamicus
• Serabut eferen– Simpatis (korda spinalis T11-L2 dibawa N. hipogastrik
menuju buli-buli dan uretra)• Adrenergic-alfa kontraksi leher kandung kemih dan uretra• Adrenergik-beta relaksasi kandung kemih
(berperan dalam proses pengisian)
– Parasimpatis (berasal dari S2-S4 yang dibawa N. eregentes)
• Menyebabkan kontraksi otot detrusor kandung kemih• Relaksasi sfingter uretra internus
(berperan dalam proses pengosongan)
• Saraf somatik– Berasal dari S2-S4 dibawa oleh N. pudendus– Mengakibatkan kontraksi otot panggul,
membuka dan menutup otot sfingter uretra eksternus sesuai kemauan
DEFINISI
• Neurogenic Bladder adalah hilangnya fungsi kandung kemih yang normal akibat kerusakan pada sebagian sistem sarafnya.
ETIOLOGI
Disorders of the central nervous system:TumorMultiple sklerosisParkinson diseaseCedera medula spinalisStroke recoveryCacat bawaan medula spinalis
Damage or disorders of the nerveKonsumsi alkohol beratDiabetesKerusakan saraf karena pembedahan/operasiKerusakan saraf karena herniasi
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi sesuai dengan letak gangguan saraf yang terjadi.Lesi otakLesi medula spinalisCedera sakral
Lesi otak
Lesi otak diatas pons merusak pusat kontrol keseluruhan
Mengakibatkan: Ketidakmampuan mengendalikan eksresi (spastic
/ overactive kandung kemih)Pengosongan kandung kemih yang terlalu cepat
atau terlalu sering, dengan kuantitas yang rendah.Biasanya, orang dengan masalah ini berlari cepat
ke kamar mandi namun urin keluar sebelum mereka mencapai tujuan.
Mereka mungkin sering terbangun di malam hari untuk berkemih.
Lesi antara pusat miksi pons dan sakral medula spinalis
Beberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah:
Kandung kemih yang hiperrefleksiSeperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi normal akan menimbulkan suatu keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume kandung kencing.
Disinergia detrusor-sfingter (DDS)
Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas.
Urine dapat keluar dari kandung kencing hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus-putus
Kontraksi detrusor yang lemah
Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan volume residu paska miksi.
Peningkatan volume residu paska miksi
Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kencing. Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.
Cedera sakral • Cedera pada medula sakrum dan akar saraf
yang keluar dari sakrum dapat mengakibatkan masalah pengosongan kandung kemih (parasimpatis S2-4). – Jika terjadi sensory neurogenik bladder, pasien
tidak akan tahu kapan kandung kemihnya penuh. – Pada kasus motor neuriogenik bladder, inidividu
mungkin merasakan kandung kemih penuh, namun otot detrusor tidak bereaksi, hal ini disebut detrusor arefleksia.
GEJALA
• Overactive bladder– Having to urinate too often in small amounts– Problems emptying all the urine from the
bladder– Loss of bladder control
• Underactive bladder– Bladder becomes too full and you may leak
urine– Problems starting to urinate or emptying all
the urine from the bladder– Unable to tell when the bladder is full– Urinary retention
DIAGNOSIS
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang– Urinalisis, kultur urin, sitologi urin– USG– Pemeriksaan urodinamik– Pemeriksaan residu urine
PENATALAKSANAAN
Gangguan pengosongan kandung kemih dapat dilakukan dengan cara:Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi perianalKompresi eksternal dan penekanan abdomenPemasangan kateter
Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor (overactive bladder):Latihan otot dasar panggul, bladder training, habit trainingAnti-cholinergic (Oksibutinin, Tolterodin, Propantheline bromide, Hyoscamin)Agonis alpha-adrenergic (pseudoefedrin, fenilpropanolamin)Kateter
Tindakan Operatif
COMPLETE SPINAL
TRANSECTION
DEFINISI
• Adanya lesi transversal pada medula spinalis sehingga menimbulkan kerusakan total secara mendadak
• Keadaan ini akan memunculkan 3 gangguan, yaitu:– Semua gerak voluntar pada bagian tubuh yang
terletak di bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan menetap
– Semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang
– Semua fungsi reflektorik pada semua segmen di bawah lesi akan hilang (renjatan spinal / spinal shock)
SPINAL SHOCK
Berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 minggu), anak-anak kurang dari 1 minggu
1)Syok spinal/arefleksiaSesaat setelah trauma, fungsi motorik (-), otot flaksid, refleks (-), paralisis atonik VU dan kolon, atonia gaster, hipestesia, hilangnya tonus vasomotor, keringat, piloereksi serta fungsi seksual. Kulit kering, pucat, dapat timbul ulkus pada daerah yg mendapat penekanan tulang. Sfingter VU dan anus kontraksi, tp otot detrusor dalam keadaan atonik. Dilatasi pasif usus besar, retensio alvi, ileus paralitik, refleks genitalia (-)
2) Aktivitas refleks yang meningkat
Setelah beberapa minggu, respon refleks thd rangsang mulai timbul, awalnya lemah lalu makin kuat. Tanda Babinski (+), fleksi tripel (+) (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan fleksi pd sendi pergelangan kaki, sendi lutut, sendi pangkal paha)
Setelah beberapa bulan, refleks menghindar meningkat.
Klasifikasi derajat kerusakan MS
Grade Tipe Gangguan
A Complete Tdk ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5
B Incomplete Fungsi sensorik msh baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5
C Incomplete Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-otot motorik utama msh punya kekuatan < 3
D Incomplete Fungsi motorik terganggu dibawah level , otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal
Karakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet
Motorik Menghilang di bawah lesi
Sering (+)
Protopatik (nyeri, suhu) Menghilang di bawah lesi
Sering (+)
Propioseptif (joint position, vibrasi)
Menghilang di bawah lesi
Sering (+)
Sacral Sparing (-) (+)
Rontgen Vertebra Sering dgn fraktur, luksasi & listhesis
Sering normal
MRI (Ramon, 1997; penelitian thdp 55 pasien, 28 komplet & 27 inkomplet)
Hemoragi (54%), kompresi (25%), kontusi (11%)
Edema (62%), kontusi (26%), normal (15%)
Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet
Lokasi trauma Dampak yang terjadi
Pada dan diatas C5 Paralisis respirasi dan kuadriplegia
Antara C5 dan C6Paralisis pada kaki, pergelangan tangan, dan tangan, lemah bahu
abduksi, dan fleksi siku, kehilangan reflex brachioradialis
Antara C6 dan C7
Paralisis pada kaki, pergelangan tangan dan tangan kesulitan
pergerakan bahu dan fleksi sikut mungkin terjadi, kehilangan
reflex biceps “jerk”
Antara C7 dan C8 Paralisis pada kaki dan tangan
Pada C8 sampai T1Dengan lesi melintang, horner’s syndrome (ptosis, pupil miosis,
anhidrosis wajah), paralisis kaki
Antara T11 dan T12 Paralisis otot kaki atas dan di bawah lutut
Pada T12 sampai L1 Paralisis di bawah lutut
Cauda equine
Hiporeflex atau areflex / parese pada ekstremitas bawah, sering
nyeri dan hiperestesia dalam distribusi dari akar saraf, and selalu
kehilangan control miksi dan defekasi
Pada S3 sampai S5 atau
conus medullaris pada L1 Kehilangan lengkap kontrol fungsi miksi dan defekasi.
PEMERIKSAAN
• Foto polos vertebra sesuai lesi AP/Lateral
• CT-Scan/MRI
• Pungsi lumbal
• Mielografi
TATA LAKSANA
• PRINSIP– Segera imobilisasi dan diagnosis dini– Stabilisasi daerah tulang yang mengalami
trauma– Pencegahan progresivitas gangguan medspin– Rehabilitasi dini
Penanganan trauma medula spinalis
• Airway : menjaga jalan nafas tetap lapang• Breathing : mengatasi gangguan pernafasan bila perlu
dpt dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat
• Circulation : memperhatikan tanda2 hipotensi • Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan
cegah retensi urine• Pasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) utk
dekompresi lambung pada distensi dan nutrisi enteral
Penanganan trauma medula spinalis
Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis :
• Servikal : pasang kerah fiksasi leher atau collar
• Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace)
• Lumbal : lakukan fiksasi dgn korset lumbal
• Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI.
• Pemberian steroid untuk mengurangi edema medula spinalis
Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena bolus perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam.
• Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 20% bolus 0,25-1,0 gr/kgBB.
• Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau dobutamin.
• Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU.
• Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.
• Tonus kandung kemih mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.
• Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :– Perburukan progresif karena retropulsi tulang
diskus atau hematoma epidural– Untuk restorasi dan realignment kolumna
vertebralis– Dekompresi struktur saraf untuk
penyembuhan– Vertebra yang tidak stabil
• Rehabilitasi
Kompresi Medula Spinalis
Pendahuluan
• Dalam keadaan normal medula spinalis dilindungi oleh kolumna spinalis, adanya penyakit tertentu menyebabkan penekanan dan mengganggu fungsi normalnya
• Gawat darurat neurologi
• Prognosis bergantung cepat/lambatnya pengobatan
Etiologi
• Kompresi epidural– Tumor metastasis– Trauma– Limfoma– Mieloma multipel– Abses/hematoma epidural
• Kompresi intradural– Meningioma, Neurofibroma
• Ekspansi intrameduler– Glioma, Ependimoma, Malformasi AV
Gejala Klinis
• Nyeri punggung
• Parestesia tungkai (kesemutan)
• Perubahan pola kencing (lebih sering/jarang)
• Kelemahan anggota gerak
• Konstipasi
• Reflek fisiologis ↓ dan reflek patologis sering tidak ditemukan
Pemeriksaan Tambahan
• Foto polos vertebra– Subluksasi/kolaps vertebra– Erosi tulang sekunder (tumor)– Kalsifikasi (meningioma)
• MRI
• CT-mielografi
Penatalaksanaan
• Operasi
• Radioterapi
• Kortikosteroid
Spondilitis TB
• Pott’s disease
• Adalah infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang mengenai satu atau lebih tulang belakang
• Lokasi :– Vertebra thorakal bawah (40-50%)
– Vertebra lumbal (35-45%)
– Vertebra servikal (10%)
Definisi
• Infeksi sekunder Mycobacterium tuberculosis
• Virulensi kuman vs ketahanan tubuh host
Patogenesis
• Anamnesis– Onset biasanya beberapa bulan-tahun
– Kelemahan umum, nafsu makan ↓, BB ↓, keringat malam hari, demam.
– Nyeri tulang belakang
– Riwayat batuk lama
– Defisit neurologis
Diagnosis
• Pemeriksaan fisik– Deformitas tulang belakang
– Abses teraba massa berfluktuasi dan kulit diatasnya teraba sedikit hangat (cold abcess)
– Perkusi halus di atas proc. spinosus vertebra yang terkena tenderness
Diagnosis
• Pemeriksaan penunjang– LED ↑
– Tuberkulin test (+)
– Aspirasi pus paravertebral: BTA (+)
– Foto tulang belakang:
• destruksi corpus vertebra anterior• kolaps corpus vertebra
Diagnosis
• Pemeriksaan penunjang– CT-scan
• Gambaran tulang lebih detail, destruksi tulang dan kolaps disk
• Mendeteksi lesi awal, gambaran bentuk dan kalsifikasi abses jaringan lunak
– MRI
• Menunjukkan perluasan penyakit pada jaringan lunak• Paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural
Diagnosis
• Infeksi piogenik (staphylococcal/suppurative spondylitis)
• Tumor/keganasan
Diagnosis Banding
• Konservatif–Medikamentosa
• Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari• INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari• Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari• Piridoksin 25 mg/kgBB
–Imobilisasi
• Operatif
Terapi
HNPHernia Nukleus Pulposus
DEFINISI
• Keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
PATOFISIOLOGI
Herniasi dapat diakibatkan proses degeneratif atau trauma.
Sering terjadi pada daerah lumbal karena lig. longitudinalis posterior pada daerah ini sangat lemah namun kuat pada bagian tengah, hal ini mengakibatkan protrusi discus cenderung terjadi ke arah posterolateral dan menekan radiks saraf.
Peregangan pada lig. longitudinalis posterior mengakibatkan nyeri punggung bawah
Penekanan pada radiks saraf menimbulkan rasa nyeri radikuler, gangguan sensorik atau motorik, yang sesuai dengan distribusi segmen saraf yang terkena.
GEJALA KLINIS
Nyeri pinggang bawah, mendadak dan hebat, dapat didahului atau tanpa didahului trauma
Bersifat radikuler (menjalar)Nyeri bertambah hebat saat pasien membungkuk, batuk,
mengejan atau mengangkat benda berat Biasanya nyeri berkurang dengan berbaring pada sisi yang sehat serta
posisi fleksi pada tungkai yang sakit Dapat terjadi gangguan sensorik dan motorik sesuai dengan segmen saraf
yang terkena Jika terjadi kompresi pada cauda equina dapat terjadi paraparese dan
gangguan miksi/defekasi Gaya berjalan khas: membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri
dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat
DIAGNOSIS
• Anamnesis
• Pemeriksaan neurologi– Laseque dan Kernig test, pemeriksaan motorik, sensorik, refleks
• Penunjang– Darah lengkap
– X-ray lumbo-sakral (AP/Lat)
– CT-Scan/MRI
– EMG, kaudografi, LP
Radik
SarafNyeri Defisit sensorik Defisit motorik Defisit reflek
L2Paha Medial
AnteriorPaha atas
Kelemahan quadricep
ringan, fleksi panggul,
adduksi paha
Penyusutan ringan
suprapatella
L3Paha lateral
anteriorPaha bawah
Kelemahan quadricep,
ekstensi lutut, adduksi
paha
Patella atau suprapatella
L4
Paha
Posterolater
al, anterior
tibia
Kaki medial Ekstensi pedis dan lutut Patella
L5 Dorsum pedis Dorsum pedisDorsofleksi dari pedis dan
tumitHamstrings
S1-2 Lateral pedis Lateral pedisPlantar fleksi dari pedis
dan tumitAchiles
S3-5 Perineum Saddle Sphincter Bulbocavernosus; anal
TATA LAKSANA
• Pemberian obat NSAID, analgesik atau diazepam
• Tidak melakukan gerakan-gerakan yang dapat menimbulkan keluhan
• Tirah baring (dengan alas keras)
• Fisioterapi : kompres panas/dingin, korset lumbal, fleksi lumbal
• Operasi
Dilakukan bila:– Dengan terapi di atas (3-4 minggu) tidak memberikan hasil
– Terdapat defisit neurologi
– Terdapat gangguan miksi/defekasi (penekanan cauda equina)
CARA PEMERIKSAAN1.Anamnesa
2.Pemeriksaan neurologis.
Test Lasegue, pemeriksaan sensorik, motorik, refleks
3.Pemeriksaan tambahan
- darah lengkap (terutama LED, Ca, P, Fosfatase alkali/asam, BSN/2jpp)
- X-foto lumbo-sakral AP / LAT
- EMG
- LP, myelografi / kaudografi
- CT scan
TATALAKSANA DAN TINDAKAN :I. KONSERVATIF :
1.Penderita dengan gejala klinis ringan :• Mencegah gerakan-gerakan yang menimbulkan
keluhan dan tirah-baring pada saat timbul keluhan.• Analgesik, bila perlu.• Fisioterapi, seperti terapi panas, latihan, korset
lumbal.
2.Penderita dengan gejala nyeri pinggang hebat :• Tirah-baring (alas keras, pada posisi yang dirasakan
enak).• Analgesik, antispasmodik (diasepam), anti-inflamasi
(aspirin, NSAID).• Fisioterapi, seperti traksi pinggul.
TERIMA KASIH