RESPONSI Neurogenic Bladder

REFERATNeurogenic BladderAris prasetiawan

Pembimbing:dr. H. Denny R, Sp. SNEUROFISIOLOGISerabut aferenSerabut aferen berasal dr buli-buli dan uretraketika kandung kemih mulai terisi urin (stretch reseptor) rangsang saraf diteruskan N. pelvicus ke corda spinalis S2-S4 lalu ke pusat saraf subkortikal ( ganglia basal dan serebelum) dan pusat kortikal (lobus frontal) melalui traktus spinothalamicus

Serabut eferenSimpatis (korda spinalis T11-L2 dibawa N. hipogastrik menuju buli-buli dan uretra)Adrenergic-alfa kontraksi leher kandung kemih dan uretraAdrenergik-beta relaksasi kandung kemih(berperan dalam proses pengisian)Parasimpatis (berasal dari S2-S4 yang dibawa N. eregentes)Menyebabkan kontraksi otot detrusor kandung kemihRelaksasi sfingter uretra internus(berperan dalam proses pengosongan)

Saraf somatikBerasal dari S2-S4 dibawa oleh N. pudendusMengakibatkan kontraksi otot panggul, membuka dan menutup otot sfingter uretra eksternus sesuai kemauanDEFINISINeurogenic Bladder adalah suatu disfungsi bladder akibat kerusakan sistem saraf pusat atau saraf tepi yang terlibat dalam pengendalian berkemih. Keadaan ini bisa berupa bladder tidak mampu berkontraksi dengan baik untuk miksi (underactive bladder) maupun bladder terlalu aktif dan melakukan pengosongan bladder berdasar refleks yang tak terkendali (overactive bladder)ETIOLOGIDisorders of the central nervous system:TumorMultiple sklerosisParkinson diseaseCedera medula spinalisStroke recoveryCacat bawaan medula spinalis

Damage or disorders of the nerveKonsumsi alkohol beratDiabetesKerusakan saraf karena pembedahan/operasiKerusakan saraf karena herniasiPATOFISIOLOGIPatofisiologi sesuai dengan letak gangguan saraf yang terjadi.Lesi otakLesi medula spinalisCedera sakral

Lesi otakLesi otak di atas pons merusak pusat kontrol keseluruhanMengakibatkan : Ketidakmampuan mengendalikan eksresi (spastic / overactive kandung kemih)Pengosongan kandung kemih yang terlalu cepat atau terlalu sering, dengan kuantitas yang rendah.Biasanya, orang dengan masalah ini berlari cepat ke kamar mandi namun urin keluar sebelum mereka mencapai tujuan. Mereka mungkin sering terbangun di malam hari untuk berkemih.

Lesi antara pusat miksi pons dan sakral medula spinalisBeberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah:Kandung kemih yang hiperrefleksiSeperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi normal akan menimbulkan suatu keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume kandung kencing.

Disinergia detrusor-sfingter (DDS)Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas.Urine dapat keluar dari kandung kencing hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus-putusKontraksi detrusor yang lemahKontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan volume residu paska miksi.

Peningkatan volume residu paska miksiVolume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kencing. Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.

Cedera sakral Cedera pada medula sakrum dan akar saraf yang keluar dari sakrum dapat mengakibatkan masalah pengosongan kandung kemih (parasimpatis S2-4). Jika terjadi sensory neurogenik bladder, pasien tidak akan tahu kapan kandung kemihnya penuh. Pada kasus motor neuriogenik bladder, inidividu mungkin merasakan kandung kemih penuh, namun otot detrusor tidak bereaksi, hal ini disebut detrusor arefleksia.GEJALAUrgensiFrekuensiRetensiInkontinens

DIAGNOSISAnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjangUrinalisis, kultur urin, sitologi urinUSGPemeriksaan urodinamikPemeriksaan residu urinePENATALAKSANAANGangguan pengosongan kandung kemih dapat dilakukan dengan cara:Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi perianalKompresi eksternal dan penekanan abdomenPemasangan kateter

TERIMA KASIH

COMPLETE SPINAL TRANSECTIONDEFINISIAdanya lesi transversal pada medula spinalis sehingga menimbulkan kerusakan total secara mendadakKeadaan ini akan memunculkan 3 gangguan, yaitu:Semua gerak voluntar pada bagian tubuh yang terletak di bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan menetapSemua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilangSemua fungsi reflektorik pada semua segmen di bawah lesi akan hilang (renjatan spinal / spinal shock)SPINAL SHOCKBerlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 minggu), anak-anak kurang dari 1 minggu

Syok spinal/arefleksiaSesaat setelah trauma, fungsi motorik (-), otot flaksid, refleks (-), paralisis atonik VU dan kolon, atonia gaster, hipestesia, hilangnya tonus vasomotor, keringat, piloereksi serta fungsi seksual. Kulit kering, pucat, dapat timbul ulkus pada daerah yg mendapat penekanan tulang. Sfingter VU dan anus kontraksi, tp otot detrusor dalam keadaan atonik. Dilatasi pasif usus besar, retensio alvi, ileus paralitik, refleks genitalia (-)Aktivitas refleks yang meningkatSetelah beberapa minggu, respon refleks thd rangsang mulai timbul, awalnya lemah lalu makin kuat. Tanda Babinski (+), fleksi tripel (+) (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan fleksi pd sendi pergelangan kaki, sendi lutut, sendi pangkal paha)Setelah beberapa bulan, refleks menghindar meningkat.

Klasifikasi derajat kerusakan MSGradeTipeGangguanACompleteTdk ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5

BIncompleteFungsi sensorik msh baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5CIncompleteFungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-otot motorik utama msh punya kekuatan < 3DIncompleteFungsi motorik terganggu dibawah level , otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3ENormalFungsi motorik dan sensorik normalKarakteristikLesi KompletLesi InkompletMotorikMenghilang di bawah lesi Sering (+)Protopatik (nyeri, suhu)Menghilang di bawah lesi Sering (+)

Propioseptif (joint position, vibrasi)Menghilang di bawah lesi Sering (+)

Sacral Sparing(-)(+)Rontgen VertebraSering dgn fraktur, luksasi & listhesisSering normalMRI (Ramon, 1997; penelitian thdp 55 pasien, 28 komplet & 27 inkomplet)Hemoragi (54%), kompresi (25%), kontusi (11%)Edema (62%), kontusi (26%), normal (15%)Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet Lokasi traumaDampak yang terjadiPada dan diatas C5Paralisis respirasi dan kuadriplegiaAntara C5 dan C6Paralisis pada kaki, pergelangan tangan, dan tangan, lemah bahu abduksi, dan fleksi siku, kehilangan reflex brachioradialisAntara C6 dan C7Paralisis pada kaki, pergelangan tangan dan tangan kesulitan pergerakan bahu dan fleksi sikut mungkin terjadi, kehilangan reflex biceps jerkAntara C7 dan C8Paralisis pada kaki dan tanganPada C8 sampai T1Dengan lesi melintang, horners syndrome (ptosis, pupil miosis, anhidrosis wajah), paralisis kakiAntara T11 dan T12Paralisis otot kaki atas dan di bawah lututPada T12 sampai L1Paralisis di bawah lututCauda equineHiporeflex atau areflex / parese pada ekstremitas bawah, sering nyeri dan hiperestesia dalam distribusi dari akar saraf, and selalu kehilangan control miksi dan defekasiPada S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1 Kehilangan lengkap kontrol fungsi miksi dan defekasi.23PEMERIKSAANFoto polos vertebra sesuai lesi AP/LateralCT-Scan/MRIPungsi lumbalMielografiTATALAKSANAPRINSIPSegera imobilisasi dan diagnosis diniStabilisasi daerah tulang yang mengalami traumaPencegahan progresivitas gangguan medspinRehabilitasi diniPenanganan trauma medula spinalisAirway : menjaga jalan nafas tetap lapangBreathing : mengatasi gangguan pernafasan bila perlu dpt dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuatCirculation : memperhatikan tanda2 hipotensi Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan cegah retensi urinePasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) utk dekompresi lambung pada distensi dan nutrisi enteral

Penanganan trauma medula spinalisJika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis :Servikal : pasang kerah fiksasi leher atau collarTorakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace)Lumbal : lakukan fiksasi dgn korset lumbal

Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI. Pemberian steroid untuk mengurangi edema medula spinalisBila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena bolus perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 20% bolus 0,25-1,0 gr/kgBB.

Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau dobutamin.

Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU.

Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.Tonus kandung kemih mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.

Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epiduralUntuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan Vertebra yang tidak stabil

Rehabilitasi

Kompresi Medula SpinalisPendahuluanDalam keadaan normal medula spinalis dilindungi oleh kolumna spinalis, adanya penyakit tertentu menyebabkan penekanan dan mengganggu fungsi normalnyaGawat darurat neurologiPrognosis bergantung cepat/lambatnya pengobatanEtiologiKompresi epiduralTumor metastasisTraumaLimfomaMieloma multipelAbses/hematoma epidural

Kompresi intraduralMeningioma, Neurofibroma

Ekspansi intramedulerGlioma, Ependimoma, Malformasi AVGejala KlinisNyeri punggungParestesia tungkai (kesemutan)Perubahan pola kencing (lebih sering/jarang)Kelemahan anggota gerakKonstipasi Reflek fisiologis dan reflek patologis sering tidak ditemukanPemeriksaan penunjangFoto polos vertebraSubluksasi/kolaps vertebraErosi tulang sekunder (tumor)Kalsifikasi (meningioma)MRICT-mielografiPenatalaksanaanOperasiRadioterapiKortikosteroidSpondilitis TBPotts diseaseAdalah infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang mengenai satu atau lebih tulang belakangLokasi :Vertebra thorakal bawah (40-50%)Vertebra lumbal (35-45%)Vertebra servikal (10%)DefinisiInfeksi sekunder Mycobacterium tuberculosisVirulensi kuman vs ketahanan tubuh hostPatogenesis

AnamnesisOnset biasanya beberapa bulan-tahunKelemahan umum, nafsu makan , BB , keringat malam hari, demam.Nyeri tulang belakangRiwayat batuk lamaDefisit neurologisDiagnosisPemeriksaan fisikDeformitas tulang belakangAbses teraba massa berfluktuasi dan kulit diatasnya teraba sedikit hangat (cold abcess)Perkusi halus di atas proc. spinosus vertebra yang terkena tendernessDiagnosisPemeriksaan penunjangLED Tuberkulin test (+)Aspirasi pus paravertebral: BTA (+)Foto tulang belakang : destruksi corpus vertebra anteriorkolaps corpus vertebraDiagnosisPemeriksaan penunjangCT-scanGambaran tulang lebih detail, destruksi tulang dan kolaps diskMendeteksi lesi awal, gambaran bentuk dan kalsifikasi abses jaringan lunak

MRIMenunjukkan perluasan penyakit pada jaringan lunakPaling efektif untuk menunjukkan kompresi neuralDiagnosisInfeksi piogenik (staphylococcal/suppurative spondylitis)Tumor/keganasanDiagnosis BandingKonservatifMedikamentosaRifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hariINH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hariEtambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hariPiridoksin 25 mg/kgBBImobilisasi

Operatif

TerapiHernia Nukleus Pulposus(HNP)DEFINISIKeluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

PATOFISIOLOGIHerniasi dapat diakibatkan proses degeneratif atau traumaSering terjadi pada daerah lumbal karena lig. longitudinalis posterior pada daerah ini sangat lemah namun kuat pada bagian tengah, hal ini mengakibatkan protrusi discus cenderung terjadi ke arah posterolateral dan menekan radiks sarafPeregangan pada lig. longitudinalis posterior mengakibatkan nyeri punggung bawahPenekanan pada radiks saraf menimbulkan rasa nyeri radikuler, gangguan sensorik atau motorik, yang sesuai dengan distribusi segmen saraf yang terkena.GEJALA KLINISNyeri pinggang bawah, mendadak dan hebat, dapat didahului atau tanpa didahului traumaBersifat radikuler (menjalar)Nyeri bertambah hebat saat pasien membungkuk, batuk, mengejan atau mengangkat benda beratBiasanya nyeri berkurang dengan berbaring pada sisi yang sehat serta posisi fleksi pada tungkai yang sakitDapat terjadi gangguan sensorik dan motorik sesuai dengan segmen saraf yang terkenaJika terjadi kompresi pada cauda equina dapat terjadi paraparese dan gangguan miksi/defekasiGaya berjalan khas: membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat

DIAGNOSISAnamnesisPemeriksaan neurologiLaseque dan Kernig test, pemeriksaan motorik, sensorik, refleksPenunjangDarah lengkapX-ray lumbo-sakral (AP/Lat)CT-Scan/MRIEMG, kaudografi, LPPemeriksaan PenunjangDiagnosis dari herniasi diskus lateral dapat dilakukan dengan CT scan bila :Fokus protrusi dari batas diskus lateral dari foramen intervertebralisDisplacement lemak dalam foramen intervertebralTidak ada deformitas kantong duralPada beberapa kasus, masa jaringan lunak lateral dari foramen intervertebral

Gold standard untuk melihat herniasi diskus adalah MRI

RadikSarafNyeriDefisit sensorikDefisit motorikDefisit reflekL2Paha MedialAnteriorPaha atasKelemahan quadricep ringan, fleksi panggul, adduksi pahaPenyusutan ringan suprapatella L3Paha lateral anteriorPaha bawahKelemahan quadricep, ekstensi lutut, adduksi pahaPatella atau suprapatellaL4Paha Posterolateral, anterior tibiaKaki medialEkstensi pedis dan lututPatellaL5Dorsum pedisDorsum pedisDorsofleksi dari pedis dan tumitHamstringsS1-2Lateral pedisLateral pedisPlantar fleksi dari pedis dan tumitAchilesS3-5PerineumSaddleSphincterBulbocavernosus; analTATA LAKSANAPemberian obat NSAID, analgesik atau diazepamTidak melakukan gerakan-gerakan yang dapat menimbulkan keluhanTirah baring (dengan alas keras)Fisioterapi : kompres panas/dingin, korset lumbal, fleksi lumbal

Tirah baring adalah 2-7 hariNSAID ibuprofen 800 mg/8 jam Tramadol 50 mg/4-6 jamPasien dengan nyeri yang lebih berat hydrocodone-acetaminophen 5mg/500 mg setiap 4-6 jamTerapi fisikKegagalan terapi konservatif injeksi steroid epidural

OperasiDilakukan bila:Dengan terapi di atas (3-4 minggu) tidak memberikan hasil Terdapat defisit neurologiTerdapat gangguan miksi/defekasi (penekanan cauda equina)Injeksi trigger point dengan lidokain (Xylocaine) 1% sebanyak 1-2 ml tanpa epinephrineIndikasi untuk pembedahan termasuk :Sindroma cauda equinePenurunan neurologis progresifMidline disk protusion dg gejala kompresi cauda equinaKompresi akar saraf kelumpuhan ototdrop foot

MikrodisektomiDekompresi sentral Laminektomi

Diagnosis BandingHyperostosis skeletal difus idiopatikTumor spinal seperti chondroma vertebra