1

11

Research Agenda for Research Agenda for Consumer Operated Services Consumer Operated Services to Achieve Evidence Based to Achieve Evidence Based

Practice Status Practice Status Phyllis Solomon, Ph.D.Phyllis Solomon, Ph.D.

ProfessorProfessorSchool of Social Policy & PracticeSchool of Social Policy & Practice

University of PennsylvaniaUniversity of Pennsylvania

22

ソロモン先生講演会ソロモン先生講演会当事者運営サービス（当事者運営サービス（COSCOS）を、）を、科学的根拠に基づく実践プログラム科学的根拠に基づく実践プログラム（（EBPEBP）に発展させるための研究的課題）に発展させるための研究的課題

フィリス・ソロモンフィリス・ソロモン, Ph.D., Ph.D.ペンシルバニア大学ペンシルバニア大学社会政策・社会実践学部教授社会政策・社会実践学部教授

（翻訳：大島巌、日本社会事業大学）（翻訳：大島巌、日本社会事業大学）

20072007年８月１日年８月１日

於、日本社会事業大学於、日本社会事業大学

2

33

What are Consumer Operated What are Consumer Operated Services?Services?

Services planned, operated, administered, Services planned, operated, administered, & evaluated by indivs. w/ mental illness& evaluated by indivs. w/ mental illness

–– Indivs. ID as consumersIndivs. ID as consumers–– Administration & primary activities Administration & primary activities

independent of independent of mhmh provider orgs.provider orgs.–– Consumers control Board of Directors, staff, & Consumers control Board of Directors, staff, &

budgetbudget

44

当事者運営サービス（当事者運営サービス（Consumer Consumer Operated Services; COSOperated Services; COS）とは）とは

サービスの計画、実施、管理運営、評価のすべサービスの計画、実施、管理運営、評価のすべてにわたって、精神障害をもつ当事者によっててにわたって、精神障害をもつ当事者によって行われるサービス行われるサービス

–– 当事者としてのアイデンティティをもつ人たちによる当事者としてのアイデンティティをもつ人たちによる

–– 管理運営と基本的な活動が精神保健福祉提供組織管理運営と基本的な活動が精神保健福祉提供組織から独立しているから独立している

–– 当事者が、理事会とスタッフ、予算を管理・統制して当事者が、理事会とスタッフ、予算を管理・統制しているいる

3

55

What are Consumer What are Consumer Partnerships?Partnerships?

Services provided by consumersServices provided by consumersConsumers self identify as having mental Consumers self identify as having mental illnessillnessAdministration, budgeting shared by nonAdministration, budgeting shared by non--consumersconsumersControl shared w/ nonControl shared w/ non--consumersconsumers

66

当事者パートナーシップ当事者パートナーシップ(Consumer (Consumer Partnerships) Partnerships) とはとは

サービスは当事者によって提供されるサービスは当事者によって提供される

精神障害をもつものとして、当事者の自己アイ精神障害をもつものとして、当事者の自己アイ

デンティティがあるデンティティがある

非当事者非当事者(non(non--consumers)consumers)とは、管理運営、予とは、管理運営、予

算作成・管理を共同で行う算作成・管理を共同で行う

管理統制も非当事者と共同で行う管理統制も非当事者と共同で行う

4

77

Theoretical Basis for Consumer Theoretical Basis for Consumer Operated ServicesOperated Services

Consumers who share common Consumers who share common experiences of mental illness & receipt of experiences of mental illness & receipt of services from MH systems provide support, services from MH systems provide support, encouragement, hope, & adviceencouragement, hope, & advice

–– serve as role models serve as role models

88

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)のの理論的基盤理論的基盤

精神疾患や精神保健福祉システムからサー精神疾患や精神保健福祉システムからサー

ビスを受けるという経験を共有する当事者が、ビスを受けるという経験を共有する当事者が、

相互に支援と励まし、希望、助言を提供する相互に支援と励まし、希望、助言を提供する

–– 役割モデル（お手本になる）役割モデル（お手本になる）

5

99

Theoretical Basis for Consumer Theoretical Basis for Consumer Operated ServicesOperated Services

Use of consumers as means to change Use of consumers as means to change behavior & skills of those who share behavior & skills of those who share experience of mental illnessexperience of mental illness

Increased ability to engage others in Increased ability to engage others in serviceservice

1010

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)のの理論的基盤理論的基盤

精神疾患の体験を共有する人の行動や技能を精神疾患の体験を共有する人の行動や技能を変更する手段として、当事者を活用変更する手段として、当事者を活用

他の他の当事者をサー当事者をサービスに組み入れる関係づくビスに組み入れる関係づくりの能力が高いりの能力が高い

6

1111

Importance of Evidence Based Importance of Evidence Based Practice for Practice for

Consumer Operated ServicesConsumer Operated Services

Credibility of servicesCredibility of servicesFinancial resourcesFinancial resourcesOrganizational supportOrganizational supportStability of servicesStability of servicesSustainability as part of MH service Sustainability as part of MH service delivery system delivery system

1212

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)に対するに対する科学的根拠に基づく実践科学的根拠に基づく実践(EBP)(EBP)の意義の意義

サービスの信頼性サービスの信頼性

財源の確保財源の確保

組織的なサポート組織的なサポート

サービスの安定的提供サービスの安定的提供

保健福祉サービス提供組織の中での持続可保健福祉サービス提供組織の中での持続可

能性能性

7

1313

What is an Evidence Based What is an Evidence Based Practice (EBP)?Practice (EBP)?

Practice established as Practice established as ‘‘effectiveeffective’’ through through scientific research according to a clear set scientific research according to a clear set of explicit criteria of explicit criteria (Miller & Streiner, 2004)(Miller & Streiner, 2004)

Practice, based on expert or consensus Practice, based on expert or consensus opinion, re available evidenceopinion, re available evidence–– expected to produce specific clinical outcome expected to produce specific clinical outcome

–– measurable change in client status measurable change in client status (SAMHSA) (SAMHSA)

1414

科学的根拠に基づく実践科学的根拠に基づく実践(EBP) (EBP) とは何かとは何か

明確な一連の基準に基づいて行われた科学的な研究に明確な一連の基準に基づいて行われた科学的な研究に

よって、効果的として確立された実践よって、効果的として確立された実践 (Miller & Streiner, (Miller & Streiner,

2004)2004)

利用可能な科学的根拠に関して、専門家あるいはコンセ利用可能な科学的根拠に関して、専門家あるいはコンセ

ンサスのある意見に基づいて行われる実践プログラムンサスのある意見に基づいて行われる実践プログラム

––具体的な臨床的なアウトカムをもたらすことが期待されている具体的な臨床的なアウトカムをもたらすことが期待されている～～利用者の状態の測定可能な変化利用者の状態の測定可能な変化(SAMHSA(SAMHSA；薬物乱用・精神保健管理庁；薬物乱用・精神保健管理庁 ) )

8

1515

What is Emerging Best What is Emerging Best Practices?Practices?

Treatments & services that are promising Treatments & services that are promising but less documented than EBPs but less documented than EBPs (President(President’’s s

New Freedom CommissionNew Freedom Commission))

Existing research positive, but limited in Existing research positive, but limited in rigor & quantity rigor & quantity –– need more convincing need more convincing empirical evidenceempirical evidence

1616

新たなベストプラクティスとは新たなベストプラクティスとは

将来有望だが、将来有望だが、EBPEBPよりも文書化された根拠の少ないよりも文書化された根拠の少ない

援助方法やサービス援助方法やサービス（大統領ニューフリーダム委員会報告）（大統領ニューフリーダム委員会報告）

現在までのところの研究結果は肯定的だが、厳密現在までのところの研究結果は肯定的だが、厳密性と性と

でで量的評価について量的評価について限定的である限定的である～～さらなるさらなる説得力の説得力の

あるある実証的な実証的な科学的根拠が必要科学的根拠が必要

9

1717

What Type of Evidence What Type of Evidence Establishes EBP?Establishes EBP?

Pyramid of EvidencePyramid of Evidence

–– Expert panel review of research evidenceExpert panel review of research evidence–– MetaMeta--analytic studiesanalytic studies–– RCTsRCTs–– Narrative reviews Narrative reviews –– Single RCTs, Multiple QuasiSingle RCTs, Multiple Quasi--Exp., Lg. multiExp., Lg. multi--site, single group site, single group

designdesign–– QuasiQuasi--experimental experimental –– Single group pre/post testSingle group pre/post test–– Pilot & Case studiesPilot & Case studies–– Correlational & Descriptive studies Correlational & Descriptive studies –– Qualitative studies: observational, interview, & focus groupsQualitative studies: observational, interview, & focus groups(Adapted from SAMHSA, 2006) (Adapted from SAMHSA, 2006)

1818

どのような種類の科学的根拠が、どのような種類の科学的根拠が、EBPEBPを確立するのかを確立するのか

科学的根拠のピラミッド構造科学的根拠のピラミッド構造

––専門家パネルによる研究的根拠のレビュー専門家パネルによる研究的根拠のレビュー––メタ分析研究メタ分析研究––複数のランダム化比較試験複数のランダム化比較試験––ナラティブなレビューナラティブなレビュー––一つのランダム化比較試験一つのランダム化比較試験, , 複数の準実験研究、大きな多施設共複数の準実験研究、大きな多施設共同研究同研究((Lg. multiLg. multi--sitesite), ), 単一グループデザイン単一グループデザイン

––準実験研究準実験研究

––単一グループ前後比較試験単一グループ前後比較試験––予備予備研究、研究、事例研究事例研究––相関的、記述的研究相関的、記述的研究

––質的研究：観察、面接、フォーカスグループ法質的研究：観察、面接、フォーカスグループ法

((出典：出典：SAMHSA, 2006)SAMHSA, 2006)

10

1919

Summary of the EvidenceSummary of the EvidenceEarly studies demonstrated consumer capabilityEarly studies demonstrated consumer capabilityNo detrimental effects from consumer providing No detrimental effects from consumer providing serviceserviceNo detrimental effects to consumers providing No detrimental effects to consumers providing servicesservicesLimited research Limited research –– most descriptive studies, few most descriptive studies, few RCTsRCTsSometimes difficult to distinguish COS from Sometimes difficult to distinguish COS from Consumer PartnershipConsumer Partnership

2020

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS) (COS) のの科学的根拠のまとめ科学的根拠のまとめ

初期の研究は、当事者の能力・可能性を示している初期の研究は、当事者の能力・可能性を示している

当事者が提供するサービスによって有害な影響はない当事者が提供するサービスによって有害な影響はない

サービスサービスをを提供する当事者提供する当事者においてにおいて、有害な影響は認、有害な影響は認

められないめられない

研究が限られている：大部分が記述研究であり、ランダ研究が限られている：大部分が記述研究であり、ランダ

ム化比較試験研究はごくわずかム化比較試験研究はごくわずか

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)を、当事者パートナーシップを、当事者パートナーシップ

(CP)(CP)から区別するのが時に困難であるから区別するのが時に困難である

11

2121

Summary of the EvidenceSummary of the Evidence

Marginally more effectiveMarginally more effective

Generally as effective as nonGenerally as effective as non--consumer in consumer in providing conventional servicesproviding conventional services

Shows promise Shows promise –– PresidentPresident’’s New s New Freedom Commission considers COS Freedom Commission considers COS ““Emerging Best PracticeEmerging Best Practice””

2222

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS) (COS) のの科学的根拠のまとめ科学的根拠のまとめ

わずかながら効果的な結果わずかながら効果的な結果

一般的に、非当事者が従来型のサービスを一般的に、非当事者が従来型のサービスを

提供するのと同程度に効果的である提供するのと同程度に効果的である

将来の可能性を示している：大統領ニューフ将来の可能性を示している：大統領ニューフ

リーダム委員会は、リーダム委員会は、COSCOSをを新たな新たなベストプラクベストプラク

ティスと考えているティスと考えている

12

2323

Challenges to Evaluating COSChallenges to Evaluating COS

Stronger designs conducted w/ Stronger designs conducted w/ conventional service provision conventional service provision –– not not unique to consumersunique to consumers–– Would not expect much difference in Would not expect much difference in

outcomesoutcomes–– Anecdotal evidence of consumer provider Anecdotal evidence of consumer provider

services services –– estab. rapport & trust, estab. rapport & trust, ↑↑empathy, empathy, ↑↑ knowledge of survival skillsknowledge of survival skills

2424

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)をを評価することへのチャレンジ評価することへのチャレンジ

従来型サービス提供とともに実施される、より強力な研究従来型サービス提供とともに実施される、より強力な研究

デザイン：当事者独自のデザイン：当事者独自の課題ではない課題ではない

––アウトカムにおいて大きな違いが見いだせない可能性アウトカムにおいて大きな違いが見いだせない可能性

––当事者提供者サービスの事例研究的な根拠：ラポール当事者提供者サービスの事例研究的な根拠：ラポール

と信頼を確立、と信頼を確立、↑↑共感性、共感性、 ↑↑生き残るための技能生き残るための技能

(survival skills)(survival skills)の知識の知識

13

2525

Challenges to Evaluating COSChallenges to Evaluating COS

•• What is unique re COS as compared to What is unique re COS as compared to Conventional services? And how to Conventional services? And how to measure it?measure it?

2626

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)をを評価することへのチャレンジ評価することへのチャレンジ

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)に関して、従来型に関して、従来型

サービスと比較して、何がユニークなのかサービスと比較して、何がユニークなのか

どのように、それを測定するのかどのように、それを測定するのか

14

2727

Primary Requirement for Establishing Primary Requirement for Establishing EBPEBP

Well defined program model, i.e., specified Well defined program model, i.e., specified program elementsprogram elementsProgram manualProgram manualRepeatability of program model by others Repeatability of program model by others than developerthan developerFidelity assessment of program modelFidelity assessment of program model

2828

EBPEBPを確立するために必要な主な要件を確立するために必要な主な要件

よく定義されたプログラムモデル：すなわち、特定のよく定義されたプログラムモデル：すなわち、特定の

プログラム要素プログラム要素

プログラムのマニュアルプログラムのマニュアル

開発者以外の人たちによって、プログラムモデルが開発者以外の人たちによって、プログラムモデルが

再現されること再現されること

プログラムモデルのフィデリティ評価（忠実度、適合プログラムモデルのフィデリティ評価（忠実度、適合

度評価）度評価）

15

2929

Process for Developing Manual Process for Developing Manual

Manual Manual –– describes a single programdescribes a single programManual includes:Manual includes:–– Theoretical basis of program Theoretical basis of program –– literature reviewliterature review–– Guidelines for therapeutic relationshipGuidelines for therapeutic relationship–– Specific techniques & content Specific techniques & content –– maybe curriculummaybe curriculum–– Suggested sequencing of activitiesSuggested sequencing of activities–– Strategies for special problemsStrategies for special problems–– Implementation issuesImplementation issues–– Termination issues Termination issues

3030

マニュアルを開発するプロセスマニュアルを開発するプロセス

マニュアル：マニュアル： 単一のプログラムを記述する単一のプログラムを記述する

マニュアルには、以下のものが含まれる：マニュアルには、以下のものが含まれる：

––プログラムの理論的基盤：文献レビュープログラムの理論的基盤：文献レビュー

––援助関係のためのガイドライン援助関係のためのガイドライン

––特定の技術と内容特定の技術と内容 （カリキュラムのようなもの）（カリキュラムのようなもの）

––推奨される活動の順序づけ推奨される活動の順序づけ(sequencing of activities)(sequencing of activities)

––特別な特別な問題に対する方策問題に対する方策

––実施上の問題実施上の問題

––終結終結の問題の問題

16

3131

Process for Developing ManualProcess for Developing Manual

Intervention manual lay core elements, Intervention manual lay core elements, when & how to deliverwhen & how to deliverStructural elements of program, e.g., Structural elements of program, e.g., caseload size, staff qualificationscaseload size, staff qualificationsLocation of serviceLocation of serviceSocial work interventions difficult to Social work interventions difficult to manualizemanualize-- occur in multiple locations, with occur in multiple locations, with multiple providers & recipientsmultiple providers & recipientsManuals vary greatly Manuals vary greatly

3232

マニュアルを開発するプロセスマニュアルを開発するプロセス

介入マニュアルは、中核的な介入要素と、介入時期や方介入マニュアルは、中核的な介入要素と、介入時期や方法を提示する法を提示する

プログラムの構造的要素：たとえば、ケースロードの大きプログラムの構造的要素：たとえば、ケースロードの大きさ、スタッフの資格などさ、スタッフの資格など

サービスの実施場所サービスの実施場所

ソーシャルワークの介入はマニュアル化するのが困難：ソーシャルワークの介入はマニュアル化するのが困難：多様な場所で、多様な提供者と利用者によって行われる多様な場所で、多様な提供者と利用者によって行われる

マニュアルマニュアル間では大きな差がある間では大きな差がある

17

3333

Process For Developing ManualProcess For Developing Manual

Review existing written material on programReview existing written material on programDraft documentDraft documentInput from experts Input from experts –– providers, consumer, providers, consumer, families, etc.families, etc.Focus groupsFocus groupsIndepthIndepth interviewsinterviewsObservations Observations –– site visit programssite visit programsReview by expertsReview by experts

3434

マニュアルを開発するプロセスマニュアルを開発するプロセス

プログラムについて記述された既存のマニュアルのプログラムについて記述された既存のマニュアルの

レビューレビュー

草稿の文書草稿の文書

エキスパートからの助言：サービス提供者、利用者、エキスパートからの助言：サービス提供者、利用者、

家族など家族など

フォーカスグループフォーカスグループ

インデプス・インタビュー（インデプス・インタビュー（inin--depth interviewsdepth interviews））

観察：プログラムの訪問観察：プログラムの訪問

エキスパートによるレビューエキスパートによるレビュー

18

3535

Process of Developing Fidelity Process of Developing Fidelity AssessmentAssessment

Manuals form basis to assess fidelity of Manuals form basis to assess fidelity of interventioninterventionFidelity assessment Fidelity assessment –– degree to which degree to which intervention conducted as plannedintervention conducted as plannedFidelity measures Fidelity measures –– tools to assess tools to assess adequacy of implementation of program adequacy of implementation of program modelmodel

3636

フィデリティ評価を開発するプロセスフィデリティ評価を開発するプロセス

マニュアルは、介入のフィデリティを評価する基礎をマニュアルは、介入のフィデリティを評価する基礎を

形成する形成する

フィデリティ評価：フィデリティ評価： 介入が計画されたとおり実施され介入が計画されたとおり実施され

ている程度ている程度

フィデリティ測定：フィデリティ測定： プログラムモデルの実施が適切でプログラムモデルの実施が適切で

あるかどうかを評価する用具あるかどうかを評価する用具

19

3737

Steps for Developing Fidelity MeasureSteps for Developing Fidelity Measure

Define purpose of fidelity scaleDefine purpose of fidelity scaleAssess degree of model developmentAssess degree of model developmentIdentify model dimensionsIdentify model dimensionsDetermine if appropriate fidelity scales Determine if appropriate fidelity scales already existalready existFormulate fidelity scale planFormulate fidelity scale planDevelop items Develop items

3838

フィデリティ測定を開発するステップフィデリティ測定を開発するステップ

フィデリティ尺度の目的を明確にするフィデリティ尺度の目的を明確にする

プログラムモデル発展の程度を評価するプログラムモデル発展の程度を評価する

モデルの次元を特定するモデルの次元を特定する

既存の適切なフィデリティ尺度があるかどうかを見定既存の適切なフィデリティ尺度があるかどうかを見定

めるめる

フィデリティ尺度の計画を考案するフィデリティ尺度の計画を考案する

項目を開発する項目を開発する

20

3939

Steps for Developing Fidelity MeasureSteps for Developing Fidelity Measure

Choose data collection sources & methodsChoose data collection sources & methodsDetermine item orderDetermine item orderDevelop data collection protocolDevelop data collection protocolTrain interviewers/ratersTrain interviewers/ratersPilot scalePilot scaleAssess psychometric propertiesAssess psychometric propertiesDetermine scoring & weighting of itemsDetermine scoring & weighting of items

4040

フィデリティ測定を開発するステップフィデリティ測定を開発するステップ

データ収集のデータ収集の情報源情報源と方法を選択すると方法を選択する

項目の順番を定める項目の順番を定める

データ収集のプロトコルを作成するデータ収集のプロトコルを作成する

面接者や評価者の研修面接者や評価者の研修

予備的尺度予備的尺度

心理測定学的特性を評価する心理測定学的特性を評価する

得点法や項目の重み付けを決定する得点法や項目の重み付けを決定する

21

4141

Development of Fidelity Measure for Development of Fidelity Measure for Consumer Run Drop In CentersConsumer Run Drop In Centers

Reviewed literature on consumer run Reviewed literature on consumer run organizations & advocacy organizations & advocacy –– published & published & unpublishedunpublishedDeveloped list of critical ingredientsDeveloped list of critical ingredientsExperts mailed survey Experts mailed survey –– rate critical rate critical ingredients ingredients –– agree, disagree, neither & agree, disagree, neither & additional criteria Wave Iadditional criteria Wave IWave II Wave II –– experts experts –– process to select least process to select least & most essential ingredients& most essential ingredients

4242

当事者運営ドロップ・イン・センター当事者運営ドロップ・イン・センターのためのフィデリティ尺度開発のためのフィデリティ尺度開発

当事者運営組織、権利擁護活動の文献レビュー：出版当事者運営組織、権利擁護活動の文献レビュー：出版

されているもの、未刊行のものされているもの、未刊行のもの

重要なプログラム要素のリスト開発重要なプログラム要素のリスト開発

エキスパート（専門家）への郵送調査：重要なプログラエキスパート（専門家）への郵送調査：重要なプログラ

ム要素の評定～同意・不同意・どちらでもない、追加すム要素の評定～同意・不同意・どちらでもない、追加す

べき基準について（一次調査）べき基準について（一次調査）

二次調査：エキスパート（専門家）調査～最小限・最大二次調査：エキスパート（専門家）調査～最小限・最大

限の本質的なプログラム要素を選択するプロセス限の本質的なプログラム要素を選択するプロセス

22

4343

Development of Fidelity Measure of Development of Fidelity Measure of Consumer Run Drop In CentersConsumer Run Drop In Centers

Developed instrumentDeveloped instrumentTeam conducted site visits Team conducted site visits –– consumers consumers completed questionnaires, director completed questionnaires, director interviewed, & site observations madeinterviewed, & site observations madePrograms rated by teamPrograms rated by teamInvestigators conducted a number of Investigators conducted a number of validation procedures validation procedures

4444

当事者運営ドロップ・イン・センター当事者運営ドロップ・イン・センターのためのフィデリティ尺度開発のためのフィデリティ尺度開発

測定用具の開発測定用具の開発

評価チームが、プログラム実施場所を訪問：当事者が評価チームが、プログラム実施場所を訪問：当事者が

質問紙に回答、責任者への面接、訪問先の観察がな質問紙に回答、責任者への面接、訪問先の観察がな

されるされる

評価チームによってプログラムが評定される評価チームによってプログラムが評定される

調査者は、いくつかの妥当性検証の手続きを踏む調査者は、いくつかの妥当性検証の手続きを踏む

23

4545

Fidelity Assessment of Consumer Run Fidelity Assessment of Consumer Run Drop In CentersDrop In Centers

StructureStructureVoluntary nature of service, consumer determination Voluntary nature of service, consumer determination policy, operations & planning, exterior & interior policy, operations & planning, exterior & interior physical environ., activities & services, etcphysical environ., activities & services, etc

Process Process –– Belief SystemsBelief SystemsGroups empowerment, practice skills, recovery Groups empowerment, practice skills, recovery orientation, etcorientation, etc

Process Process –– Opportunity Role StructureOpportunity Role StructureConsumer involvement, consumer choice, & decisionConsumer involvement, consumer choice, & decision--making, nonmaking, non--hierarchial structure, etchierarchial structure, etc

ProcessProcess –– Social SupportSocial SupportMember retention, respect for diversity, sense of community, Member retention, respect for diversity, sense of community, selfself--help & reciprocity, etc help & reciprocity, etc

4646

当事者運営ドロップ・イン・センター当事者運営ドロップ・イン・センターのフィデリティ評価のフィデリティ評価

構造構造

サービスの性格が自発的、当事者が運営方針や運営内容、実施計画、内サービスの性格が自発的、当事者が運営方針や運営内容、実施計画、内

外の物理的環境、活動やサービス等を決定外の物理的環境、活動やサービス等を決定

プロセス：信念体系プロセス：信念体系

グループのエンパワーメント、実践スキル、リカバリー志向性等グループのエンパワーメント、実践スキル、リカバリー志向性等

プロセス：機会的な役割構造プロセス：機会的な役割構造(Opportunity Role Structure)(Opportunity Role Structure)

当事者の関与、当事者の選択、意思決定、非階層的構造など当事者の関与、当事者の選択、意思決定、非階層的構造など

プロセス：ソーシャル・サポートプロセス：ソーシャル・サポート

メンバーの継続利用、多様性の尊重、共同体の感覚、セルフヘルプ、互恵メンバーの継続利用、多様性の尊重、共同体の感覚、セルフヘルプ、互恵

性など性など

24

4747

Differences in Service Environments of Differences in Service Environments of Consumer Run DropConsumer Run Drop--in Centers (CDIs) & in Centers (CDIs) &

ClubhousesClubhousesGreater control & involvement in CDIs (i.e., program Greater control & involvement in CDIs (i.e., program decisions re: financial operations & staffing) decisions re: financial operations & staffing)

Clubhouses more instrumental services & activities Clubhouses more instrumental services & activities (meals, laundry services, job & housing finding, (meals, laundry services, job & housing finding, system level advocacy, etc) than CDIssystem level advocacy, etc) than CDIs

Importance & availability of social & recreational Importance & availability of social & recreational services more important for Clubhouses than CDIsservices more important for Clubhouses than CDIs

Clubhouses substantially more resources than CDIsClubhouses substantially more resources than CDIs(Mowbray, et al., 2005)(Mowbray, et al., 2005)

4848

当事者運営ドロップ・イン・センター当事者運営ドロップ・イン・センター((CDIsCDIs))ととクラブハウスのサービス環境の相違点クラブハウスのサービス環境の相違点

CDIsCDIsにおける、より大きな統制と関与（財務運営や人事における、より大きな統制と関与（財務運営や人事

についてのプログラム上の決定）についてのプログラム上の決定）

CDIsCDIsに比較して、クラブハウスにおけるより手段的サーに比較して、クラブハウスにおけるより手段的サー

ビスや活動ビスや活動((食事、洗濯サービス、職場開拓・住居開拓、食事、洗濯サービス、職場開拓・住居開拓、

組織的な権利擁護など組織的な権利擁護など) )

クラブハウスクラブハウスではでは、より社会的サービス・レクレーション、より社会的サービス・レクレーション

サービスの重要性と有用性サービスの重要性と有用性

クラブハウスは、クラブハウスは、CDIsCDIsより、実質的に大きな資源となるより、実質的に大きな資源となる

((MowbrayMowbrayらら, 2005), 2005)

25

4949

COSP Fidelity Assessment Common COSP Fidelity Assessment Common IngredientsIngredients Tool (FACIT)Tool (FACIT)

Program StructureProgram StructureConsumer OperatedConsumer OperatedParticipant responsiveParticipant responsiveLinkage to other supportsLinkage to other supports

EnvironmentEnvironmentAccessibilityAccessibilitySafetySafetyInformal SettingInformal SettingReasonable AccommodationReasonable Accommodation

Belief SystemsBelief SystemsPeer PrinciplesPeer PrinciplesHelperHelper’’s Principles PrincipleEmpowermentEmpowermentChoiceChoiceRecoveryRecoveryAcceptance & Respect for diversityAcceptance & Respect for diversitySpiritual GrowthSpiritual Growth

5050

当事者運営サービスプログラム（当事者運営サービスプログラム（COSPCOSP））フィデリティ評価・共通プログラム要素ツールフィデリティ評価・共通プログラム要素ツール(FACIT)(FACIT)

プログラムの構造プログラムの構造当事者の運営当事者の運営参加者参加者が対応が対応他の支援者との連携、つながり他の支援者との連携、つながり

環境環境アクセシビリティ・接近性アクセシビリティ・接近性安全性安全性インフォーマルなインフォーマルな場場合理的な配慮合理的な配慮

信念体系信念体系ピア原則ピア原則援助者原則援助者原則エンパワーメントエンパワーメント選択選択

リカバリーリカバリー多様性の受容と尊重多様性の受容と尊重スピリチュアルな成長スピリチュアルな成長

26

5151

FACITFACIT ((continued)continued)

Peer SupportPeer Support::Peer SupportPeer SupportTelling our storiesTelling our storiesConsciousness raisingConsciousness raisingPeer mentoring & TeachingPeer mentoring & Teaching

Education:Education:SelfSelf--management / problemmanagement / problem--solving strategiessolving strategiesEducationEducation

AdvocacyAdvocacy::Self advocacySelf advocacyPeer advocacyPeer advocacy(Johnsen et al., 2005)(Johnsen et al., 2005)

5252

当事者運営サービスプログラム（当事者運営サービスプログラム（COSPCOSP））フィデリティ評価・共通プログラム要素ツールフィデリティ評価・共通プログラム要素ツール(FACIT)(FACIT)

ピアサポート：ピアサポート：ピアサポートピアサポート自分たちの物語を語る自分たちの物語を語る意識を高める意識を高めるピアモニタリング、ピア教育ピアモニタリング、ピア教育

教育：教育：自己管理・問題解決戦略自己管理・問題解決戦略教育教育

権利擁護権利擁護(Advocacy)(Advocacy)::自己アドボカシー自己アドボカシーピアアドボカシーピアアドボカシー ((JohnsenJohnsenらら, 2005), 2005)

27

5353

Impact of Environment on Impact of Environment on Consumer OutcomesConsumer Outcomes

Greater involvement & control in COS greater gains Greater involvement & control in COS greater gains in personal empowerment & social functioning in personal empowerment & social functioning (Segal & Silverman, 2002)

Greater use of COS greater increase in wellGreater use of COS greater increase in well--being being (Teague, et al., 2005)(Teague, et al., 2005)

Greater participation larger social network, impr. self Greater participation larger social network, impr. self concept, dec. hosp. concept, dec. hosp. (Corrigan, et al, 2005)(Corrigan, et al, 2005)

Attendance assoc. w/inc.Attendance assoc. w/inc. social functioningsocial functioning ((YanosYanos, et al, , et al, 2001)2001)

5454

当事者アウトカムに及ぼす環境の影響当事者アウトカムに及ぼす環境の影響

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)におにおいて、いて、より大きな関与とより大きな関与と

統制、個人のエンパワーメントと社会機能の獲得統制、個人のエンパワーメントと社会機能の獲得(Segal

とSilverman, 2002)

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)ににおいて、おいて、より大きな福祉のより大きな福祉の

向上向上(Teague(Teagueらら, 2005), 2005)

より大きな参加とソーシャルネットワーク、自己概念の向より大きな参加とソーシャルネットワーク、自己概念の向

上と入院の減少上と入院の減少 (Corrigan(Corriganらら, 2005), 2005)

参加は参加は社会機能社会機能の向上との向上と関連関連するする ((YanosYanosらら, 2001), 2001)

28

5555

Impact of Environment on Consumer Impact of Environment on Consumer OutcomesOutcomes

Opportunities to participate in decisions about care Opportunities to participate in decisions about care result in positive outcomes (result in positive outcomes (Segal & Silverman, 2002) Segal & Silverman, 2002)

Quality of participation (meaningful involved) result Quality of participation (meaningful involved) result in short term positive outcomes in short term positive outcomes ––quality of life, daily quality of life, daily activities, & community integration activities, & community integration (Nelson & (Nelson & LomoteyLomotey, , 2006) 2006)

COS participation associated with recovery & COS participation associated with recovery & empowermentempowerment ((CooriganCoorigan, 2006), 2006)

Environmental acceptance result in engagement of consumers Environmental acceptance result in engagement of consumers who donwho don’’t want or have had negative experiences w/ t want or have had negative experiences w/ conventional MH servicesconventional MH services

5656

当事者アウトカムに及ぼす環境の影響当事者アウトカムに及ぼす環境の影響

よりよいアウトカムに結びつく、ケアの決定に関与すよりよいアウトカムに結びつく、ケアの決定に関与す

る機会る機会 (Segal(Segalとと Silverman, 2002) Silverman, 2002)

参加の質参加の質 ((意味ある関与意味ある関与))がよい短期アウトカムに結がよい短期アウトカムに結

びつく：びつく： 生活の質生活の質(QOL)(QOL)、日常的な活動、地域への、日常的な活動、地域への

統合統合(Nelson(NelsonととLomoteyLomotey, 2006) , 2006)

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)への参加は、リカバリーへの参加は、リカバリー

とエンパワーメントと関連するとエンパワーメントと関連する ((CooriganCoorigan, 2006), 2006)

環境的な受容は、従来型の精神保健福祉サービス環境的な受容は、従来型の精神保健福祉サービス

に、消極的な経験をもち、利用したくない利用者の関に、消極的な経験をもち、利用したくない利用者の関

係づくりの向上と関連する係づくりの向上と関連する

29

5757

Important Features of COSImportant Features of COS

Organizational Structure & Process of Organizational Structure & Process of COS programs important to client COS programs important to client outcomesoutcomes

Research on uniqueness of COS is Research on uniqueness of COS is underdeveloped underdeveloped (Goering, et al., 2006)(Goering, et al., 2006)

5858

当事者運営サービス（当事者運営サービス（COSCOS）の）の重要な特徴重要な特徴

組織構造や当事者運営サービス（組織構造や当事者運営サービス（COSCOS）） のの

プログラムプロセスが、利用者アウトカムにプログラムプロセスが、利用者アウトカムにとって重要であるとって重要である

当事者運営サービス（当事者運営サービス（COSCOS）） の独自性に関の独自性に関

する研究は未発達であるする研究は未発達である(Goering, et al., 2006)(Goering, et al., 2006)

30

5959

Neglect of Human Neglect of Human Social InteractionsSocial Interactions

EvidenceEvidence--based practices described by based practices described by program structures program structures (i.e., staffing, case (i.e., staffing, case loadload……))–– have overlooked ingredients of helping have overlooked ingredients of helping

processes that occur w/in each practice & processes that occur w/in each practice & which behavioral sciences research has which behavioral sciences research has shown to be related to how people change shown to be related to how people change and grow. and grow. (Anthony, 2003, p. 1)(Anthony, 2003, p. 1)

6060

対人社会関係の軽視対人社会関係の軽視

プログラム構造から記述された科学的根拠に基づく実プログラム構造から記述された科学的根拠に基づく実践践(EBP) ((EBP) (たとえば、スタッフ構成、ケースロードなどたとえば、スタッフ構成、ケースロードなど))

–– それぞれの実践の中で発生し、行動科学的研究によそれぞれの実践の中で発生し、行動科学的研究によりどのように人が変化し成長するかということに関連りどのように人が変化し成長するかということに関連しているということが示唆された、援助プロセスの要しているということが示唆された、援助プロセスの要素を見過ごしている素を見過ごしている (Anthony, 2003, p. 1)(Anthony, 2003, p. 1)

31

6161

Researching the Helping Researching the Helping Process of ConsumersProcess of Consumers

EvidenceEvidence--based practice broaden to incorporate based practice broaden to incorporate ““empirically derived helping processes (relational empirically derived helping processes (relational variables, skill teaching strategies, hope variables, skill teaching strategies, hope engendering techniques) that are fundamental to engendering techniques) that are fundamental to peoplepeople’’s growth and change, and which may s growth and change, and which may underlie most evidence based structuresunderlie most evidence based structures”” (Anthony, (Anthony, 2003, p. 2) 2003, p. 2)

Study Peer support Study Peer support –– which is not clinical support, which is not clinical support, nor is it being friendsnor is it being friends

Going beyond studying Going beyond studying whatwhat consumers as consumers as providers do, but providers do, but howhow they do itthey do it

6262

当事者の援助プロセスを調査する当事者の援助プロセスを調査する

科学的根拠にもとづく実践科学的根拠にもとづく実践(EBP)(EBP)は、「人の成長や変化は、「人の成長や変化にとって根本的に重要で、もっとも科学的根拠に基づくにとって根本的に重要で、もっとも科学的根拠に基づく構造の基礎にあるかも知れない、経験的に構造の基礎にあるかも知れない、経験的に生み出され生み出されるる援助プロセス（関係的な援助プロセス（関係的な変化変化、技能を教える方略、希、技能を教える方略、希望を生み出す技術など）」望を生み出す技術など）」(Anthony, 2003, p2)(Anthony, 2003, p2)を組み入を組み入れるためにれるために広がっていく広がっていく

ピアサポートを研究する：ピアサポートを研究する： 臨床的なサポートでもなけ臨床的なサポートでもなければ、友人になることでもないれば、友人になることでもない

当事者がサービス提供者として、当事者がサービス提供者として、何を何をするかを研究すするかを研究することを超えて、ることを超えて、どのようにどのようにそれをするかを研究する方それをするかを研究する方向に向かう向に向かう

32

6363

Importance of Consumer Social Importance of Consumer Social Interaction in Service ProvisionInteraction in Service Provision

Psychotherapy research has found:Psychotherapy research has found:

Client Client ––therapist relationship factors greater effect therapist relationship factors greater effect on outcomes of therapy than specific interventionon outcomes of therapy than specific intervention

Research Reviews conclude 30% of therapeutic Research Reviews conclude 30% of therapeutic change due to therapist effects & 15% to specific change due to therapist effects & 15% to specific interventionintervention

Dodo bird verdict Dodo bird verdict –– all psychotherapies deserve the all psychotherapies deserve the prizeprize

6464

サービス提供における当事者のサービス提供における当事者の社会的相互作用の重要性社会的相互作用の重要性

精神療法研究は以下のことを見出してきた：精神療法研究は以下のことを見出してきた：

利用者利用者--治療者関係の因子が、特定の介入法の要治療者関係の因子が、特定の介入法の要因よりも治療のアウトカムにより大きな影響を及ぼし因よりも治療のアウトカムにより大きな影響を及ぼしているている

いくつかの研究のレビューによれば、治療者の影響いくつかの研究のレビューによれば、治療者の影響による治療的変化はによる治療的変化は3030％で、特定の介入法のそれ％で、特定の介入法のそれはは1515％であると結論づけている％であると結論づけている

ドードー鳥評決ドードー鳥評決(Dodo bird verdict)(Dodo bird verdict)：： すべての精神すべての精神療法は、賞を受けるに値する療法は、賞を受けるに値する

33

6565

Importance of Consumer Social Importance of Consumer Social Interaction in Service ProvisionInteraction in Service Provision

Do treatment cure disorders or do Do treatment cure disorders or do relationships heal people?relationships heal people?Consumers consistently rank alliance with Consumers consistently rank alliance with providers as one of the most important providers as one of the most important aspects of services aspects of services (Ware, 2004)(Ware, 2004)

6666

サービス提供における当事者のサービス提供における当事者の社会的相互作用の重要性社会的相互作用の重要性

治療が疾患を治療するのか、それとも関係性が人びと治療が疾患を治療するのか、それとも関係性が人びと

を癒すのかを癒すのか

当事者たちは、一貫してサービス提供者との同盟関係当事者たちは、一貫してサービス提供者との同盟関係

を、サービスの最も重要な側面の一つに位置づけていを、サービスの最も重要な側面の一つに位置づけてい

るる (Ware, 2004)(Ware, 2004)

34

6767

Importance of Consumer Social Importance of Consumer Social Interaction in Service ProvisionInteraction in Service Provision

Conclusion that in addition to Conclusion that in addition to whatwhat providers do, providers do, how how they do it impacts outcomesthey do it impacts outcomes

Assume how consumers serve other consumers Assume how consumers serve other consumers differs from nondiffers from non--consumersconsumers

Need to study social interaction process of service Need to study social interaction process of service delivery in both consumers & nondelivery in both consumers & non--consumers consumers

Are there differences in processes? Are there differences in processes? e.g., more recovery or not?e.g., more recovery or not?

6868

サービス提供における当事者のサービス提供における当事者の社会的相互作用の重要性社会的相互作用の重要性

サービス提供者が、サービス提供者が、何を何をするかに加えて、するかに加えて、どのようにどのようにそそれをするかが、アウトカムに影響を与えるという結論れをするかが、アウトカムに影響を与えるという結論

当事者が他の当事者にどのようにサービス提供するか当事者が他の当事者にどのようにサービス提供するかが、非当事者のそれと異なっていることを想定するが、非当事者のそれと異なっていることを想定する

当事者と非当事者におけるサービス提供の社会的相互当事者と非当事者におけるサービス提供の社会的相互関係を研究する必要性関係を研究する必要性

援助プロセスに、何か違いがあるのか。援助プロセスに、何か違いがあるのか。

よりリカバリーに貢献できるか否か、などよりリカバリーに貢献できるか否か、など

35

6969

ConclusionConclusion

No need for more RCTs of conventional No need for more RCTs of conventional service delivery by consumersservice delivery by consumers–– Likely get same resultsLikely get same results–– Learned consumers capable of conventional Learned consumers capable of conventional

MH MH servserv. provision. provision–– Not question that needs to be addressed in Not question that needs to be addressed in

US US –– may differ in Japanmay differ in JapanDetermine effectiveness of COS Determine effectiveness of COS ––consumer initiativesconsumer initiatives

7070

結結 論論

当事者によって提供される従来型のサービスに対する、当事者によって提供される従来型のサービスに対する、さらなる無作為化比較試験の必要性はないさらなる無作為化比較試験の必要性はない

––おそらく同じ結果を得ることになるおそらく同じ結果を得ることになる

––よく学んだ当事者は、従来型の精神保健福祉サービスの提供よく学んだ当事者は、従来型の精神保健福祉サービスの提供が可能であるが可能である

––アメリカで問われる疑問はない。日本では異なるかも知れないアメリカで問われる疑問はない。日本では異なるかも知れない

当事者主導による、当事者運営サービスの効果を明ら当事者主導による、当事者運営サービスの効果を明らかにする必要かにする必要

36

7171

ConclusionConclusion

RCTs on consumer initiatives RCTs on consumer initiatives –– not feasiblenot feasible–– Unclear what comparison condition isUnclear what comparison condition is–– Voluntary nature Voluntary nature –– few will attend few will attend –– failed study of failed study of

self help group by Kaufman self help group by Kaufman –– 16% in both exp & 16% in both exp & con attended self helpcon attended self help

–– Those who attend COS Those who attend COS –– do differ somewhat from do differ somewhat from those who do not those who do not -- use for different reasonsuse for different reasons

–– Users of COS overlap with conventional service Users of COS overlap with conventional service users users –– many COS participants use conventional many COS participants use conventional MH MH servserv. . –– Few conventional Few conventional mhmh users attend users attend COS COS

7272

結結 論論

当事者主導の新規プログラムへのランダム化比較試験当事者主導の新規プログラムへのランダム化比較試験(RCT)(RCT)：実現可能性がない：実現可能性がない

––比較対照の条件が何なのかが不明確比較対照の条件が何なのかが不明確

––ボランタリーな特質：参加者が少ない～ボランタリーな特質：参加者が少ない～KaufmanKaufmanのセルフヘルプのセルフヘルプグループ研究の失敗～介入群・対照群ともグループ研究の失敗～介入群・対照群とも1616％がセルフヘルプ％がセルフヘルプグループに参加グループに参加

––当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)に参加した人たちについて：参加しなに参加した人たちについて：参加しない人たちに比べてどこか異なっている～異なる理由での利用い人たちに比べてどこか異なっている～異なる理由での利用

––当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)は、従来型サービスの利用者と重複は、従来型サービスの利用者と重複する：多くのする：多くのCOSCOS利用者は従来型精神保健福祉サービスを利用利用者は従来型精神保健福祉サービスを利用する。従来型精神保健福祉サービス利用者のうち、する。従来型精神保健福祉サービス利用者のうち、COSCOSを利用を利用するものはごくわずかするものはごくわずか

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7373

Conclusion Conclusion –– Future ResearchFuture Research

More research on environmental context & More research on environmental context & organizational process, climate, & structureorganizational process, climate, & structureResearch on interpersonal process of consumer Research on interpersonal process of consumer service provision & comparison to nonservice provision & comparison to non--consumer service provisionconsumer service provisionExamination of these factors (environmental Examination of these factors (environmental context, org. process, climate, & structure, context, org. process, climate, & structure, interpersonal process) on impact of outcomes interpersonal process) on impact of outcomes for COS participantsfor COS participants

7474

結結 論～将来の研究論～将来の研究

環境的背景と組織プロセス、風土、構造に関するさらな環境的背景と組織プロセス、風土、構造に関するさらな

る研究の必要性る研究の必要性

当事者サービス提供と、非当事者サービス提供との比当事者サービス提供と、非当事者サービス提供との比

較について、対人関係プロセスの研究の必要性較について、対人関係プロセスの研究の必要性

当事者運営サービス当事者運営サービス(COS)(COS)参加者に対するアウトカム参加者に対するアウトカム

に及ぼす要因（環境的背景、組織プロセス、風土、構造、に及ぼす要因（環境的背景、組織プロセス、風土、構造、

対人関係のプロセス）の検証対人関係のプロセス）の検証

38

7575

Conclusion Conclusion –– Future ResearchFuture Research

More longitudinal research More longitudinal research

More qualitative researchMore qualitative research

Case for building evidence from other than RCTsCase for building evidence from other than RCTs

Focus on different outcomes Focus on different outcomes –– recovery, empowerment, recovery, empowerment, social functioning, well being quality of life rather than social functioning, well being quality of life rather than rehosprehosp. symptom reductions. symptom reductions

7676

結結 論～将来の研究論～将来の研究

縦断研究の必要性縦断研究の必要性

質的研究の必要性質的研究の必要性

ランダム化比較試験ランダム化比較試験(RCT)(RCT)以外の科学的根拠を形成す以外の科学的根拠を形成す

るる主張主張

異なるアウトカムに焦点を当てること：再入院の有無や異なるアウトカムに焦点を当てること：再入院の有無や

症状低減だけではなく、リカバリー、エンパワーメント、症状低減だけではなく、リカバリー、エンパワーメント、

社会機能、ウェルビーング、生活の質の改善に社会機能、ウェルビーング、生活の質の改善に