reparacion de nariz leporina

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SUMMARY

Unilateral and bilateral cleft lips always have nasal deformities. Auniversally accepted concept is to correct the nose early on at thesame surgical time lips are closed, achieving the secondary defor-mity to be minimal or totally disappear in the first surgery orwhen incorrect techniques are used. In this paper, the surgicaltechniques for primary nasal correction are described as well thesecondary techniques performed by the author over the last 25years. Some representative cases of primary and secondary nasalsurgeries are presented.

Key words: Cleft lip, nasal deformity, primary and secondary treatment.

La correccin nasal en las fisuras labiopalatinasDr. Fernando Ortiz Monasterio*

* Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.

Trabajo de divulgacinCIRUGIA PLASTICA

Vol. 16, Nm. 1Enero-Abril 2006

pp 43 - 54

RESUMEN

Las fisuras labiopalatinas unilaterales y bilaterales presentansiempre deformidades nasales. El concepto universalmenteaceptado en este momento es el de corregir la nariz tempra-namente en el mismo tiempo operatorio del cierre labial, lo-grando que la deformidad secundaria se minimice o se eli-mine totalmente. Las malformaciones nasales secundarias sepresentan cuando no se corrige la nariz en la operacin ini-cial o cuando se emplean tcnicas incorrectas. En este trabajose describen las tcnicas quirrgicas para la correccin nasalprimaria y secundaria empleadas por el autor durante los l-timos 25 aos. Se presentan tambin algunos casos represen-tativos de la ciruga nasal primaria y secundaria.

Palabras clave: Labio hendido, deformidad nasal, tratamientoprimario y secundario.

INTRODUCCIN

La malformacin en las fisuras labiopalatinas incluyeel labio, el reborde alveolar, el paladar y la nariz contodas las variantes en las que predomina el defecto enuno u otro sector. Se acepta hoy que todas las fisuraslabiales presentan deformidades de la nariz que re-quieren correccin temprana.

Este concepto contrasta con la tendencia anteriorde corregir la fisura labial y la palatina, dejando larinoplastia para un tiempo quirrgico posterior. Estatendencia se explica por el desconocimiento de tcni-cas quirrgicas seguras con resultados previsibles.Todava hace dos o tres dcadas se pensaba que la ci-ruga nasal temprana afectaba indefectiblemente elcrecimiento nasal. Esta idea, considerada como unparadigma, fue el resultado de tcnicas de rinoplastiamuy agresivas que daaban o destruan las delicadas

estructuras del soporte nasal, dejando cicatrices quelimitaban o distorsionaban el crecimiento de la nariz.

Esta filosofa de tratamiento dejaba a los pacientescon reparaciones labiales buenas o tal vez excelentes,persistiendo el estigma de la deformidad en la nariz atravs de la niez y la adolescencia (y algunas vecesde toda la vida), con las consecuencias emocionales ysociales ampliamente reportadas en la literatura.

Tcnicas

En el momento actual en que disponemos de refinadastcnicas quirrgicas, sabemos que la correccin nasaldebe llevarse a cabo tempranamente, simultnea con laqueiloplastia. El ideal del cirujano es que, cuando elnio acuda a la consulta un ao despus, ninguna per-sona en la sala de espera, a distancia conversacional,detecte que ese paciente haba tenido una fisura. Auncuando este ideal no puede obtenerse en todos los casosse puede lograr una enorme mejora en la mayora, consimetra total en muchos de ellos.

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SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG

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ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

En este trabajo se presentan las tcnicas emplea-das en nuestro grupo para la correccin nasal prima-ria y secundaria en las fisuras labiopalatinas. No sepretende hacer una revisin de todas las operacionespracticadas por diferentes autores con mayor o menorxito. El objetivo es describir la tcnica operatoriaponiendo nfasis en las consideraciones anatmicasque las justifican.

Deformidad nasal

La nariz del nio con fisura labiopalatina unilate-ral, inclusive en los casos en que la malformacinafecta nicamente el labio, presenta mltiples ano-malas: desplazamiento caudal del cartlago alar dellado afectado, y en consecuencia, descenso del bordelibre de la narina; la porcin superior de la crusmedial y la cpula del alar estn desplazados late-ralmente en relacin con el lado sano, limitando suproyeccin anterior, con asimetra de la punta na-sal. La dimensin vertical de la hemicolumela estdisminuida y la insercin del ala nasal en el reapiriforme est lateralizada. Estos hallazgos estnpresentes en todos los casos, pero vara la severidadde la malformacin de acuerdo con la amplitud de lafisura. En los casos extremos hay desviacin de lapirmide nasal y depresin del rea paranasal dellado afectado por la hipoplasia del segmento maxilarmenor.

Correccin primaria del unilateral

La correccin de esta deformidad se debe hacer en lamisma intervencin que el cierre primario de la fisuralabial;1-6 en nuestro protocolo a los dos meses deedad, empleando siempre la tcnica de rotacin yavance. Se inicia el procedimiento con las incisioneslabiales habituales para esa operacin, de tal maneraque la incisin del segmento central est cercana a labase de la hemicolumela y la del segmento lateral anivel del sitio de implantacin del ala. Con una tijerafina de Iris se libera la unin entre ambas cruramediales y se contina en direccin ceflica, despe-gando la piel del cartlago alar hasta el borde inferiorde los huesos nasales y lateralmente hasta la uninde la crus lateral con los cartlagos accesorios (Figu-ra 1A). En el centro de la nariz se debe extender la di-seccin sobre la cpula del segmento no afectado conobjeto de lograr una mejor adaptacin de la piel al fi-nal del procedimiento y la diseccin de la crus lateralse debe extender caudalmente alrededor del borde dela narina hasta el lmite mucocutneo. A continua-cin se completa la diseccin introduciendo la tijera a

travs de la incisin lateral hasta lograr la separa-cin completa entre la piel y los cartlagos del ala, in-cluyendo los accesorios. En este momento la estruc-tura cartilaginosa est fija nicamente a la cubiertamucosa nasal. Se corta finalmente la mucosa de lapared lateral de la nariz a nivel de su unin con elsegmento seo maxilar. Este corte se extiende haciaarriba, hasta cerca del hueso nasal, y se completa conuna diseccin supraperistica sobre la cara anteriordel maxilar que permita rotar el ala nasal sin tensinhasta su posicin normal, formando la base de lanarina. Se procede entonces a suturar el labio, te-niendo cuidado en rotar el llamado colgajo C de latcnica de Millard,7 hacia la lnea media, con lo cualse consigue elongar la hemicolumela (Figura 1B).

Una vez completada la reparacin labial se avanzamedialmente la base del ala nasal y se sutura en suposicin anatmica normal con material fino no ab-sorbible. As se obtiene simetra que conviene mante-ner mientras se logra la cicatrizacin y tambin pre-viene hematomas en el rea del despegamientocutneo. Para esto empleamos la maniobra propuestapor McComb2 (Figuras 1 C y D) que consiste en fijarel cartlago en su posicin normal con el traslapeadecuado con el lateral superior y la cpula mediali-zada alineada con la contralateral. Esto se logra con2 3 suturas de material no absorbible, con agujarecta que se introduce a travs de la piel del dorso,pasa por el espacio del despegamiento cutneo, atra-viesa el cartlago y la mucosa, emergiendo en la cavi-dad narinal. Se regresa entonces en sentido contra-rio, emergiendo la aguja a travs de la piel del dorso.La traccin moderada de estas suturas fija el arcocartilaginoso en posicin normal. Un detalle impor-tante es asegurarse que la diseccin subcutnea ini-cial sea completa, de lo contrario puede haber recidi-vas. Los puntos de McComb se pueden suturar a lapiel, aunque preferimos fijarlos con cinta adhesivapara evitar marcas visibles. Las suturas se retiran alos 5 das (Figuras 2 y 3).

Fisuras bilaterales

Las fisuras bilaterales presentan problemas distintos.La premaxila est desplazada anteriormente, lacolumela es habitualmente muy corta y existe unagran divergencia en el ngulo que forman las cruramedias con desplazamiento lateral de las cpulas quecontribuye a la falta de proyeccin de la punta. Lasalas estn fijas a los segmentos maxilares en un pla-no posterior a la premaxila.

Para lograr una ptima correccin de la nariz es in-dispensable el tratamiento ortopdico preoperatorio,

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que consiste en expandir transversalmente los dos seg-mentos palatinos y desplazar la premaxila hacia atrs.Esta parte del tratamiento la lleva a cabo el ortodoncis-ta; se inicia el primer mes colocando placas fijas o semi-fijas, accionadas por tornillos, y se contina de 3 a 6meses hasta lograr la alineacin adecuada de los seg-mentos maxilares con la premaxila. Este aparato secomplementa con dos extensiones que hacen presin so-bre las narinas para lograr su elongacin.8-10

Las caractersticas de esta aparatologa varan deacuerdo con la experiencia del ortodoncista y tambincon los recursos disponibles. En lo personal, prefierolas placas fijas que eliminan la necesidad de aplicarpresin con bandas elsticas sobre el prolabio, cuyouso puede ocasionar problemas. Para la expansin delas narinas y de la columela empleamos tambinretractores elsticos fijados a la frente con cinta

adhesiva. No siempre es posible el tratamientoortopdico cuando se tratan numerosos pacientes enun servicio hospitalario o cuando las condiciones fa-miliares, geogrficas o de otro tipo lo hacen impracti-cable, en cuyo caso procedemos al cierre labial y lacorreccin nasal simultneos en 2 3 meses de edad,aceptando de antemano que los resultados no sernptimos.9,11

La correccin nasal en la fisura bilateral ha se-guido dos vertientes de pensamiento encaminadas alograr la elongacin columelar. La primera es em-plear tejidos del prolabio, tales como el colgajo entenedor. Estas tcnicas dejan cicatrices visibles enla base de la columela y no son aceptables en estemomento.7 La segunda es rotar medialmente las c-pulas alares, con lo cual se elonga la columela, seaumenta la proyeccin de la punta nasal y se

Figura 1. a) Va de acceso columelar parala diseccin subcutnea. b) Va de accesolateral para el despegamiento cutneo. c)Extensin de la diseccin subcutnea. d)Colocacin de los puntos de McComb y ro-tacin medial del ala.

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verticaliza el eje de las narinas. Para esto se ha pro-puesto extender las incisiones del prolabio a lo largodel septum membranoso hacia las cpulas alares,dejando una columela excesivamente ancha,10-13 obien haciendo un despegamiento a travs de incisio-nes marginales mnimas y fijacin de las cpulas en-tre s, evitando la prolongacin alta de las incisiones.

Para el cierre labial empleamos la tcnica de inci-siones verticales modificada por Mulliken,11 preser-vando la lnea blanca de los segmentos labialessuturados al borde inferior de la piel del prolabio.Se despega la columela en direccin ceflica hasta labase nasal y se contina la diseccin por detrs delas crura mediales hasta las cpulas alares. Se ha-cen incisiones marginales de 5 milmetros en ambasnarinas a travs de las cuales, con una tijera fina de

Iris, se diseca la unin entre la piel y las estructurascartilaginosas, llegando por arriba hasta el bordecaudal de los huesos propios y lateralmente hasta labase de las alas. En este momento se incide la muco-sa nasal a nivel de la unin con los segmentos maxi-lares y se hace un despegamiento subperistico en lacara anterior del maxilar, para permitir la rotacinmedial de las alas (Figura 4).

Las cpulas alares se fijan entre s en la lneamedia con material no absorbible y se emplean lospuntos de McComb2,8 en ambos lados en la formadescrita para la fisura unilateral. La base de lasalas se rota medialmente, teniendo cuidado demantener la simetra de las narinas. El cierre la-bial se completa en la forma convencional (Figuras5 y 6).

Figura 2. a y b) Vistas preoperatorias deuna deformidad nasal extrema en una fisuraunilateral; c y d) Resultados a 2 aos muyaceptables con la correccin primaria.

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CORRECCIN NASAL SECUNDARIA

Fisura unilateral

A pesar del avance en las tcnicas de correccin nasalprimaria, acuden a la consulta muchos pacientes j-venes y adultos en quienes no se llev a cabo tempra-namente o se emple una tcnica inadecuada.

La deformidad nasal en estos pacientes es igual ala descrita previamente para las fisuras no operadas.En la vista de frente se observa el desplazamiento la-teral de la cpula del alar del lado afectado que da lu-gar a la asimetra de la punta nasal. El arco cartila-ginoso del alar y los cartlagos accesorios estndesplazados caudalmente, produciendo un descensodel borde alar y disminuyendo su traslape con el late-ral superior, que traduce en aplanamiento de la zona.

En las fisuras muy amplias se encuentran desviacio-nes de la pirmide nasal y del eje longitudinal de lanariz.

En la vista de la base nasal la hemicolumela esms corta que la contralateral; la cpula alar estdesplazada lateralmente formando un ngulo asim-trico de divergencia con la contralateral y se haceevidente la diferente proyeccin de la cpula. La basedel ala est habitualmente desplazada lateralmente,aunque puede ocurrir lo contrario cuando se haceuna reseccin excesiva de la base de la narina en laciruga primaria. La narina tiene una forma diferenteque la contralateral y su eje mayor tiende a ser hori-zontal. En el vestbulo de la cavidad nasal se encuen-tra una brida que parte del tercio lateral del margenalar y se dirige hacia atrs y lateralmente hasta laapertura piriforme. Esta brida corresponde al borde

Figura 3. a y b) Vista preoperatoria de unafisura unilateral; c y d) Resultados a los 10aos.

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caudal de la crus lateral y su extensin en los cartla-gos accesorios. Es importante recordar que el arcocartilaginoso con los cartlagos accesorios forma unaunidad funcional que se extiende en la nariz normalhasta el piso de las narinas; est ntimamente adheri-do a la mucosa y en el paciente fisurado se extiende

lateralmente hasta la fosa piriforme, siguiendo launin de la mucosa nasal con el segmento maxilarmenor por fuera de la fisura sea. El septum presentauna desviacin que corresponde a la desviacin de laespina nasal por la fisura de la apfisis palatina (Fi-gura 7A).

Figura 4. a) En las fisuras bilaterales la piel de las alas y la punta se libera ampliamente a travs de una pequea incisin marginal de cada lado; b y c) Lascpulas alares se suturan entre s y fijan los arcos con puntos de McComb.

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Figura 5. a y b) Vista preoperatoria del colapso de los segmentos laterales y la protrusin de la premaxila. c) Posicin de la premaxila y el prolabio despus deltratamiento ortodncico; d y e) Resultados posoperatorios.

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edigraphic.comPara corregir esta deformidad es necesario liberarel arco cartilaginoso de su fijacin lateral y llevar lacpula alar hasta la lnea media en una posicin si-milar a la contralateral, as como desplazarlo en di-reccin ceflica normalizando el traslape con el late-ral superior.

Para lograr estos cambios se hace una incisinmarginal que parte desde la unin de la crus medialcon la lateral y se extiende hasta la fosa piriforme, si-guiendo la brida que corresponde al borde caudal delalar (Figura 7B). Con una tijera fina se hace la libera-

cin de la piel desde la fosa piriforme hasta la cpuladel lado contrario y la parte superior de la columela.La diseccin se extiende en direccin ceflica hastalos huesos nasales. En ese momento se hace una se-gunda incisin en la mucosa nasal que va desde lafosa piriforme hasta la lnea media, siguiendo el tra-yecto del pliegue intercartilaginoso. Queda as diseca-do un colgajo triangular compuesto condromucoso,cuya base est en el centro de la nariz y el vrtice enla fosa piriforme, el cual se desplaza medialmentehasta lograr simetra de la punta nasal (Figura 7C).

Figura 6. a) Vista preoperatoria antes del tratamiento ortodncico; b y c) Resultado posoperatorio temprano.

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Figura 7. a) Deformidad nasal secundaria, tpica de las fisuras unilaterales; b) Incisin a lo largo del borde caudal del alar; c) Diseccin subcutnea amplia atravs de la incisin marginal, siguiendo el borde caudal del alar y su continuacin con los cartlagos accesorios hasta la fosa piriforme; d) Segunda incisin, si-guiendo el pliegue intercartilaginoso hasta la fosa piriforme. Se forma colgajo condromucoso de base medial; e) Colgajo rotado medialmente y sutura en V-Y: f) Labase del ala se rota medialmente.

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El colgajo se fija a la cpula contralateral y las inci-siones mucosas se suturan en forma de V-Y con ma-terial absorbible fino. Conviene tambin usar los pun-tos transfictivos de McComb,2,8 para asegurar laelevacin del arco cartilaginoso. La base alar despla-zada lateralmente se debe liberar en este momento yavanzar medialmente, resecando una pequea cuadel piso de la narina, o de preferencia desepitelizandoel segmento e insertndolo por debajo de la piel dellado medial, con lo cual se aumenta el volumen de labase de la columela (Figura 7D).

Independientemente de estas maniobras diseadasespecficamente para la nariz del figurado, es necesa-rio completar en los adultos la rinoplastia en la for-ma convencional. En ese caso se hace una incisinintracartilaginosa del lado sano, la cual se extiendecaudalmente a lo largo de la columela, lo que permitela diseccin del septum y la correccin de su desvia-cin. Cuando las crura laterales son prominentes sehace la reseccin del lado sano en la forma conven-cional y la del lado afectado por visin directa, exte-

riorizando el colgajo condromucoso. Si hay desvia-cin de la pirmide sea se hacen las osteotomasmediales y laterales con un cincel fino de 2 milmetrospor va percutnea (Figuras 8 y 9).

Fisura bilateral

Como en el caso de las fisuras unilaterales, la malfor-macin nasal en las bilaterales conserva los caracte-res de la malformacin original. La columela es cor-ta; la proyeccin de la punta est disminuida; haydivergencia importante del ngulo formado por lascrura medias y las cpulas estn desplazadas lateral-mente. Las narinas se encuentran horizontalizadas yla base de las alas est desplazada lateralmente. Seobserva de cada lado una brida que va del borde alara la fosa piriforme, siguiendo el borde caudal de losarcos cartilaginosos. El septum no siempre est des-viado, dependiendo de la asimetra inicial y la pirmi-de sea es discretamente ancha, sin desviaciones late-rales.

Figura 8. a, b, c y d) Vistas preoperatorias de un paciente con deformidad nasal, secundaria a fisura labiopalatina unilateral; e, f, g y h) Resultadoposoperatorio.

a bb c d

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La correccin se lleva a cabo en forma similar a ladescrita para las fisuras unilaterales. Se diseca de cadalado un colgajo triangular condromucoso de pedculocentral y vrtice en la fosa piriforme. Se suturan entres los cartlagos de ambos colgajos en la lnea media,llevando las cpulas alares a la posicin deseada, con lo

Figura 9. a, b c y d) Vistas preoperatorias de una adolescente con malformacin nasal secundaria; e, f, g, y h) Resultado posoperatorio obtenido con la tc-nica descrita en la figura 7.

aa bb c d

e ff g h

cual se aumenta la proyeccin de la punta, se modificala anchura de la misma y se normaliza la forma de lasnarinas, haciendo ms vertical su eje mayor. Las inci-siones se cierran en V-Y (Figura 10) y se emplean lospuntos de McComb2,8 para fijar los arcos alares en posi-cin ptima (Figura 11). Ocasionalmente puede ser con-

Figura 10. a) Diseo de colgajos condro-mucosos bilaterales; b) Los colgajosrotados medialmente. Suturas en V-Y.a b


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veniente colocar injertos cartilaginosos tomados delseptum en la columela y en la punta, especialmentecuando la piel es gruesa y cuando las caractersticastnicas lo hagan aconsejable (Figuras 11 y 12). Con estatcnica se aumenta en forma importante la proyeccinde la punta a expensas de la rotacin medial de loscartlagos alares.

DISCUSIN

La tcnica descrita para la rinoplastia primaria enfisuras unilaterales produce resultados que se puedenconsiderar de muy buenos a excelentes, aun en casosms severos, cuando se cumplen los requisitos de la di-seccin subcutnea extensa y la liberacin del extremo

lateral del arco cartilaginoso (Figuras 1 y 7). Se deberecordar que la simetra es un concepto absoluto queno permite graduaciones. En nuestra serie logramossimetra de la punta en el 80% de las pacientes. La si-metra de las narinas rara vez es perfecta, aun cuandosea visible solamente en la vista basal. En un 25% delos pacientes de nuestra serie est indicada una peque-a correccin secundaria. Las asimetras del bordealar en la zona cercana de la cpula ocurren habitual-mente cuando la diseccin subcutnea en la operacinfue incompleta, o cuando no se complet la separacinentre ambas crura mediales para hacer un espacio quepermita la rotacin medial de la cpula.

Se debe considerar que en las fisuras muy amplias,cuando hay un defecto seo importante, falta el so-

Figura 11. a, b y c) Paciente de 8 aos con deformidad nasal, secundaria a fisura bilateral; c, d y e) Resultado obtenido con la tcnica descrita en lafigura 9.

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edigraphic.comporte esqueltico del piso de la nariz y habr una asi-metra del piso de la narina a pesar de la ciruga cui-dadosa de las partes blandas.

Los resultados obtenidos con esta rinoplastia pri-maria se mantienen en forma permanente. Hay ennuestra serie un grupo numeroso de pacientes con se-guimiento que va de 15 a 30 aos y en ningn caso seha observado alteraciones del crecimiento nasal. Latcnica delicada y meticulosa permite eliminar el es-tigma de la deformidad, lo cual es importante paralos pacientes y sus padres y tambin elimina la nece-sidad de otra operacin, con sus consecuencias econ-micas y sociales.14,15

En las fisuras bilaterales, el tratamiento ortopdi-co preoperatorio representa un avance muy impor-tante para la queiloplastia y especialmente lograruna correccin nasal satisfactoria. Es posible emplearun sistema sencillo de expansin de los segmentos la-terales, combinado con presin sobre el prolabio conuna banda elstica fijada a un gorro. Este mtodopuede daar la piel de la columela y es difcil de con-trolar. El uso de placas fijadas a los segmentos seospermite lograr una alineacin normal; para colocar-las es necesario preparar el aparato y colocarlo conel paciente bajo anestesia general. Esto aumenta losgastos pero produce excelentes resultados, colocando

Figura 12. a y b) Deformidad nasal, secundaria a fisura bilateral; c y d) Vista preoperatoria 8 aos despus de la correccin.

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la premaxila y el prolabio en una posicin que facilitala reparacin labial y la elongacin columelar.

Para la correccin nasal secundaria se han pro-puesto innumerables tcnicas, muchas de las cualesaaden nuevas cicatrices o pretenden llevar tejidosde la base de las narinas, donde son ms escasos ha-cia la punta. Aun cuando ocasionalmente producenresultados aceptables, es ilgico tomar tejidos de unazona pobre para llevarlos a otra donde existe abun-dancia. Esto es particularmente cierto en las fisurasbilaterales, cuando se toma piel del labio para elongarla columela, produciendo nuevas cicatrices. Se obtie-nen columelas largas pero no estticas. Con el mto-do que proponemos se logra colocar las estructurasde soporte en su posicin normal sin aadir nuevascicatrices visibles.14,15

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Mxico: Editorial Panamericana, 2005.

Direccin para correspondencia:Dr. Fernando Ortiz MonasterioHospital General Dr. Manuel Gea GonzlezCalzada de Tlalpan 4800 Mxico, D.F.