BROWN-SEQUARD SYNDROM

A. Definisi

Brown sequard syndrome merupakan sindrom yang dimana terjadi

kehilangan dari fungsi motorik ipsilateral bagian atas akibat disfungsi saluran

kortikospinalis, disertai hilangnya sensasi getaran, nyeri dan suhu akibat

spinocerebellar dan traktus spinotalamikus (Urrutia & Fadic, 2012).

Brown sequard syndrome pertama kali ditemukan oleh Charles Edouard

Brown Sequard (1916-1894) pada pasien dengan hemiseksi korda spinalis

pada tahun 1849. Brown sequard syndrome adalah lesi sumsum tulang

belakang yang ditandai dengan hilangnya fungsi motorik ipsilateral dan

hilangnya sensasi nyeri dan sensitivitas temperatur, hal ini terjadi paling

sering setelah cedera traumatik atau kompresi tumor sumsum tulang belakang

(Urrutia & Fadic, 2012).

Brown-Sequard syndrom didefinisikan sebagai sebuah lesi inkomplet

pada korda spinalis yang ditandai dengan paralisis upper motor neuron

ipsilateral dan kehilangan sensasi propioseptik dengan kehilangan sensasi

rasa sakit dan suhu kontralateral.

B. Anatomi Medulla Spinalis

Medulla spinalis merupakan struktur berbentuk silinder yang

berdiameter < 2 sm dan terdiri dari bagian putih dan bagian abu-abu. Medulla

spinalis berada di kanalis sentralis vertebra yang dikelilingi oleh struktur

tulang (collum vertebrae). Memanjang dari foramen magnum yang berada di

dasar tengkorak sampai setinggi L1-L2 disebut conus medullaris. Dibawah

tingkat ini, lumbar sac (theca) hanya mengandung filamen serabut saraf yang

disebut cauda equina (horse tail).

Medulla spinalis diselubungi oleh 3 selaput meningens, yang

merupakan lanjutan dari selaput yang menyelubungi otak. Pamater melekat

pada medulla spinalis, duramater dan arachnoid (tanpa pembuluh darah)

1

memanjang secara kaudal sampai setinggi vertebrae S5 yang mana kemudian

akan bergabung dengan fillum terminale untuk membentuk ligamentum

koksigis (filum of the dura) (Noback C.R., et al., 2005).

Medulla spinalismenerima input melalui nervus perifer dari bagian

tubuh dan melalui traktus descenden dari otak, kemudian memproyeksikan

output melalui saraf perifer ke bagian tubuh dan melalui traktus ascenden ke

otak.

Terdapat 31 pasang saraf spinal; 8 pasang saraf servikal; 12 pasang

saraf thorakal; 5 pasang saraf lumbal; 5 pasang saraf sacraldan 1 pasang saraf

coxigeal. Akar saraf lumbal dan sacral terkumpul yang disebut dengan Cauda

Equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui intervertebral foramina. Saraf

spinaldilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen

spinal dan CSF.

2

Struktur internal terdapat substansi abu-abu dan substansi putih.

Substansi abu-abu membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya

oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior

median fissure dan median septum yang disebutdengan posterior median

septum. Keluar dari medulla spinalis merupakan akral ventral dandorsal dari

saraf spinal. Substansi abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan

neuronefferent, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan motorik dan akson

terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti huruf H dan

terdiri dari 3 bagian yaitu: anterior, posterior dan commisura abu-abu. Bagian

posterior sebagai input/afferent, anterior sebagaioutput/efferent, commisura

abu-abu untuk refles silang dan substansi putih merupakankumpulan serat

saraf bermyelin.

Anatomi servikal bagian atas (oksiput C1-C2) berbeda dengan daerah

servikal bawah (C3-T1). Selain itu, servikal atas lebih mobil dibandingkan

dengan servikal bawah.Servikal 1 atau atlas tidak memiliki corpus

dan processus spinosus. Servikal 1 hanya berupacincin tulang yang terdiri

atas arcus anterior  yang tebal dan arcus posterior yang tipis, danmassa

lateralis pada masing-masing sisinya. Tiap massa lateralis memiliki

permukaan sendi pada aspek atas dan bawahnya. Tulang ini berartikulasi di

atas dengan condylus occipitalis, membentuk articulatio atlanto-occipitalis,

3

tempat berlangsungnya gerakan mengangguk. Di bawah, tulang ini

berartikulasi dengan C2, membentuk artikulatio atlanto-axialis tempat

berlangsungnya gerakan memutar kepala.

Servikal 2 atau axis mengandung processus odontoid yang

menggambarkan penggabungan sisa dari badan atlas. Processus odontoid ini

melekat erat pada aspek posterior dari arcus anterior C1 oleh ligamentum

transversum, yang mengstabilkan sendi atlantoaxial.Stabilitas dari spinal

ditentukan oleh ligamentum antara struktur tulang. Pada bagianfrontal,

penonjolan condilus occiput disokong oleh massa lateralis C2. Pada bagian

frontal ini,massa lateralis terlihat berbentuk baji, runcing di tengah dan

pinggirnya lebar. Jika struktur tulang terganggu dan terutama jika terjadi

pergeseran baji ke lateral menyebabkan instabilitasspinal.Penonjolan condilus

occiput distabilisasi oleh kapsul occipitoatlantal dan membrana atlanto

occipital anterior dan posterior. Ligamentum nuchae merupakan struktur yang

stabilyang berhubungan dengan kompleks atlantooccipital axial. Membrana

tectorium, ligamentumalar dan apical menghubungkan occiput ke C2.

Ligamentum dentate terdiri dari ligamentum alar dan apical mengikat

permukaan dorsallateral dari dens dan berjalan oblik ke permukaan medial

dari condilus occipitalis.Ligamentum transversum berjalan dari permukaan

medial dari salah satu sisi C1 menujuke sisi lain. Ligamentum ini pada

dasarnya membatasi C2 untuk berotasi disekitar odontoid dalam cincin

tertutup tulang. Jika ligamentum ini ruptur atau jika ada fraktur yang

berhubungan dengan odontoid, C1 dapat bergeser dan menyulitkan batang

otak dan medulla spinalis (Neter F.H., et al., 2002).

4

C. Epidemiologi

Kejadian di Amerika Serikat Sindrom Brown-Sequard jarang, meskipun

kejadian yang sebenarnya tidak diketahui. Tidak ada data nasional ada untuk

merekam semua sindrom tulang belakang akibat trauma dan tidak ada trauma

saraf.

Insiden SCIs traumatis di Amerika Serikat diperkirakan 12.000 kasus baru

per tahun, dengan sindrom Brown-Sequard dihasilkan dari 2-4% dari cedera.

Prevalensi semua SCIs di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 273.000

orang. [9] insiden Internasional sindrom tidak diketahui.

Ras-, jenis kelamin, dan demografi yang berkaitan dengan usia

Database SCI menunjukkan bahwa sejak tahun 2010, 67% dari kasus cedera

tulang belakang telah terjadi pada populasi putih, 24,4% di Afrika Amerika,

7,9% di Hispanik, dan 0,7% di kelompok ras / etnis lain.

Berbagai penelitian demografis telah konsisten menunjukkan frekuensi yang

lebih besar dari SCI pada laki-laki daripada perempuan. Temuan ini terutama

mencerminkan data yang luka trauma dan mungkin tidak mencerminkan

frekuensi penyebab non trauma.

5

Studi berbasis populasi mengungkapkan bahwa SCI terjadi terutama pada

orang berusia 16-30 tahun, namun usia rata-rata telah meningkat selama

beberapa dekade terakhir. Sejak 2010, usia rata-rata di cedera telah 42,6 tahun

bagi penyandang traumatis SCI. Usia rata-rata individu dengan sindrom

Brown-Sequard adalah 40 tahun.

D. Etiologi

Brown-Squard Syndrome dapat disebabkan oleh segala macam mekanisme

yang mengakibatkan kerusakan pada satu sisi korda spinalis. Penyebab paling

sering adalah cedera akibat trauma, sering juga akibat mekanisme penetrasi

seperti tikaman atau tembakan pistol

Beberapa penyebab BSS lainnya :

1. Tumor korda spinalis, metastasis atau intrinsic

2. Trauma, tajam maupun tumpul

3. Penyakit degeneratif seperti herniasi discus dan spondilosis servical

4. Iskemia

5. Infeksi atau inflamasi yg di sebabkan oleh :

a. Meningitis

b. Empyema

c. Herpes zoster

d. Myelitis

e. Tuberkulosis

f. Sifilis

g. Herpes simplex

h. Multiple sclerosis

6. Perdarahan,, termasuk spinal subdural/epidural dan hematomyelia.

E. Patofisiologi

Patofisiologi dari Brown-sequard syndrom adalah kerusakan traktus

korda spinalis asenden dan desenden pada satu sisi korda spinalis. Petelie

yang menyebar pada substansia abu (grey matter) akan meluas dan menyatu

6

satu jam setelah terjadinya trauma. Nekrosis hemoragik akan terjadi 24-36

jam kemudian. Peteki hemoragik akan terjadi di substansia putih dalam 3-4

jam. Serabut myelin dan traktus panjang terlihat mengalami kerusakan

struktural yang luas.

Brown-sequard syndrom jarang dan biasanya tidak komplet. Penyebab

tersering adalah karena trauma medulla spinalis dan herniasi diskus

cervicalis. Interupsi jaras motorik descendens pada satu sisi medulla spinalis

pada awalnya menyebabkan paresis flasid ipsilateral dibawah tingkat lesi

(syok spinal), yang kemudian menjadi spastic dan disertai hiperefleksia, tanda

babinski dan gangguan vasomotor. Pada saat yang bersamaan gangguan

posterior pada salah satu sisi medulla spinalis menimbulkan hilangnya sensasi

posisi, getar dan diskriminasi taktil ipsilateral di bawah tingkat lesi. Ataksia

yang normalnya terlihat pada lesi kolumna posterior tidak terjadi karena

paresis yang bersamaan. Sensasi nyeri dan suhu sesisi tidak terganggu, karena

serabut yang mempersarafi modalitas ini teah menyilang ke sisi kontralateral

dan berjalan naik ke dalam traktus spinotalamicus lateralis, tetapi sensasi

nyeri dan suhu kontralateral hilang dibawah tingkat lesi karena traktus

spinotalamikus ipsilateral terganggu.

Sensasi taktil sederhana tidak terganggu karena modalitas ini dipersarafi

oleh dua jaras serabut yang berbeda. Kolumna posterior (tidak menyilang)

dan traktus spinotalamikus anterior menyilang.

Hemiseksi medulla spinalis menyisakan satu dari kedua jaras tersebut

untuk sensasi taktil pada kesua sisi tubuh tetap intak-kolumna posterior

kontralateral untuk sisi kontralateral lesi dan traktus spinotalamikus anterior

kontralateral untuk sisi ipsilateralis.

Selain interupsi traktus yang panjang, sel-sel kornu anterius dapat

mengalami kerusakan yang luas yang bervariasi pada tingkat lesi,

kemungkinan menyebabkan paresis flasid. Iritasi radiks posterior juga dapat

menyebabkan parestesia atau nyeri radikuler di dermatom yang sesuai dengan

batas atas gangguan motorik (Baehr M., 2005).

7

8

F. Manifestasi klinis

Brown-sequard syndrom ditandai dengan paresis yang asimetris disertai

dengan hypalgesia yang lebih jelas pada sisi yang mengalami paresis. Brown

sequard syndrom murni sering berhubungan dengan hal-hal berikut:

1. Gangguan traktus kortikospinal lateralis

a. Paralisis spastic ipsilateral dibawah letak lesi

b. Tanda babinski positif ipsilateral dari letak lesi

c. Reflek patologis dan tanda babinski positif (mungkin tidak didapatkan

pada cedera akut)

2. Gangguan kolumna alba posterior: berkurangnya sensasi taktil untuk

diskriminasi, rasa getar dan posisi ipsilateral dibawah letak lesi.

3. Gangguan traktus spinotalamikus lateralis: berkurangnya sensasi nyeri

dan sensasi suhu kontralateral. Hal ini biasanya terjadi pada 2-3 segmen

bawah letak lesi.

9

Karakteristik dari gambaran klinik yang ditemui pad pasien-pasien

dengan hemiseksi medulla spinalis komplet, setelah syok spinal berakhir:

1. Paralisis LMN ipsilateral pada segmen dari lesi dan atrofi otot. Keadaan

ini disebabkan kerusakan neuron dalam kolum anterior dan mungkin juga

diikuti oleh kerusakan dari serabut saraf pada segmen yang sama.

2. Paralisis spastic ipsilateral pada tingkat dibawah lesi. Munculnya

babinski ipsilateral, reflek dinding perut ipsilateral, dan reflek kremaster

ipsilateral. Semua gejala ini muncul karena hilangnya traktus

kortikospinal pada daerah lesi.

3. Anestesi ipsilateral kulit. Ini akibat kerusakan terletak pada jalan

masuknya, pada daerah lesi.

10

4. Kehilangan sensasi propioseptif, deskriminasi taktil, dan getaran dibawah

tingkat lesi. Gejala ini disebabkan oleh kerusakan traktus asenden pada

sisi yang sama dengan lesi.

5. Kehilangan sensasi nyeri dan suhu kontralateral dibawah tingkat lesi.

G. Diagnosis

Anamnesis

Riwayat klinis sering mencerminkan etiologi sindrom Brown-Sequard.

Timbulnya gejala mungkin akut atau bertahap progresif. Keluhan terkait

dengan hemiparesis atau hemiparalysis dan perubahan sensorik, parestesia,

atau dysesthesias di tungkai kontralateral (s). Kelemahan terisolasi atau

perubahan sensorik dapat dilaporkan.

Hemiseksi lengkap, menyebabkan gambaran klinis klasik murni

sindrom Brown-Sequard, jarang terjadi. Hemiseksi lengkap menyebabkan

sindrom Brown-Sequard ditambah tanda-tanda dan gejala lain yang lebih

umum. Gejala-gejala ini dapat terdiri dari temuan dari keterlibatan kolom

posterior seperti kehilangan sensasi getaran.

Pemeriksaan fisik

Diagnosis dan identifikasi sindrom Brown-Sequard didasarkan pada

temuan pemeriksaan fisik. Parsial sindrom Brown-Sequard ditandai dengan

paresis asimetris, dengan hypalgesia lebih ditandai di sisi kurang paretic. Pure

sindrom Brown-Sequard (jarang terlihat dalam praktek klinis) dikaitkan

dengan berikut:

1. Gangguan saluran kortikospinalis lateralis - paralisis spastik ipsilateral di

bawah tingkat lesi dan Babinski menandatangani ipsilateral lesi (refleks

abnormal dan Babinski tanda mungkin tidak hadir dalam cedera akut)

2. Gangguan posterior kolom putih - hilangnya ipsilateral diskriminasi

taktil, serta sensasi getaran dan posisi, dibawah tingkat lesi.

11

3. Gangguan traktus spinotalamikus lateralis - hilangnya kontralateral nyeri

dan sensasi suhu; ini biasanya terjadi 2-3 segmen bawah tingkat lesi.

Cobalah untuk membedakan tingkat kerugian sensasi, kehilangan

motorik, kehilangan suhu, dan kehilangan akal getaran. Evaluasi bilateral

dibandingkan temuan neurologis sepihak ketika menentukan tingkat kerugian.

Pemeriksaan motorik pada pasien dengan sindrom Brown-Sequard

mengungkapkan kelemahan atau kelumpuhan spastik dengan motor atas

tanda-tanda neuron dari peningkatan tonus, hyperreflexia, klonus, dan tanda

Hoffmann atas 1 sisi tubuh.

Kekuatan motorik otot kunci yang mewakili tingkat akar spinal servikal

dan lumbal harus dinilai pada standar 0-5 skala. Perhatian khusus harus

diambil untuk menguji di posisi dengan gravitasi dihilangkan dan melawan

gravitasi.

Pemeriksaan sensorik adalah penting untuk kontralateral penurunan

sensasi sentuhan ringan dan panas atau dingin. Fungsi sensorik harus

disimpan di dermatom perwakilan dari C2-S4 / 5 untuk hadir, gangguan, atau

normal sensasi sentuhan ringan dan titik-titik.

H. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis Brown-Sequard Syndrom ditegakkan berdasarkan anamnesis

dan gejala klinis. Pemeriksaan laburatoium tidak terlalu diperlukan untuk

mengevaluasi kondisi pasien tetapi sangat membantu dalam mengikuti

perjalanan penyakit pasien. Pemeriksaan dapat berguna pada BSS yang

disebabkan keadaan non traumatik seperti infeksi atau neoplasma.

b. Pemeriksaan radiologis

Foto Polos vertebrae merupakan langkah awal untuk mendeteksi

kelainan-kelainan yang mengakibatkan medulla spinalis, kolumna

vertebralis, dan jaringan sekitarnya.pada trauma cervical digunakan foto

12

AP, lateral dan odontoid. Pada cedera torakal dan lumbal digunakan foto

AP dan lateral.

CT scan Vertebrae. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan jaringan

lunak, struktur tulang dan kanalis spinalis dalam potongan axial.

Pemeriksaan MRI menunjukkan luasnya cedera korda spinalis dan ini

sangat mebantu untuk membedakannya dengan penyebab non traumatik.

CT_Myelogram dapat membantu jika MRI dikontraindikasikan atau

tidak tersedia.

c. Pemeriksaan lain

Pemeriksaan Bakteri Tahan Asam (BTA) dapat dilakukan jika dicurigai

disebabkan oleh tuberkulosis.

I. Diagnosis Banding

1. Fraktur cervical

2. Multiple Sclerosis

3. Infeksi corda spinalis

4. Cedera chorda spinalis

5. Stroke iskemik

6. Poliomyelitis akut

7. Guillain-Barre Syndrome

8. Post traumatic siringomyelia

J. Penatalaksanaan

Pasien dengan BSS akibat trauma perlu dievaluasi kemungkinan adanya

cedera lain, seperti halnya penderita trauma. Evaluasi lain dapat meliputi :

1. pemasangan kateter urin

2. imobilisasi

3. pemasangan NGT

4. imobilisasi cervikal, vertebra dorsal bawah, dan imobilisasi dengan hard

collar jika terjadi cedera cervical

13

5. pasien dengan BSS mengalami kehilangan daya sensasi. Untuk

mengetahui adanya kemungkinan cedera intraabdominal dapat dilakukan

CT-scan atau peritoneal lavage.

6. pasien dengan stabbing wound dengan alat yang masih terfiksir pada

tubuh pasien tidak boleh dilakukan tindakan pencabutan alat,

dikarenakan dikhawatirkan akan menyebabkan perdarahan yang masif

dan subdural hematoma.

7. Tindakan operatif diperlukan dengan tujuan dekompresi spinal,

menghindari kerusakan spinal yang disebabkan oleh hematoma, maupun

robekan dura yang dapat menyebabkan pengeluaran cairan serebrospinal

(Ceruti S., 2012).

Pemberian medika mentosa bertujuan untuk mencegah terjadinya

komplikasi. Banyak penelitian menunjukkan penyembuhan yang lebih baik

pada penderita yang diberikan steroid dosis tinggi pada awal pengobatan.

Kortikosteroid

Nama obat : methylprednisolon (solu-medrol, depo-medrol) meningkatkan

inflamasi dengan menekan leukosit polimorfonuklear dengan meningkatkan

permeabilitas kapiler

Dosis dewasa : 30 mg/kgBB IV bolus dalam 15 menit, dilanjutkan 5,4

mg/KgBB/jam dalam infus 23 jam (harus dilakukan dalam 8 jam post trauma)

Kontraindikasi : riwayat alergi, infeksi virus, bakteri atau tuberculosis kulit.

Intraksi obat : penggunaan dengan digoxin dapat meningkatkan kadar

toksisitas digitalis, peningkatan kadar estrogen dapat meningkatkan

fenobarbital, fenitoin, dan rifampin jika digunakan bersama.

Pemberian medikamentosa (farmakoterapi) bertujuan untuk mencegah

komplikasi terapi yang diberikan adalah medikamentosa kortikosteroid untuk

mengurangi kompresi akibat udem disekitar lesi .( Abouhashem., 2012).

Beberapa studi menyebutkan bahwa cedera tulang belakang pada pasien anak

memiliki tingkat pemulihan yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang

dewasa (Altun et al., 2014)

14

Terapi fisik yang mungkin bisa diterapkan pada pasien BSS antara lain

(Jones and Barlet, 2010) :

1. monitor perubahan pada perbaikan

2. perbaiki status keadaan pasien

3. pertahankan integritas dari kulit pasien

4. perbaiki kekuatan pasien.

5. meningkatkan control posisi tubuh pasien

6. mendukung atau memberi motivasi pada pasien ataupun keluarga pasien.

K. Komplikasi

Komplikasi pada penyakit ini berbuhungan dengan cedera spinal dapat

terhadu akibat trauma atau karena masalah dalam tubuh. Beberapa komplikasi

yang dapat terjadi ada Brown sequard syndrome antara lain sebagai berikut:

1. Osteoporosis

2. Hiperkalemia

3. Depresi

4. Hipotensi

5. Cedera medula spinalis

6. Diseksi arteri vertebra (Urrutia & Fadic, 2012).

L. Prognosis

Pasien dengan cedera medulla spinalis komplet hanya mempunyai harapan

untuk sembuh <5%. Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72 jam, maka

peluang untuk sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi sensorik masih

ada, maka pasien mempunyai kesempatan untuk berjalan kembali sebesar

50%. Secara umum, 90% penderita cedera medulla spinalis dapat sembuh dan

mandiri.

15

DAFTAR PUSTAKA

Abouhashem, et al,2013. Management of Brown Sequard Syndrome in Cervical Disease. Turkish Neurosurgery. 2013 : 470-475.

Altun , et al., (2014). ‘Brown Sequard Syndrome Caused By Paper Scissor Penetration’. Vol 31. No 4. (online). Available from : http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=837 (Accessed :2015, April 7).

16

Baehr M, Frotscher M. Duus’: Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised edition.

New York: Thieme. 2005.

Basjirudin A. Darwin Amir.2008. Gangguan Medula Spinalis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Padang ;FK UNAND.

Ice FN. Brown-Sequard Syndrome or Hemisection of the Spinal Cord (Tracts

Involved). http://www.smso.net

Jones and Barlet. 2010. Physical Theraphy For Physical Therapist Assistant. Second Edition. United State: Malloy Incorporation. 2010 : 99

Neter FH, Craig JA, Perkins J. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology.

Special Edition. USA. 2002

Neuroanatomy Lab Resource appendices. Hemisection of the Spinal Cord

(Brown-Sequard Syndrome).

http://isc.temple.edu/neuroanatomy/lab/lesion/2.htm

Noback CR, Strominger NL, Demarest RJ, et al. The Human Nervous System-

Structure and Function. 6th Edition. New Jersey: Humana Press Inc. 2005

Urrutia J, Fadic R. 2012. Cervical disc herniation producing acute Brown

Sequard Sndrome: dynamic changes documented by intraoperative

neuromonitoring. Eur Spine J. Jun Supp 4:S418-21

17