QUIMIOTERÀPIA AL FINAL DE LA VIDAVISIÓ DEL PAL.LIATIVISTA

Sessió conjunta Societat Catalano Balear d’ Oncologia i Societat Catalano Balear de Cures Pal.liatives

Dra Dolors Torremorell

Servei de Cures Pal.liatives

Consorci Sanitari de Terrassa

dtorremorell@cst.cat

Augment de les alternatives de tractament / esperança de vida

Valoració exhaustiva de l’equilibri benefici/toxicitat

Increment en la seva utilització

MILLORA TRACTAMENTS DE SUPORT

INCORPORACIÓ DE NOVES DIANES TERAPÈUTIQUES

INTRODUCCIÓ

INTRODUCCIÓ

INTRODUCCIÓ

- El benefici clínic del tractament QUIMIOTERÀPIC pal·liatiu es defineix per la MILLORA EN LA QUALITAT DE VIDA i pel CONTROL DE SÍMPTOMES ENCARA QUE NO EN MILLORI LA SUPERVIVÈNCIA .

• The State of Cancer Care in America, 2015: A Report by the American Society of Clinical Oncology

QÜESTIONS A FER-NOS ....- ELS TRACTAMENTS AMB QUIMIOTERÀPIA MILLOREN LA SUPERVIVÈNCIA DELS PACIENTS AMB CÀNCER

AVANÇAT?

- CONEIXEM L’EFICÀCIA I SEGURETAT DELS TRACTAMENTS ACTIUS VS L’ATENCIÓ EN CP EN PACIENTS AMB MALALTIA AVANÇADA ?

- MILLOREN LA QUALITAT DE VIDA ?

- MOREN MILLOR ( AMB TRACTAMENT PAL.LIATIU, SENSE INTERVENCIONS AGRESSIVES, EN EL LLOC DESITJAT ) ELS MALALTS QUE REBEN AQUESTS TRACTAMENTS ?

QUINA EVIDÈNCIA HI HA SOBRE L’IMPACTE D’AQUESTS TRACTAMENTS EN LA QUALITAT DE VIDA DEL PACIENT/FAMILIA I SISTEMA SANITARI

REVISIÓARTICLES

TTO ONCOESPECÍFIC TARDÀ

- Manteniment d’un tractament 14 dies abans de l’èxitus

- Inici d’un nou tractament 30 dies abans de l’èxitus

POT NO MILLORAR LA SUPERVIVÈNCIA O LA QUALITAT DE VIDA I ELS COSTS SOBREPASSEN ELS BENEFICIS.

• Fojo T, et al The John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg140:1225-1236, 2014

• H Adam, et al . BMC Palliat Care 13:26,2014• F Godlee BMJ 2016:355:i6027

REVISIÓARTICLES

TTO ONCOESPECÍFIC TARDÀ

- Manteniment d’un tractament 14 dies abans de l’èxitus

- Inici d’un nou tractament 30 dies abans de l’èxitus

El tractament quimioteràpic comparat amb el tractament exclusivament de suport pal·liatiu NO té un impacte en la millora de la supervivència i s’associa a una MAJOR TOXICITAT

Aquests resultats donen seguretat a metges, malalts i famílies de que els malalts amb una supervivència estimada de < de 6m poden ser transferits als equips de CP

Calen assaigs clínics controlats i randomitzats amb més potència amb els nous fàrmacs amb potencial de millora de superviència i perfil de seguretat més segur.

REVISIÓARTICLES

TTO ONCOESPECÍFIC TARDÀ

- Manteniment d’un tractament 14 dies abans de l’èxitus

- Inici d’un nou tractament 30 dies abans de l’èxitus

Pot provocar ELEVAT NOMBRE D’EFECTES TÒXICS AMB NECESSITAT D’ALTRES TRACTAMENTS, EMPITJORAR LA QUALITAT DE VIDA I PODEN AUGMENTAR EL NOMBRE D’HOSPITALITZACIONS I LA MORTALITAT

- La utilització de QMT en els pacients amb càncer metastàtic que no han fet resposta a QMT prèvia NO MILLORA LA QQL en pacients amb ECOG moderat o pobre i EMPITJORA en pacients amb ECOG bo.

CAL REVISIÓ DE GUIES

MESURES MÉS AGRESSIVES EN

DARRERES SETMANES DE VIDA

DERIVACIÓ TARDANA A CP ( 1 setmana o < abans

de la mort )

MENYS PROBABILITATS DE MORIR EN LA

UBICACIÓ DE PREFERÈNCIA

MES PROBABILITATS DE MORIR A LA UCI

MÉS PROBABILITAT DE REBRE AE PER SONDA LA DARRERA SETMANA DE

LA VIDA

PITJOR QV, PITJOR VIVÈNCIA CUIDADORS I INCREMENT DE COSTS

QMT PAL.LIATIVA

La QT utilitzada en pacients amb càncer metastàtic que han progressat mentre rebien una QT prèvia NO MILLORA EL TEMPS DE SUPERVIVÈNCIA i s’associa a la NECESSITAT DE REBRE CURES AGRESSIVES LA DARRERA SETMANA DE LA VIDA.

REVISIÓARTICLES

Els pacients que reben tractament amb QTP durant el darrer mes de vida són transferits TARDANAMENT ALS EQUIPS DE CP

•Earle CC, et al. J Clin Oncol 21:1133-1138, 2003

•Earle CC, et al. J Clin Oncol 22:315-321, 2004

•Harrington SE, et al. Smith TJ: JAMA 299:2667-2678, 2008TTO ONCOESPECÍFIC TARDÀ

- Manteniment d’un tractament 14 dies abans de l’èxitus

- Inici d’un nou tractament 30 dies abans de l’èxitus

Els tractaments quimioteràpics al final de la vida poden generar efectes negatius amb ELEVAT DISTRESS PSICOLÒGIC A LES FAMILIES DELS PACIENTS

• Earle CC et al. J Clin Oncol 26:3860-3866, 2008

• Barbera L et al. Palliat Care 22:12-17, 2006

REVISIÓARTICLES

Experts recomanen ser molt prudents amb la pràctica de prescriure tractaments quimioteràpics al final de la vida amb efectes dubtosos i limitar-lo a procurar una BONA ATENCIÓ PAL.LIATIVA QUE INCLOGUI CONTROL DE SÍMPTOMES I SUPORT PSICOLÒGIC.

•Fojo T, et al. J Natl Cancer Inst 101:1044-1048, 2009

•Zarrabi AJ, et al AMA J Ethics 17:1064-1072, 2015

•Sanft TB, et al. J Natl Compr Canc Netw 7:481-487, 2009

TTO ONCOESPECÍFIC TARDÀ

- Manteniment d’un tractament 14 dies abans de l’èxitus

- Inici d’un nou tractament 30 dies abans de l’èxitus

Hi ha evidència en la millora de la QOL si hi ha intervenció precoç de les CP conjunta amb Oncologia en el malalt avançat ?

- LA UTILITZACIÓ PRECOÇ I SIMULTÀNIA DE LES CP AFAVOREIX UNA MILLOR QOL :

- millor control simptomàtic,- reducció de l’ansietat i depressió, - disminueix l'estrès emocional dels cuidadors, - millora el respecte de desitjos i preferències

del pacient ,

- redueix la utilització de QMT ev en els darrers dos mesos de vida en càncer de pulmó

- augmenta l’atenció en temps en hospice i - millora la supervivència.

- Zimmermann C et al. Lancet 383:1721-1730, 2014 - Dyar S et al. J Palliat Med 15: 890-895, 2012 - Ferrell B et al. J Pain Symptom Manage 50:758-767, 2015 - Bakitas MA et al. , J Clin Oncol 33: 1438-1445, 2015 - Grudzen CR et al. JAMA Oncol [epub ahead of print on January 14, 2016] - Higginson IJ et al. Lancet Respir Med 2:979-987, 2014

- Greer JA et al. J Clin Oncol 30:394-400, 2012 - Temel JS, et al. N Engl J Med 363:733-742, 2010

INDICADOR DE MILLORA DE PRÀCTICA CLÍNICA Quality Oncology Practice Iniciativede ASCO ( QQPI ) :

PARAR LA QMT LES DUES DARRERES SETMANES DE LA VIDA

The Top Five Key Opportunities to Improve Care and Reduce Costs: The top Five List for Oncology, 14:1715-1724,2012

QÜESTIONS A FER-NOS ....

QUINS FACTORS S’ASSOCIEN A LA UTILITZACIÓ DE TRACTAMENT ONCOESPECÍFIC AL FINAL DE LA VIDA

Estudi retrospectiu França amb 280.000 malalts amb càncer sòlid metastàtic ÈXITUS ( 2010-2013 )Resultats:- 20 % reben QTM el darrer mes

- 11 % reben QMT les dues darreres setmanes

- 7 % inicien o reprenen tractament el darrer mes de vida

MES PROBABILITAT A REBRE TTO MENYS PROBABILITAT A REBRE TTO

Quimiosensibilitat del tumor a una primera línia de tractament

Sexe femení

Tumors amb tto innovadors ( 2005-2010) Edat avançada

Tractats en hospitals de tercer nivell i absència de CP

Elevat nombre de comorbiditats

QÜESTIONS A FER-NOS ....

PERSPECTIVES DE PACIENTS I PROFESSIONALS QUE INFLUEIXEN EN L’INICI I/O LA CONTINUÏTAT DELS TRACTAMENTS

Journal of Oncology Practice - publishedonline before print September 30, 2016

Els factors clínics tenen importància en la presa de decisions si estan definits ( quimiosensibilitat, resposta de la malaltia, efectes secundaris, estat funcional, comorbiditats). Si són incerts pren importància en la decisió el FACTOR EMOCIONAL DE L’ONCÒLEG.

Els oncòlegs creuen que els tractaments tardans poden ser un TRACTAMENT PAL.LIATIU PEL DISTRESS EMOCIONAL I AJUDEN A MANTENIR L’ESPERANÇA encara que els beneficis físics no siguin els esperats.

Expressen dificultats en LA COMUNICACIÓ DE MALES NOTÍCIES, EXPERIMENTEN SOBRECÀRREGA EMOCIONAL DAVANT LA RESPONSABILITAT DE DECIDIR LA VIDA O LA MORT , MALESTAR PER LA LIMITACIÓ DE TRACTAMENTS CURATIUS I PER LA INCERTESA PRONÒSTICA.

RAONS PER A TRACTAR TARDANAMENT...

...

• Gent gran amb malaltia crònica i comorbiditat

• Respectar ppi de no maleficència per sobre del de beneficència

• Increment d’opcions de tractament

• Expectatives dels nous tractaments : teràpies gèniques, tractaments biològics...

• Pressió social : mitjans de comunicació

• Utilització amb elevada prevalença de medicaments fora de fitxa tècnica

• Intent de generar coneixement des de la pràctica clínica

• Pocs malalts• Millora de variables

subrogades clínicament no significatives

• Beneficis en poblacions ideals SOBREVALORACIÓ

DELS BENEFICIS EN TERMES DE

SUPERVIVÈNCIA

CONFONDRE INVESTIGACIÓ AMB

PRÀCTICA ASSISTENCIAL

CULTURA MÈDICA AGRESSIVA EN EL

MANEIG DEL CÀNCER

SOBREVALORACIÓ DE L’EFECTIVITAT

RAONS PER A TRACTAR TARDANAMENT...PERSPECTIVA DEL MALALT

Disposats a sotmetre’s a tractaments amb pocs beneficis donant menys importància a la toxicitat

39%-60% malalts en final de vida no han discutit el pronòstic ni la possibilitat de morir : presa de decisions esbiaixada...

No reben massa informació sobre l’eficàcia, efectes secundaris o alternatives

Creuen que amb tractament viuran més que si no més reben CP i alguns tenen falsa impressió que es poden curar ....

QÜESTIONS A FER-NOS ....

QUÈ PODEM FER PER MILLORAR :QUINS SÓN ELS REQUISITS PER A CONSIDERAR EL MILLOR TRACTAMENT... COM ES FA LA PRESA DE DECISIONS...QUI DECIDEIX ...

Proporció entre el benefici esperat i efectes perjudicials ponderada pel pacient a través del diàleg

- Explorar necessitats informatives del pacient

- Informació acurada honesta i franca

- Definir objectius del tractament pal·liatiu

- Oferir alternatives davant el mal pronòstic i planificar

BENEFICÈNCIA MALEFICÈNCIA

- En el pacient avançat , tenint en compte que l’objectiu és la millora en la QV quins són els límits d’eficàcia raonables per aplicar un tractament ?

Valorar criteris mèdics objectius

- Cal una DISCUSSIÓ RESPONSABLE amb els pacients per que des del respecte de preferències i desitjos s’aconsegueixi després d’una deliberació una DECISIÓ AUTÒNOMA D’ACORD AMB L’EQUILIBRI DESITJAT

PRUDÈNCIA COMUNICACIÓ

La INFORMACIÓ PRONÒSTICA s’associa a una percepció més realista de l’expectativa del pacient sense que això vagi en detriment de l’estat emocional o de la relació amb el metge.

Les FALSES EXPECTATIVES són el principal obstacle per la planificació de final de vida .

Els malalts amb càncer avançat que MANTENEN DISCUSSIONS SOBRE PRONÒSTIC/EXPECTATIVES DE VIDA AMB ELS SEUS ONCÒLEGS tenen un millor coneixement sobre la natura terminal de la seva malaltia.

CONCEPTE D’AGRESSIVITAT TERAPÈUTICA AL FINAL DE LA VIDA

• > 10% de pacients reben QTP en els últims 14 dies de vida.

• >2% de pacients inicien un nou tractament de QTP en els últims 30 dies de vida

SOBRE UTILITZACIÓ DE

QUIMIOTERÀPIA

• > 4% de pacients realitzen múltiples assistències a urgències ( més 1) o ingressen a UCI en el darrer mes de vida.

• > 17% de pacients es moren a unitats d’aguts / UCI

ÚS INADEQUAT D’ ASSISTÈNCIES A URGÈNCIES O

INGRESSOS HOSPITALARIS - UCI

• < 55% de pacients reben atenció pal·liativa abans de la mort.

• > 8% de pacients ingressen en un programa CP en els últims 3 dies de la seva vida

ÚS INSUFICIENT O TARDÀ DE

PROGRAMES DE CURES PAL·LIATIVES

CRITERIS D’AGRESSIVITAT TERAPÈUTICA “ gold standard “

- Earle CC, et al. Identifying Potential Indicators of the Quality of End-of-Life Cancer Care From Administrative Data. J Clin Oncol. 2003; 21:1133- 1138.

ANÀLISIS DE L’ÚS DE TRACTAMENT QT AL FINAL DE LA VIDA DELS MALALTS ONCOLÒGICS AVANÇATS AL CST EN EL PERÍODE 2013-2015

Nombre d’èxitus total a CST

2280

Nombre d’èxitus amb diagnòstic neoplàsia

966

Nombre d’èxitus amb neoplàsia avançada

569

Nombre d’èxitus amb neoplàsia avançada que han rebut QT

294

EDAT MITJA 65 a

TIPUS DE NEOPLÀSIA

LLOC DE L’ÈXITUS

INTERVENCIÓ PRECOÇ DE LES CPMALALTS QUE MOREN EN < 3DIES DES DE L’INICI DE CP

DIES D’INTERVENCIÓ PER MALALT ( MITJA ): 211,8

RESULTATS ESTUDI.... Un 15% de pacients reben QTP en els últims 14 dies de vida i un 11.5% inicien un nou tractament de QTP en

els últims 30 dies de vida Es detecta una intervenció precoç de les CP conjunta amb Oncologia. Hi ha un elevat ús d’ UCIES o ingressos hospitalaris a hospital d’aguts en el darrer mes amb una tendència a

fer-ho més els malalts que reben tractament amb QTP. Únicament el 15% de pacients moren a l’hospital d’aguts. La gran majoria de malalts són èxitus a la UCP.

- Malgrat tenir una intervenció precoç de CP a la vista dels resultats de sobretractament caldrà :

- Identificar en un futur factors predictius d’evolució / pronòstic per millorar –ne l’adequació

- Avaluar la qualitat del treball compartit en la presa de decisions

CONCLUSIONS GENERALS ….- La utilització de tractament QMT el darrer mes de la vida S’HA INCREMENTAT en els darrers anys malgrat

l’evidència a la literatura que objectiva un IMPACTE NEGATIU

- La INTERRUPCIÓ DELS TRACTAMENTS en les fases final de la vida està considerada un factor determinant de bona pràctica clínica (ASCO QQPI )

- Els FACTORS IDENTIFICATS que s’associen a una major utilització de QMT són l’edat ( joves ), tipus de tumor ( tractaments innovadors), quimiosensibilitat i rebre el tractament en un hospital terciari i l’absència de suport de CP.

- Els factors clínics poc definits i la incertesa pronòstica fan que prengui importància en la decisió de tractament el FACTOR EMOCIONAL DE L’ONCÒLEG.

- CAL MILLORAR LA QUALITAT DE LES EVIDÈNCIES, FER GUIES CLÍNIQUES i DISSENYAR eines pronòstiques que ajudin a establir criteris predictius per a la selecció adequada de malalts.

- CAL EQUILIBRAR LES EXPECTATIVES SOCIALS en relació als tractaments

- CAL IMPLEMENTAR ELS PROCESOS DE PRESA DE DECISIONS COMPARTIDES AMB MILLOR INFORMACIÓ PER MALALTS I FAMILIES i iniciar-los de forma precoç

- Cal incloure en aquesta informació que LA EVIDÈNCIA AVALA el que els tractaments de suport son igual d’efectius en termes de supervivència però procuren millor qualitat de vida i morts amb menys patiment.

- LA UTILITZACIÓ PRECOÇ I SIMULTÀNIA DE LES CP AFAVOREIX UNA MILLOR QOL i pot reduir la utilització de QT ev els darrers dos mesos de vida en malalts amb càncer de pulmó.

CONCLUSIONS….

MOLTES GRÀCIES