Qualità e sicurezza con gli standard JCI

in Anatomia Patologica

Enrico Cristofori22 ottobre 2009

ACCREDITAMENTO IN U.S.A.

1917: American College of Surgeon Hospital standardization program

1951: Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH)

1965: Hospitals accredited by JCAH participate in Medicare and Medicaid

1988: Expanded scope of activities to Healthcare (JCAHO) Development of Indicator Measurement System (IMS) 1998: The JC integrates the use of outcome and performance

measures in to the accreditation process 1999: The JC begins offering international accreditation

services

I primi standard minimi …

STD 1: I medici e i chirurghi che operano in ospedale

devono essere organizzati in uno staff.

STD 3: Lo staff deve adottare regolamenti e politiche

per governare la propria attività; lo staff deve

incontrarsi almeno una volta al mese e rivedere la

propria esperienza clinica; le cartelle cliniche dei

pazienti devono costituire la base per tali revisioni.

American College of Surgeons

STD 4: Per ogni paziente deve essere redatta una

cartella clinica accurata, completa e accessibile. Tra le

informazioni che devono essere registrate vi sono:

“i dati anagrafici, il disturbo lamentato, l’anamnesi

familiare e personale, l’anamnesi patologica prossima,

i risultati dell’esame obiettivo e di ulteriori valutazioni

specifiche quali i consulti, gli esami di laboratorio, I

referti radiografici, ecc., il sospetto diagnostico (che

va aggiornato nel corso dell’inquadramento); i

trattamenti medici o chirurgici eseguiti; i referti

istologici, il diario medico, la diagnosi finale, le

condizioni al momento della dimissione, il follow-up e,

in caso di decesso, il referto dell’autopsia

• organizzazione indipendente• not-for-profit• leader internazionale riconosciuta nel campo dei

progetti di miglioramento della qualità in ambito sanitario• pioniere nello sviluppo delle misure di performance e di

outcome per le organizzazioni sanitarie

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

eThe Joint Commission International Accreditation (JCIA)

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE

OBIETTIVOOBIETTIVO Accesso al mercato Promozione della qualità

OPZIONEOPZIONE Obbligatoria Volontaria

QUALITÀQUALITÀ Minima accettabile Miglioramento continuo

GESTIONEGESTIONE Istituzionale, tramite procedure formalizzate

Ad opera di professionisti

CONTENUTICONTENUTI Prevalentemente istituzionali

Professionali

RIFERIMENTIRIFERIMENTI Normativi Stato dell’arte ed evidenza scientifica

Joint Commission International (JCI)

• Nel 1999 una task force internazionale di 16 membri (medici, infermieri, manager, esperti di sanità pubblica)

• membri di tutte le regioni del mondo (Europa inclusa)

Manuale degli standard internationali JCI

• Mission: migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria in ambito internazionale, fornendo servizi connessi con il processo di accreditamento

Uno standard è:

1. Ai fini dell’accreditamento internazionale un set di aspettative predefinite da un’autorità competente. Definisce un livello accettabile di performance di un’organizzazione o di un soggetto.

2. Si riferisce alle strutture poste in essere, alla condotta di un processo o all’esito misurabile ottenuto

3. Un livello di performance che se raggiunto porterebbe ai massimi livelli di qualità un sistema complesso

Il concetto di StandardIl concetto di Standard

La terza edizione integrale (2008) comprende 323 Standard articolati in:

2 Sezioni Standard orientati al paziente (7 capitoli) Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli)

Per ogni capitolo: “Considerazioni generali”

Caratteristiche degli standard: Numero e definizione Intento Elementi misurabili

Il manuale JCI degli standard per gli ospedaliIl manuale JCI degli standard per gli ospedali

AOP

COP

ACC

PCI

QPS

MCI

SQE

FMS

GLD PFR

PFE

PERSONA

MMU

ASC

JOINT COMMISION INTERNATIONAL

1. ACC: Accesso all’assistenza e continuità delle cure

2. PFR: Diritti dei pazienti e dei familiari

3. AOP: Valutazione del paziente

4. COP: Cura del paziente

5. PFE: Educazione del paziente e dei familiari

6. ASC: Assistenza anestesiologica e chirurgica

7. MMU: Gestione e utilizzo dei farmaci

Gli standard JCI sono raggruppati in 13 capitoli dei quali 7 orientati al paziente

JOINT COMMISION INTERNATIONAL

8. MCI: Gestione della comunicazione e delle informazioni

9. QPS: Miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente

10. PCI: Prevenzione e controllo delle infezioni

11. GLD: Governo, Leadership e Direzione

12. FMS: Gestione e sicurezza delle infrastrutture

13. SQE: Qualifiche e formazione del personale

…e 6 orientati all’organizzazione

Requisiti della documentazione sanitaria

ISG Obiettivo1 Identificare correttamente il pazienteStandard: L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’accuratezza dell’identificazione del paziente

ISG Obiettivo1 Identificare correttamente il pazienteStandard: L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’accuratezza dell’identificazione del paziente

Standard JCI

Elementi misurabili:1. L’elaborazione di politiche e procedure per l’accuratezza

dell’identificazione del paziente avviene tramite un processo collaborativo

2. Le politiche e le procedure prevedono l’utilizzo di due identificativi del paziente (escluso numero letto pte)

3. Il paziente viene identificato prima del prelievo di sangue o di altri campioni biologici per esamio clinici

4. Il paziente viene identificato prima dell’esecuzione di terapie e procedure

Requisiti della documentazione sanitaria

ISG Obiettivo2: Migliorare l’efficacia della comunicazioneStandard: L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’efficacia della comunicazione tra gli operatori

ISG Obiettivo2: Migliorare l’efficacia della comunicazioneStandard: L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’efficacia della comunicazione tra gli operatori

Standard JCI

Elementi misurabili:1. L’elaborazione di politiche e procedure per l’accuratezza delle

comunicazioni verbali e telefoniche avviene tramite un processo collaborativo

2. …il risultato dell’esame comunicato al telefono o verbalmente viene scritto per intero sotto dettatura dalla persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali.

3. La persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali rilegge per intero ad alta voce la prescrizione e/o il risultato dell’esame comunicati al telefono o verbalmente

4. La prescrizione e/o il risultato dell’esame vengono confermati dalla persona che li ha comunicati.

La filosofia dell’accreditamento JCIA

– Valuta l’ospedale nel suo insieme in quanto la cura del paziente implica interazioni complesse tra tutte le funzioni e i processi dell’organizzazione

– Utilizza, per la valutazione, standard elaborati per consenso

– Coinvolge i professionisti nella definizione degli standard e nel processo valutativo

– Focalizza gli standard e il processo di valutazione sul paziente e sulla sicurezza ed efficacia delle cure

La terza edizione integrale (2008) comprende 323 Standard in

2 Sezioni Standard orientati al paziente (7 capitoli) Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli)

Per ogni capitolo: “Considerazioni generali”

Caratteristiche degli standard: Numero e definizione Intento Elementi misurabili

Il manuale JCI degli standard per gli ospedaliIl manuale JCI degli standard per gli ospedali

Accreditamento JCI e

Progetto Regionale Lombardo

Progetto per il servizio triennaledi valutazione delle aziende sanitarie accreditate

e di trasferimento del know how alle Aziende Sanitarie Locali

2008-2010

La metodologia per il monitoraggio del progetto

• AUTOVALUTAZIONE TRIMESTRALE: Raccolta ed elaborazione di informazioni per mezzo di software

• VALUTAZIONE ANNUALE: Visite presso le strutture accreditate pubbliche e private da parte di consulenti con professionalità clinico-manageriali e amministrativo-gestionali

Il Il TracerTracer sul sul sistemasistema segue un processo segue un processo complesso attraverso il sistema sanitariocomplesso attraverso il sistema sanitario… …

Per esempio laPer esempio la gestione dei farmacigestione dei farmaci

Il Il TracerTracer individualeindividuale ripercorre il percorso del ripercorre il percorso del paziente all’interno dell’ospedalepaziente all’interno dell’ospedale

Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC)

Valutazione del Paziente (AOP)

Cura del Paziente (COP)

Il percorso del pazienteIl percorso del paziente

Considerazioni generali

Un ospedale deve considerare le prestazioni erogate come parte di un sistema integrato di servizi, professionisti sanitari e livelli di assistenza che, insieme, creano continuità nell’assistenza sanitaria…..

Accesso e Continuità dell’Assistenza Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC)(ACC)

19 standard

Bisogni del paziente e mission della struttura;

Accettazione di pti ricoverati e ambulatoriali; Pazienti urgenti; Barriere; Criteri T.I.;Continuità; Presa in carico; Trasporti;

Trasferimenti; Dimissioni; Follow up;

Accesso e Continuità dell’Assistenza Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC)(ACC)

ACC. 2 Continuità delle cureL’Ospedale progetta e attua processi in grado di garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari

ACC. 2 Continuità delle cureL’Ospedale progetta e attua processi in grado di garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari

Standard JCI

JCI si aspetta che i vari professionisti collaborino per studiare ed implementare dei processi di continuità e di coordinamento nelle aree di pronto soccorso e accettazione, dei servizi diagnostici, dei servizi di cura chirurgici e medici.

Devono essere definite politiche e procedure che prevedano la richiesta motivata di esami, i tempi di refertazione, le modalità di refertazione con adeguati standard di sicurezza (ISG)

Considerazioni generali

Un ospedale deve considerare le prestazioni erogate come parte di un sistema integrato di servizi, professionisti sanitari e livelli di assistenza che, insieme, creano continuità nell’assistenza sanitaria…..

Valutazione del Paziente (AOP)Valutazione del Paziente (AOP)

Il processo identificazione dei bisogni è prestabilitoAmbito e contenuto delle valutazioni professionaliContenuti delle valutazioni inizialiEsigenze mediche ed infermieristicheTempi della valutazione inizialeValutazioni prima di interventi chirurgici ed anestesiaValutazioni dello stato nutrizionale e funzionaleValutazione dei pazienti fragiliPianificazione della dimissioneScreening del doloreRivalutazioni durante il ricovero e il trattamentoTempi e responsabilità dei dati di laboratorio e radiologici

Valutazione del Paziente (AOP)Valutazione del Paziente (AOP)

17 Standard

Standard JCI

AOP 1. Valutazione del pazienteDeve essere definito l’ambito delle valutazioni per i pazienti interni ed esterni e devono essere definite le informazioni che devono essere documentate in cartella.

AOP 1.2 Inquadramento inizialeLa valutazione medica ed infermieristica del paziente deve essere condotta entro 24 ore dall’ammissione in ospedale.La valutazione iniziale sfocia in una ipotesi diagnostica.

AOP 1.4.1 Tempistiche di valutazionePer i pazienti per i quali è sta condotta in precedenza al ricovero, non deve essere antecedente ai 30 giorni. In questo caso devono essere registrate eventuali modifiche nelle condizioni del paziente.

AOP 1. Valutazione del pazienteDeve essere definito l’ambito delle valutazioni per i pazienti interni ed esterni e devono essere definite le informazioni che devono essere documentate in cartella.

AOP 1.2 Inquadramento inizialeLa valutazione medica ed infermieristica del paziente deve essere condotta entro 24 ore dall’ammissione in ospedale.La valutazione iniziale sfocia in una ipotesi diagnostica.

AOP 1.4.1 Tempistiche di valutazionePer i pazienti per i quali è sta condotta in precedenza al ricovero, non deve essere antecedente ai 30 giorni. In questo caso devono essere registrate eventuali modifiche nelle condizioni del paziente.

Standard JCI

AOP 1.5 Disponibilità delle valutazioniLe valutazioni sono documentate in cartella clinica. Le valutazioni mediche ed infermieristiche sono valutate insieme entro 24 ore dalla ammissione

AOP 1.5 Disponibilità delle valutazioniLe valutazioni sono documentate in cartella clinica. Le valutazioni mediche ed infermieristiche sono valutate insieme entro 24 ore dalla ammissione

ATTENZIONE: JCI suggerisce sempre un approccio integrato e per processi; quindi anche se MED e INF fanno valutazioni temporalmente separate è bene che si pervenga comunque ad una VALUTAZIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE.Per i casi più complessi se non basta la comunicazione tramite la cartella bisogna organizzare incontri sul caso.

Durante la degenza alcune parti della cartella possono essere separate ma è fondamentale che la cura sia comunque integrata. E’ compito della organizzazione trovare il modo migliore per condividere le informazioni.

Standard JCI

AOP 5.3 Gli esiti delle analisi di laboratorio sono disponibili su base tempestiva come definito dall’ospedaleSono compresi gli esami in urgenza o da eseguire fuori orario e nei fine settimana

AOP 5.3 Gli esiti delle analisi di laboratorio sono disponibili su base tempestiva come definito dall’ospedaleSono compresi gli esami in urgenza o da eseguire fuori orario e nei fine settimana

ATTENZIONE: JCI richiede che i tempi di refertazione sia degli esami ordinari che degli esami in urgenza/emergenza siano oggetto di monitoraggio costante.

Standard JCI

AOP 5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili della gestione del servizio di medicina di laboratorio I servizi di medicina di laboratorio sono posti sotto la direzione di un professionista qualificato in virtù della sua formazione, delle sue competenze tecniche e della sua esperienza debitamente documentate, in conformità con la legislazione e la normativa vigenti.Se il direttore del laboratorio fornisce anche consulenze mediche o pareri clinici, deve essere un medico, preferibilmente un patologo

AOP 5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili della gestione del servizio di medicina di laboratorio I servizi di medicina di laboratorio sono posti sotto la direzione di un professionista qualificato in virtù della sua formazione, delle sue competenze tecniche e della sua esperienza debitamente documentate, in conformità con la legislazione e la normativa vigenti.Se il direttore del laboratorio fornisce anche consulenze mediche o pareri clinici, deve essere un medico, preferibilmente un patologo

ATTENZIONE: Le responsabilità della direzione includono il monitoraggio e la verifica di tutti i servizi di laboratorio erogati dentro e fuori dal laboratorio.

Standard JCI

AOP 5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili della gestione del servizio di medicina di laboratorio

Intento: …il direttore del laboratorio deve:•Elaborare, implementare e far osservare politiche e procedure•Provvedere alla supervisione amministrativa•Osservare tutti i necessari programmi di controllo di qualità•Indicare eventuali fornitori esterni di prestazioni di laboratorio•Monitorare e verificare tutti i servizi del laboratorio

AOP 5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili della gestione del servizio di medicina di laboratorio

Intento: …il direttore del laboratorio deve:•Elaborare, implementare e far osservare politiche e procedure•Provvedere alla supervisione amministrativa•Osservare tutti i necessari programmi di controllo di qualità•Indicare eventuali fornitori esterni di prestazioni di laboratorio•Monitorare e verificare tutti i servizi del laboratorio

Standard JCI

SQE. 9 L’organizzazione ha un processo efficace per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) del personale medico autorizzato a fornire assistenza sanitaria senza supervisione.

SQE. 10 L’organizzazione ha una procedura standardizzata oggettiva e basata sull’evidenza per autorizzare tutti i medici a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche

Elemento misurabile: 1. Esiste una procedura standardizzata per il conferimento dei “privileges”

ai singoli medici in occasione dell’assunzione (o prima della nomina in ruolo) e della riconferma in ruolo (ogni tre anni)

2. I “privileges” concessi ad ogni singolo medico sono resi noti agli operatori e alle unità operative interessate e sono aggiornati secondo necessità

3. I

SQE. 9 L’organizzazione ha un processo efficace per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) del personale medico autorizzato a fornire assistenza sanitaria senza supervisione.

SQE. 10 L’organizzazione ha una procedura standardizzata oggettiva e basata sull’evidenza per autorizzare tutti i medici a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche

Elemento misurabile: 1. Esiste una procedura standardizzata per il conferimento dei “privileges”

ai singoli medici in occasione dell’assunzione (o prima della nomina in ruolo) e della riconferma in ruolo (ogni tre anni)

2. I “privileges” concessi ad ogni singolo medico sono resi noti agli operatori e alle unità operative interessate e sono aggiornati secondo necessità

3. I

Cura e assistenza sono pianificate e documentate in cartella clinica

Le Prescrizioni sono scritte e motivatePazienti urgenti: politiche e procedureContenzione: politiche e procedureGestione del dolore

Cura del Paziente (COP)Cura del Paziente (COP)

5 Standard

COP 2 Integrazione e coordinamento delle cureI risultati di ogni meeting sul piano di cura del paziente o altre discussione tra collaboratori relativamente ad esso devono essere riportate in cartella clinica.

COP 2.1. Cura del PazienteL'assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate in cartella clinica ad opera del professionista sanitario che le ha erogate.

COP 2 Integrazione e coordinamento delle cureI risultati di ogni meeting sul piano di cura del paziente o altre discussione tra collaboratori relativamente ad esso devono essere riportate in cartella clinica.

COP 2.1. Cura del PazienteL'assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate in cartella clinica ad opera del professionista sanitario che le ha erogate.

Standard JCI

JCI si aspetta che ogni professionista dopo avere valutato il paziente predisponga un PIANO DI CURA (es. reidratare il paziente, trattare il dolore ecc.) che è un documento dinamico.

I piani di cura devono essere conosciuti da tutti i professionisti che hanno in carico il paziente (CARTELLA CLINICA come strumento di comunicazione)

COP 2.2 Cura del pazienteI professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizioni nell'apposito spazio della cartella clinica

1. Le prescrizioni/richieste sono formulate per iscritto laddove previsto e seguono la politica ospedaliera.

2. Le richieste di esami di laboratorio e strumentali includono il quesito diagnostico o la motivazione dell'esame utili ai fini dell'interpretazione.

3. Le prescrizioni/richieste sono scritte solo dai soggetti autorizzati.

4. Le prescrizioni/richieste si trovano in un apposito spazio uniforme della cartella clinica.

COP 2.2 Cura del pazienteI professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizioni nell'apposito spazio della cartella clinica

1. Le prescrizioni/richieste sono formulate per iscritto laddove previsto e seguono la politica ospedaliera.

2. Le richieste di esami di laboratorio e strumentali includono il quesito diagnostico o la motivazione dell'esame utili ai fini dell'interpretazione.

3. Le prescrizioni/richieste sono scritte solo dai soggetti autorizzati.

4. Le prescrizioni/richieste si trovano in un apposito spazio uniforme della cartella clinica.

Le prescrizioni devono essere localizzate in “campi” specifici per trovarle facilmente (Foglio unico di terapia, Parametri vitali, Prescrizione esami, ecc). Meglio se comuni a tutti i reparti (anche se non obbligatorio).

Non basta

• Scrivere una procedura• Concordare un PDT nel gruppo di lavoro• Tradurre una Linea Guida internazionale in

una versione locale• Redigere un manuale d’uso dettagliato e

completo

Che cosa ci ha insegnato l’esperienza?

I Professionisti dell’ospedaledevono definire come:

• Diffondere i documenti • Formare gli altri operatori del reparto• Modificare i processi• Verificare i risultati del cambiamento

Per migliorare i processi e le attività sul campo

• Rivedere i documenti ma anche i relativi processi

• I gruppi di approfondimento sono aperti a contributi concreti anche se critici

• La documentazione non è solo forma se diventa strumento guida al lavoro

In sintesi