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REVISTA ACTUALIZACIONES CLÍNICA MEDS ISSN: 0719-8620, VOL 1, NUM 2, JULIO/DICIEMBRE 2017

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ARTÍCULO ORIGINAL

PROTOCOLO DE DERIVACIÓN Y APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE PUNCIÓN SECA EN CLÍNICA MEDS

Protocol of Derivation and Application of Dry Needle Treatment in MEDS Clinic

Rodrigo Latorre 1, 2. PT, MSc. Guillermo Droppelmann 1, 3, 4. PT, MPT, MSc, MPH, MA, MPP. Patricio Blaschke 1. PT. José Miguel Gómez 2. PT, MBA, MPNL.

1. Unidad de Kinesiología, Clínica MEDS, Chile. 2. Departamento de Kinesiología, Universidad de Chile, Chile. 3. Área de Investigación, Unidad Académica, Clínica MEDS, Chile. 4. Metodología de la Investigación, Facultad de Ciencias, Universidad Mayor, Chile.

Recibido el 26 de mayo de 2017 / Aceptado el 18 de diciembre de 2017

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RESUMEN

La punción seca ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de diversas patologías y síndromes que presentan dolor.

El objetivo del presente trabajo es describir un protocolo de derivación y ejecución del tratamiento de punción seca en Clínica MEDS.

El profesional kinesiólogo debe estar certificado para realizar este procedimiento y deberá cumplir con la normativa propuesta en el Artículo 3 del Decreto 1082 del código sanitario y los procedimientos de Clínica MEDS, antes de poder aplicarla.

Se exponen todas las recomendaciones generales, de materiales, de lavado de manos según las normas nacionales e internacionales, así como el procedimiento para la aplicación de la punción seca.

El tratamiento con punción seca y su protocolización permite contribuir no sólo al quehacer del kinesiólogo, sino que también a mejorar el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes cumpliendo con las normativas que resguarden la seguridad de los mismos.

PALABRAS CLAVE: Protocolo, Punción Seca, Puntos Gatillos Miofasciales

ABSTRACT

Dry needling has been shown to be effective in the treatment of various pathologies and pain syndromes.

The aim of the present study is to describe a protocol for derivation and application of dry needling treatment in MEDS Clinic.


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The physical therapist must be certified to perform this procedure and must comply with what is proposed in Article 3 of Decree 1082 of the health code and MEDS Clinic procedures before being able to apply it.

All general recommendations of materials, hand washing according to national and international standards, as well as the procedure for the application of the dry needling are presented.

The dry needling treatment and its protocolization allow to contribute not only to the physical therapist's work, but also to improve the health status and the quality of life of patients complying with the regulations that ensure the safety of them.

KEYWORDS: Protocol, Dry Needling, Myofascial Trigger Points.

Autor para correspondencia: Guillermo Droppelmann. Área de Investigación, Unidad Académica, Clínica MEDS. Email: [email protected]

I. INTRODUCCIÓN

Melzack et al 1 en el año 1977 afirmaba que los puntos gatillos miofasciales (PGM) o triggers points, podían ser tratados mediante agujas provocando una modulación en los sistemas del dolor. Dos años después el trabajo de Lewit 2 exponía como el estímulo mecánico de una aguja podía generar beneficios en el tratamiento del dolor de esta condición.

Según la Asociación Americana de Terapeutas Físicos (APTA), define la punción seca (PS) como una técnica percutánea utilizada por fisioterapeutas y kinesiólogos para el tratamiento del dolor miofascial a través del uso de una aguja seca, sin medicación o inyección, que se inserta en áreas del músculo conocidos como PGM 3, 4. Este procedimiento se utiliza para el tratamiento de diversas

patologías y síndromes tales como la fibromialgia 5, el dolor miofascial 6, 7, 8, 9, el síndrome de dolor de hombro 10, el dolor lumbar 11, el dolor músculo esquelético 12, la fascitis plantar 13, 14, los desórdenes temporomandibulares 15, 16, e incluso las jaquecas 17.

Los procedimientos kinésicos presentan una constante evolución y cada día se incorporan más elementos coadyuvantes para los distintos tipos de tratamientos, es así como la utilización de la punción seca ha ido en crecimiento y ha presentado un desarrollado significativo 18 en el último tiempo, sin embargo, aún no queda claro cuál es el procedimiento estándar que deben de realizar los profesionales para este tipo de intervenciones.

El objetivo del presente trabajo es describir un protocolo de derivación y aplicación del tratamiento de punción seca en Clínica MEDS.

II. DERIVACIÓN DE PACIENTES CON INDICACIÓN DE PUNCIÓN SECA

Para el acceso de los pacientes que se atienden en Clínica MEDS y requieran este tratamiento, se procederá de igual forma como se aplican el resto de los tratamientos kinésicos al interior del establecimiento, es decir siguiendo la normativa vigente en nuestro país de atención y derivación de pacientes a kinesiología 19. Es decir, deberán contar previamente con la evaluación y el diagnóstico de su médico tratante, quién hará la derivación al servicio de kinesiología de la forma habitual, indicando en la orden las prestaciones tradicionales de kinesiología además de la punción seca.

En el caso que el kinesiólogo, dentro de su evaluación clínica determine que el paciente puede ser beneficiado con el tratamiento de PS, deberá informarlo y sugerirlo al médico tratante antes de realizar este procedimiento,

mailto:[email protected]


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para determinar en conjunto la pertenencia de este, la cual al ser positiva, el médico deberá extender la indicación escrita de forma explícita en la orden médica 19. Posterior al tratamiento con punción seca el paciente continuará con su proceso de rehabilitación habitual.

III. KINESIÓLOGOS HABILITADOS PARA LA

APLICACIÓN DE PUNCIÓN SECA

Para la aplicación del tratamiento con PS, el profesional kinesiólogo deberá contar con una formación de post título o post grado avalada y certificada por una organización reconocida ya sea por el Estado chileno (Universidad o Colegio Profesional) o su equivalente internacional, presentando una evaluación (calificación) que certifique la aprobación de capacitación, garantizando que se cumpla con satisfacción los requisitos de conocimientos para su aplicación entre los que se destacan por la APTA: anatomía y fisiología, preparación y respuesta a emergencias, seguridad y protección, teoría y técnica, equipos y dispositivos, entre otros 20. IV. RECOMENDACIONES PARA LA EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

▪ El profesional kinesiólogo/a deberá usar sus manos libres de joyas, anillos, pulseras, reloj y/o accesorios. Además de contar con la inmunización sanitaria exigida en Chile para los profesionales de la salud (eje vacuna Hepatitis B).

▪ El uniforme debe tener mangas cortas, de tal forma de dejar libres los antebrazos y permitir una correcta higiene clínica de manos.

Las uñas de él o la profesional que realizará el procedimiento deben estar cortas

▪ La higiene clínica de manos se debe realizar siempre antes y después del procedimiento de punción según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 21 y las guías clínicas de MEDS, como todo procedimiento con uso de material cortopunzante, se debe utilizar guantes de procedimiento. nitrilo.

▪ Se contará con una mesa Mayo, para el almacenaje de todos los materiales necesarios para una aplicación segura de la punción seca.

▪ Materiales: o Agujas de punción seca (se

sugiere a lo menos contar con dos medidas de 0.25 X 25 y de 0.30 X 60).

o Guantes de procedimiento o Solución Antiséptico (alcohol

al 70% idealmente en sachet o clorhexidina al 2%).

o Algodón y gasas estériles. o Receptáculo para material

corto punzante. o Cloruro de etilo. o Lápiz dermatográfico. o Riñón limpio. o Basurero para eliminar el

material utilizado (no agujas). o Camilla en la cual se realizará

el procedimiento.

La punción seca se realizará en la sala de procedimientos de cada uno de los centros de Clínica MEDS.

1. El presente protocolo debe ser aplicado sólo luego de que se ha realizado la anamnesis, evaluación, identificación de posibles banderas rojas o contraindicaciones relativas y la explicación del procedimiento al paciente que se certificará por la


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firma del consentimiento informado, el cual será archivado en conjunto con la ficha del paciente. Luego se identificarán los sitios de punción (máximo 4 por sesión), marcándolos con lápiz dermatográfico como se identifica en la Figura 1, con el paciente siempre en decúbito en la posición seleccionada para la realización del procedimiento.

• Se identificará el PGM con su dedo palpador, luego se trazarán 2 o 3 líneas perpendiculares entre ellas que permitan proyectarlas e identificar en su intersección al PGM.

2. Seleccione las agujas que se va a utilizar y colóquelas sobre una superficie limpia y despejada (riñón estéril).

3. Lávese las manos según las siguientes indicaciones (lavado clínico):

4.1. Procedimiento para lavado de manos con agua y jabón neutro (duración de 40 a 60 segundos) El procedimiento de lavado clínico de manos con agua y jabón, así como el procedimiento con alcohol gel, sigue la normativa señalada por la OMS 21, ver Figura 2 y 3.

▪ Súbase las mangas hasta el codo y retire los accesorios de manos y muñecas.

▪ Abra la llave del agua y regule la temperatura.

▪ Accione el dispensador de toalla desechable hasta dejar colgando unos 30 cms. de papel.

▪ Mójese las manos.

▪ Accione el dispensador de jabón líquido y jabone las manos y muñecas, friccionando para obtener espuma. Recuerde frotar todas las áreas de las manos, palma, dorso, espacio interdigital, lecho ungueal y muñecas.

▪ Enjuague con abundante agua.

▪ Seque primero las manos y después las muñecas con toalla individual.

▪ Cierre la llave según mecanismo del lavamanos, si es manual se cierra con el codo o tomando la llave con toalla desechable.

Elimine el papel sin contaminarse las manos. 4.2. Procedimiento de higienización de manos con alcohol gel (duración de 20 a 30 segundos)

▪ Accione el dispensador de alcohol gel asegurándose de obtener una cantidad que le permita cubrir manos, uñas, espacios interdigitales y muñecas.

▪ Frote todas las áreas de las manos, palma, dorso, espacio interdigital, lecho ungueal y muñecas.

▪ Repita los movimientos por 10 - 20 segundos o hasta que se absorba o seque el gel.

▪ No enjuagar.

▪ No secar.

▪ No soplar para acelerar la evaporación.


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▪ Espere que se seque espontáneamente.

4. Colóquese guantes Recuerde que el uso de guantes es una medida de protección para el profesional 22. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.

5. Limpie la piel de la zona a puncionar utilizando sachet de alcohol. Tome la toallita, aplique el alcohol partiendo desde el sitio de punción para luego describir 2 ó 3 círculos excéntricos 21. Una vez que ha desinfectado la zona, no se puede volver a palpar para definir el sitio de punción.

6. Seleccione la aguja, abra el envase de manera de poder sacar la aguja sin contaminarla.

7. Realice el procedimiento de punción con técnica aséptica y según condición del paciente 22.

4.3. Procedimiento para la aplicación de la punción seca 8. Deseche la aguja de acuerdo con las recomendaciones para la manipulación de material corto punzante en un recipiente diseñado para ello según las recomendaciones de la autoridad sanitaria 23,

24.

▪ Toda persona que realice un procedimiento en el cual se manipule material corto punzante que pueda estar contaminado con sangre o fluidos corporales debe usar guantes.

▪ Las agujas nunca se re encapsulan.

▪ Las agujas no deben ser

entregadas mano a mano.

▪ Los desechos cortopunzantes clínicos (bisturí, agujas) se deben eliminar en contenedores resistentes a las punciones (bidones o cajas de cartón grueso), debidamente identificados, separados de las basuras corrientes y colocadas en el área sucia de la clínica.

▪ Los contenedores de material cortopunzante deben ser llenados solo hasta la marca (3/4 partes) para evitar la protrusión de elementos.

9. Los puntos 5 - 8 deben repetirse para cada nueva punción. Tanto la toallita impregnada en alcohol o en sachet, como las agujas no deben ser reutilizadas ni siquiera en el mismo paciente. Ambas deben ser abiertas para cada nueva punción, ver Figura 4. V. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La atención integral a las necesidades de los pacientes requiere la coordinación de numerosas decisiones, actividades y tareas que realizan profesionales en un orden lógico y armónico para producir un óptimo resultado 25. Es así como la estandarización de los procedimientos clínicos además buscan disminuir el riesgo de complicaciones, por ello los procedimientos y protocolización se han convertido en un tema de máxima actualidad para los profesionales sanitarios 26, permitiendo la aplicación de procedimientos que garanticen el principio fundamental de la atención sanitaria que es la seguridad del paciente 27, resultando fundamental la incorporación de nuevas herramientas de tratamiento de acorde a los estándares y recomendaciones de asociaciones, académicas, federaciones y sociedades internacionales 28 que contribuyan al


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quehacer del kinesiólogo y cuyo producto final tenga como prioridad mejorar el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes. Por su parte, el tratamiento del dolor y el manejo de puntos gatillos mediante la punción seca ha demostrado ser un tratamiento efectivo 29. Sin embargo, este procedimiento debe ser realizado por un profesional kinesiólogo certificado para este propósito, además de cumplir con la estandarización del procedimiento propuesto con el único objetivo de poder alcanzar y garantizar una alta calidad asistencial. VI. AGRADECIMIENTOS Nuestros sinceros agradecimientos a Cristian Lara, enfermero de la Unidad de IAAS y Calidad, a la Dra. Alejandra Marcotti, médico infectólogo jefe de la Unidad de Calidad, y a los Kinesiólogos Rodolfo González y Francisco Devia de Clínica MEDS, por sus aportes y sugerencias realizados en la revisión del manuscrito. VII. REFERENCIAS 1. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain. 1977;3(1):3–23.

2. Lewit K: The needle effect in relief of myofascial pain. Pain, 1979.

3. APTA. Physical therapists & the performance of dry needling: an educational resource paper. Alexandria, VA, USA: APTA Department of Practice and APTA State Government Affairs; 2012.

4. American Physical Therapy Association Public Policy, Practice, and Professional Affairs Unit. Description of dry needling in clinical practice: an educational

resource paper. Alexandria: American Physical Therapy Association; 2013.

5. Casanueva B, Rivas P, Rodero B, Quintial C, Llorca J, Gonzalez-Gay MA. Short-term improvement following dry needle stimulation of tender points in fibromyalgia. Rheumatol Int. 2013 Apr 23.

6. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain. 1979;6(1):83–90.

7. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(7):986–92.

8. Tough EA, White A. Effectiveness of acupuncture/dry needling for myofascial trigger point pain–a systematic review. Phys Ther Rev. 2011;16(2):147–54.

9. Hong C. Treatment of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2006;10:345–9.

10. DiLorenzo L, Traballesi M, Morelli D, Pompa A, Brunelli S, Buzzi MG, et al. Hemiparetic shoulder pain syndrome treated with deep dry needling during early rehabilitation: a prospective, open-label, randomized investigation. J Musculoskeletal Pain. 2004;12(2):25–34.

11. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(8):944–63.

12. Kalichman L, Vulfsons S. Dry needling in the management of musculoskeletal pain. J Am Board Fam Med. 2010;23(5):640–6.

13. Cotchett MP, Landorf KB, Munteanu SE. Effectiveness of dry needling and injections of myofascial trigger points associated with plantar heel pain: a


12

systematic review. J Foot Ankle Res. 2010;3:18.

14. Cotchett MP, Landorf KB, Munteanu SE, Raspovic A. Effectiveness of trigger point dry needling for plantar heel pain: study protocol for a randomised controlled trial. J Foot Ankle Res. 2011;4:5

15. Fernandez-Carnero J, La Touche R, Ortega-Santiago R, Galan-del-Rio F, Pesquera J, Ge HY, et al. Short-term effects of dry needling of active myofascial trigger points in the masseter muscle in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2010;24(1):106–12.

16. Gonzalez-Perez LM, Infante-Cossio P, Granados-Nunez M, Urresti-Lopez FJ. Treatment of temporomandibular myofascial pain with deep dry needling. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(5):e781-5.

17. Venancio Rde A, Alencar FG, Jr, Zamperini C. Botulinum toxin, lidocaine, and dry-needling injections in patients with myofascial pain and headaches. Cranio. 2009;27(1):46–53.

18. Lobos G., Pedro y Estévez C., Alexis. Punción seca en el abordaje terapéutico de los síndromes de dolor miofascial: revisión bibliográfica. Rev. Arch. Soc. Chil. Med. Deporte. Vol. 62. Num. 1, Enero-Junio (2017), ISSN 0719-7322, pp. 25-38.

19. Ministerio de Salud. Norma Decreto 1082. Aprueba el reglamento sobre el ejercicio de la profesión de kinesiólogo. 1958. Disponible en: https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=259863. Consultado el 18 septiembre 2017.

20. Federation of State Boards of Physical Therapy. Analysis of Competencies for Dry Needling by Physical Therapists Final Report. 2015. Disponible en: http://www.apta.org/uploadedFiles/APTAorg/Advocacy/State/Issues/Dry_Needling/Anal

ysisCompetenciesforDryNeedlingbyPT.pdf. Consultado 19 septiembre 2017.

21. Organización Mundial de la Salud. Material y documentos sobre la higiene de manos. 2017. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/ Consultado 19 septiembre 2017.

22. Orlando Mayoral del Moral, Isabel Salvat Salvat. Fisioterapia Invasiva del Síndrome de Dolor Miofascial: Manual de punción seca de puntos gatillos. Editorial Médica Panamericana. 2017. ISBN: 9788498351033.

23. Ministerio de Salud. Manejo de residuos de establecimientos de atención de salud. 2010. Disponible en: http://www.ispch.cl/sites/default/files/manual%20reas.pdf. Consultado 19 septiembre 2017.

24. Instituto de Salud Pública. Guía preventiva de recomendaciones para trabajadores(as) sanitarios en manejo de material cortopunzante. Disponible en: http://www.ispch.cl/sites/default/files/u5/Guia_Preventiva_Cortopunzantes.pdf. Consultado 19 septiembre 2017.

25. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guías integradas asistenciales: Metodología para la estandarización de actividades basadas en la calidad y en los sistemas de clasificación de pacientes GRD. 2001. Disponible en: http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/pdf/guiasIntegradas.pdf. Consultado 19 septiembre 2017.

26. J Saura Llamas, P Saturno Hernández. Protocolos clínicos: ¿cómo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseño y elaboración. Aten Primaria 1996;18:94-6.

27. Organización Mundial de la Salud. Seguridad del paciente. 2017. Disponible en: http://www.who.int/topics/patient_safety/es/. Consultado el 19 septiembre 2017.


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28. American Physical Therapy Association. Physical Therapists & The Performance of Dry Needling An Educational Resource Paper. 2016. Disponible en: http://www.apta.org/StateIssues/DryNeedling/. Consultado el 19 septiembre 2017.

29. Kietrys DM et al. Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(9):620-634.


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VIII. ANEXOS

Figura. 1. Marcación del punto gatillo miofascial. * Procedimiento enseñado por el Dr. Ft. Orlando Mayoral del Moral en las formaciones de Fisioterapia conservadora e invasiva del síndrome de dolor miofascial, dictados por Seminarios Travell&Simons y Departamento de Kinesiología de la Universidad de Chile. ** El Prof. Mayoral sugiere realizar una o dos líneas en la dirección de la banda tensa, que permite circunscribir al punto entre los dedos de la mano palpadora del Kinesiólogo y la otra línea perpendicular a las dos primeras, se dispone al nivel del PGM a tratar.


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Mojar las manos

Aplicar jabón suficiente para

cubrir ambas manos

Frotar palma contra palma

Palma derecha sobre dorso

izquierdo con los dedos

entrelazados y vice versa

Palma contra palma con los

dedos entrelazados

Frotar las uñas en las palmas

opuestas con los dedos unidos

Frotar el pulgar izquierdo en

forma circular sobre la palma

derecha y viceversa

Frotar las yemas en la palma

en forma circular de ambas

manos

Enjuagar las manos con

abundante agua

Secar sus manos con una

toalla desechable

Cerrar la llave de paso con la

misma toalla

Sus manos secas están

seguras

Figura. 2. Lavado de manos con agua y jabón neutro.


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Ahueque la mano y aplique una

dosis de alcohol-gel para cubrir

toda la superficie

Frote una palma contra la

otra

Frote la palma de una mano

contra el dorso de la otra y

vice versa

Frote palma contra palma con

los dedos entrelazados

Frote las uñas en la palma

opuesta con los dedos

unidos

Frote sus pulgares de forma

circular en la palma opuesta

Frote las yemas de los dedos en

la palma contraria de forma

circular

Al secarse sus manos, están

seguras

Figura. 3. Lavado de manos con alcohol gel.


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1.- Retire la aguja con su tubo guía y seguro desde el estuche

estéril.

2.- Tome el set (aguja + tubo guía + seguro), con su mano que

realizará la técnica de punción seca (mano derecha en la

foto) para realizar la punción del PGM.

3.- Retire el seguro del tubo guía y mantenga una presión

lateral desde el mango de la aguja para mantenerla en todo

momento dentro del tubo guía y evitar su caída,

manteniendo en todo momento el sistema limpio.

4.- Posicione el tubo guía con la aguja libre (sin el seguro)

sobre el PGM que corresponde a la intersección de las líneas

de ayuda marcadas al inicio del procedimiento.

Recuerde mantener la fijación del PGM con su dedo índice y

medio de su mano estabilizadora (mano izquierda en la foto).

Realice el procedimiento de inserción de la aguja con un

golpe certero sobre el extremo del mango de esta.


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Figura. 4. Procedimiento aplicación punción seca.

5.- Luego de realizar el procedimiento de introducción de la

aguja, retire el tubo guía, manteniendo la fijación del PGM

con su dedo índice y medio de su mano estabilizadora.

Tome el mango de la aguja con su dedo pulgar e índice de la

mano que realizará la punción seca e inicie la técnica de

punción seleccionada para su paciente.


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Se recomienda citar este artículo de la siguiente forma:

Latorre R, Droppelmann G, Blaschke P, Gómez JM. Protocolo de Derivación y Aplicación del

Tratamiento de Punción Seca en Clínica MEDS. Rev. Actuali. Clinic. Meds. Vol. 1. Num 2, Julio-

Diciembre (2017). ISSN 0719-8620, pp 6-19.

Las opiniones, análisis, resultados y conclusiones de los autores son de su exclusiva

responsabilidad y no necesariamente involucran el pensamiento de la Revista Actualizaciones de

Clínica MEDS.

La reproducción parcial y/o total de este artículo debe contar con el permiso de la Revista

Actualizaciones Clínica MEDS.

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