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PROFILAXIS PARA EL VIH:PRE y POST
ERNESTO MARTINEZ B., MDInternista Infectólogo
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Profilaxis VIH
Post ( PPE ) :
• Ocupacional• Sexual• Agujas compartidas
Pre ( PrEP ) :
• Sexual ( vaginal, anal )• Perinatal ( parto, lactancia )
Exposición :
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Profilaxis VIH
Riesgo sustancial
• Exposición de mucosas,piel no intacta o percutánea
Con:• Sangre, semen, secr. vaginaleso rectales, leche materna o líq.corporales sanguinolentos.
Cuando la fuente es conocidaVIH (+)
Riesgo negligible
• Exposición de mucosas,piel intacta o no intacta,o percutánea
Con:• Orina, secr nasales, saliva, sudoró lagrimas no contaminadas consangre visible
Independiente del status VIH de La fuente
CDC, MMWR - January 21, 2005 / Vol. 54 / No. RR-2
Exposición :
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Profilaxis VIH
Profilaxis Post-exposición
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Profilaxis VIH
Circunstancias relacionadas con ARB :
Retapando agujas 242Manejando mat. quirúrgico 195Manejando basuras 180Inyectando pacientes 115Manejando ropa/pañales 77Otros 167No reportados 321
TOTAL 1.297
Rapparine C., et al, 38th ICAAC, San Diego, 1998
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Profilaxis VIH
Líquidos de exposición que resultaronen transmisión de VIH en personal de la salud
49
1
43
Sangre
Líq. Sanguinolento
No especificado
Virus concentrado
N=57
Trabajadores de E.U. reportados a Dic, 1998
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Profilaxis VIH
Número de trabajadores de la salud en E.U. con infecciónpor VIH documentada y posible a Junio de 1996
OdontólogoTécnico de la morgueMD/ paramédico de urgenciasAyudanteServicios generalesTécnico(a) de Lab. ClínicoTécnico de Lab. No clínicoEnfermeraMédico no cirujanoMédico cirujanoTerapista respiratoriaTécnico de diálisisTécnico quirúrgicoOtros
TOTAL
Documentada Posible---11163206-112-
51
73
10127
16-
271142216
108
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Documented Possible
Occupation Transmission (No.) Transmission ( No.)
Dental worker, including dentist ---- 6
Embalmer/morgue technician 1 2
Emergency medical technician/paramedic ---- 12
Health aide/attendant 1 15
Housekeeper/maintenance worker 2 13
Laboratory technician, clinical 16 17
Laboratory technician, nonclinical 3 ----
Nurse 24 34
Physician, nonsurgical 6 12
Physician , surgical ---- 6
Respiratory therapist 1 2
Technician, dialysis 1 3
Technician, surgical 2 2
Technician/therapist, other than above ---- 9
Other healthcare occupations ---- 4
Total 57 137
* http://www.cdc.gov/hiv/pubs/facts.htm#Transmission
. . . A JUNIO DEL 2001
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Riesgo promedio de infección VIH del personal de la salud según exposición
• Percutánea 0.3%
• Membranas mucosas 0.09%
• Piel no intacta <0.1%
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Factores de riesgo para transmisión de VIH post- exposición percutánea a sangre VIH+:
Estudio del CDC de casos y controles*
Factor de riesgo OR ajustado (95% IC)
Lesión profunda 15 (6.0-41)
Sangre visible en el dispositivo 6.2 (2.2-21)
Procedimiento con uso de aguja 4.3 (1.7-12)
puesta en vena o arteria
Enfermedad terminal en pte fuente 5.6 (2.0-16)
Uso postexposición de zidovudina 0.19 (0.06-0.52)
*Cardo et al., New Engl J Med 1997;337:1485-90.
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Profilaxis VIH
Modelos animales: Efecto del momento de inicio de PPE:
• Modelos: SIV IV o HIV-2 intravaginal• Medicación: PMPA (similar a tenofovir)• 24 hrs más efectivo que 48 o 72 h; no efectivo
después de 72 hrs• 12 y 36 hrs: Eficacia completa; • 72 hrs: Una infección
Tsai, 1998
Otten, 2000
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Profilaxis VIH
Estudios animales de PEP:Prevención de SIV en macaques con Tenofovir
(PMPA)
Iniciación / duración % Protección
24 h / 28 d 100 %48 h / 28 d 50 %72 h / 28 d 50 % 24 h / 10 d 75 % 24 h / 3 d 0
Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
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Profilaxis VIH
Tiempo para iniciar PPE
• Niña de 13 años en Italia es transfundida con sangrede pcte en infección aguda por VIH, con Acs (-)
• Riesgo de seroconversión es aprox 100%• Se inició PPE con 3 drogas a las 50 horas de la
transfusión• Sin evidencia de infección por VIH 15 meses
después
Ann Int Med 2000;133:31-4.
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Profilaxis VIH
Por cuánto tiempo debe administrarse PPE?....
• N = 24 macaques inoculados con SIV I.V.
• PMPA iniciado 24 h post-inocul.
• PEP administrado por3, 10, o 28 días
50
25
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Tasa de seroconversión (%)
3 d
10 d
28 d
Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
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Profilaxis VIH
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Profilaxis VIH
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GuGuíías de pras de prááctica ctica
clclíínica VIH SIDA nica VIH SIDA 20062006
Basadas en la evidenciaBasadas en la evidencia
FEDESALUD FEDESALUD
Ministerio de ProtecciMinisterio de Proteccióón Socialn Social
AsociaciAsociacióón Colombiana de n Colombiana de
InfectologInfectologííaa
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No recomendado, excepto si fuente probable VIH positivo (considerar PPE – dual)
No recomendado, excepto si fuente con factores de riesgo (considerar PPE –dual)
PPE - dualRecomiende PPE -triple
Mucosas o piel no intacta con salpicadura
No recomendado, excepto si fuente probable VIH positivo (considerar PPE – dual)
No recomendado, excepto si fuente con factores de riesgo (considerar PPE –dual)
PPE - dualConsidere PPE - dual
Mucosas o piel no intacta con Gotas
Fuente desconocidaHIV desconocidoHIVasintomático
HIVsintomático
Exposición
Recomendaciones de manejo delAccidente de riesgo biológico
Guías de práctica clínica VIH / SIDA, 2006, Basadas en la evidencia, Fedesalud, MinProtección Social, ACIN.
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No recomendado, excepto si fuente probable VIH positivo (considerar PPE – dual)
No recomendado, excepto si fuente con factores de riesgo (considerar PPE –dual)
PPE - triplePPE - triplePercutáneaalto riesgo
No recomendado, excepto si fuente probable VIH positivo (considerar PPE – dual)
No recomendado, excepto si fuente con factores de riesgo (considerar PPE –dual)
PPE - dualRecomiende PPE - triple
Percutáneabajo riesgo
Fuente desconocidaHIV desconocidoHIVasintomático
HIV sintomático
Exposición
Recomendaciones de manejo delAccidente de riesgo biológico
Guías de práctica clínica VIH / SIDA, 2006, Basadas en la evidencia, Fedesalud, MinProtección Social, ACIN.
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Profilaxis VIH
RÉGIMEN BÁSICO:
Zidovudine (ZDV) Lamivudina (3CT)
= COMBIVIR
Alternativas: D4T + 3TC, ddI + 3TCD4T + DDIAZT + FTCD4T + FTCTenofovir + FTC
TODOS LOS ESQUEMAS POR 4 SEMANAS *
REGIMENES DE PROFILAXIS PARA VIH
CDC, MMWR,September 30, 2005 / Vol. 54 / No. RR-9
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Profilaxis VIH
RÉGIMEN EXPANDIDO:
Régimen básico + Kaletra
ALT.: AtazanavirFosamprenavirSaquinavirIndinavirNelfinavirEfavirenzTrizivir
REGIMENES DE PROFILAXIS PARA VIH
CDC, MMWR,September 30, 2005 / Vol. 54 / No. RR-9
TODOS LOS ESQUEMAS POR 4 SEMANAS *
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Profilaxis VIH
5
4
7
6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1997 1998 1999 2000
VIH-PPE : Nevirapina y Efectos adversosserios
22 eventos adversos serios
- 12 hepatotoxicidad
- 2 casos de falla hepática
- 14 reacciones dermatológicas
Nú
mer
o
MMWR 2001;49(51):1153-6.
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Profilaxis VIH
Tolerancia de PPE en empleados de la salud
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Náuseas Fatiga Cefalea Vómito Diarrea Mialgias
Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.
Incidencia de efectos adversos
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Profilaxis VIH
Efectos adversos: Régimen básico vsexpandido
0
10
20
30
40
50
60
General TGI bajo TGI alto Aum. Trigl hyperbili-
rubinemia
2x ALT
2 NRTI
2 NRTI + 1 PI
Puro V et al. 9th CROI, February 2002, Abstract 478-M
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Profilaxis VIH
NOXNONOX1 año
NOXXXX24 Sem.
NOXXXX12 Sem.
NOXNOXX6 Sem.
NegatDesconVHC +VHB +VIH +Control a :Paciente fuente
• Controles son médicos + LAB:VIH : Elisa VHB : HBsAg VHC : Elisa
• Desconocido : VIH + VHB + VHC
• Control a 1 año sólo para VIH en casos seleccionados.
Seguimiento
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Profilaxis VIH
Inquietudes no resueltas :
• Profilaxis para VIH con pte fuente (+) en tratamiento.
• Profilaxis para VIH en la embarazada con ARB.
• Evaluación pacte fuente en circunstancias específicas.
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Profilaxis VIH
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Profilaxis VIH
90-100Transfusión de sangre o hemoderivados sanguíneos
30 - 50Transmisión madre a hijo
0.3Pinchazo de aguja
1.0 - 3.0Coito anal desprotegido
0.05 -0.1Mujer a varón, por cada coito vaginal desprotegido
0.1- 2Varón a mujer, por cada coito vaginal desprotegido
INFECCIONES POR 100 EXPOSICIONES
MODO DE TRANSMISION
PROBABILIDAD DE INFECCIÓN POR EL VIH POR CADA EXPOSICIÓN
CDC, MMWR - January 21, 2005 / Vol. 54 / No. RR-2
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Profilaxis VIH
Riesgo de transmisión de VIH por episodio de exposición
Boca – Pene: sin determinar, pero menor
Insertivo = 0,03% - 0,09%
Parejas serodiscordantes por tipo de coito:
Ano – Pene: Receptivo = 0,1% - 3%
Insertivo = 0,03%
Vagina – Pene: Receptivo = 0,8% - 2%
FUENTE: SEISIDA, 2000
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0.5Sexo oral insertivo
1Sexo oral receptivo
5Sexo pene-vaginal insertivo
6.5Sexo anal insertivo
10Sexo pene-vaginal receptivo
30Punción percutánea con aguja
50Sexo anal receptivo
67Compartir agujas
9000Transfusión de sangre
Riesgo por 10.000 Riesgo por 10.000 exposiciones a exposiciones a
una fuente VIH (+)una fuente VIH (+)
Ruta de ExposiciRuta de Exposicióónn
Riesgo de transmisión
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Profilaxis VIH
Células dendríticas
Linfocitos CD4+ Diseminación
Vagina( 24 hrs )
Linfáticosaferentes
LinfáticosRegionales( 24 – 48 hrs )
Sangre( 5 días )
Patogénesis de la infección por SIV luegode inóculo en mucosa vaginal en Macaque rhesus
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Profilaxis VIH
Manejo :• Profilaxis de enf. Venéreas (N gonorrheae, Chlamydia, Trichomonas )
- Ceftriaxona – 250 mg IM ó Ciprofloxacina – 500 mg vo +
- Azitromicina – 1 gr. vo +-- Metronidazol - 2 gr. vo
• Profilaxis de embarazo- Anticoncepción post-coito
• Profilaxis Hepatitis B- HBIg + Vacuna ( dependiendo de
estado previo de vacunación )
• Profilaxis VIH:- Asuma fuente desconocida
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Profilaxis VIH
Recomendaciones para el uso de ARVs en PPE-NO
Riesgo sustancial
< 72 horas >72 horas
Pte fuente VIH+VIH desconocido
en pcte fuente
PPErecomendada
Decisión segúnel caso
PPE norecomendada
Riesgo negligible
CDC, MMWR - January 21, 2005 / Vol. 54 / No. RR-2
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Profilaxis VIH
Seguimiento :
VIHHBsAGAcs VHCVDRLTests para Chlamydia
Controles serológicos a 6, 12 y 24 sem.
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Profilaxis VIH
Datos observacionales - Brasil
• 202 HSH recibieron PPE: 1998 - 2001– Sero-inicidencia basal de VIH : 3.4%
• Suministro de 4 días de Combivir• Instruídos de tomarlo a las 48 horas de:
– Coito anal receptivo o insertivo– Coito vaginal receptivo– Coito oral receptivo con eyaculación
M. Schechter, et al, 9th CROI Feb, 2002
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Profilaxis VIH
Resultados
• PPE iniciada 110 veces en 73 individuos• 92% - Exposiciones reales y 92% completaron 28 días
Seroconversiones VIH :
– 1/66 en PPE: 0.6%/ 100 personas/ año
– 10/131 en no PPE: 4.2%/ 100 personas/ año
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Profilaxis VIH
PPE-Post Sex No protegido promueve conductasexual de alto riesgo ? . . .
• N = 401 PPE post-exposición sexual o uso compartido de jeringas– 379 sexual – 336 HSH
• No seroconversiones
• A 12 meses, sólo 17% HSH requirieron nuevo PPE
- 4 seroconversiones
1016
74
14 14
72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
6 meses 12 meses
Aumento
No cambio
Disminución
Martin J et al, 8th CROI, February 2001, Abstract 224.
Cambio en comportamiento de riesgo
San Francisco Seroconversion Data
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Profilaxis VIH
San Francisco Seroconversion Data
• PEP 1: No infections in 401 potentially exposed individuals at 6 months– 4 infections at 12 months due to on-going exposure
• PEP 2: 1 infection with late initiation of PEP– Started PEP medication at 72.5 hours– Missed some doses in first few days of one
nucleoside– Highly ARV exposed source with unknown
resistance (none upon later testing)– Additional infection of uncertain etiology
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Profilaxis VIH
Profilaxis Pre-exposición
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Profilaxis VIH
Pre-exposición
• Principalmente en modelos animales ( rhesus macaque )
• Microbicidas ( Acetato y sulfato de celulosa )
• Hormonas ( Estrógenos )
• Antirretrovirales
• Sistémicos• Acs monoclonales ( b12, iv )• Tenofovir oral
• Tópicos• Inhibidores de CCR5 ( -2 Rantes, CMPD167 )• Inhibidores de fusión ( BMS – 378806, C52L ) • Anticuerpos tópicos ( Anti gp120 )• Tenofovir
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Profilaxis VIH
7/9 sin infección
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Profilaxis VIH
Pre-exposición
N = 33 hombres, alto riesgo3 cohortes – Nevirapina 12 sem:
A – 200 mg semanalB – 200 mg 2 v/ semC - 200 mg QOD
Seguim con niveles por 16 sem.
16/33 – conductas dealto riesgo
No infecciones3/33 – Aum ALT GIII-IV
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Profilaxis VIH
• 12 rhesus macaques
• SHIV intrarectal semanal x 14 sem
( 5 x inóculo humano usual )
• 4 recibieron TDF diario, 4 semanal, 4 placebo
• Placebo: Infección con prom 1.5 inoculaciones
• Con TDF : Demora en infección 6 a 7 sem
• 1 ( TDF diario ) sin infección al final del estudio.
PrEP oral en macaques:
Subbarao S., et al JID, 2006: 874 - 6
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Profilaxis VIH
Pre-exposición ( PrEP )
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Profilaxis VIH
Pre-exposición ( PrEP )
Julio 2004 – Cambodia ( NIH, BGF )
Enero 2005 – Camerún ( FHI )
Activistas y ONGs causaron suspensión dedos grandes estudios
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Profilaxis VIH
http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/prep.htm
Pre-exposición
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Profilaxis VIH
Univ of Pittsburg
Modelo del impacto de PrEP enAfrica sub-sahariana en transmisión y costos
Tenofovir o Truvada
Abbas UL, CROI, 2007
Pre-exposición ( PrEP )
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Profilaxis VIH
Abbas UL, CROI, 2007
Pre-exposición ( PrEP )
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Profilaxis VIH
Abbas UL, CROI, 2007
Pre-exposición ( PrEP )
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Profilaxis VIH
Pre-exposición ( PrEP )
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Profilaxis VIH
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