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Prise en charge du choc hémorragique et stratégie

transfusionnelle chez le traumatisé grave

J. Duranteau

Hôpitaux universitaires Paris-Sud

Université Paris-Sud XI

Choc hémorragique traumatique

La mortalité précoce des patients traumatisés est

principalement liée à une hémorragie non controlée (30-

50% des morts précoces)

50% interviennent sur les lieux de l’accident

30% interviennent dans les 24ères heures

20% interviennent tardivement (Traumatismes

craniens et dysfonctions d’organes)

L’incapacité est due essentiellement au traumatismes

craniens associés

Prise en charge pré-hospitalière

Trauma Center Rehabilitation

Traumatismes sévères

Structuration de la prise en charge

Un seul but : contrôler l’hémorragie au plus vite !

Soins, enseignement et recherche

Comparative analysis of data from the Royal London Hospital (RLH) trauma registry

and Trauma Audit and Research Network (England and Wales), 2000–2005

Institution of a specialist trauma service and performance improvement programme

Davenport RA et al. British Journal of Surgery

2010; 97: 109–117

ISS >15: 3·4 additional survivors per 100 trauma

ISS >24: 11 additional survivors per 100 trauma

Prise en charge et évaluation initiale

Prise en charge des défaillances

respiratoires et hémodynamiques

EFAST (extended focused assessment

with sonography for trauma)

Garrot – ceinture pelvienne

Activation du protocole de transfusion massive

Voies veineuses périphériques + Catheters fémoraux

Remplissage vasculaire + Vasopresseurs

Scanner corps entier

Chirurgie

« Damage control »

Radiologie

interventionnelle

Stabilité Hemodynamique

Scanner corps entier

Instabilité hémodynamique

ne répondant pas à la

réanimation



répondant à la réanimation

Evaluation et gestion du traumatisé

sévère

Damage control surgery and resuscitation

Rapid control of hemorrhage and

contamination with packing and

temporary closure

Resuscitation in ICU to

restore normal physiology

Subsequent reexploration and

definitive repair once normal

physiology has been restored

The goal of damage control is to restore normal

physiology rather than normal anatomy

Multiple sources of bleeding

Inaccessible major anatomic injury or a need for time-consuming procedures

Major venous (intrahepatic, retrohepatic, retroperitoneal, or pelvic) injury

Major liver or combined pancreaticoduodenal injury

Inability to close the abdominal wall without tension

Unstable trauma brain injury (Intracranial Hypertension)

Life-threatening Rhabdomyolysis (hyperK+)

Massive influx of trauma patients

Contrôle de l’hémorragie Restauration d’une physiologie

normale

Déchocage Bloc Réanimation

Faible remplissage vasculaire

Hypotension permissive

Traitement de la coagulopathie

Traitement de la dysfonction

hémodynamique – objectifs thérapeutiques


Time between injury and operation has to be minimised

The concept of low volume fluid resuscitation

“permissive hypotension” avoids the adverse effects of early

aggressive resuscitation while maintaining a level of tissue perfusion

that, although lower than normal, is adequate for short periods

Target SAP 80-90 mmHg until major bleeding has been stopped

MAP ≥80 mmHg in patients with severe TBI (GCS ≤8)

Rossaint R et al. Critical Care 2016

The European guideline on management of major bleeding and

coagulopathy following trauma: Fourth edition

Faible volume de remplissage vasculaire ≠

Pas de remplissage vasculaire

Tant que le saignement n’est pas contrôlé, il faut limiter le

remplissage au strict maintient des objectifs

de pression artérielle recommandés

Remplissage vasculaire seul ≠

Remplissage vasculaire + vasopresseur


Schreiber MA et al. J Trauma

Acute Care Surg (2015)

A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in

hypotensive trauma patients: Results of a prospective

randomized pilot trial

Multicenter randomized trial. Out-of-hospital SAP <90 mm Hg.

Controlled resuscitation group: 250 mL of fluid if they had no radial pulse or

an SAP < 70 mm Hg and additional 250-mL boluses to maintain a radial pulse

or an SBP ≥70 mm Hg.

Standart Resuscitation group: 2 L initially and additional fluid as needed to

maintain an SBP≥110 mm Hg.

The crystalloid protocol was maintained until hemorrhage control or 2 hours

after hospital arrival.

The median (thick solid line),

mean (diamond) and 25th and

75th percentiles

1.0 ± 1.5 l

2.0 ± 1.4 l

Schreiber MA et al. J Trauma

Acute Care Surg (2015)

A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in

hypotensive trauma patients: Results of a prospective

randomized pilot trial

Out-of-hospital

time 41 ± 14 min

Out-of-hospital

time 43 ± 17 min

ME Kutcher et al. JAMA Surg. 2013

• % of RBCs transfused within 6 hours increased from 80.2% in 2005 to 87.6% in 2011 (P = .04)

% of FFP transfused within 6 hours increased from 74.3% in

2005 to 87.3% in 2011 (P = .02)

. Shift toward a reduced crystalloid volume and more

plasma-based MT practices

Massives transfusion practices

Effect of norepinephrine during resuscitation

of uncontrolled hemorrhagic shock in mice

Blood loss at T90 (µL)

Harrois et al. Anesthesiology 2015


of uncontrolled hemorrhagic shock in mice

Harrois et al. Anesthesiology 2015 Villous perfused density

in each group (% ± SEM)


of uncontrolled hemorrhagic shock in mice V

illo

us

ery

thro

cyte

flu

x (

n/s

)

Time (min)

Harrois et al. Anesthesiology 2015

Sham

Control

FR 50

FR 60

NE

NE 50

NE 60

NE 50

NE 60

Improvement of venous return and cardiac output >

potential deleterious arterial vasoconstriction

Choc Hémorragique traumatique

Gestion hémodynamique

Remplissage vasculaire

Buts de Pression artérielle

Absence de TC grave

80≤ PAs ≤90 mmHg

Présence de TC grave

(GCS≤8) PAS≥120 mmHg

Echec de maintien de la PAs

Administration précoce vasopresseur Noradrénaline Débuter à 0.1 g/kg/min

Titration du remplissage vasculaire Indices de precharge dépendance

Débit cardiaque

Indices d’oxygénation tissulaire

Gestion de la coagulation

Acide Tranexamique 1g IV puis infusion IV de 1g sur 8 h

Buts transfusionnels

Absence de TC grave

Hb 7-9 g.dL-1

TCA/TP< 1.5 x normal

Plaquettes > 50.109 L-1

Fibrinogène ≥ 1.5-2 g.L-1


Hb > 10 g.dL-1




Prévention de l’acidose

Normothermie

Ca++ ionisé = 1.1-1.3 mmol/l

Priorité : Arrêter le

saignement

Contrôle du saignement chirurgical et/ou

embolisation

Contrôle de l’hémorragie Restauration d’une physiologie

normale

Déchocage Bloc Réanimation

Faible remplissage vasculaire

Hypotension permissive

Traitement de la coagulopathie

Traitement de la dysfonction

hémodynamique – objectifs thérapeutiques


La coagulopathie dans le choc hémorragique

traumatique est présente dans 25-40% des

patients traumatisés sévères

Augmentation significative de

la morbidité/mortalité

Coagulopathie - Choc hémorragique traumatique

Effectuer sans retard le diagnostic et le

traitement des troubles de l'hémostase

Coagulopathie - choc hémorragique

traumatique

Protocoles de transfusion massive

Monitoring de la coagulation

Optimisation du rapport PFC/CG

Plaquettes

Fibrinogène

Agents antifibrinolytiques

Cotton BA et al., J Trauma. 2008

Trauma exsanguination protocol (TEP): predefined ratio

of 10 U of PRBC to 4 U of fresh frozen plasma to 2 U of platelets

MT was defined by transfusion requirement

of >10 units of packed red blood cells from

emergency room (ER) to ICU admission

Yücel N et al. J Trauma. 2006

Code Red Massive Haemorrhage Policy

at the Royal London Hospital

Tester les 4 CGR et les ranger dans la boite isotherme avec le capteur entre les 2 CGR auquel il est attaché. Le plus vite possible… Si le patient traumatisé ne nécessite pas de transfusion, faire retourner la boite avec les CGR dès que possible à l’EFS et les informer (13620).

Appel SAMU Suspicion CH

Demande de sang O-/O+

Sans identité

Xbctquatorzejanvier1 Homme 11h20 01/01/1980

- Sang sur place - Testé - Sécurisé par capteur de T°

Pains de glace (eutectique)

Capteur de température entre les 2 CGR

Etiquette du patient NIP Nom Prénom DDN/ Date entrée

- Appeler le médecin de l'EFS et le prévenir - Préparer une demande prévisionnelle de 4 CGR 4 PFC 1 CUP (poids à préciser secondairement)

Appeler l'EFS et faxer la procédure de réconciliation d'identité


traumatique




Plaquettes

Fibrinogène


Bilan d’hémostase : au minimum

Taux de Prothrombine

Fibrinogène

Numération plaquettaire


Techniques visco-élastiques (ROTEM et TEG)

Diagnostic rapide des troubles de l’hémostase

Identification de la coagulopathie avec des délais raccourcis

RFE SFAR - SRLF - SFMU

Gonzalez E.

et al. Injury, Ann Surg 2015

Goal-directed Hemostatic Resuscitation of Trauma-induced Coagulopathy

Randomized clinical trial (RCT) to test the hypothesis that an MTP goal directed by TEG

improves survival compared with an MTP guided by conventional coagulation assays

(CCA).

After MTP activation, patients were randomized to be managed either by an MTP goal

directed by TEG or by CCA

CCA group in the first 2 hours of resuscitation

Similar number of RBC units as the TEG patients

[CCA: 5.0 (2 – 11) vs TEG: 4.5 (2 – 8)]

but more plasma units [CCA: 2.0 (0 – 4), TEG: 0.0 (0–3)],

and more platelets units [CCA: 0.0 (0–1), TEG: 0.0 (0–0)]

Fibrinogène

Plaquettes Acide

tranexamique PFC


traumatique




Plaquettes

Fibrinogène


Il faut probablement transfuser le

plasma frais congelé en association

avec les CGR avec un ratio PFC:CGR

compris entre 1:2 et 1:1 (Grade 2+)

RFE - Réanimation du Choc Hémorragique SFAR - SRLF - SFMU

Multicenter randomized trial of 680 severely injured

patients and were predicted to require massive

transfusion

JB. Holcomb et al. JAMA 2015

Multicenter randomized trial of 680 severely injured

patients and were predicted to require massive

transfusion

JB. Holcomb et al. JAMA 2015

Exsanguination, which was the predominant cause

of death within the first 24 hours, was significantly

decreased in the 1:1:1 group vs 1:1:2 group

(9.2% vs 14.6%; P = .03)

Anatomic hemostasis in the OR = objective

assessment by the surgeon indicating that

bleeding within the surgical field was controlled

Anatomic hemostasis in the interventional

radiology suite = no blush after embolization


traumatique




Plaquettes

Fibrinogène


Mettre en œuvre précocement une transfusion

plaquettaire, généralement lors de la deuxième

prescription transfusionnelle

Maintient de la numération des plaquettes

au-dessus de 50 G/L

Ce chiffre doit probablement être porté à

100 G/L en cas de traumatisme crânien

associé ou de persistance du saignement



traumatique




Plaquettes

Fibrinogène


Saline

2010 ml (1800-2200 mL)

Fibrinogen

1100 ml (800-1400 mL)

Fries et al. Br J Anaesth. 2005

EXTEM® test (extrinsically activated test) FibTEM® test (fibrin clot obtained by platelet

inhibition with cytochalasin D)

131 patients / Retrospective analysis included trauma patients

who received ≥ 5 units RBC within 24 hours.

Coagulation management was guided by thromboelastometry

Fibrinogen concentrate was given as first-line haemostatic therapy when maximum

clot firmness (MCF) measured by FibTEM (fibrin-based test) was <10 mm

Prothrombin complex concentrate (PCC) was given in case of recent coumarin intake

or clotting time measured by extrinsic activation test (EXTEM) >1.5 times normal

Schöchl H et al. Crit Care. 2010

131 patients / Retrospective analysis included trauma patients

who received ≥ 5 units RBC within 24 hours.

Coagulation management was guided by thromboelastometry



Retrospective analysis compared patients from the Salzburg Trauma Centre

(Salzburg, Austria) treated with fibrinogen concentrate and/or PCC, but no FFP

(fibrinogen-PCC group, n = 80), and patients from the Trauma Register DGU

receiving ≥ 2 units of FFP, but no fibrinogen concentrate/PCC (FFP group, n = 601)

Mortality was comparable

7.5% in the fibrinogen-PCC group

10.0% in the FFP group

L’administration de concentrés de fibrinogène

est probablement recommandée en cas de

fibrinogénémie ≤1,5g/L, ou de paramètres

thromboélasto-graphiques (-métriques) de

déficit en fibrinogène fonctionnel.

Une dose initiale de 3g est suggérée chez un

adulte de 70 Kg


The European guideline on management of major bleeding and

coagulopathy following trauma: Fourth edition

Rossaint R et al. Critical Care 2016

In the initial management of patients with expected

massive haemorrhage, we recommend one of the two

following strategies:

Plasma (FFP or pathogen-inactivated plasma) in a

plasma-red blood cell ratio of at least 1:2. (Grade 1B)

Fibrinogen concentrate and red blood cells as

needed. (Grade 1C)


traumatique




Plaquettes

Fibrinogène


Il est recommandé d'administrer de l'acide

tranexamique dès que possible à la dose de 1 g en

bolus IV en 10 min suivi de 1 g perfusé sur 8 h chez

les patients traumatisés


L’administration d’acide tranexamique ne doit pas

être initiée au delà de la 3ème heure suivant la

survenue d’un traumatisme avec choc

hémorragique

Choc Hémorragique traumatique

Gestion hémodynamique

Remplissage vasculaire

Buts de Pression artérielle

Absence de TC grave

80 ≤ PAs ≤ 90 mmHg


(GCS ≤8) PAS ≥ 120 mmHg

Echec de maintien de la PAs

Administration précoce vasopresseur Noradrénaline Débuter à 0.1 g/kg/min

Titration du remplissage vasculaire Indices de precharge dépendance

Débit cardiaque

Indices d’oxygénation tissulaire

Gestion de la coagulation

Acide Tranexamique 1g IV puis infusion IV de 1g sur 8 h

Buts transfusionnels

Absence de TC grave

Hb 7-9 g.dL-1





Hb > 10 g.dL-1




Prévention de l’acidose

Normothermie

Ca++ ionisé = 1.1-1.3 mmol/l

Priorité : Arrêter le

saignement

Contrôle du saignement chirurgical et/ou

embolisation

B. Vigué

C. Laplace

C. Ract

P.E. Leblanc

G. Cheisson

A. Harrois

S. Figueiredo

S. Hamada

A. Rodrigues

Department of Anaesthesia and Intensive Care

Hôpitaux Universitaires Paris-Sud

Bicêtre Hospital

« Change starts with one person standing up

and saying « no more » »

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