prise en charge d un sepsis sévère quoi de neuf depuis 30 ans ? professeur fabrice zeni desc de...
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Prise en charge d ’un sepsis sévère Prise en charge d ’un sepsis sévère Quoi de neuf depuis 30 ans ?Quoi de neuf depuis 30 ans ?
Professeur Fabrice Zeni
DESC de Réanimation Médicale Nice (juin 2007)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1èreannée
2èmeannée
3èmeannée
mortalité
décès < 3j
décès > 14j
• Étude prospective• University department of surgery
and intensive therapy unit• Glasgow• Étude sur 3 ans• 113 patients en choc septique
(n=35;35;43)• Documentation bactériologique• Modifications de la prise en
charge: ventilation précoce avec PEP, chirurgie précoce, modification de l’antibiothérapie, remplissage vasculaire
I.Mca. Ledingham and C.S. Mcardle Lancet 1978;311:1194-1197
Prospective study of the treatment of septic shock (Lancet juin 1978)
Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Sex, 1979-2000
Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554
Épidémiologie et mortalité du choc septique: CUB -Réa
P<0.001
P=0.0001
Annane D. for the CUB -Réa network Am J Respir Crit Care Med 2003;168:165-172
100554 admissions1993-200022 hopitaux Ile de France
79
8.2 pour 100 admissionsmortalité: 60,1%Risque X 3.9 (3.5-4.3)
62.1% 55,9%
Vincent JL et al: Crit Care Med 2006;34:344-353
Inter-relation entre mortalité en réanimation et incidence du sepsisdans différents pays européens
Recommandations pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique
• Déclaration de Barcelone : European society of Intensive Care Medicine
• objectif : réduire la mortalité de 25% en 5 ans• Surviving Sepsis Campaign : guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30,536-55.
• Introduction des recommandations dans les protocoles de service.
EBM et prise en charge du choc septique
• Pas d’étude contrôlée disponible– Antibiothérapie– Drogues vaso-actives
• Etudes contrôlées disponibles mais pas dans le domaine du sepsis– Remplissage vasculaire (SAFE)– Contrôle de la glycémie-– prise en charge du SDRA– Transfusion sanguine
• Etudes contrôlées disponibles mais controversées– Protéine C activée– Corticothérapie à faible dose
Principes généraux des recommandations (I)
• Réanimation initiale (grade B)• Diagnostic de l’infection (grade B)• Antibiothérapie (grade D,E)• Contrôle du foyer infectieux (grade E)• Correction du déficit volémique (grade E,B,B,E,E)• Traitement inotrope (grade E)
Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient I
• Mesurer le lactate sérique• Prélever les hémocultures avant l ’administration des
antibiotiques• Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie
probabiliste à large spectre• En cas d ’hypotension (PAS < 90mmHg ou PAM <
70mmHg ou de lactate > 4mmol/l, débuter une expansion volémique avec 20-40ml de cristalloïdes (ou l ’équivalent de colloïde) par kg de poids corporel estimé.
Mortalité des pneumonies bactériémiques à pneumocoque
- Choc septique- étude rétrospective sur 5 ans (1989-2004)- 24 ICU- 2154 patients avec une antibiothérapie adéquate
Précocité antibiothérapie probabiliste et mortalité
mort. 7.6%/ H
Précocité antibiothérapie probabiliste et mortalité
Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of In-Hospital Death
Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of In-Hospital Death
Natanson, C. et. al. Ann Intern Med 1994;120:771-783
Endothelium-derived nitric oxide
Recueil des paramètres cliniques dont l’évolution va guider la thérapeutique
Recueil des paramètres cliniques dont l’évolution va guider la thérapeutique
11rere expansion volémique expansion volémique en 20 mn éventuellement guidée par une en 20 mn éventuellement guidée par une mesure de la PVC (ex. colloïde : 500 ml)mesure de la PVC (ex. colloïde : 500 ml)SUCCÈSSUCCÈSSUCCÈSSUCCÈS
ÉCHEC DU REMPLISSAGEÉCHEC DU REMPLISSAGEÉCHEC DU REMPLISSAGEÉCHEC DU REMPLISSAGE
Remplissage peu ou pas efficaceRemplissage peu ou pas efficace Remplissage délétèreRemplissage délétère
22ee expansion volémique expansion volémique similaire à la 1 similaire à la 1rere, , guidée au mieux par la PVC ou l’échocardiographieguidée au mieux par la PVC ou l’échocardiographie
DopamineDopamine :10 à 20 µg/kg/mn :10 à 20 µg/kg/mn (par palier de 2 à 5 µg/kg/mn toutes les 10 mn)(par palier de 2 à 5 µg/kg/mn toutes les 10 mn)
PHASE 1 PHASE 1
SUCCÈSSUCCÈSSUCCÈSSUCCÈS
SUCCÈSSUCCÈSSUCCÈSSUCCÈS
ÉCHECÉCHECÉCHECÉCHEC
ÉCHEC DU REMPLISSAGEÉCHEC DU REMPLISSAGEÉCHEC DU REMPLISSAGEÉCHEC DU REMPLISSAGE
noradrénaline
cristalloides
Recueil des paramètres complémentaires dont les données vont guider la thérapeutique
Recueil des paramètres complémentaires dont les données vont guider la thérapeutique
Cathéter de Swan-GanzCathéter de Swan-Ganz
SUCCÈSSUCCÈSSUCCÈSSUCCÈS
Remplissage insuffisantRemplissage insuffisant
Doute = test de remplissageDoute = test de remplissage
Défaillance cardiaque prédominante :Défaillance cardiaque prédominante :IC < 2.5 l/mn/mIC < 2.5 l/mn/m22, PAPO > 14 mmHg, RVS > , PAPO > 14 mmHg, RVS >
1100 dyn.s.cm1100 dyn.s.cm-5-5/m/m22
Défaillance vasculaire prédominante :Défaillance vasculaire prédominante :IC > 4 l/mn/mIC > 4 l/mn/m22, 12 mmHg < PAPO < 14 mmHg, , 12 mmHg < PAPO < 14 mmHg,
RVS < 1100 dyn.s.cmRVS < 1100 dyn.s.cm-5-5/m/m22
Dopamine Dopamine :: 20 µg/kg/mn 20 µg/kg/mn
+ + DobutamineDobutamine : : (5 à 15 µg/kg/mn)(5 à 15 µg/kg/mn) Relais par : 1) Relais par : 1) NoradrénalineNoradrénaline (0.5 à 5 µg/kg/mn)(0.5 à 5 µg/kg/mn)
± ± DobutamineDobutamine (5 à 1.5 µg/kg/mn)(5 à 1.5 µg/kg/mn)
ou 2) ou 2) Adrénaline seuleAdrénaline seule (0.5 à 5 µg/kg/mn)(0.5 à 5 µg/kg/mn)
Relais par Relais par Adrénaline seuleAdrénaline seule (o.5 à 5 µg/kg/mn)(o.5 à 5 µg/kg/mn)
SUCCÈS : sevrage des cathécholaminesSUCCÈS : sevrage des cathécholaminesSUCCÈS : sevrage des cathécholaminesSUCCÈS : sevrage des cathécholamines
PHASE 2 PHASE 2
PHASE 3 PHASE 3
ÉCHECÉCHECÉCHECÉCHEC
Pvc svo2
Défaillance cardio-circulatoire
1977
2007
noradrénaline
DopamineDobutamine
Inhibiteurs de NO
Bleu de méthylène
Vasopressineglypressine
Inhibiteurs de NO sélectifs
Principes généraux des recommandations II
• Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)]• Protéine C recombinée (grade B)• Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E)• Contrôler la glycémie (grade D,E)• Epuration extra-rénale (grade B)• Traitement par bicarbonates (grade C)• Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique
(grade A)• Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)
Corticothérapie au cours des états Corticothérapie au cours des états infectieux graves: Méta-analyseinfectieux graves: Méta-analyse
0.1250.125 1.51.5 2.02.0 4.04.0 8.08.00.670.670. 50. 50.250.25
Increasing HarmIncreasing Harm Increasing BenefitIncreasing BenefitNo EffectNo Effect
Bennett , 1963Bennett , 1963
Thompson , 1976Thompson , 1976
All Studies Combined (n=9)All Studies Combined (n=9)
VA , 1987VA , 1987
Odds RatioOdds Ratio
Klastersky , 1971Klastersky , 1971
Schumer 1976Schumer 1976
Lucas , 1984Lucas , 1984Sprung , 1984Sprung , 1984
Bone , 1987Bone , 1987
Luce , 1988Luce , 1988
F. Zeni et al. Crit Care Med 1997; 25: 095-1100F. Zeni et al. Crit Care Med 1997; 25: 095-1100
Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med 2004;141:47-56
Effects of steroids on shock reversal
Corticothérapie et choc septique
Annane, D. et al. BMJ 2004;329:480
Effects of corticosteroids on mortality in intensive care unit in patients with severe sepsis and septic shock
Étude CorticusNégative (2007)
corticothérapie
1977
2007Corticoides fortes doses
Étude francaise
Étude corticus
1980 1990 2000FUTURNouvelle étude francaise (PHRC)
Principes généraux des recommandations II
• Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)]• Protéine C recombinée (grade B)• Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E)• Contrôler la glycémie (grade D,E)• Epuration extra-rénale (grade B)• Traitement par bicarbonates (grade C)• Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique
(grade A)• Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)
Objectifs prioritaires à remplir dans les premières 24 heures suivant l ’admission du
patient
• Maintenir la glycémie < 8,3mmol/l• Prescription de Xigris en fonction des
recommandations du service• Administrer de faibles doses de corticoïdes en
cas de choc septique nécessitant l ’utilisation de vasopresseurs pendant plus de 6 heures
• Utiliser une stratégie de ventilation protectrice, avec une pression de plateau < 30cmH20 chez les patients ventilés mécaniquement.
Conway EM et al. J Exp Med 2002;196:565-577
Esmon CT J Exp Med 2002;196:561-564
Inflammation et complexe thrombine-thrombomoduline
récepteur à la Protéine CProtéine C
Oganesyan V et al., J Biol Chem, 2002;277-24851-54
CD-1 ;CMH-1Antigène lipidique
étude PROWESS
analyse intermédiaire I n=760
analyse intermédiaire II n=1520
840
850
arret de l ’étude n=1690
prévision n=2280
24 μg/Kg/hprotéine C activée
placébo
Bernard GR et coll. N Engl J Med, 2001;344:699-709
Étude Prowess: survie à J28
Bernard GR et al. New Engl J Med 2001; 344:699-709
75, 3 %
69,2 %
Réponse inflammatoire fibrinolysecoagulation
Mécanismes d ’action de la protéine C activée
Use of an integrated clinical trial database to evaluate the effect of timing of drotrecogin alfa
(activated) treatment in severe sepsis
Jean-Louis Vincent et al. Critical Care 2006, 10:R74
Use of an integrated clinical trial database to evaluate the effect of timing of drotrecogin alfa
(activated) treatment in severe sepsis
Jean-Louis Vincent et al. Critical Care 2006, 10:R74
Evaluating the use of Drotrecogin alfa (activated) in adult
severe sepsis: a Canadian multicenter observational study
Salmaan Kanji et al. Intensive Care Med (2007);33:517-523
- Étude sur 1 an- rétrospective- 1/03/03 à 29/02/04- 37 centres- 261 TTT- mortalité: 45 %
2001 2001 2005 2003
2007
Increasing evidence that the risks of rhAPC may outweigh its benefits
Peter Q. Eichacker, Charles Natanson Intensive Care Med (2007);33:396-399
Eichacker P et al. N Engl J Med 2006;355:1640-1642
Timeline of Controlled Trials of rhAPC, Regulatory Actions, Yearly Sales, and the Marketing Initiative by Eli Lilly
Increasing evidence that the risks of rhAPC may outweigh its benefits
Peter Q. Eichacker, Charles Natanson Intensive Care Med (2007);33:396-399
Démarche diagnostique et thérapeutique initiale devant un syndrome septique
Tachycardie Tachypnée
Pression
artérielleFièvre ou hypothermie
Perfusion cutanée
Etat neurologique
Débit urinaire
Lactate
Evaluation
du syndrome
septique
Paramètres biochimiques
Paramètres
hématologiques
et coagulation
Recherche
de foyer infectieux
SSG ?
Antibiotiques
Hémocultures
Remplissage
vasculaire
Ré-évaluation des dysfonctions d ’organes
Hypotension persistante
Vasopresseurs
PVC
SvO2
Evaluation de la fonction cardiaqueDrainage ?
Chirurgical ?
Inotropes ?
Transfusion
Si Ht < 30% et
SvO2 < 70%
Corticoïdes
aProtéine C ?
EVALUATION INITIALE 0 - 6 Heures
Groupe transversal sepsis « prise en charge initiale des états septiques graves de l ’adulteet de l ’enfant » octobre 2006
TIFACOGIN (CHIRON)
Étude OPTIMIST
Abraham, E. et al. JAMA 2003;290:238-247.
Anti-thrombine III et ESGAnti-thrombine III et ESGMéta-analyseMéta-analyse
+25+25 +67+67 +150+150 >+400>+400
M. Lamy et al. M. Lamy et al. INTENS CARE MED 1996; 22: 5342INTENS CARE MED 1996; 22: 5342
95% Confidence95% ConfidenceIntervalInterval
Odds RatioOdds Ratio
Risk Ratio ChangeRisk Ratio Change
<-80<-80 -60-60 -40-40 -20-20
F. Fourier et al.F. Fourier et al.CHEST 1993; 104: 882-888CHEST 1993; 104: 882-888
B. Eisele et all B. Eisele et all INTENS CARE MED;1998;24:663-672INTENS CARE MED;1998;24:663-672
META-ANALYSEMETA-ANALYSE
00
Eisele B et al. Intensive care med 1998;24:663-672Intensive care med 1998;24:663-672
étude de phase III ( KyberSept)multicentrique(n=291), internationale(n=19)
placébo
Dose de charge = 6000 UI 6000 UI / jour
ESG
J0 J4 J28
mortalité
Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089
Double aveugle6 H
ATT III
0
10
20
30
40
50
60
Placéboantithrombine III
mor
tali
té %
J 28; Héparine = 0N = 698; p = 0,08
J 90; Héparine = 0P=156, AT III=180
P = 0,03
ensemble des patientsP=1157, AT III=1157
J 28; p=0,94
Étude KyberSept et mortalité
Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089
0
5
10
15
20
25
30
Placéboantithrombine III
%
Héparine = 0P=345, AT III=354
avec Héparine P=810, AT III=807
ensemble des patientsP=1155, AT III=1161
Étude KyberSept et complications hémorragiques
Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089
p<0,01
*
*ns
*
*
EHG= hémorragie cérébrale ou 3 concentrés globulaires
EHG
EH
- Étude avant-après- 120 malades- étude nord-américaine
Mortalité = 30 %
Mortalité = 48.3%
durée de séjour= 8.9 Jours
durée de séjour = 12.1 Jours
Éffet bénéfique sur la mortalité d’un anti-J5 (E.Coli) au cours du choc septique avec
bactériémie à BGN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ensemble des patients état de choc
placébo
anti J5
P=0.011
P=0.003
Ziegler EJ. et al. N Engl J Med 1982;307:1225-30
Étude multicentriquerandomisée en double aveugle212 patients N=109 anti-J5N=103 placébo
Évaluation de HA-A1 au cours du choc septiqueÉtude initiale: mortalité à J28
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
bactériémie àBGN
bactériémie àBGN + Choc
ensemble despatients
placébo
HA-1A
P=0.014
P=0.017
P=0.24
Ziegler EJ. et al. N Engl J Med 1991;324:429-36
Étude multicentriquerandomisée en double aveugle543 patients dont 200 (37%)avec Bactériémie à BGN100 mg AC vs Albumine
Évaluation de HA-A1 au cours du choc septiqueÉtude CHESS: mortalité à J14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
bactériémie àBGN
absence debactériémie à
BGN
ensemble despatients
placébo
HA-1A
P=0.864 P=0.073 P=0.186
RV McCloskey et al. JAMA 1994;121:1-5
Étude multicentriquerandomisée en double aveugle2199 patients621(28.2%) avec Bactériémieà BGN
Natanson, C. et. al. Ann Intern Med 1994;120:771-783
Probability of survival for dogs with sepsis treated with HA-1A or control therapy
Évaluation de E5 au cours du sepsis sévère à BGN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
RésolutionOSF infection
à BGN
résolution OSF ensembledes patients
placébo
E5
P=0.005P=0.024
Bone RC et al. Crit Care Med 1995;23:989-91
Anticorps monoclonal d’origine murineÉtude multicentriquerandomisée en double aveugle847 patients530 avec infection à BGNPas d’effet sur la mortalité
Turgeon, A. F. et. al. Ann Intern Med 2007;146:193-203
Difference in the number of deaths between patients who received intravenous immunoglobulin (IVIG) and those who received placebo or no intervention
Turgeon, A. F. et. al. Ann Intern Med 2007;146:193-203
Death according to treatment regimen, severity of disease, or methodological quality
Thérapeutique anti-endotoxine
1977
2007
HA-A1
Anti-J5
Étude CHESS
immunoglobulines
FUTURAgonistes et antagonistes des Toll-like récepteurs
TAK-242 (Takeda)
E5564(Eisai)
Approches anti-inflamatoires au cours des états Approches anti-inflamatoires au cours des états infectieux graves: Méta-analyseinfectieux graves: Méta-analyse
Zeni F. et Coll. Zeni F. et Coll. Crit Care MedCrit Care Med 1997; 25: 1095-1100 1997; 25: 1095-1100
0.1250.125 1.51.5 2.02.0 4.04.0 8.08.00.670.670. 50. 50.250.25
Increasing HarmIncreasing Harm Increasing BenefitIncreasing BenefitNo EffectNo Effect
All Studies Combined (n=18All Studies Combined (n=18))
Odds RatioOdds Ratio
IL-1ra
Bradykinin Antagonists
PAF Antagonists
Anti TNF MonoclonalAntibodies
Soluble TNF Receptors
Anti-Prostaglandins
Méta-analyse en fonctionMéta-analyse en fonction de la taille de l ’étude de la taille de l ’étude
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Méta-analyse n=8808
Ibuprofène; n=30
CDP571; n=42
IL-1 ra; n=99
rsTNF p75; n=141
BN52021; n=262
Ibuprofène; n=455
CPO 127; n=504
BN52021; n=608
IL-1 ra; n=906
Bay x 1351; n=1879
Effet bénéfique Effet delétère
Ln RR
Cytokines tardives
MIF
HMGB-1
Éthyl-pyruvate
Définitions: limitesDéfinitions: limites
• descriptive et non explicativedescriptive et non explicative• sensible mais non spécifiquesensible mais non spécifique• syndrome clinique et non processus syndrome clinique et non processus
physiopathologiquephysiopathologique• anomalies cliniques et biologiquesanomalies cliniques et biologiques• pas de référence aux processus biochimiques et pas de référence aux processus biochimiques et
immunologiquesimmunologiques• hétérogénéité hétérogénéité de la populationde la population
Abraham E. et al. Crit Care Med 2000;28:232-235
International Sepsis Definitions ConferencePIRO model
• P = predisposition (polymorphisme génétique)
• I = insult ou infection (diagnostic + thérapeutique)
• R = response ( marqueurs: pct, IL-6; cibles thér.)
• O = organ dysfunction ( apoptose, hypoxie cell.)
Levy MM et al. Intensive Care Med 2003; 29:530-538
Vincent JL et al: Crit Care Med 2006;34:344-353
SOAP study (Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients)
- 198 ICU.29 pays européens- étude sur 2 semaines en 2002- 3147 pts d’age médian 64 ans- sepsis: n=1177 (37,4%)- sepsis à l’admission:
- n=777(24,7%)- mortalité réa: 3O%- mortalité hospitalière: 36%
39,8%
21,78%
38,68%
-poumon: 68%-abdomen: 22%-bactériémie : 20%-urinaire : 14 %
BG+= 40%BG- = 29%Champignons= 17%
Physiopathologie du choc Physiopathologie du choc septiqueseptique
Wheeler AP et al, NEJM 1999; 340: 207-14 Wheeler AP et al, NEJM 1999; 340: 207-14
The Response to Pathogens, Involving "Cross-Talk" among Many Immune Cells, Including Macrophages, Dendritic Cells,
and CD4 T Cells
Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348:138-150
LPS-recognition complex
Annane d. et al, Lancet 2005;365:63-78
RECONNAISSANCE DU LPS: activation cellulaire
Annane d. et al, Lancet 2005;365:63-78
LocalLocal
responseresponsepro-inflammatorypro-inflammatory
LocalLocal
responseresponseanti-inflammatoryanti-inflammatory
Systemic reactionSystemic reactionSIRS SIRS (pro-inflammatory)(pro-inflammatory)
MARSMARS (mixed) (mixed)CARSCARS (anti-inflammatory) (anti-inflammatory)
Systemic spillover ofSystemic spillover ofpro-inflammatory mediatorspro-inflammatory mediators
Systemic spillover ofSystemic spillover ofpro-inflammatory mediatorspro-inflammatory mediators
CCCardiovascularCardiovascular compromisecompromise
(shock)(shock)
SIRSSIRSpredominatespredominates
HHHomeostasisHomeostasis
CARSCARSandand SIRSSIRS
balancedbalanced
AAApoptosisApoptosis
(cell-death)(cell-death)
minimalminimalinflammationinflammation
OO OrganOrgan
dysfunctiondysfunction
SIRSSIRSpredominatespredominates
SSSuppressionSuppressionof immuneof immune
systemsystem
CARSCARSpredominatespredominates
NEW CONCEPTS FOR THE PHYSIOPATHOLOGY OF NEW CONCEPTS FOR THE PHYSIOPATHOLOGY OF SEPSISSEPSIS
RC. Bone et al. CHEST 1997; 112, 235-243RC. Bone et al. CHEST 1997; 112, 235-243
Raisons des échecs des études cliniques dans le domaine du choc septique (I)
• Réponse immunologique complexe– Inefficacité de l’agent évalué (E5,HA-1A)– Mauvaise cible thérapeutique– Mauvaise chronologie d’administration
• Erreurs pharmacologiques– Modèles expérimentaux– Modification du principe actif en cours
d’investigation (récepteurs au TNF, PCA)– Posologies inadéquates
Raisons des échecs des études cliniques dans le domaine du choc septique (II)
• Biais de sélection – Mauvaise chronologie d’inclusion– Critères cliniques du sepsis– Critères micro-biologiques– Critères biochimiques– Utilisation des scores de gravité de
défaillance viscérale– Respect des critères d’inclusion– Taille de l’effectif
Raisons des échecs des études cliniques dans le domaine du choc septique (III)
• Erreurs dans l’évaluation des patients et analyse des résultats– Evaluation de la mortalité– Critères intermédiaires– Mortalité des groupes témoins et qualité de la prise
en charge– Critères de morbidité– Délai pour l’évaluation– Prise en compte du terrain– Traitements associés et antibiothérapie– Expérience des centres cliniques
Comment améliorer les essais cliniques (I)
• Attention à l’analyse en sous-groupe
• Puissance des essais
• Association de plusieurs traitements immuno-modulateurs
• Unité de référence
• Monitorage de la réponse inflammatoire
• Cartographie génétique
Comment améliorer les essais cliniques (II)
• Population homogène• Initiation précoce du traitement• Prise en charge des défaillances identiques
dans les centres– SDRA, défaillance cardio-circulatoire, épuration extra-
rénale…
• Patient de gravité équivalente• Mortalité à long terme• Qualité de vie à long terme• Coûts
CONCLUSION
• physiopathologie complexe
• Pas de cible magique pour le traitement du sepsis sévère ou du choc septique
• Prise en charge globale précoce
• Protocole de soins
• Améliorer la qualité des éssais cliniques
Chest 2004;126:592-600