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Traumatisme vertébro-médullaire : évaluation initiale et optimisation en réanimation
Marc Vinclair, Gilles Francony, JF PayenRéanimation neurochirurgicale
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PLANPhysiopathologie
Evaluation initiale
Médulloprotection pharmacologique
Gestion cardio-respiratoire
Autres conséquences
Traitement chirurgical
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CommotionCompression ( ischémie )Contusion (destruction axonale, hémorragie)Section complète
Risque extension lésionnelle
•Ischémie, hémorragies, inflammation, neurotransmetteurs excitateurs•Evoluent pour leur propre compte•Risque: extension sus-lésionnelle•Incidence fonctionnelle majeure (cervical)
Physiopathologie
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Osone, Spinal Cord 2009
Lésions primaires
Lésions secondaires :excitotoxicité, oedème, ischémie, rupture BHEapoptose, nécrose, dégénération axonale, cicatrice gliale
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Lutte contre l’ischémie = préservation débit sanguin médullaire
Injury site (T1)
Adjacent site (C6)Perte autorégulation pour TVM sévère
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• Perte ou déviation vers la droite du plateau d’autorégulation du DSM
� analogie avec le traumatisé crânien grave mais borne non connue
• Notion de pression de perfusion médullaire (PPM)
• Phénomène d’ischémie médullaire peuvent être d’origine veineuse
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Objectif
• Pas d’hypotension (PAS < 90 mmHg)
• PAM > à 80 mmHg pendant 1 semaine
• PA sanglante obligatoire
• Remplissage / Vasopresseurs
• PAM > 110 mmHg à éviter (œdème vasogénique et hémorragie médullaire)
• Baisse pression intrathoracique et intraabdominale (amélioration drainage veineux médullaire)
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AMSOS = ACSOS
• respect PAM• pas hypoxie• contrôle capnie
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• Patient comateuxForte suspicion d’atteinte médullaire
• pas de réponse motrice en dessous de la clavicule• priapisme• Respiration paradoxale• hypotension sans tachycardie et sans hémorragie manifeste• béance analeTian J Trauma. 2009
• Patient conscientscore ASIA (toucher rectal ++)
Hauswald M Current Opinion in Critical Care 2002
• Ne jamais sous estimer les lésions associéesles lésions hémorragiques sont prioritaires
Evaluation initiale
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C4
T2
T5
L1L1
L2L2
L3L3
L4L4
S1S1
S1
T3T4
T6T7T8
T10
T11
T12
T9
C8 C7
C8C7
C6T1C6
T1
C5C5
T2
L5L5
C2C3
S2 S2
S1 S1
L5L5
L4
L3
L2
S4-5
S3
C6
C8
C7
C6
C8
C7
C4
C3
C2C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
D G D G
Toucher Piqûre
0 = absente1 = diminuée2 = normaleNT, non testable
Évaluation sensitive
Score « toucher » : /112Score « piqûre » : /112Sensibilité anale : oui/non
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
D G
Évaluation motrice
Score « motricité » : /100Contraction anale : oui/non
Flexion du coudeExtension du poignetExtension du coudeFlexion du médius (P3)
Abduction du 5e doigt
Flexion de la hancheExtension du genouDorsiflexion de cheville4
Extension du gros orteilFlexion plantaire de cheville
0 = paralysie totale1 = contraction visible ou palpable2 = mouvement actif sans pesanteur3 = mouvement actif contre pesanteur4 = mouvement actif contre résistance5 = mouvement normalNT, non testable
Groupes musculaireset « Points sensitifs »caractéristiques
« Epargne sacrée »
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Hyperextension cervicaleAtteinte prédominante membres supérieurs
Atteinte motrice et thermo-algiqueEpargne proprioception
Atteinte motrice et proprioceptive homolatéraleAtteinte thermo-algique controlatéraleLésions cervicales
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Déficits complets Patients (n) ∆ASIA≥10
Cervical 63 19 (30%)
Dorsal 168 28 (17%)
Lombaire 18 10 (56%)
Déficits incomplets
Cervical 59 54 (91%)
Dorsal 25 21 (84%)
Lombaire 26 22 (85%)
Récupération à 1 an(B Vigué et al)
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Médullo-protection pharmacologique
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Tator, Neurosurgery 2006
1960-200610 essais randomisés:
Méthylprednisolone (NACSIS)GM1 gangliosideTRHGacyclidine (GK11)Nimodipine
effet bénéfique = 0
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Neurosurgery 2013
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J Neurotrauma 2015
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Déséquilibre SNA
Gestion cardio-respiratoire
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• Vasoplégie sous-lésionnelle (sympathectomie) : hypovolémie relative
• Au dessus de T6: diminution capacités d’adaptation cardiaque (hypo et hypervolémie)
• Diminution des RS, de la précharge et du débit cardiaque
• Bradycardie par hypertonie parasympathique, risque asystolie
→ PA systématique→ attention à la volémie+++, recours aux amines→ Bradycardie à traiter par Dobutamine (pas d’atropine)
CONSEQUENCES CARDIO-VASCULAIRES
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GESTION RESPIRATOIRE
• Muscles inspiratoires : DIAPHRAGME (C4), intercostaux, scalènes, SCM• Expiration active (toux): abdominaux
• C4-C2 : paralysie diaphragmatique, difficultés sevrage ventilateur
• C5-C7 : autonomie relative : pas de toux efficace, atélectasies
• Facteurs aggravants:- iléus paralytique et distension gastrique- Épaississement sécrétions bronchiques- lésions associées (contusions…)
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Kinésithérapie intensive :Prévention atélectasie / Clairance sécrétions / Prévention pneumopathie
• Manœuvres manuelles (accélération flux expiet contre-appui abdo)
• Spirométrie incitative, CV/peak flow
• Manœuvres mécaniques : Cough
assit, VNI
• Sangle abdominale, DLA
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Conséquences thermiques
• Augmentation thermolyse par vasodilatation
• Diminution thermogénèse par abolition contraction musculaire et frisson
�POÏKILOTHERMIE
Risque majeur d’hypothermie→ monitorage T°systématique
Autres conséquences
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Conséquences uro-digestives
• SAD pendant la phase de choc spinal avec gestion volémique et autonomisation respiratoire importante (7-15 j)
• Ablation SAD et auto-sondages intermittents dès que possible (6-8/j):– Baisse bactériuries asymptomatiques
– Baisse infections urinaires basses et hautes
– Baisse complications génitales
• ATTENTION : source d’hyper-réflexie autonome (bradycardie/HTA => ACR/AVC)
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• Iléus digestif et distension gastrique
• Répercussions respiratoires: mécanique et inhalation
• Difficultés diagnostiques +++ ( écho )
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Prise en Charge de la Gastroparésie
Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:483-9
N=45/groupesMetoclopramide 10mgx4Erythromycine 200mgx2 IV
N=38/groupesErythromycine 200mgx2 IV SEULEErythromycine 200mgx2 IV + Metoclopramide 10mgx4
Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:2561-7
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QT longInhibiteurs CYP3A: Azolé, Inibiteurs Calciques ++
ASPEN : Metoclopramide recommandéESPEN: Erythromycine NON recommandé
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Conséquences cutanées et nutritionnelles
• Absence motricité et troubles vasomotricité cutanée
• ESCARRES +++ (1h !!!)• VIGILANCE +++
• Dénutrition• Fonte musculaire
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Objectifs:
• Restaurer un diamètre de canal rachidien• Lever compression directe médullaire ou radiculaire• Stabiliser les lésions de l’étui ostéo-ligamentaire• Facilite les soins en réanimation→ urgence relative
Traitement chirurgical
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Contexte traumatique
• Fréquence des lésions associées• Cervical et TC grave• Dorsal et traumatisme thoracique (plèvres, poumon, myocarde)• Lombaire et traumatisme abdominal (examen clinique peu contributif)• Lésion hémorragique→ bilan lésionnel complet systématique et prioritaire
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Lésion osseuse
Instabilité par définitionRisque mobilisation = aggravation neurologique
→ conserver la minerve pour IOT et mobilisation→ manœuvre de Sellick contre-indiquée→ éviter les réflexes de toux→ prévoir une IOT difficile (fibroscope ou glottiscope ++)
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Bathory I Anaesthesia 2009
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2012
Early < 24hLate ≥ 24h
313 patients
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CONCLUSION
• Importance des objectifs tensionnels et de la PaCO2• Oublier corticoïdes• Déséquilibre SNA au cœur de la prise en charge• Kiné au pied de chaque tétraplégique