Protocol clinic

Causes of death for newborns(first 4 weeks and cildrens under 5 years, worldwide,2010

Ponderea naterilor premature pe plan mondial,2010.Sursa: World Health Organization., The Global Action Report on Preterm Birth.,2012

Sursa: World Health Organization., The Global Action Report on Preterm Birth.,2012

1 procent din toi nou-nscuii2 procent din cei supravieiuii3 afectare profund dup scorul Bayley. 4 afectare sever la vrsta de 18-22 luni

Ratele mortalitii i ratele afectrii neurosensoriale permanente n rndul copiilor extrem de prematuriVrsta gestaional (sptmni)Rata mortalitiiSupravieutori cu afeciuni profunde2,3Supravieutori cu afeciuni severe2,4Supravieuitori fr afeciuni profunde sau severe2-22 0/7 22 6/794-95%60%73-80%20-27%23 0/7 23 6/762-74%20 38%27 52%10 53%24 0/7 24 6/737 44%23 40%22 44%16 55%25 0/7 25 6/724 25%17 25%22 27%48 61%

Comparaia ratelor mortalitii neonatale precoce ntre 22 i 26 de sptmni de gestaie, raportate de Elveia, SUA, Suedia, Australia i Republica MoldovaVrsta gestaional (sptmni)Elveia ( 2005 2009)SUA (2003 -2007)Suedia (2004 - 2007)Australia (2005)Republica Moldova (2008 2011)22 0/7 22 6/7100 %94 %90 %95 %100%23 0/7 23 6/789 %74 %48 %78 %100%24 0/7 24 6/769 %45 %33 %49%100%25 0/7 25 6/739 %28 %19 %33 %95,5%

Factorii care au contribuit la diminuarea mortalitii i morbiditii copiilor prematuriDezvoltarea tiinei obstetricale i perinataleImplementarea noilor tehnologii n activitatea serviciului perinatologicRegionalizarea asistenei perinataleAdministrarea glucosteroizilor cu scop de profilaxie a detresei respiratorii la ft i accelerarea maturizrii pulmonilor ftuluiUtilizarea preparatelor tocoliticeFolosirea surfactantului n primele 2 ore dup natereUtilizarea antibioticelor cu spectru larg de aciunembuntirea ngrijirii copiilor n perioada neonatal.

Clasificarea naterilor premature n dependen de vrsta de gestaientre 22 0/7 i 27 6/7 de sptmni de gestaie se nasc aproximativ 5% de copii din numrul total de prematuri, avnd masa corporal extrem de mic ( 500 1000 gr)28 0/7 30 6/7 de sptmni de gestaie se nasc 15 %, cu masa pn la 1500 gr31 0/7 33 6/7 sptmni de gestaie se nasc 20 % din prematuri cu masa corporal pn la 2 000 gr34 0/7 36 6/7 sptmni se nasc 70 % de copii cu masa corporal pn la 2 500 gr

Repartizarea gravidelor cu RPPA n instituii medicale n raport cu termenul de gestaiePn la termenul de gestaie de 25 de sptmni, lund n consideraie rezultatele obinute n ceea ce privete lipsa viabilitii copiilor nscui la aceti termeni, gravidele vor fi spitalizate n unitile teritoriale de referin pentru finisarea sarcinii. Toate gravidele din raioanele republicii cu RPMA ntre termenii de gestaie 26 33 de sptmni vor fi spitalizate n centrele perinatologice de nivelul III Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i Spitalul Clinic Municipal Nr.1 din municipiul Chiinu. Condiia pentru transferare in utero este lipsa contraciilor uterine sau deschiderea colului uterin < 3cm.Gravidele cu RPMA ntre termenii de gestaie 34 37 de sptmni vor fi spitalizate n Centrele Perinatologice de nivelul II, pentru monitorizarea strii mamelor i strii intrauterine a ftului, stabilirea timpului optim ct i a metodei de finisare a sarcinii.

Aciunile medicului la internarea gravidei n staionarAprecierea exact a termenului de gestaie i confirmarea diagnosticului de RPMA.

n caz de suspecie la RPMA n lipsa activitii regulate de travaliu i a indicaiilor din partea mamei sau a ftului pentru finisarea urgent a sarcinii, pentru a confirma sau exclude RPMA medicul va recurge la:Examen vaginal n valve sterile pentru vizualizarea scurgerii lichidului amniotic acumulat n regiunea fornixului vaginal posterior. Totodat se va preleva secretul vaginal i din colul uterin pentru examen bacterioscopic i bacteriologic i aprecierea sensibilitii la antibiotice. Tueul vaginal se exclude. El poate fi efectuat dac se costat prezena contraciilor uterine regulate i deschiderea colului uterin.Aprecierea pH-ului vaginului (cu testul de nitrazin), sensibilitatea metodei fiind de 90%.Examenul ultrasonografic (USG) pentru aprecierea lungimii colului uterin, volumul apelor amniotice, termenul de gestaie, prezentaia ftului, localizarea placentei, prezena sau lipsa anomaliilor de dezvoltare intrauterin.

Cu scopul profilaxiei sindromului de detres respiratorie i a maturizrii pulmonilor fetali, gravidelor cu termenii de gestaie ntre 24 i 34 de sptmni, li se vor administra glucocorticoizi.

Schemele de administrare a glucocorticoizilor: 2 doze de Betametazon i/m a cte 12 mg cu interval de 12 ore. 4 doze de Dexametazon i/m a cte 6 mg la interval de 12 ore. 3 doze de Dexametazon i/m a cte 8 mg cu interval de 12 ore. Aceast schem este cel mai des utilizat n practica clinic.

Eficacitatea glucocorticoizilor este nalt dac naterea survine la nu mai puin de 24 de ore dup administrarea acestora.Aciunile medicului la internarea gravidei n staionar

3. Cu scop de profilaxie a infeciei se va iniia i administrarea empiric a preparatelor antibacteriene.

Schemele cel mai des utilizate:Eritromicina per os 0,5 gr la fiecare 6 ore pn la 10 zile n lipsa contraciilor uterine.

Odat cu debutul travaliului se va aplica unul din urmtoarele antibiotice:Ampicilina 2,0 i/v urmate la 1,0 i/v la fiecare 6 ore pn la 10 zile.Amoxacilina per os 0,5 gr la fiecare 8 ore pn la 10 zile.Cefazolina 2,0 i/v urmat de 1,0 la fiecare 8 ore pn la 10 zile.Clindamicina 600 mg la fiecare 8 ore pn la 10 zile.

NB ! Dac dispunem de rezultatul antibioticogramei antibioticul se va administra conform sensibilitii agentului microbian.Aciunile medicului la internarea gravidei n staionar

Criteriile pentru utilizarea tacticii active de conduit:

Termenul de gestaie mai mic de 25 0/7 de sptmni i mai mare de 34 0/7 de sptmni.Prezena infeciei.Asocierea sarcinii cu patologii extragenitale severe.Asocierea complicaiilor obstetricale preeclampsia,eclampsia, placenta previa, decolarea de placent normal nserat, suferina fetal, retardul de dezvoltare intrauterin a ftului, decesul antenatal al ftuluiPrezena anomaliilor incompatibile cu viaaAezarea transvers a ftului.Sarcina multipl monocoreal.Acordul gravidei pentru decizia finisrii sarcinii.Tactica activ dependent de situaia obstetrical poate fi conservativ per vias naturalis, sau operativ operaia cezarian.

Criteriile pentru folosirea tacticii expectative de conduit:

Termenul de gestaie cuprins ntre 25 0/7 i 33 6/7 sptmniLipsa patologiei extragenitale decompensateAezarea intrauterin normal a ftuluiLipsa suferinei fetaleLipsa semnelor de infecie att clinice, ct i de laboratorAcordul mamei de a prelungi sarcina

Investigaiile suplimentare n cazul abordrii tacticii expectative:

examinarea bacterioscopic i bacteriologic a secretului vaginal cu aprecierea sensibilitii la antibiotice la fiecare 5-7 zileformula leucocitar o dat la 2-3 zile n lipsa semnelor de infeciedeterminarea proteinei C-reactive n snge 1 data la 5-6 zileaprecierea strii intrauterine a ftului cardiomonitoring zilnic; USG cu aprecierea indicelui lichidului amniotic: doplerometria nu mai puin de o dat n 2-3 zile

-2 adrenomimetice relaxeaz musculatura uterului prin aciune asupra receptorilor beta adrenergici, suprimarea sistemului nervos simpatic ducnd la relaxarea musculaturii uterine.

Schema de administrare a Gynipralului Cu debutul activitii contraciilor uterine se va recurge la folosirea tocolizei conform urmtoarei scheme : intravenos n bolus 2 ml de Gynipral diluat n 10 ml soluie fiziologic, timp de 10 minute. Apoi se va continua perfuzia i/v a preparatului cu viteza 0,3 mkg/min. (25 mkg gynipral + 500 ml. sol.fiziologic cu viteza de 120 pic./min).

Contraindicaii:Afeciuni cardiace. Afeciuni hepatice i renale.Glaucomul cu unghi nchis.Hipertiroidism Reacii adverse:Grea, vom.Durere precordial.Ischemie miocardic.HipotensiuneDispnee.Hiperglicemie.Tahicardie fetalTratament tocolitic

Blocani ai canalelor de Calciu Nifedipina. Se utilizeaz n doza de 20 mg per os, care poate fi repetat peste 30 de minute, apoi se continu administrarea aceleeai doze la fiecare 6 8 ore timp de 48 de ore.

Contraindicaiile i reaciile adverse - aceleai ca i n cazul folosirii gynipralului.

Indometacina inhibitor al sintezei prostaglandinelor, se utilizeaz pn la 32 de sptmni de gestaie, 50 100 mg iniial, apoi 25 mg la 6 ore, cu precauie, nu mai mult de 48 de ore.

Contraindicaii. Patologia sistemului gastrointestinal, hepatic, renal.Vrsta gestaional peste 32 de sptmni de amenoree.Oligohidroamnios. Reacii adverse:Cefalee.Ameeli.Anorexie.Iritaie rectal i reacii alergice.Tratament tocolitic

4 Sulfatul de magneziu preparatul cel mai pe larg utilizat n practica obstetrical, cu proprieti neuroprotectoare. Doza de start recomandat este de 4-6 g administrat intravenos n 20-30 minute, urmat de meninerea unei doze de 1-4 g pe or. Tratamentul trebuie continuat cel puin 12 ore din momentul n care frecvena contraciilor uterine a sczut sub 4-6 pe or.

Contraindicaii: Hipotensiunea.Patologia cardiac, hepatic, renal.MiasteniaReacii adverse:Dispnee.Hiperemie facial i transpiraii.Hipotensiune. Scderea reflexelor osteotendinoase

5 Antagonitii oxitocinei inhib dublul efect al ocitocinei asupra miometrului, care activeaz canalele i stimuleaz indirect producia de prostaglandine la nivelul deciduei i membranelor fetale. Singurul antagonist ocitocic disponibil comercial este atosibanul (TRACTOCILE), care poate bloca receptorii miometriali i deciduali de oxitocin. Atosibanul este capabil de a ntrzia naterea prematur. Are o aciune specific la nivelul uterului i, de aceea, este mai sigur dect alte tocolitice. Indicaiile terapeutice sunt: vrsta gestaional 24-33 sptmni; prezena a 4 contracii regulate pe un interval de 30 minute, cu o durat de cel puin 30 secunde; dilataie cervical 1-3 cm i scurtarea colului cu peste 50%; ritm cardiac fetal normal.

Tratament tocolitic

n ce privete folosirea amnioinfuziei fracionate cu scopul prelungirii sarcinii i prevenirea corioamnionitei, rezultatele publicaiilor din ultimii ani sunt contraversate. Amnioinfuzia este o intervenie invaziv. Astazi se cer evaluate comparativ riscurile i beneficiile acestei proceduri.Rezultatele preliminare obinute de noi n ce privete amnioinfuzia transabdominal arat c ea are dreptul la existen, dar cercetrile n acest domeniu trebuie s fie continuate.

Durata tacticii expectative e n corelaie cu:

Termenul de gestaie ( 25 0/7 33 6/7 de sptmni).Starea intrauterin a ftului.Prezena infeciei.

Semnele corioamnionitei care indic necesitatea finisrii sarcinii:Hipertermia peste 37,5 C.Tahicardia la ft ( peste 160 bt/min). Schimbrile profilului biofizic fetal, n deosebi creterea raportului sistol/diastol n artera ombelical servete n calitate de marcher al infeciei intrauterine.Tahicardia la mam ( peste 100 bt/min)Eliminri vaginale cu miros fetidHipertonus uterinLeucocitoz peste 15 mln cu deplasarea formulei leucocitare spre stnga ( 10 i mai multe nesegmentate n cmpul de vedere).

Selectarea metodei de natere a sarcinilor complicate cu RPMA va depinde de:

Termenul de gestaiePrezena afeciunilor somatice a gravideiAezarea ftuluiStarea intrauterin a ftuluiPrezena unor complicaii a evoluiei sarcinii, inclusiv prezena infecieiPrezena sau lipsa anomaliilor de dezvoltare a ftului.Gradul de maturizare a colului uterin

Lipsa patologiilor somatice graveAezarea corect a ftului Starea intrauterin normal a ftuluiMoartea antenatal a ftului Corioamnionita

Naterea se va finisa per vias naturalis n urmtoarele cazuri:

Indicaii pentru finisarea sarcinii prin operaie cezarian:

Termenii de gestaie 28saptamniSuferina fetal Aezarea transvers a ftului. Prezentaia pelvinProlabarea cordonului ombelicalSarcina multipl monocorealLipsa malformaiilor congenitale

Indicaii materne pentru finisare operatorie a sarcinii

Patologia somatic decompensatPlacenta previaDezlipirea placentei normal nserateGestozele tardive : preeclampsia, eclampsia, HELP sindromCorioamnionita cu manifestri clinice i de laborator n lipsa activitii contractile i a posibilitilor de finisare rapid a naterii Operaia cezarian se efectuieaz sub anestezie epidural, cu preferin a inciziei longitudinale a uterului.

V MULUMESC