http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2465/1/Prevalencia-de-la-alveolitis-Sus-principales-causas-y-caracteristicas.htmlPrevalencia de la alveolitis. Sus principales causas y caracteristicas

Autor:Dra. Braulia Vicente Botta| Publicado: 14/09/2010 | Odontologia y Estomatologia , Cirugia Maxilofacial , Imagenes de Odontologia y Estomatologia , Imagenes de Cirugia Maxilofacial | |

Prevalencia de la alveolitis. Sus principales causas y caracteristicas en el servicio de urgencia .1

Prevalencia de la alveolitis. Sus principales causas, caractersticas en el servicio de urgencia de la Clnica Estomatologicas Provincial Docente. 2006.

Dra. Braulia Vicente Botta. Dra. Ana Duharte Escalante.

Resumen

Se realiz una investigacin descriptiva transversal para determinar la prevalencia de la alveolitis, en los 9036 pacientes que acudieron al servicio de urgencias de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente en el perodo comprendido entre noviembre del 2005 a abril del 2006. Para cumplimentar el estudio se consideraron variables como: sntomas, tiempo de aparicin, posibles causas, estadios clnicos de la alveolitis. El examen bucal e interrogatorio se realiz en la consulta de urgencias por personal especializado de guardia. La informacin fue procesada en el sistema EPINFO, 6.0 a partir de los cuales se obtuvieron tablas estadsticas en las que se aplicaron los porcentajes.

Se obtuvo una prevalencia de un 0. 97 de la patologa. Existiendo un predominio en el sexo femenino con 61. 3%, 68. 1 de los casos correspondieron a los dientes del maxilar inferior, el exceso de anestesia fue la causa ms frecuente. Siendo el dolor el sntoma que afect al 100% de los pacientes. Concluyndose que a pesar de estar la tasa de prevalencia por debajo de la media mundial se recomienda mantener un estricta vigilancia en el rescate y cumplimiento de las normas tcnicas de la extraccin dentaria para coadyuvar a la prevencin de esta complicacin.

Introduccin

En nuestros das la Odontologa es muy diferente de la que se practicaba hace una o dos dcadas, no slo por las tcnicas y procedimientos empleados sino tambin por la educacin sanitaria de los pacientes que asisten en la actualidad.

La salud en nuestro sistema constituye una prioridad del estado y es as que en el programa nacional que rige la actividad estomatolgica se plantea entre sus objetivos que las urgencias constituyen una necesidad de primer orden en nuestros servicios, siendo una responsabilidad del estomatlogo y el resto del grupo de salud. 1

La consulta de urgencias odontolgicas es el lugar donde acuden los pacientes a resolver algn tipo de molestias o alteraciones, esto ocurre frecuentemente al existir una mayor demanda de salud por lo que exige una atencin calificada por parte de un personal especializado familiarizado con los trastornos mdicos de cada individuo ya que muchas enfermedades obligan a modificar el tratamiento dental. La incapacidad al realizar modificaciones teraputicas adecuadas puede provocar serias consecuencias. 2

Muchas pueden ser las causas por las que acuden los pacientes a estas consultas siendo las ms frecuentes:

El dolor localizado en un diente que se desencadena con el fro y los alimentos dulces.

Las odontalgias persistentes que se agudizan con el calor.

Terceros molares en erupcin con inflamacin y dolor de los tejidos blandos adyacentes (Pericoronaritis).

Fracturas y avulsiones dentarias provocadas por accidentes frecuentes en nios.

Sangrado, dolor e infeccin post extraccin dentaria. 3

Una de las complicaciones que se presentan frecuentemente es el dolor post extraccin dentaria; si esta ha sido realizada sin mayor trauma y complejidad el dolor es perfectamente manejable con analgsicos dentro de las primeras 48 horas. 4 Si no empieza a remitir al tercer da del proceder, es probable que estemos en presencia de una infeccin, apareciendo entonces un dolor intenso, continuo que inicialmente se localiza en la zona de la odontectoma pero que se puede irradiar a todo el maxilar 5, el odo y la sien homolateral, pudiendo aparecer adenopatas y halitosis. 6

Clnicamente se caracterizan por la existencia de un alveolo desnudo, sin presencia de cogulo, con las paredes expuestas y los bordes gingivales separados. Tras la extraccin dentaria el cogulo sanguneo se pierde de forma prematura primero adoptando una coloracin griscea para posteriormente desaparecer completamente. 6

Esta complicacin de la extraccin dentaria donde aparece adems inflamacin del alveolo se conoce con el nombre de Alveolitis, cuando sta sobrepasa las paredes del alveolo estaramos ante una Ostetis Alveolar Circunscrita o Aguda, apareciendo un proceso inflamatorio del hueso producido generalmente como consecuencia de infeccin de la tabla externa alveolar, probablemente por una sepsis previa a la extraccin. 7

La primera vez que aparece este trmino en la literatura es en 1896 por Grawford. Han sido muchos los trminos utilizados como sinnimos de alveolitis entre ellos se encuentran:

Alveolitis Seca Dolorosa

Alveolalgia

Osteomielitis u Ostetis Fibrinoltica

Ostetis Alveolar

Sndrome OsteomieItico Postextraccin

Alveolitis Fibrinoltica

Ostetis Alveolar Localizada. 6

En trminos normales la Alveolitis es una patologa que tiende a remitir a la vuelta de 8 o 10 das pero que en todo caso, debe ser tratado profesionalmente desde el comienzo, con el fin de evitar el sufrimiento por una parte y futuras complicaciones como la Osteomielitis del Maxilar. 7 Por lo que se han utilizado distintos productos para inducir la formacin del cogulo:

Antibiticos orales Anestsicos Analgsicos Antiinflamatorios Antibiticos Sistmicos

Medicina Natural y Tradicional como:

Fitoterapia

Tintura de Calndula al 20% Tintura de Propleo al 5% Tintura de Guayaba al 10%

Acupuntura

Ig11 E44 Vg14 Tr5 Homeopata

rnica Montana Arsenicum Album Calndula Officinales Hypericum Perforatum

Tecnologa de Soft Lser. 3

A la Clnica Estomatolgica Provincial Docente acuden con frecuencia pacientes portadores de los sntomas y signos de esta complicacin de todas las reas de salud de la ciudad de Santiago, ni habindose estudiado la prevalencia no los posibles factores que inciden en la misma por lo que nos motivamos a realizar nuestra investigacin.

Objetivo

Determinar la prevalencia de la Alveolitis y sus principales causas y caractersticas en el servicio de urgencias de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente.

Captulo I. Marco Terico Contextual

Una complicacin post quirrgica es un sntoma distinto de los habituales, que aparece de una intervencin quirrgica y que puede alterar el pronstico del tratamiento realizado. Estas complicaciones tienen sus inicios desde el momento en que finaliz el acto quirrgico y el paciente se ha marchado a su casa. Hay muchos tipos de complicaciones entre las que ocurren con ms frecuencia est la infeccin. 8

Se ha observado que despus de ciertas extracciones dentales se presentan algunas veces complicaciones post quirrgicas que producen molestias y eventualmente pueden tener consecuencias graves, es por eso que es de suma importancia todo el conocimiento posible para poder determinar las causas predisponentes y saber proceder adecuadamente. 4

Alveolo Seco es la frase ms comn para describir una de las complicaciones post operatorias ms frecuentes que siguen a una extraccin dentaria. Esto se refiere a una disolucin y prdida del cogulo sanguneo dejando una mayor cantidad de hueso expuesto, ocasionando un aumento de dolor en el paciente, definida tambin como:

Ostetis Alveolar Alveolitis Seca Dolorosa Alveolitis Hmeda Alveolitis Fibrinoltica Ostetis Localizada Ostetis Alveolar Localizada. 7

I. 1. Etiologa de la Alveolitis.

Dado que la etiologa del cuadro no es conocida, la principal arma teraputica de la que disponemos es la prevencin.

Se considera como una afeccin multifactorial. Definirla es difcil pero se valoran algunos factores que aumentan su frecuencia actuando en conjunto, los que retrasan la cicatrizacin. 8

Irrigacin sangunea: factores que disminuyen la irrigacin del alveolo pueden ser:

El uso excesivo de una solucin anestsica con vasoconstrictores

Tcnicas anestsicas en las que la droga se deposita muy cercana del alveolo (tcnica anestsica intraligamentosa). 8

El menor aporte sanguneo mandibular, sobre todo en sectores posteriores, por tener esta zona una cortical gruesa y pequeos espacios medulares. 9

Anatmicamente la mandbula es un hueso largo del esqueleto que se describe como un estuche con paredes duras, densas e inextensibles, con corticales dentro de las cuales hay hueso medular o esponjoso. Dicha disposicin se hace especialmente potente a nivel del cuerpo mandibular en comparacin con la snfisis y la rama ascendente, donde la cantidad de hueso esponjoso es realmente inferior, algunos autores, han llegado a decir que est constituida por hueso compacto.

La irrigacin muscular se hace casi exclusivamente por un pedculo nico, la arteria sublingual (terminal de la arteria lingual) y submentoniana (colateral a la arteria facial) de aqu que los riesgos de compromiso vascular y de infeccin sea sean importantes. A nivel mandibular el riesgo de una ruptura del pedculo vascular de los vasos dentarios inferiores motivados por el propio traumatismo, puede comprometer la irrigacin de la zona y por tanto facilitar la complicacin. 10

El tabaco influye en la irrigacin sangunea del alveolo al producir la nicotina vasoconstriccin de los vasos perifricos, por lo que se provoca una cantidad disminuida de oxgeno disponible en los tejidos finos curativos, como resultado del monxido de carbono del humo del tabaco, sumndose al efecto mecnico debido a la succin durante la aspiracin lo que puede determinar un desplazamiento del cogulo. El tabaquismo en determinados estudios, ha supuesto un aumento de la frecuencia de la alveolitis (12% frente a 2. 6%). 11

Uso de anticonceptivos orales: los estrgenos y otras drogas activan el sistema fibrinoltico de una forma indirecta (aumentando los factores II, VII, VIII, X y el plasmingeno) contribuyendo a la lisis prematura del cogulo y el desarrollo de la alveolitis seca. La alveolitis puede llegar a afectar a las mujeres en relacin de 5 x 1 respecto al sexo masculino, provocado por las cambiantes dosis de estrgenos endgenos durante el ciclo menstrual lo que disminuyen la influencia fibrinoltica de las mismas en los das 23 a 28 de la menstruacin. 11

Bacterias presentes en el sitio de la extraccin: hoy en da se conocen ms de 300 especies bacterianas, algunas solas y otras en combinacin. stas son adquiridas por el hombre prcticamente desde el momento en que nace, ya sea de la madre o del medio ambiente y es probable que 10 o 20 especies cumplan un rol protagnico y destructivo. Estas bacterias sobreviven en la cavidad oral debido a condiciones microambientales:Entre estos microorganismos anaerobios que han sido relacionados con la alveolitis se encuentran el Actinomyces Viscosus y el Streptococos Mutants, pues se ha demostrado que retrasan la cicatrizacin alveolar. As mismo, se ha observado una actividad fibrinoltica aumentada en el Treponema Dentcola, un microorganismo periodontopatgeno. 9

Pericoronaritis: proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamacin del tejido blando que rodea al diente retenido. La flora microbiana alrededor del tercer molar inferior parcialmente erupcionado, puede ser significativamente diferente de la flora encontrada en cualquier otra parte de la cavidad bucal y contiene un gran nmero de especies altamente invasivas (bacteroides). 12

En investigaciones recientes sobre la flora microbiana encontrada en una pericoronaritis, se hallaron microorganismos como espiroquetas, bacterias fusiformes, bacterias anaerobias incluido Actinomyces y especies Prevotella, predominante microflora facultativa anaerobia. 13

Trauma: ocasionado en extracciones quirrgicas que incluyen:

Levantamiento de colgajo Seccionamiento de un diente Remocin de hueso Traumas excesivos de los bordes del alveolo Traumas en la enca Aplastamiento seo, Inexperiencia del estomatlogo en la exodoncia. 8

La extraccin de un diente, difcil, complicada o quirrgica ocurre con ms frecuencia cuando la extraccin dental se acompaa de prdidas de placas de hueso tanto labiales como bucales y con prdida del periostio. Cuando ocurre un trauma con fractura de un hueso, se rompen en el lugar los vasos del periostio y de la cavidad medular que cruzan la lnea de fractura. Debido a la rotura de los vasos, existe una extravasacin considerable de sangre en esta rea general, pero al mismo tiempo hay prdida de la circulacin y falta de abastecimiento sanguneo local, lo que provoca que las clulas seas u osteocitos mueran; este hueso muerto se extiende fuera del rea de la fractura. Es por ello que es de suma importancia el manejo cuidadoso de los tejidos. El estomatlogo se debe preocupar y esforzar en provocar tan poco trauma como sea posible, para lograr una extraccin feliz. 14

Es vlido destacar que en ocasiones el operador es portador de microorganismos en sus manos, cuerpo o instrumental, cuando no guarda las normas de sepsia y antisepsia, lo que puede provocar una infeccin del alveolo.

Un trauma mayor producira un retraso en la curacin alveolar, pudiendo dar lugar a trombosis de los vasos subyacentes y a una menor resistencia a la infeccin por parte del hueso. 15

Un ltimo factor sospechado recientemente es la posible disminucin de la capacidad defensiva y regenerativa por una causa endgena, existiendo un dficit inmunitario llamado Disreactividad Mstica.

I. 2. Etapas de la clasificacin clnica.

La clasificacin de la alveolitis difiere segn los autores, pudiera considerarse como etapas dentro de una misma patologa en:

Alveolitis hmeda o supurada: inflamacin con predominio alveolar marcado por la infeccin del cogulo y del alveolo, se puede encontrar un alveolo necrtico con abundante exudado, apareciendo en este estadio un dolor intenso, espontneo o provocado.

Alveolitis seca: alveolo abierto sin cogulo y con paredes seas totalmente desnudas. El dolor es violento, constante, perturbador, con irradiaciones, que se exacerba con la masticacin, impidiendo la actividad normal del paciente, especialmente el sueo. 14

I. 3. Cuadro clnico de la alveolitis.

Dolor: casi todas las enfermedades producen dolor, por otro lado, las posibilidades de diagnosticar distintas enfermedades dependen en gran parte de los conocimientos que el mdico tenga sobre las cualidades de esa entidad.

El dolor es principalmente un mecanismo que sirve para proteger al organismo, aparece siempre que ha sido lesionado cualquier tejido, haciendo que el individuo reaccione eliminndolo o alejndose del estmulo doloroso.

Se divide en dos clases principales:

Dolor rpido o vivo

Dolor lento

El dolor rpido se describe utilizando otros trminos como, dolor intenso, punzante y agudo.

El dolor lento tambin se conoce como dolor urente, lento, sordo, profundo, pulstil, nauseoso, crnico, pudindose acompaar de destruccin de los tejidos (alveolo seco).

Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en la piel, el periostio, las paredes arteriales, etc.

La intensidad guarda estrecha relacin con la magnitud de la lesin tisular que se produce por causas como una infeccin bacteriana, isquemia tisular, contusin de los tejidos, etc. Guardando estrecha relacin con la isquemia producto de la interrupcin del riego sanguneo de un tejido. 15

Halitosis:

Halito: aliento.

Osis: proceso patolgico.

El mal aliento de origen oral est asociado con la presencia de componentes de azufres voltiles como son el sulfato de hidrgeno y mercaptano de metilo.

La Halitosis puede ser provocada por estrs, estados de deshidratacin, envejecimiento, producto de la disminucin del flujo salival y de la limpieza de los dientes.

El 99% de los casos de Halitosis son provocados por la bacterias anaerobias Gramnegativas, las cuales generan azufres voltiles, (mercaptano de metilo y sulfato de hidrgeno) y algunos cidos grasos voltiles que tambin son desagradables para el olfato, estas bacterias originan sustancias similares a partir de aminocidos contentivos en:

Alimentos

Saliva

Sangre

Tejido pulpar. 16

Por lo tanto para controlar el mal aliento de origen bucal el tratamiento debe estar encaminado hacia la eliminacin mecnica y qumica de estos microorganismos, eliminando todos los focos de cmulos de alimentos y bacterias. 16

Inflamacin: es la reaccin local a una lesin de causas muy diversas, que se desarrolla en el tejido conjuntivo vascularizado y en virtud de la cual se movilizan elementos celulares y humorales, destinados a neutralizar o destruir al agente lesivo y reparar el dao. La inflamacin es un proceso local, aunque algunas pueden ocasionar alteraciones regionales y generales como puede ser una adenitis reactiva en los ganglios regionales y fiebre. 17

Una causa frecuente de inflamacin aguda en la cavidad bucal y en sus estructuras adyacentes es la invasin de microorganismos. La respuesta fisiolgica a la infeccin se puede afirmar que es la inflamacin. La naturaleza de la reaccin inflamatoria depende a su vez del:

Sitio

El tipo

La virulencia de las bacterias

El estado fsico del husped

Los que pueden determinar el grado de severidad dependiendo a su vez de factores locales y sistmicos.

Se podra decir que la inflamacin es la reaccin del organismo frente a los agentes irritantes, los ms comunes son las bacterias. 18

Las causas de la inflamacin son dolorosas, ya que cualquier agente capaz de producir lesin y muerte celular determina necesariamente una reaccin inflamatoria:

Microorganismos

Necrosis

Agentes fsicos

Agentes qumicos. 17

Los signos y sntomas de la inflamacin pueden explicarse cuando se comprende la respuesta tisular frente a un irritante. Inicialmente se produce una marcada dilatacin del lecho vascular. El aumento del volumen capilar es el responsable de los signos cardinales de rubor, tumor y calor. Al disminuir la velocidad del flujo sanguneo los leucocitos comienzan a penetrar a travs de las paredes vasculares hacia los tejidos circunvecinos. Este fenmeno se acompaa de una extraccin de plasma sanguneo a travs de las paredes, producindose un edema inflamatorio. 18

En el alveolo aparece una inflamacin de tipo aguda, que puede solucionarse a los pocos das en la que se consigue la curacin sin secuelas, recuperando el rgano inflamado su estructura y funcin normal. 17

Trismo: es un sndrome caracterizado por la limitacin en la abertura bucal a causa de una contractura de los msculos masticadores en relacin con una lesin en evolucin. Se trata habitualmente de una contractura de defensa que mantienen los rganos en posicin antilgica. 19

Es de etiologa inflamatoria, apareciendo en extracciones de molares inferiores por la afectacin traumtica de las inserciones musculares masticatorias, ya sea por la apertura prolongada de la cavidad bucal durante la extraccin o la fuerza ejercida por el odontlogo (lo que provoca un espasmo), sucede adems al anestesiar el nervio dentario inferior por infiltracin del msculo pterigoideo interno. 18

Adenopatas: estado patolgico de un ganglio o un grupo de ganglios linfticos cervicofaciales, clnicamente se caracteriza por una tumefaccin siendo una de sus causas la inflamacin, puede aparecer dolor, rubor e imposibilidad de mover el cuello. Apareciendo fundamentalmente en extracciones de terceros molares donde exista una previa infeccin. 20I. 4. Tratamiento de la alveolitis.

La teraputica debe estar encaminada a:

Eliminar la sintomatologa dolorosa Promover la curacin de la herida alveolar. Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento o maniobra en el alveolo se debe: Anestesiar preferentemente con tcnicas tronculares Osteotoma perifrica eliminando bordes filosos e irregulares del alveolo

Eliminar esquirlas seas u otro tejido que pueda interferir con la cicatrizacin normal alveolar, de forma cuidadosa para evitar daar las paredes del alveolo. Este legrado debe hacerse a expensas del piso, lo que inducira a la formacin de un nuevo cogulo sanguneo.

Irrigacin con suero fisiolgico dentro del alveolo, arrastrando restos que puedan quedar en su interior.

Colocacin de sustancias dentro del alveolo con el fin de aliviar el dolor, entre ellas:

Alvogil, cuyos ingredientes activos son:

Eugenol accin analgsica Butaben accin anestsica Iodoform accin antimicrobiana

Gasa yodoformada embebida en eugenol y cubierta por cemento quirrgico u xido de zinc/eugenol

Repetir la cura a partir de las 24 horas, las veces necesarias, hasta que desaparezca el dolor y el alveolo est cubierto partes por tejido de cicatrizacin normal.

Acupuntura: se utilizarn los puntos de acuerdo con el diente extrado, incorporando puntos para infeccin como: Vg14, Ig11, Tr5.

Fitoterapia: aplicar en los bordes de la herida tintura de calndula al 20% durante las curas.

Homeopata, de acuerdo con la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos:

Nux vmica Hepar sulphur Mercurios solubilis Silicea. 21

Desde el inicio del problema, debe instaurarse una terapia adecuada de antibiticos, antiinflamatorios y analgsicos posterior al tratamiento local del alveolo y que se extender de tres a siete das en correspondencia con los sntomas generales del paciente. 22

I. 5. Epidemiologa de la alveolitis.

La frecuencia de aparicin de la alveolitis se ha referido desde el 1% hasta el 70%, su mayor incidencia acontece tras la extraccin de terceros molares con un 20 30%. Es ms frecuente en dientes mandibulares, en el sexo femenino y entre la tercera y cuarta dcada de la vida 12. La cifra de aparicin promedio de alveolitis en el conjunto de todas las exodoncias es segn distintos autores del 3 4%. 23

Estos mrgenes tan amplios en las cifras de aparicin de la alveolitis son debido a las diferencias en los criterios diagnsticos, en los mtodos de evaluacin, en la mezcla de datos procedentes de extracciones simples y de dientes retenidos, as como la variabilidad en el tratamiento quirrgico y post quirrgico. 14

I. 6. Prevencin de la alveolitis como complicacin de la exodoncia.

La prevencin de todos los accidentes y complicaciones se podran resumir de la siguiente frase, no hay ciruga menor, todo acto quirrgico debe estar planeado previamente. 24

Existen procederes que facilitaran la prevencin entre ellos:

Valoracin previa del paciente segn sus caractersticas patolgicas para el uso de sedantes y antibiticos.

El uso de enjuagatorios o colutorios antibacterianos con propiedades bactericidas y/o bacteriostticas, previo a la anestesia local que controlan la microflora bucal lo que mejora la cicatrizacin, dentro de ellas el uso del gluconato de clorhexidina (Chx) al 0. 12%. 25

Exploracin clnica del diente a extraer y estudios radiogrficos, si fuera necesario.

Posicin adecuada del paciente y del operador segn disposicin anatmica del diente a tratar. Normas correctas de sepsia y antisepsia.

Estomatlogo adiestrado, aplicando tcnicas correctas e instrumental adecuado.

Proteccin sea y maniobras de luxacin correctas.

El tiempo que debe durar la extraccin, no realizar fuerzas excesivas, saber cundo debe optar por la odontoseccin o la extraccin quirrgica.

La exodoncia no termina con la extraccin del diente, es necesario el cumplimiento de las normas post extraccin habituales.

A la extraccin dentaria se le debe prestar mayor atencin de la que normalmente se le ofrece. Si bien es una prctica habitual, utilizada a diario y la mayora de las veces sin complicaciones; en ocasiones el profesional no se detiene a reflexionar ante una intervencin de este tipo, en la serie de factores que pueden actuar en un momento determinado haciendo que una prctica montona y cotidiana se convierta en fuente de altos riesgos y complicaciones. 25

I. 7. Patofisiologa del hueso y su reparacin.

Para poder explicar esta complicacin, se debe saber lo que sucede de manera normal dentro del alveolo dental, por lo que es importante conocer la patofisiologa del hueso y su reparacin.

Algunos de los factores que se deben tener en cuenta para poder ubicar a los pacientes como son:

Edad

Sexo

Estado metablico del hueso

Enfermedades sistmicas

Tratamientos con radioterapia

Alimentacin y nutricin del pacienteEl pico ms alto de masa sea en el ser humano es alrededor de los 30 aos de edad, posteriormente se inicia su descenso, siendo ste ms rpido en la mujer que en el hombre. 26

Analicemos la fisiologa del hueso, el metabolismo del Calcio, el fosfato y la funcin de la Vitamina D: los iones de calcio se absorben inadecuadamente por el intestino y es en este momento donde la Vitamina D, estimula un sistema activo de transporte del calcio. El fosfato no presenta este problema para realizar su absorcin, la ingesta normal de ambos es de 1 g al da contenido estas cantidades en un litro leche. La Vitamina D por s sola no es activa, esta es una sustancia grasa (7 dehidrocolesterol) que se encuentra en la piel y que se transforma por la accin de los rayos ultravioletas en colecalciferol (D3), el mismo debe sufrir dos pasos de hidroxilacin para poder ser utilizado, el primero en el hgado transformndose en 25 hidroxicolecalciferol y el segundo en el rin. La accin de la parathormona (1 25 dihidrocolecalciferol), todo esto le sirve al osteoblasto para poder formar matriz sea e iniciar su calcificacin. 27

Cuando realizamos una extraccin dental el alveolo se llena primero de sangre, luego se forma un cogulo y ste se contrae. Entonces se inicia un crecimiento angioblstico dentro del cogulo; dentro del alveolo existen clulas ya diferenciadas formadoras de hueso (los osteoblastos), tambin existen clulas mesenquimatosas pluripotenciales, las cuales tienen la capacidad de diferenciarse en osteoblastos y formar un material osteoide, desarrollando hueso inmaduro (seguido de la actividad de los osteoblastos y osteoclastos en el hueso ya maduro). Se han realizado estudios, donde se han utilizado tensiones especiales de inmunohistoqumica en alveolos humanos encontrando que dos semanas despus de haber realizado las extracciones se encuentran restos de ligamento periodontal en el hueso. 28

I. 8. Etapas de cicatrizacin normal.

La cicatrizacin de las heridas es uno de los fenmenos ms interesantes que caracterizan al organismo viviente. La capacidad que tiene el tejido daado para repararse es una respuesta de la vida misma. Se dice que una herida que no cicatriza dar como resultado final la muerte del organismo. Es por eso que se debe considerar como uno de los mecanismos de supervivencia primario, desde el nacimiento.

La reparacin de un tejido por lo general se considera como una fase de la reaccin inflamatoria, debido a que no se puede separar de los fenmenos vasculares celulares que lo preceden y que ocurren en respuesta de una lesin. La cicatrizacin de todos los tejidos despus de una lesin tiene un patrn esencialmente idntico, pero no se puede modificar en forma considerable dependiendo de numerosos factores intrnsecos y extrnsecos.

Las heridas bucales son comunes, algunas son provocadas por accidentes, por ejemplo:

Fracturas de los maxilares Heridas post extraccin Biopsias Situacin anatmica de la cavidad bucal Dientes saliendo del hueso Constante inflamacin de los tejidos gingivales Presencia de innumerables microorganismos Un medio de saliva hmedo, clido.

Todos contribuyen a modificar la reaccin de cicatrizacin de las diversas heridas. Existen un gran nmero de factores generales que pueden influir en la cicatrizacin de la herida de la cavidad bucal:

Localizacin de la herida La localizacin particular de una herida es importante y puede modificar la rapidez de la cicatrizacin. Las heridas que se encuentran en una zona en la que existe un buen lecho vascular, sanan con mucha ms rapidez que las que se encuentran en zonas avasculares.

La inmovilizacin de la herida si la herida est en una parte sujeta a movimientos constantes, de tal manera que continuamente se rompe la formacin de tejido colectivo nuevo, ejemplo en el ngulo de la mandbula, habr retraso en la cicatrizacin.

Factores fsicos el traumatismo grave del tejido obviamente es un impedimento para la cicatrizacin rpida de la herida.

La temperatura local el rea de una herida influye en la rapidez de la curacin, probablemente por el efecto sobre la circulacin local y la multiplicacin celular. As, en la hipertermia del medio se acelera la cicatrizacin.

Factores circulatorios la anemia retarda el proceso de cicatrizacin.

Factores nutricionales existe un retardo en la cicatrizacin en pacientes con trastornos en la absorcin de protenas y vitaminas (especialmente C).

Edad del paciente las heridas en las personas jvenes sanan mucho ms rpido que las que se presentan en personas ancianas. Esto se relaciona con la reduccin general en el metabolismo tisular, conforme la persona envejece, lo cual s puede ser una manifestacin de la disminucin de la eficacia circulatoria.

La cicatrizacin de una herida por extraccin dentaria no difiere del de otras heridas del cuerpo, excepto que es modificada por la situacin anatmica particular que existe despus del desalojo de un diente. 8

El entender la secuencia normal de los eventos siguientes a una extraccin dental nos permite diferenciar entre una cicatrizacin normal y una cicatrizacin retardada. Normalmente la cicatrizacin del sitio de la extraccin se da por intensin secundaria y procede de tres etapas:

Etapa inflamatoria en la cual la vasoconstriccin de los vasos del ligamento periodontal ayudan a establecer la formacin del cogulo sanguneo, el margen gingival sin soporte ayuda a mantener la posicin del cogulo y reduce el tamao de la herida.

Etapa fibroblstica durante la primera semana, en la que la proliferacin de fibroblastos inmaduros y nuevos capilares causa la desorganizacin del cogulo sanguneo, esto es eventualmente reemplazado por tejido de granulacin, las clulas epiteliales de la mucosa migran a las paredes del alveolo, hasta que el tejido de granulacin es conectado hacia la segunda semana y el cogulo se vuelve altamente organizado.

Etapa de remodelacin del sitio de la extraccin se da hacia la tercera o cuarta semana, en que el alveolo ha sido llenado completamente por tejido osteoide y el nuevo trabeculado seo se dispone a lo largo del alveolo. 7

La cicatrizacin no siempre ocurre normalmente, en ocasiones el cogulo se necrosa de forma prematura o se desprenden en estadios tempranos, dejando las paredes alveolares expuestas al medio ambiente bucal. 8

Normalmente el cogulo se forma durante las etapas inflamatoria y fibroblstica, pero puede ser perdido prematuramente antes de ser reemplazado por tejido de granulacin, entonces el retraso en la cicatrizacin ocurre. 15I. 9. Actividad fibrinoltica del alveolo.

La actividad fibrinoltica se considera la mayor causa de una prdida prematura del cogulo y el dolor intenso presente en la alveolitis. De acuerdo a la teora fibrinoltica de la alveolitis el cogulo sanguneo debe inundar el alveolo antes de que la formacin de fibrina pueda ocurrir, retrasando de esta manera la cicatrizacin e iniciando el dolor.

El plasmingeno, una glicoprotena que es hepticamente sintetizada y liberada a la circulacin, es entonces transformada por enzimas proteolticas a su forma activa, plasmina, que a su vez acta proteolticamente sobre el fibringeno y la fibrina ocasionando la disolucin del cogulo sanguneo y la formacin de numerosos productos de degradacin de fibrina.

Componentes Bsicos de la Fibrinlisis

La plasmina es inactivada en la circulacin por antiplasminas. La actividad de la plasmina contra la fibrina ha sido completamente limitada, el plasmingeno es previamente absorbido dentro del cogulo sanguneo, es transformado dentro de la plasmina por una de las sustancias activadoras del plasmingeno; esos activadores son clasificados como fisiolgicos y no fisiolgicos y son subclasificados de acuerdo al origen, estos son encontrados en varios tejidos incluyendo el hueso alveolar. 29

Factores que pueden producir la activacin del plasmingeno.

Por lo tanto los mecanismos de la fibrinolisis son considerados de origen multifactorial, tales como:

Fibrinlisis mediada por plasmingeno causada por activadores fisiolgicos liberados localmente por trauma quirrgico en los tejidos locales.

Fibrinlisis mediada por activadores no fisiolgicos elaborados por bacterias orales presentes o introducidas dentro de la herida. Fibrinlisis mediada por otros mecanismos como son sustancias bacterianas liberadas.

Fibrinlisis mediada por leucocitos que ocurren como resultado de una aguda respuesta local inflamatoria al trauma quirrgico. 30

Captulo II. Diseo Metodolgico de la Investigacin.

II. 1. Biotica mdica.

En la realizacin de la investigacin se tuvo en cuenta aspectos ticos relacionados con las personas de estudio para lo cual, se solicit su aprobacin. (Apndice 1)

II. 2. Caractersticas de la investigacin.

Se realiz un estudio descriptivo transversal sobre la prevalencia de la alveolitis en el servicio de urgencias de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente durante el perodo de noviembre del 2005 a abril del 2006.

II. 3. Poblacin objeto de estudio.

El universo de estudio estuvo constituido por 9,036 pacientes que acudieron al servicio de urgencias de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente, que pertenecan a diferentes reas de atencin de salud del municipio Santiago de Cuba.

La muestra qued conformada por 88 pacientes portadores de los signos y sntomas de la alveolitis.

II. 4. Criterio diagnstico.

Criterio diagnstico: se consider alveolitis a los pacientes que referan haberse realizado una extraccin dentaria de tres a cuatro das de evolucin presentando: dolor intenso, irradiado, fetidez. Que al examen clnico se observaba alveolo abierto con cogulo malformado, de coloracin gris verdoso, necrtico, con presencia de exudado, o, alveolo vaco con ausencia de cogulo, con paredes expuestas de coloracin griscea, que impide la actividad normal del paciente, en ambos casos.

II. 5. Criterio de inclusin.

Todos los pacientes mayores de 15 aos portadores de los signos y sntomas de la complicacin que dieron su consentimiento para participar en la investigacin.

II. 6. Criterio de exclusin.

Los pacientes que no cumplan con el criterio de diagnstico.

II. 7. Operacionalizacin de las variables.

Edad: se agruparon los pacientes segn grupos etreos en dcadas, tomando como lmite inferior los 15 aos y dejando abierto el ltimo intervalo.

Grupos etreos

15 25 26 36 37 47 48 58 Ms de 60.Sexo: segn categoras biolgicas.

Masculino Femenino

Estadios de la alveolitis de acuerdo a las caractersticas clnicas en

Alveolitis hmeda: alveolo con cogulo malformado de coloracin gris verdosa, necrtico, que puede presentar exudado, manifestando dolor intenso, halitosis y signos de inflamacin (tumor, rubor)

Alveolitis seca: alveolo vaco de coloracin griscea, con sntomas de dolor intenso que se irradia, halitosis, paredes expuestas, paciente irritable.

Localizacin: se clasific de acuerdo a distribucin anatmica en:

Maxilar superior Maxilar inferior

Causas: se recogieron aquellas que pudo identificar el paciente o que se comprobaron clnicamente por el estomatlogo de guardia a saber:

Exodoncia traumtica: cuando el paciente refiri que la extraccin fue laboriosa, usando varios instrumentos y de larga duracin. Exceso de anestesia: cuando el paciente refiri que fue necesario anestesiarlo ms de tres veces por presentar dolor. Sepsis bucal: cuando se observ clnicamente la presencia de abundante sarro, caries, raigones dentarios, encas inflamadas.

Tiempo de aparicin de los sntomas: se clasific en:

Corto: cuando el dolor apareci de las 48 a 72 horas de realizada la extraccin. Mediano: cuando el dolor apareci al quinto da de la extraccin. Largo: cuando el dolor apareci al sptimo da de la extraccin.

Sntomas ms frecuentes:

Dolor: cuando el paciente refiri dolor intenso, que se irradiaba y no se aliviaba con analgsicos.

Halitosis: cuando el paciente refiri mal aliento y se comprob olor ftido sulfrico.

Inflamacin: cuando clnicamente se constat los signos clsicos como edema, enrojecimiento de la zona o impotencia funcional.

Adenopatas: cuando a la palpacin se encontr aumento de volumen en ganglios submaxilar o submentoniano.

Tasa de prevalencia: se calcul la prevalencia de la alveolitis en la consulta de urgencias de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente a partir de la siguiente frmula:

II. 8. Recoleccin de la informacin.

Se realiz una exhaustiva revisin bibliogrfica acerca del tema a investigar en la Biblioteca de la Clnica Estomatolgica Provincial, Centro de Informacin de Ciencias Mdicas, utilizando una base de datos MEDLINE, LILACS en INFOMED e INTERNET.

Para la recoleccin de los datos primarios se confeccion un formulario por la autora (Apndice 2) y realizado por el personal especializado que labora en el Cuerpo de Guardia de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente previa calibracin.

El examen bucal se realiz en el silln dental del servicio de urgencias, utilizando instrumental y materiales adecuados para cumplir los requerimientos propuestos.

II. 9. Plan de anlisis estadstico.

La informacin fue recogida de forma manual y procesada en el sistema EPINFO 6.0 que permiti confeccionar cuadros estadsticos.

Como medida resumen se utiliz el porcentaje. Se calcul la tasa de prevalencia. Se aplic la prueba de Chi Cuadrado de independencia para la identificacin de asociaciones entre variables, resultado de p > 0.05 indicaban ausencia de sta, mientras que p < 0.05 y p < 0.01 revelaban asociacin e intensa asociacin.

Captulo III. Los resultados y su Interpretacin.

Siendo la alveolitis una de las complicaciones ms frecuentes de la extraccin dentaria, donde existe inflamacin y dolor de las partes constitutivas del alveolo dental, se valora la proporcin de pacientes con esta entidad por habitantes que acuden a la consulta de urgencia, los nos permitir accionar y prevenir los fundamentales factores de riesgos que la provocan, para mitigar o eliminar sus secuelas. 31

El anlisis de la prevalencia de la alveolitis en los pacientes que acudieron al servicio de Urgencias de la Clnica Dental Provincial Docente con diferentes patologas se recoge en la Tabla 1.

Tabla N 1. Prevalencia de la alveolitis en pacientes estudiados segn sexoFuente: Registro estadstico de la CEPD.

Podemos observar que de un total de 9,036 pacientes atendidos en la consulta de Urgencias en el perodo estudiado, 88 fueron aquejados de alveolitis existiendo una prevalencia de 0. 97, siendo ms elevada en el sexo femenino con 1. 64.

Nuestra prevalencia se encuentra por debajo de la media mundial donde se reportan cifras de 4. 1 en Malasia en el 2002 (32), 3. 5 en Estados Unidos en el 2003 (33) y 2. 2 en Brasil en el ao 2004. 34Tabla N 2. Distribucin de pacientes por sexo y estadios clnicos de la alveolitis.Fuente: Encuesta realizada.

*% segn total de sexo

**% segn total de casos.

Como se observa en la Tabla 2 el 61. 3% de las fminas fueron afectadas por la alveolitis, existiendo un predominio en la alveolitis hmeda con 70. 3%.

Los cambios que sufren las mujeres en edades frtiles a causa de la liberacin de estrgenos endgenos en los das 23 28 del ciclo menstrual, as como el uso de anticonceptivos orales activan indirectamente la lisis del cogulo mediante la fibrinlisis lo que pudiera ser la causa de estos resultados. 35El sexo femenino es ms susceptible al estrs diario por la complejidad de la vida moderna, los mltiples roles que desempea en la sociedad; lo que disminuye las capacidades defensivas del organismo, propiciando la aparicin del proceso infeccioso. 35 Lo que da tambin respuesta a estos hallazgos.

Tabla N 3. Distribucin de los pacientes estudiados segn estadio clnico y localizacin anatmica.

Fuente: Encuesta realizada.

Como observamos en la Tabla 3, el 68. 1% de las alveolitis ocurrieron en el maxilar inferior, siendo la alveolitis hmeda la ms frecuente con 72. 4% lo que se corresponde con estudios realizados en Londres por Reuton,36 donde su casustica fue de 76% en molares y 19% en premolares inferiores.

Las caractersticas anatmicas del maxilar inferior, nico hueso del complejo buco facial mvil, de consistencia compacta que est inervado por el nervio alveolar inferior cuyo recorrido es intraseo en un canal de paredes inextensibles, donde se deposita la mayor cantidad de saliva con sus consecuentes microorganismos, lo hace ms vulnerable a la complicacin post exodoncia estudiada. 36

El trauma que se provoca en algunas extracciones ya sea por el seccionamiento de un diente, remocin del hueso, a lo que se suma la inexperiencia del estomatlogo, la pobre irrigacin sangunea que produce el uso indiscriminado de vasoconstrictores, as como el nmero elevado de bacterias que habitan en la cavidad bucal, son algunas de las posibles etiologas que provocan la alveolitis. 37

Tabla 4: Distribucin de los estadios de la alveolitis segn posibles causas.

Fuente: Encuesta realizada.

* En base al estadio ** En base al total de alveolitis

En nuestro estudio predomin el exceso de anestesia como posible causa con 51. 1% en ambos estadios, se observ por cientos elevados de 55. 1 (hmeda) y 43. 3 (seca).

Existe correspondencia con lo planteado en la Tabla 3 donde es el maxilar inferior el ms afectado y la estructura anatmica (mandbula) donde se realizan tcnicas anestsicas tronculares que necesitan un mejor desempeo para lograr el efecto deseado con la menor cantidad de drogas empleadas. 38

Tabla N 5. Distribucin segn estadios clnicos y grupos etreos.

Fuente: Encuesta realizada.

En nuestra poblacin estudiada se demostr que entre la tercera y cuarta dcada de la vida prevalecieron los mayores por cientos de pacientes con alveolitis, como complicacin de la exodoncia, por constituir ste un grupo etreo que no responde a ningn grupo priorizado de atencin estomatolgica, acumulando mayores necesidades sentidas de tratamiento, encontrndose frecuentemente la exodoncia entre ellas.

Tabla N 6. Relacin entre estadio clnico y tiempo de aparicin de los sntomas.

Fuente: Encuesta realizada. El 53. 4 y el 40.9% de los pacientes acudieron en un tiempo que oscilaba de los tres a cinco das de instalarse los sntomas. Lo que concuerda con bibliografa revisada donde los casos afectados de esta complicacin asistan a las consultas antes de los siete das de realizada la extraccin (39). Fundamentado por la presencia de un dolor intenso, irradiado que no se alivia con analgsicos, lo que constituye el signo patognomnico de la alveolitis, lo que obliga al paciente a buscar ayuda especializada. 40

Difcilmente en la atencin de urgencia no se resuelven las causas por las que acuden los pacientes en busca de ayuda especializada. El dolor, la inflamacin son algunos de los problemas ms frecuentes en nuestros servicios. La alveolitis como entidad dolorosa es nuestro objeto de estudio como veremos en la Tabla 7.

Tabla N 7. Sntomas ms frecuentes segn estadios.

Fuente: Encuesta realizada. P < 0.05

* En base al estadio clnico ** En base al total de casos

Como nos muestra la tabla, el dolor constituye el sntoma ms relevante de la alveolitis con un 100% en ambos estadios, acompaado de un 75% por la halitosis. La injuria provocada a los tejidos, la exposicin de las terminaciones nerviosas del periostio y la isquemia por la vasoconstriccin son causas suficientes para justificar el sntoma doloroso intenso de la alveolitis. 11

Por otra parte coincidiendo con la bibliografa consultada que expresa: la halitosis se presenta por multitud de factores como la cantidad de saliva, la flora oral Gram negativa, el PH, la infeccin, una mala higiene bucal, debindose a la descomposicin por parte de bacterias bucales, partculas de alimentos, clulas, sangre y algunos componentes de la saliva. 41 Tambin la halitosis est plenamente justificada como uno de los signos significativos.

Las molestias que manifiesta el paciente portador de la alveolitis, comienzan a las 48 o 72 horas de realizada la extraccin dentaria. El dolor se valora como principal sntoma, de forma aguda, pulstil, impidiendo las funciones normales como masticacin, fontica y en muchos casos acompaados de la ansiedad y el estrs. 42

Tabla 8: Tiempo de aparicin de los sntomas y posibles causas.

Fuente: Encuesta realizada. P < 0.05

* En base al tiempo ** En base al total de casos

Un 51. 1% de los pacientes presentaron en los 3 tiempos evaluados, el exceso de anestesia como causa confirmada de predominio. Teniendo justificacin significativa pues la vasoconstriccin de la anestesia tiene como efectos adversos el retardo en la curacin de las heridas, edema tisular o necrosis, esto es provocado porque las aminas simpaticomimticas producen aumento del consumo de oxgeno del tejido y esto junto a la vasoconstriccin lleva a la hipoxia y a daos locales. 43

Conclusiones

La alveolitis en la consulta de Urgencias de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente tuvo una prevalencia por debajo de la media mundial, siendo ms afectadas las mujeres de la tercera y cuarta dcada de la vida, donde incidi el dolor como sntoma fundamental, el maxilar inferior como el ms afectado y el exceso de anestsico local como factor etiolgico.

Recomendacin

Mantener una estricta vigilancia en el rescate y cumplimiento de las normas tcnicas de la extraccin dentaria para coadyuvar a la prevencin de esta complicacin.

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