Presented By: Barbara Furry, RN-BC, MS, CCRN, FAHADirector The Center of Excellence in EducationDirector of HERO

Follow me on Twitter!CEE Med Updates@BarbaraFurryRNLike me on Facebook!

Essential physiologic signs of life

Essential assessment for treatment of critical illness

Early assessment using the 10 Early Signs and intervention will: Decrease morbidity & mortality Reduce unexpected cardiac arrests

A. RespirationsB. Blood pressureC. TemperatureD. Heart rate

Resp

iratio

ns

Blood

 pres

sure

Temp

erat

ure

 Hea

rt rat

e

74%

11%11%5%

1. Pulse

2. Temperature

3. Blood pressure

4. Respirations

The 'Lady-in-Chief', Florence Nightingale

5. Pain – the fifth vital sign 

6. Level of consciousness 

7. O2 saturation / capillary refill/color

8. Urine output               

9. SVO2/ScVO2

10.Base excess or lactic acid 

(reflect global tissue perfusion)

Pulse: < 50 or > 90

Temperature: > 100.4 

Temp < 96.8

Respiratory rate: < 8 

or > 20

Blood pressure: 

SBP< 90 or MAP < 60

Pain:New or sig >

Level of consciousness: 

Anxiety, lethargy, stupor

Oxygen saturation: <90% 

or > FIO2

Urine output: < 100ml/4hr

Capillary refill: > 3 sec

Lab: BE< 5mmol/L

LA > 2.0mml/L and or             

Normal:  60 – 80 bpm at rest

Significant abnormality: < 50 or > 90/min

Pulse character and number of contraction by palpation/min 

Strength of pulse reflects the difference between the systolic and diastolic pressure (stroke volume)

130/40 strong pulse andhigh stroke volume

90/75 is a weak pulse andlow stroke volume

Physiologic response to increase cardiac demand Fever

Hypovolemia

Anemia

Hypoxemia or         

increased work of 

breathing

− Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

− Sepsis

− Increase catecholamines (pain, anxiety, dopamine, dobutamine)

− Sick sinus syndrome

− Hyperthyroidism

Significant bradycardia:  heart rate < 50/min in non athletes

Causes:

SINUS BRADYCARDIA

– Sick sinus syndrome common in elderly

– Hypothermia

– Beta blockers – Hyperkalemia

– Coronary ischemia – Digoxin

D/C beta blocker, digoxin, etc.

Atropine (check rhythm first!)

Dopamine/epinephrine gtt

External or internal pacing

T < 101°F low‐grade 

Inflammation; i.e., surgery, pancreatitis, atelectasis

Infection 

T > 101F frequently signifies infection

T > 104.5°F  may need aggressive treatment to decrease delirium, seizures, insensible fluid loss 

Elevated temperature is normal response to cytokines released from monocytes

Inflammation causing fever Atelectasis – Trauma Surgery – Infection Pancreatitis

Fever due to infection and atelectasisneeds to be diagnosed becauseof therapeutic implications

New fever > 38.3°C (101°F) should trigger a patient assessment focused on possible infection

Change in LOC 

Lung sounds, cough, sputum production 

Abdominal pain, ileus, nausea/vomiting, diarrhea

Invasive lines, drains, foley catheter

Does the patient need pan cultures,antibiotics and/or re‐assessment by MD?

Decreased blood flow/cardiac output 

Decreased metabolic rate

Vasoconstriction‐can lead to peripheral ischemic tissue damage

Prolonged PT/PTT and bleeding

Used in the treatment of post‐cardiac arrest to reduce CNS injury from anoxia 

Used in cardiac and neurosurgery for cardio and neuro‐protection

Most inaccurate charted vital sign Measured for 1 min

Significant differences in rates foundbetween 15 sec vs. 1 min

Approx. 500 ml of air/breath (tidal vol.)

6‐8 liters of air/min (min ventilation)

Sensitive but not specific indicator or sign of critical illness

Assessment : Rate Depth ‐ shallow, normal or  deep Regularity Lung sounds

Tachypnea should be an indicator to perform assessment of other nine early signs + ABG

Significant drop in RR or a rate < 8, consider CNS depression 

− Narcotics

− Sedatives

− CO2 retention/narcosis

− Brain stem compression, usually associated with dilated pupils

Appropriate cuff size and location Dynamap frequently inaccurate in seriously ill patients

Best method (in order)

Arterial line

Doppler

Stethoscope with auscultation or palpation

Dynamap

Pressure vs. Flow

Need both pressure and flow for organ perfusion

In CPR, may generate systolic pressures of 90 but very low flow (CO)

Septic shock (volume‐resuscitated) high flow state but low blood pressure

Need both adequate pressure and flow (cardiac output) in 

order to have adequate organ perfusion

CO x SVR70

MAP =

5L x 1200  dynes/sec  70

8L x 800 dynes/sec70

3L x 2000 dynes/sec70

MAP 85 =

MAP 91 =

MAP 85 =

When MAP < 60 perfusion is diverted to:(in order of importance)

• Coronary arteries

• Brain

• Abdomen– Kidneys– Liver– Bowel– Gallbladder

• Extremities

If intravascular volume status adequate, assess cardiac output / function:

Capillary refill

Urinary output

Multi‐lead EKG

BNP / Troponins 

Echocardiogram to assess ejection fraction

Medications; beta blockers

If volume status and cardiac function adequate, assess vascular resistance

Rule out SIRS/sepsis

▪ Fever

▪ Tachypnea

▪ Tachycardia

▪ Elevated WBC or elevated bands

▪ Organ dysfunction

Medications; anti‐hypertensives, narcotics   

SIRS:  Fever, tachypnea, tachycardia, elevated WBCs or elevated bands

Organ dysfunction

▪ Cardiovascular; hypotension, or requiring vasopressors

▪ Renal; creatinine >2 or oliguria 

▪ Pulmonary; PaO2/FiO2 (P/F ratio) <300

▪ Bilirubin > 2

▪ Hematologic; platelet count < 100,000 cell/mm

Fluid bolus of 500cc NS for hypovolemia

Withdraw of any offending medications

Narcan for narcotic induced

Ramazicon for benzodiazepine induced

Atropine or pacing for bradycardia;  pressors for low SVR or cardiac causes

One of the most important symptoms Directs clinicians to where the problem exists and what the Dx may be

An important initial assessment tool If pain eliminated before assessment, incomplete clinical picture may result

Chronic pain Can lead to depression, may depress immune response, and decreases life expectancy

Normal:  Awake, alert and oriented to person, place, time and situation (oriented x 4)

Abnormal LOC progression Anxiety → confusion → agitation → delirium 

Anxiety → apathy → lethargy → stupor → coma

Glasgow coma scale: objective LOC assessment Eye opening 

Verbal response

Motor responseBEST}

Glasgow Coma Scale

Eye Opening (E) Verbal Response (V) Motor Response (M)4=Spontaneous3=To voice2=To pain1=None

5=Oriented4=Confused3=Inappropriate words2=No words....only sounds1=None

6=Follows commands5=Localizes to pain4=Withdraws to pain3=Abnormal flexion2=Abnormal extension1=None

Total = E+V+M

GCS15 = 4+5+6

Sepsis, significant Na, BS, renal, hepatic abnormality or dysfunction

Hypoperfusion, hypercapnia, over sedation, increased ICP

Hypoxia, sedative withdraw, toxic ingestion, psychotic break

Anxiety Anxiety↓ ↓

Apathy Confusion↓ ↓

Lethargy Agitation↓ ↓

Stupor Delirium↓

Coma

Thorough assessment and diagnosis of cause of change in level of consciousness, including

Focused neuro exam and GCS

Assessment of other 9 early signs

Electrolytes

ABGs

Medication record

Airway and respiratory support i.e.,  Oxygen administration Nasal or oral airway  BiPAP Intubation

Hemodynamic support treating hypoperfusion

Hold sedatives, narcotics Administer Narcan, Ramazicon etc.

Normal:  94 – 100%

Significantly abnormal: < 90%

Reflects Hg saturation i.e., % of heme binding sites saturated with oxygen

O2 content reflects sat and amount of Hb

There is 1.34 ml O2 /100 ml blood at 100% Hb saturation

O2 content = %sat x Hb x 1.34

95% O2 sat x 14 gm/Hb x 1.34 =17.8ml O2 / 100ml blood 

Important to check pulse ox wave form to assess accuracy of measurement

• Flattened wave form will reflect poor perfusion and not give accurate saturation measurement

Hypoxemia leads to 

Anaerobic metabolism at the tissue level

Increased lactic acid production

Decreased energy production and loss of tissue energy stores (ATP)

Hypoxia leads to multi‐organdysfunction and Hypoxic Shock

Hypoxemia is an important and potentially avoidable cause of morbidity and mortality

Rapidly leads to Deteriorating LOC

Loss of respiratory and cardiovascular compensation

Cardiovascular instability

Respiratory / Cardiac Arrest

Ensure proper pulse oximeter probe placement  verified by evaluating waveform on monitor

Decrease motion of extremity where probe placed

Check ABGs if needed

Nasal cannula

Ventilation mask vs. 100% non‐rebreather 

High‐flow 100% mask

Bi‐pap

Intubation

A. TrueB. False

True

 False

42%

58%

Our window to perfusion of the abdominal compartment

Normal:  30 ml/hr or 0.5/kg/hr

Abnormal:  < 29 ml/hr for 2 consecutive hours < 400 ml/24 hours

Reflects renal arterial blood flow

Order of abdominal perfusion with low BP: Kidneys Liver Small bowel Colon Gallbladder

If kidneys are not being perfused, all other abdominal organs are at high risk for ischemia

If urine output low: Review prerenal issues

▪ Volume status

▪ Cardiac output and vascular resistance

Post‐renal: Use bladder scanner to determine if bladder emptying problem

If pre‐renal and post‐renal assessments are normal, problem is likely renal

Normal: < 2 seconds Abnormal: > 3 secondsCapillary refill time can be prolonged by:   

• Low cardiac output 

• Cold environment

• Vasospasm

• Arterial occlusive disease

If prolonged, indicates either

Inadequate pressure or flow to perfuse capillary bed

Cool extremities

Primary peripheral vascular problem:

▪ PVD 

▪ Raynaud‘s

Increased capillary refill time is due to decreased tissue perfusion and need to assess:

Volume status

Pump status

Sepsis

Peripheral vascular disease

Hypothermia

A significant change in capillary refill time should trigger an immediate assessment of the other early signs

ANTICIPATE FLUID BOLUS

If O2 sat of venous blood is < 60% it reflects one or more of the following and requiresassessment of:

Hb

Art O2 % sat

O2 consumption at the tissues

CO / O2 delivery

If the following are unchanged: 

Hemoglobin  Arterial saturation O2 consumption

Temperature

Muscle activity

SVO2/ScvO2reflects

Cardiac Output

Significant abnormalities in the first five vital signs

– Temperature – Respiration– Pulse – Pain

– Blood Pressure/Color

– Level of consciousness – Base excess, lactic acid 

– O2 saturation/Capillary refill

– ScvO2

– Urine output

• Should trigger the next five assessments

Proficiency in the 10 early signs will:

Decrease morbidity 

Decrease mortality

Decrease codes