pre ship er tension
DESCRIPTION
hipertension arterialTRANSCRIPT
-
Hipertensin
-
Dr. Enrique Daz y DazMdico CirujanoHospital de Cardiologa, CMN SIGLO XXI IMSS: Jefe de Servicio de Hospitalizacin de Cardiologa Adultos, Tercer Piso.
Hipertensin arterialy factores de riesgo
-
Dr. Enrique Daz y DazMdico Cirujano
ENSANUT, Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin
ENSANUT, 2012.
22.4 millones de hipertensos.
5.7 millones en control.
11.2 millones diagnosticados.
8.2 millones con tratamiento farmacolgico.
Hay 22.4 millones de adultos mexicanos con hipertensin y 5.7 millones estn controlados.
Po
rcen
taje
(%
)
80
100
60
20
40
0Hipertensos En tratamiento
farmacolgicoEstn
controladosDx. previo
22.4M
11.2 M
8.2 M5.7 M
-
La hipertensin arterial incrementa el riesgo de otras
enfermedades
Rosas. Rev Cardiol Mex 05:96-11.
Diabetes
Proporcin de pacientes con hipertensin asociada a otras patologas en Mxico
30.1 %
Hipercolesterolemia36.5 %
Hipertrigliceridemia51.7 %
Obesidad/sobrepeso78 %
-
Acciones Evaluar el riesgo cardiovascular.
Requiere:
Controlar la hipertensin arterial.
Disminuir los eventos cardiovasculares y el riesgo de muerte.
Proteger el rgano blanco.
Establecer un esquema de tratamiento de acuerdo con las guas.
Determinar metas de tratamiento.
-
Una gran proporcin de
mexicanos tiene riesgo alto
J Hypertens. 2013;31:1281-1357.
Presin arterial (mm Hg)
FRCVDOBEnfermedad CV
NormalPAS 120-129 o
PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139 o
PAD 85-89
Hipertensin grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99
Hipertensin grado 2
PAS 160-179 o PAD 100-109
Hipertensin grado 3
PAS 180 o PAD 110
Sin otros factores de riesgo
1-2 factores de riesgo
3 o ms FR, diabetes, DOB o SM
Enfermedad CV o renal establecida
Riesgo promedio
Riesgo promedio
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Alto riesgo
Bajo riesgo
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Moderado riesgo
Muy alto riesgo
Moderado riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
-
Descenso PA y reduccin global
del riesgo cardiovascular
NormalPAS 120-129 o
PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139 o
PAD 85-89
Hipertensin grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99
Hipertensin grado 2
PAS 160-179 o PAD 100-109
Hipertensin grado 3
PAS 180 o PAD 110
Sin FRC adicionales
1 o 2 FRC adicionales
3 o ms FRC, o diabetes o LOD
Procesos clnicos asociados (PCA)
PA 128/78 PA 138/86
PA 128/78 PA 138/86 PA 178/106
Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 aos:
Framingham
SCORE
8%
-
El riesgo de mortalidad CV
se duplica exponencialmente
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.
El riesgo de mortalidad CV se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg en la PA.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 Rie
sgo
de m
ort
alid
ad C
V
115/75 135/85 155/95 175/105
PAS / PAD mm/Hg
*Edad de los individuos 40-70 aos, iniciando con PA 115/75 mmHg
2x
4x
8x
-
Edad vascular en hombres y mujeres de acuerdo con el riesgo absoluto de
enfermedad cardiovascular fatal
en el proyecto SCORE para pases
de alto riesgo
Cuende J I et al. Eur Heart J 2010;31:2351-2358.
Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a: [email protected]
Rie
sgo
ab
solu
to S
CO
RE
(%
)
Edad vascular
40
35
15
5
30
25
20
10
040 45 50 55 60 65 70 75 80 9085
Hombres
Mujeres
-
Edad vascular en hombres y mujeres de acuerdo con el riesgo absoluto de
enfermedad cardiovascular fatal
en el proyecto SCORE para pases
de bajo riesgo
Cuende J I et al. Eur Heart J 2010;31:2351-2358.
Rie
sgo
ab
solu
to S
CO
RE
(%
)Edad vascular
30
25
10
5
20
15
040 45 50 55 60 65 70 75 80 9085
Hombres
Mujeres
Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a: [email protected]
-
Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a: [email protected]
Ejemplo del uso de la grfica de edad
vascular para un paciente masculino no diabtico, de 50
aos de edad, fumador con PAS de 160 mm Hg y
colesterol total de 7 mmol/l
Cuende J I et al. Eur Heart J 2010;31:2351-2358.
Pre
si
n a
rteri
al s
ist
lica
Colesterol mmol
MujeresNo fumadoras Fumadoras
150 200 250mg/dl
300
No fumadoresEdad Fumadores
Hombres
SCORE
Rie
sgo
ab
solu
to S
CO
RE
(%
)
Edad vascular
30
25
10
5
20
15
040 45 50 55 60 65 70 75 80 9085
Hombres
Mujeres
Riesgo fatal de Enfermedad Cardiovascular de 10 aos en poblaciones con bajo riesgo de ECV.
15% y ms
10-14%
5-9%
3-4%
2%
1%
-
Las guas de tratamiento de
HTA recomiendan la terapia
combinada
-
Recomendaciones Guas Europeas
2013
*Redon J. J Am Coll Cardiol 2012; 59:74-83.
ESHESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-1357.
Generalmente, se requiere ms de 1 antihipertensivo para alcanzar el control.
En la adicin de antihipertensivos, se debe buscar clases teraputicas diferentes.
Se debe usar combinaciones como la terapia inicial en el paciente que lo requiera.
Las combinaciones en una tableta se deben preferir por los beneficios que ofrecen.
No se recomienda el uso de beta bloqueador-diurtico por el efecto metablico, y el bloqueo doble con ARA II e IECA slo est indicado en pacientes con nefropata y proteinuria.*
Evidencia suficiente para el uso de combinaciones entre bloqueadores del SRAA, diurticos y calcioantagonistas.
-
Recomendaciones Guas Europeas
2013
*Redon J. J Am Coll Cardiol 2012; 59:74-83.
ESHESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-1357.
Bloqueo delSRAA
+calcioantagonistas
Bloqueo del SRAA
+diurtico
Calcioantagonistas+
diurtico
-
La mayora de los pacientes
requieren terapia combinada
1.Weber et al. The Journal of Clinical Hypertension. Jan 2014;16(1):14-26.
2.ESHESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-1357.
ASH/ISH Hypertension Guidelines 20131
ESH/ESC 20132
La mayora de pacientes con hipertensin requerirn 2 o ms agentes antihipertensivos para lograr su meta de PA...
cuando la PA est 20 mmHg por encima de la meta sistlica, o 10 mmHg por encima de la meta diastlica, debe considerarse el inicio de la terapia con 2 frmacos.
Para alcanzar las metas de presin arterial es probable que una gran proporcin de pacientes requieran terapia con ms de un medicamento.
-
ESHESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-1357.
Gua ESH/ESC 2013
20 % 80%
Tratamiento farmacolgico
inicial
Tratamiento farmacolgico inicial
Elevacin ligera de PARCV bajo o moderadoObjetivo de PA
-
2 mmHg de reduccin en la presin arterial
hacen la diferencia
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.
Disminucin promedio de 2 mmHg PAS
7% reduccin de mortalidad por cardiopata
isqumica.
10% reduccin de mortalidad por EVC.
Metaanlisis de 61 estudios observacionales, prospectivos.
1 milln de adultos.
12.7 millones de personas: aos.
-
A partir de >140 mm Hg Dao endotelial
Metas de tratamiento
NOM 030 SSA22 2009.
Bajar la presin arterial no es suficiente. Es necesario lograr el control.
PA
-
Abreviaturas:ADA: American Diabetes Association (Asociacin Americana de Diabetes)CHEP: Canadian Hypertension Education Program (Programa canadiense de educacin en hipertensin)CBC: canal bloqueador de calcioCBCD: canal bloqueador de calcio dihidropirinaECV: enfermedad cardiovascularESC: European Society of Hypertension (Sociedad Europea de Hipertensin)IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensinaISHIB: International Society for Hypertension in Blacks (Sociedad internacional para la hipertensin en negros)JNC: Joint National Committee (Comit Nacional Conjunto)KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcome (Enfermedad Renal: Mejorando el Resultado Global)NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clnica)RBA: receptor bloqueador de angiotensina
JNC 8 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure.
Comparacin de metas de
tratamiento de diferentes guas internacionales
Guas de comparacin para la meta de presin aterial y terapia inicial de medicamento en adultos con hipertensin
Gua Poblacin
General 60 aos
General
-
Persistencia con monoterapia
antihipertensiva inicial en 1 ao
(ICE)
Hasford J1, Mimran A, Simons WR. J Hum Hypertens. 2002 Aug;16(8):569-75.
Anlisis univariado.*p =0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartn; p=0.009 vs. todos otros ARA II. Excepto Irbesartn.
0
10
2030
405060
7080
90100
Diurtico IECA BCC Losartn BB ARA II Irbesartn
34.442.0 43.6 44.7
49.7 51.360.8
*
Po
rcen
taje
de p
acie
nte
s q
ue p
ers
iste
n c
on
el f
rm
aco
in
icia
l co
mo
mo
no
tera
pia
(%
)
-
Importancia de bajar la PA a los
valores deseados
Staessen JA et al. HypertensRes. 2005;28:385-407.
Mayores diferencias en la reduccin de la PA significan mayores reducciones en el riesgo de mortalidad cardiovascular.PA: Presin Arterial.
Los crculos rojos indican estudios controlados con principio activo. Los verdes, estudios controlados con placebo en un grupo de control no tratado. Los valores negativos indican una PA ms controlada que el tratamiento de referencia.
Mortalidad cardiovascular
Rela
cio
nes
de p
rob
abili
dad
(exp
eri
men
tal/
refe
ren
cia
)Diferencia (tratamiento de referencia menos
el tratamiento experimental) en PAS (mmHg).
MRC2
MIDAS/NICS/VHAS
UKPDS C vs A
NORDIL INSIGHTHOT L vs H
HOT M vs HSTOP2/ACEIs MRC1
HEPSHEP
EWPHE
STOP1ATMHPART2/SCAT
CAPPP
Syst-China
HOPE
STOP2/CCBs
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
Syst-EurSTONE
UKPDS L vs HRCT70-80
P=.002
-5 0 5 10 15 20 25
-
Elliott WJ, Curr Hypertens Rep 2002; 4: 27885.
La terapia combinada
permite una mayor reduccin
de la PA
Cam
bio
s en
la P
AD
(m
mH
g)
Promedio de antihipertensivos usados
Estudios clnicos ms importantes
0
-25
-20
-15
-10
-30 4 2 0 3 1
-5
PROGRESS
HOPE Syst-China
Syst-EUR
STOP- EWPHE TOMHS
INSIGHT
NORDIL
PROGRESS-Combo RENAAL
IDNT UKPDS
VA II
VA I
HOT
-
Mancia G. J Hypertens 07; 25: 1105-1187.
Ventajas con el empleo de
combinaciones
EficaciaMayor disminucin de la PA
EfectividadMayor alcance de metas
EficienciaMenor nmero de eventos adversos
Varios frentes de ataque
Correccin de la contrarregulacin
Mejor adherencia
1
2
3
4
5
6
-
Combinaciones fijas
Mayores ventajas
Modificado de Coca A. Rev Arg Cardiol 2011.
Ventajas
Inconvenientes
Reduccin del nmerode comprimidos.
Reduccin del nmerode tomas diarias.
Facilitacin dela prescripcin.
Dificultad en laaplicacin de cronoterapia.
Rigidez de ladosificacin.
No fraccionar loscomprimidos.
Reduccin del gasto.
Mejora del cumplimiento.
-
28 %
Control PA en hipertensos en
estudios Controlpres (1995-2003)
Controlpres 1995
Controlpres 1998
Controlpres 2001
Controlpres 2003
Coca A. Hipertensin 2005;22:5-14.
Uso de combinaciones
Control PA
-
Combinar grupos teraputicos para
lograr el control
Modificado de Mancia G y cols. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
ESH and ESC. Journal of Hypertension 2007; 25: 11051187.
ARA II
Calcioantagonistas
Diurticos Tiazdicos
IECA
Beta bloqueadores
Alfa bloqueadores
-
Combinaciones en HAS
Peter S. Sever and Franz H Messerli. Hypertension management 2011: optimal combination therapy. Eur Heart J (2011) 32(20): 2499-2506.
PreferidasInhibidores del SRAA + Ca-antagonistasInhibidores del SRAA + diurticos
AceptablesBeta-bloqueadores + diurticosCa-antagonistas + diurticosCa-antagonistas + beta-bloqueadoresDoble bloqueo de Ca-antagonistas
IneficacesDoble bloqueo de SRAAInhibidores SRAA + beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores + alfa-bloqueadoresAlfa-bloqueadores + inhibidores aldosterona
-
Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575581; Sica. Drugs. 2002;62:443-462; Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103-113.
Izzo Hypertension Companion to Brenner & Rectors The Kidney. 2nd ed. 2005. p. 60-76.
Grassi. J Hypertens 01; 19: 1713-1716.
Correccin de la contrarregulacin
CalcioantagonistasArteriodilatacinEdema perifirico
Efectivo en pacientes con renina bajaReduce la isquemia cardiaca
ARABloqueo de SRA
Beneficios en insuficiencia cardiaca y renal
CalcioantagonistasActivacin del SRA
Ningn beneficio en insuficiencia cardiaca ni renal
ARAVenodilatacin
Reduce el edema perifricoEfectivo en pacientes con renina altaNingn efecto en isquemia cardiaca
Reduccinsinrgica de la PA
Beneficios clnicos complementarios
PA
-
Grado de coincidenciaentre la prescripcin mdica
y el comportamiento del paciente
Prescripcin mdica
-
Por qu no se siente
satisfecho(a) con los tratamientos propuestos por
los mdicos?
Estudio Larc, Brasil Oigman.
Slo prescriben medicamentos/no dan atencin
Por no obtener respuestaspositivas con el tratamiento
La atencin mdica no es estndar/existen mdicos buenos y malos
Los mdicos son mercenarios/su objetivo es el dinero
Las consultas son marcadasen una fecha distante
Los mdicos hacen diagnsticos equivocados
Atienden bien por ser convenio/plan de salud
No atienden bien
Atienden bien por ser particular
Los mdicos no estn capacitados
37
17
12
10
6
6
5
5
5
5
n = 1173
-
En su opinin, cules son las caractersticas
ms importantes que un mdico
debe tener?
Estudio Larc, Brasil Oigman.
Saber explicar (orientar claramente)
Ser reconocido en su rea
Ser indicado por alguien de mi confianza
Ser serio
Ser inteligente
Ser alegre
Ser accesible
Ser atento
48
48
24
19
11
10
9
8 n = 1513
-
Causas de abandono Medicacin: efectos colaterales, precio,
tratamiento largo.
Paciente: baja instruccin, ausencia de apoyo familiar, desconocimiento de la gravedad de la enfermedad.
Mdico: relacin mdico-paciente inadecuada, esquemas teraputicos complejos.
Enfermedad: ausencia de sntomas y de consecuencias a corto plazo.
Institucin: larga espera para consultas cortas y cambios frecuentes de mdico.
1
2
3
4
5
-
La adherencia y persistencia son un gran
problema en las enfermedades CV
La monoterapia que no requiere ser cambiada o aumentada favorece la adherencia (Caro, et al. 1999).
Las reacciones secundarias son la principal razn para suspender una terapia antihipertensiva (Lip and Beevers 1997, Wallenius, et al. 1995).
Las combinaciones en dosis fijas, una vez al da, tienen tasas de adherencia mayores que la coadministracin de dos tabletas.
-
Cmo impacta el cumplimiento en la incidencia
de episodios?
A.CocaHospital Clnico. IDIBAPSUniversidad Barcelona
Bramley et al. Manag Care Pharma 2006; 12: 239-245
Sokol et al. Med Care 2005; 43: 521-530
Stroupe et al. Pharmacotherapy 2006; 26: 779-789
Evidencia de estudios retrospectivos
El buen cumplimiento teraputico mejora significativamente el control de PA...
El mal cumplimiento o persistencia en el tratamiento aumenta significativamente las tasas de hospitalizacin y la mortalidad
...se asocia con una significativa menor tasa de hospitalizacin...
...aumenta significativamente el gasto sanitarioParamore et al. Am J Manag Care 2001; 7: 389-398Mazzaglia et al. J Hypertens 2005; 23: 2093-2100
-
Las asociaciones fijas aumentan el
cumplimiento teraputico
A.CocaHospital Clnico. IDIBAPSUniversidad Barcelona
Dezii CM. Manag Care 2000; 9 (Suppl): s2-s6
Persistencia en el tratamiento de una dosis fija de lisinopril/HCTZ en un comprimido frente a dos comprimidos separados de HCTZ y lisinopril
10095
908580757065605550
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
68,7
18,8%
57,8
Lisinopril/HCTZ (1 comprimido)
Lisinopril and HCTZ (2 comprimidos)
Pers
iste
ncia
(%
)
Meses
-
Por qu usar terapias
combinadas?Incrementan la eficacia Acciones sinrgicas. Diferentes mecanismos de accin. Inhibicin de los mecanismos de contrarregulacin.
Disminuyen los eventos adversos Inhibicin de los mecanismos de contrarregulacin. Uso de dosis ms bajas. Dosis bajas: reducen la potencial aparicin de eventos adversos.
-
En Mxico y Brasil se prefieren las combinaciones libres sobre las dosis fijas (dos pastillas vs. una)
No se tiene la combinacin
ideal?
Internal sales YTD/July
-20 -10
0 10 20 30
40 50 60 70 80 90
EU
A
Can
ad
Ale
man
ia
Fran
cia
Ital
ia
Esp
aa
Gre
cia
Bra
sil
Mxi
co
Tu
rqu
a
Po
rtu
gal
To
tal
ARA II + HCT
ARA II/HCT
Cre
cim
ien
to (%
)
-
La combinacin de los frmacos
con mecanismos de accin
complementarios mejora la eficacia
y la tolerabilidad vs. la monoterapia
Andreadis, et al. J Hum Hypertens 2005;19: 491-6.
0
10
20
30
40
50
60
70
BCC ARB BCC + ARB FDC
Pac
ien
tes
qu
e ll
eg
an a
la
meta
tera
pu
tica
(%)
*p
-
La toma de una tableta ofrece
mayor adherencia en comparacin
con dos1
1 Taylor, A. Congestive Heart Failure, Nov./Dec. 2003, 2 NDC Dataset.
La reduccin de la carga de tabletas incrementa la persistencia
Pacientes que continan en tratamiento despus de 12 meses
Una tableta Dos tabletas
En estudios
IECA/BCC vs. IECA+BCC
80.8% 73.9%
Una tableta Dos tabletas
Y en la prctica
ARA II/HCT vs. ARA II+HCT
55 % 45 %
-
Adherencia al tratamiento de la
hipertensin
Dusing, Vetter German Survey.
Po
rcen
taje
(%
)
Nmero de pldoras
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4
86
6054
25
-
La adherencia al tratamiento es
ms elevada con ARA II
Relative to ACE inhibitors after 1 year of treatment ARB, angiotensin II receptor blocker; CI, confidence interval Corrrao et al. J Hypertens 2008;26:819-24.
0.5 1.0 2.0
Diurticos
Betabloqueadores
Alfabloqueadores
Canal bloqueador de calcio
IECA
RBA: receptor bloqueador de angiotensina
1.83 1.64 1.23 1.08 1.00 0.92
- +
Dao proporcional causa-especfica (95% IC) por suspensin.
Total n = 445,356
-
Ventajas de una terapia de
mecanismos mltiples:
seguridad/tolerabilidad
1Sica. Drugs 2002;62:443-62.
2Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:103-13.
Los componentes de una terapia de mecanismos mltiples pueden administrarse en dosis ms bajas para lograr las metas de PA en comparacin con las requeridas por la monoterapia; por lo tanto, son mejor tolerados.1,2
Los eventos adversos especficos de los compuestos individuales pueden disminuirse, por ejemplo:1,2
Una terapia de mecanismos mltiples puede tener un perfil de tolerabilidad mejorado comparado con sus componentes individuales.1,2
Los bloqueadores del SRA pueden reducir el edema causado por los BCCs.
-
Eficacia y eficiencia en el
tratamiento de la HTA: la combinacin como respuesta a
la necesidad
Mustone, Desirable treatment characteristics of an optimal antihypertensive agent, Drugs 2006; 66(9): 1239-1252.
El antihipertensivo ideal?
Reduccin efectiva de la presin arterial.
Efectos relativamente rpidos en la reduccin de la presin.
Cardioproteccin, nefroproteccin y angioproteccin - capacidad de reducir los efectos deletreos sobre el corazn.
Dosis conveniente una vez al da.
Alta eficacia en monoterapia.
Eficacia sostenida a lo largo de 24 horas.
Respuesta incremental con dosis altas (dosis-respuesta).
Excelente perfil de tolerabilidad y seguridad.
-
Combinacin de antihipertensivos
actualizada
NOM-030-SSA2-2009.
La lnea continua sugiere la posibilidad de una combinacin inicial til, demostrada y fcil de realizar.La lnea punteada ilustra la posibilidad de combinaciones que no han mostrado utilidad en el tratamiento de la hipertensin arterial.En la porcin central se identifican los grupos de frmacos con los que se sugiere iniciar el tratamiento, y en el crculo central se ubican los diurticos por su participacin como combinacin.En la periferia del tringulo se identifican grupos de frmacos que se pueden aadir en condiciones especiales.
D Tiazidas
DHPAccin
prolongada
BCCDiltiazem
Verapamilo
IECA ARA II
Bloqueadores de aldosterona
Otros
BB
+
++
+
-
Directrices de eleccin de tratamiento
(ESH/ESC 2013)Otros FRCVOD o enfermedad
NormalPAS 120-129 o
PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139 o
PAD 85-89
Hipertensin grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99
Hipertensin grado 2
PAS 160-179 o PAD 100-109
Hipertensin grado 3
PAS 180 o PAD 110
Sin otros factores de riesgo
1-2 factores de riesgo
3 o ms FR, diabetes, DOB o SM
Enfermedad CV o renal establecida
No intervencinPA
No intervencinPA
EVS (meses) Tx. si no control
EVS (semanas) Tx. si no control
EVS + Tx. frmacos inmediato
EVS EVSEVS (semanas)
Tx. si no controlEVS (semanas)
Tx. si no control
EVS +Tx. frmacos
inmediato
EVSEVS +
Considerar tratamiento
EVS + Tx. frmacos
EVS + Tx. frmacos
EVS +Tx. frmacos
inmediato
3 o ms FRo LOD o DM EVS
EVS + Tx. frmacos
EVS + Tx. frmacos
EVS + Tx. frmacos
EVS +Tx. frmacos
inmediato
EVS +Tx. frmacos
inmediato
EVS +Tx. frmacos
inmediato
EVS +Tx. frmacos
inmediato
EVS +Tx. frmacos
inmediato
EVS +Tx. frmacos
inmediato
-
Wald DS et al., Am J Med 2009; 122: 290.
Combinar terapias es ms
efectivo que doblar la dosis 1.5
1.0
0.5
0.0
1.04(0.88-1.20)
1.00(0.76-1.24)
1.16(0.93-1.39)
0.89(0.69-1.09)
1.01(0.90-1.12)
0.19(0.08-0.30)
0.23(0.12-0.34) 0.20
(0.14-0.26)
0.37(0.29-0.45)
0.22(0.19-0.25)
Al aadir medicamento de otra clase (en dosis estndar promedio).
Al doblar la dosis del mismo medicamento(de la dosis estndar al doble).
Pro
po
rci
n d
e r
ed
ucci
nd
e la
pre
si
n a
rterial
sis
tlic
ain
cre
men
tal o
bse
rvad
a en
efe
cto
s ad
itivo
s esp
era
do
s
Tiazida IECABeta-bloqueador
Todas las clases
Canal bloqueador
de calcio
-
Ichihara. J Cardiovasc Pharmacol 2007;49:161-6.
La adicin de amlodipino a
ARA reduce el espesor
ntima-media en HTA
0 120,6
0,7
0,8
0,9
1,0
*
Gro
sor
ntim
a-m
ed
ia (m
m)
Tiempo (meses)
*p
-
Modiificado de Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42-73.White et al. Clin Pharmacol Ther 1986;39:43-8.Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol 1987;10(Suppl 1):S121-31.
La combinacin disminuye el
edema perifrico asociado con
calcioantagonistas Edema perifrico asociado con BCC (amlodipino)
Monoterapia calcioantagonistas
Efectoscomplementarios
Combinacin ARA II + calcioantagonistas
-
Tratamiento combinado para
objetivo
N frmacos
Ensayo (PAS)
INVEST (136 mmHg)ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)RENAAL (141 mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)
1 2 3 4
Media 2.8 drogas
-
Ensayos clnicos con ARA II
Insuficienciacardiaca
CV
PosIM
Renal
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
I-PreserveCHARM
ELITE IIVal-HeFT
OPTIMAALVALIANT
IDNTRENAAL
IRMA 2MARVAL
LIFESCOPE
VALUEONTARGET
TRANSCEND
-
Estudios clnicos con bloqueadores del SRAA ARA II
Modificado de Dzau V, Braunwald E, Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
Factores de R Diabetes
Hipertensin
Disfuncinendotelial
Ateroesclerosis E HVI
Micro- albuminuria
Macro- proteinuria
Proteinurianefrtica
Enfermedadrenal
terminal
Infarto miocrdicoy EVC
Remodelacin Dilatacin ventricular/ disfuncin cognoscitiva
Insuficiencia cardiaca
Cardiopataterminal/
dao y demencia
Muerte cardio/ cerebro/vascular
CharmElite ValHeFT
ProfessOntarget/Transcend
Optimal Valiant
RENAL IDNT IRMA II ABCD-2V
Navigator Smooth Prisma I-II
Life value
cerebral
-
1Julius et al. Lancet 2004;363:202231; 2Pfeffer et al. NEJM 2003;349:1893906; 3www.novartis.com; 4Cohn et al. NEJM 2001;345:166775; 5Mochizuki et al. Lancet 2007;369:14319; 6http://clinicaltrials.gov (NCT00149227) 7www.ontarget-micardis.com; 8Dahlof et al. Lancet 2002;359:9551003; 9Dickstein et al. Lancet 2002;360:75260; 10Pitt et al. Lancet 2000;355:15827; 11Brenner et al. NEJM 2001;345:8619; 12http://clinicaltrials.gov (NCT00090259) 13www.atacand.com; 14Papademetriou et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:117580; 15http://clinicaltrials.gov (NCT00120003); 16Ogihara J Hypertens 2006;24(Suppl. 4):S30; 17Carson et al. J Card Fail 2005;11:57685; 18Lewis et al. NEJM 2001;345:85160; 19http://clinicaltrials.gov (NCT00249795); 20http://clinicaltrials.gov (NCT00417222); 21Schrader et al. Stroke 2005;36:121826.
Estudios de morbimortalidad
con bloqueadoresde receptores de
angiotensina II
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000 VALUE1VALIANT2
NAVIGATOR3
Val-HeFT4
JIKEI HEART5
KYOTO HEART*6
N
mero
de p
acie
nte
s
Valsartn Telmisartn Losartn Candesartn Irbesartn Olmesartn Eprosartn
50,345
29,400
22,99119,768
1,000 1,405
CHARM13
SCOPE14
SCAST*15
CASE-J16
I-Preserve17
IDNT18
ACTIVE*19
SUPPORT*20
MOSES21
ONTARGET7
TRANSEND7
LIFE8
OPTIMAAL9
ELITE II10
RENAAL11
NCT00090259*12
14,815
-
NOM-030-SSA2-2009.
Tratamiento y control
11.2 En el primer nivel de atencin se prestar tratamiento a los pacientes con HAS que tengan riesgo bajo o medio.
11.4 Tambin sern referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes que interfieran con la HAS, los que inicien la enfermedad antes de los 20 o despus de los 50 aos y, en general, todos aquellos pacientes que el mdico de primer contacto juzgue necesario.
11.3 Los casos de HAS con riesgo alto y muy alto, con complicaciones cardiovasculares, HAS secundaria, HAS resistente y los casos de HAS asociada al embarazo (como la enfermedad hipertensiva del embarazo), sern referidos al especialista para su atencin. En las instituciones pblicas de salud, al segundo nivel de atencin mdica.
-
NOM-030-SSA2-2009.
Tratamiento y control
11.7.1 La meta principal del tratamiento consiste en lograr una PA
-
NOM-030-SSA2-2009.
Tratamiento 10.8 En la hipertensin arterial etapas 1 y 2, el manejo inicial del paciente ser de carcter no farmacolgico durante los primeros 12 y 6 meses, respectivamente.
11.9 El tratamiento farmacolgico se indicar de inmediato de acuerdo con la gua de tratamiento farmacolgico para el control de la hipertensin arterial.
10.9 Cuando el mdico tratante lo juzgue conveniente, estos plazos podrn reducirse a fin de iniciar ms tempranamente el manejo farmacolgico.
-
Tratamiento
NOM-030-SSA2-2009.
13.1 Hipertensin en pacientes con infarto agudo del miocardio
13.1.1 La meta es mantener una PA
-
Tratamiento antihipertensivo
ptimo
Importa reducir la presin arterial El beneficio depende de la magnitud en la reduccin de la presin arterial.
Importa cmo se baje la presin arterialEl descenso debe ser gradual, rpido, progresivo y sostenido.
Importa que haya proteccin orgnica La reduccin debe ser favorable para las funciones cardiovascular, renal, cerebral y metablica.
Importa que se eviten eventos cardiovascularesLa meta final es reducir la morbimortalidad y mejorar o mantener la calidad de vida.
-
Conclusiones La HTA es un problema de salud pblica.
El factor de riesgo principal en la gnesis de la enfermedad isqumica cardaca, cerebrovascular y renal.
Componente del sndrome plurimetablico.
Enfermedad de alto costo social.
Vulnerable mediante las estrategias de prevencin primaria y secundaria.
La normatizacin para el manejo de la HTA es una estrategia para su control en la Red de Servicios de Atencin en Salud.
-
Conclusiones
La HAS primaria o secundaria tiene una elevada morbimortalidad cardiovascular.
La prevalencia va in crescendo acorde con la dcada de vida.
Amplio espectro clnico: asintomtica o con dao al rgano blanco, agudo o crnico.
Enfermedad crnica incurable, controlable.
-
Conclusiones La terapia farmacolgica es muy variada y los criterios de tratamiento se modifican en el tiempo gracias a la investigacin de nuevas drogas antihipertensivas, y de esquemas y lineamientos de tratamiento que variarn de acuerdo con los consensos internacionales y nacionales.
La terapia farmacolgica se indicar de acuerdo con la afectacin de rganos blanco y las poblaciones y situaciones especiales.
La prevencin debe comenzar antes de nacer el nio y continuar en la infancia, adolescencia y juventud.
-
RecomendacionesDifusin y aplicacin de las normas en todos los niveles de atencin, tanto pblicos como privados.
Homologacin de la informacin epidemiolgica a nivel nacional.
Actualizacin peridica de las normas segn lineamientos.
Promocin del trabajo multidisciplinario.
-
RecordarLa ausencia de evidencia no indica evidencia de ausencia.
En medicina, lo que no se lee no se piensa y lo que no se piensa no se diagnostica.
-
Recomendaciones
Considerar la relevancia de la reduccin de presin arterial per se con base en el riesgo global del paciente.
Tener en cuenta el efecto de los frmacos sobre la lesin silente de rgano diana y los FRCV asociados.
Considerar el uso de combinaciones fijas en un nico comprimido para mejorar el cumplimiento y control de PA.
Las combinaciones fijas de ARA 2 y calcioantagonistas cumplen todos los requisitos de las mejores combinaciones.
Estrategia teraputica en el hipertenso
Mensajes para llevar a casa
-
La vida puede no ser tan mala, sobre todo si se considera
la otra alternativa
Woody Allen
-
Gracias
Dr. Enrique Daz y DazMdico Cirujano