Dr .Masrul Basyar,SpPDept.Pulmonologi RS.M.Djamil Padang

Pokok bahasan PPOK

1. Pendahuluan.2. Definisi PPOK.3. Patogenesis & Patologi4. Faktor Risiko5. Diagnosis & Diagnosis Banding6. Klasifikasi7. Penatalaksanaan PPOK8. Komplikasi9. Keadaan Khusus10. Pencegahan

Tujuan PenatalaksanaanTujuan Penatalaksanaan : :1) Mengurangi Gejala2) Mencegah progresifitas Penyakit3) Mencegah & mengobati serangan ulang4) Mencegah & mengobati komplikasi5) Mencegah & meminimalkan efek samping obat6) Memperbaiki & mencegah penurunan faal paru7) Meningkatkan toleransi latihan8) Meningkatkan kualiti hidup penderita9) Menurunkan angka kematian.

Penatalaksanaan P P O K

Cessation of cigarette smoking should be included as a goal throughout the management program.

PPOK StabilPPOK

Eksaserbasi Akut

P P O K

Managemen PPOK

1 2

Penatalaksanaan PPOK

EDUKASIOBAT - OBATAN

TERAPI OKSIGENVENTILASI MEKANIK

NUTRISIREHABILITASI

KEADAANSTABIL

EKSASERBASIAKUT

1

2

3

45

6

Four Components of COPD Management plan:

1. Assess and monitor disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

Assess and monitor disease 1

a) Tentukan Diagnosis awal : Simptom; Fisik; Faal paru.

b) Tingkat Keparahan Penyakit : Foto Torak, Faal Paru; Analisa Gas Darah

c) Komplikasi bila ada

d) Penyakit penyerta yang ada

e) Monitor obat yang diminum

8

Management of Stable COPDAssess and Monitor COPD: Key PointsDiagnosis PPOK dipertimbangkan bila :

sesak nafas, batuk kronis / berdahak, riwayat terpapar faktor risiko.

Dilakukan Spirometry : A post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70

( obstruksi tidak sepenuhnya reversible ).Identifikasi adanya penyakit penyerta.

Four Components of COPD Management plan:

1. Assess and monitor disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

Reduce risk factors2

a) Stop merokok

b) Farmakoterapi ( Kecanduan rokok ) : bupropion SR, nicotine gum, nicotine inhaler, nicotine nasal spray, and nicotine patch..

c) Hindari paparan “ occupational dust & chemical “

d) Hindari paparan “indoor & out door air pullution “

Four Components of COPD Management plan:

1. Assess and monitor disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

Manage Stable COPD3

Edukasi Farmakologi Non Farmakologi

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Ventilator support4. Surgical therapy

EDUKASI

Menyesuaikan keterbatasan akitifitas

Mencegah kecepatan perburukan fungsi paru

Mengenal perjalanan penyakit & terapi

Melaksanakan pengobatan maksimal

Mencapai akitifitas optimal

Meningkatkan kualitas hidup

Skala Prioritas Edukasi

BERHENTI MEROKOK

Penggunaan Oksigen

Mengenal & mengatasi efek samping

Penilaian dini eksaserbasi akut & pengelolaannya

Deteksi & hindari pencetus eksaserbasi

Menyesuaikan kebiasaan hidup sesuai keterbatasan aktifitas

Penggunaan obat yang benar & tepat

Manage Stable COPD3

Edukasi Farmakologi Non Farmakologi

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Nutrisi support4. Ventilator support5. Surgical ttherapy

OBAT-OBATAN

BRONKODILATOR

ANTI INFLAMASI

ANTIBIOTIKA

ANTIOKSIDAN

MUKOLITIK ANTITUSIF

BRONKODILATOR

PEMILIHAN INHALASI

GOLONGAN XANTIN

DIUTAMAKANOBAT

SLOW RELEASELONG ACTING

GOLONGAN BETA-2 AGONIS

GOLONGAN ANTIKOLINERGIK

KOMBINASI

18

Management of Stable COPDPharmacotherapy: Bronchodilators Bronchodilator medications are central to the

symptomatic management of COPD (Evidence A). Inhaled therapy is preferred They are given to prevent or reduce symptoms and

exacerbations. The principal bronchodilator treatments are ß2-agonists, anticholinergics, and methylxanthines used singly or in combination (Evidence A). Regular treatment “ long-acting bronchodilators is more

effective “ and convenient than treatment with short-acting bronchodilators (Evidence A).

Effects of ß2-agonist on multicomponent pathophysiology of COPD

Mucocilliary dysfunction

-Ciliary beating ↑-Mocociliary transport ↑-Mocosal damaged ↓-Mucus hidration ↑

Airway inflammation -Anti-neutrophyl activity-Inhibition of monocyt/macrophages-Surfactan secretion ↑

Structural change -Smooth muscle cell & fibroblast proliferation <-Fibroblat contraction & proliferation <

Systemic component Respiratory muscle contraction ↑

20

Management of Stable COPDPharmacotherapy: Glucocorticosteroids

The addition of regular treatment with inhaled

glucocorticosteroids to bronchodilator treatment is appropriate for symptomatic COPD patients with an FEV1 < 50% predicted (Stage III: Severe COPD and Stage IV: Very Severe COPD) and repeated exacerbations (Evidence A).

An inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting ß2-agonist is more effective than the individual components (Evidence A).

21

Management of Stable COPDPharmacotherapy: Vaccines

In COPD patients influenza vaccines can reduce serious illness (Evidence A).

Pneumococcal polysaccharide vaccine is recommended for COPD patients 65 years and older and for COPD patients younger than age 65 with an FEV1 < 40% predicted (Evidence B).

ANTIBIOTIKA

LINI 1Amoksisilin

makrolid

BILA ADA INFEKSI

LINI 2Amoksisilin-asam klavulanat

SefalosporinKuinolon & makrolid baru

PERAWATAN RUMAH SAKIT

Amoksilin-klavulanatSefalosporin II & III

Kuinolon oral

DITAMBAHAnti Pseudomonas

AminoglikosideKuinolon

Sefalosporin gen. IV

ANTI INFLAMASI

MENEKAN INFLAMASI

PADA EKSASERBASI AKUT

METILPREDNISOLONPREDNISON

BENTUK INHALASI TERAPI JANGKA PANJANG

UJI KORTIKOSTEROIDPOSITIF

VEP1 meningkat > 20 %Paska bronkodilator

MUKOLITIK

TERUTAMAPADA

EKSASERBASIAKUT

KARENAMEMPERCEPAT

PERBAIKANEKSASERBASI

PADABRONKITIS KRONIS

DENGANSPUTUM

YANG VISCOUS

TIDAK DIANJURKANSEBAGAI

PEMBERIANRUTIN

ANTIOKSIDAN

Mengurangieksaserbasi

N-ASETILSISTEIN

MemperbaikiKualitas hidup

PADA PPOKSERING

EKSASERBASI

TIDAKDIANJURKANPEMBERIAN

RUTIN

PerananNAC pada Vicious Circle COPD

Improve mucociliary clearance

Protection of airways epithelium

Bacterial ProductLPS, Histamine, Protease

Slow down of annual deterioration

Inflammatory Response Antioxidant

(GSH Agonist &Scavengers Oxidant)

Low bacterial number(anti bacterial adherence)

Initiating Factors(viral infection, smoking, etc)

(Am. Rev. Resp. Dis 1992, 146:1067-83 modified after Cole & Wilson)

Elastase – antielastase balance

NAC (G.C. Riise)

NAC (H. Tegner, D. Oliveri, etc)

NAC (Moldeus)

NAC(G.M Green,Staguar, Vechiareli)

NAC (Backer)

NAC (Bridgmen)

NAC (Lundback)

N- Acetylcystein

27

Management of Stable COPDPharmacotherapy: Vaccines

influenza vaccines can reduce serious illness (Evidence A).

Pneumococcal polysaccharide vaccine : Usia > 65 th

Usia < 65 th bila FEV1 < 40 %

Manage Stable COPD3

Edukasi Farmakologi Non Farmakologi

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Ventilator support4. Surgical therapy

REHABILITASIMEDIK Simptom pernapasan berat

Sering masuk rawat daruratKualitas hidup menurun

1. LATIHAN FISIS

2. PSIKOSOSIAL

3. LATIHAN PERNAPASAN

TUJUAN

PROGRAM

INDIKASI

Meningkatkan toleransi latihanMemperbaiki kualitas hidup

30

Management of Stable COPDNon-Pharmacologic Treatments

Rehabilitation: All COPD patients benefit from exercise training programs, improving with respect to both exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue (Evidence A).

Oxygen Therapy: The long-term administration of oxygen (> 15 hours per day) to patients with chronic respiratory failure has been shown to increase survival (Evidence A).

TerapiOksigen

Mengurangi sesak

MemperbaikiFungsi neuropsikiatri

Memperbaikiaktivitas

MeningkatkanKualitas hidup

Mencegah komplikasi jantung

Mengurangi Vasokonstriksi

TERAPI OKSIGEN

PPOK hipoksemia kerusakan jaringan

NUTRISIHIPOFOSFATEMI

HIPOKALSEMIHIPOMAGNESEMI

Komposisi nutrisi seimbang

Nutrisi terus-menerus ( Nocturnal feeding )

KONDISIMALNUTRISI

TERAPI

Gangguan KeseimbanganElektrolit

Kebutuhan energi meningkatKerja otot respirasi meningkat

HIPERKALEMI

Four Components of COPD Management plan:

1. Assess and monitor disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

PPOK EKSASERBASI AKUT

Timbul perburukan dibandingkan kondisi sebelumnya .

GEJALA EKSASERBASI :

a. Sesak bertambah

b. Sputum meningkat

c. Sputum ( menjadi purulent )

PPOK Eksaserbasi dibagi 3 :

• TIPE I ( berat ) :

ada 3 gejala diatas.

• TIPE II ( sedang ) :

ada 2 gejala diatas.

• TIPE III ( ringan ) :

ada 1 gejala diatas + ispa

35

Management COPD Exacerbations

Key PointsAn exacerbation of COPD is defined as:

“An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.”

36

Management COPD Exacerbations

Key PointsThe most common causes exacerbation : infection tracheobronchial and air pollution,

(Evidence B).

COPD exacerbations with airway infection (e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).

Management COPD exacerbations4

PoliklinikRawat jalan UGD Ruang

rawatRuang I C U

38

Management COPD Exacerbations

Key PointsThe most common causes of an

exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one-third of severe exacerbations cannot be identified (Evidence B).

Patients experiencing COPD exacerbations with clinical signs of airway infection (e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).

39

Manage COPD Exacerbations

Key Points

Inhaled bronchodilators (particularly inhaled ß2-agonists with or without anticholinergics) and oral glucocortico- steroids are effective treatments for exacerbations of COPD (Evidence A).

Management COPD Exacerbations

Key Points

Noninvasive mechanical ventilation in exacerbations improves respiratory acidosis, increases pH, decreases the need for endotracheal intubation, and reduces PaCO2, respiratory rate, severity of breathlessness, the length of hospital stay, and mortality (Evidence A).

Medications and education to help prevent future exacerbations should be considered as part of follow-up, as exacerbations affect the quality of life and prognosis of patients with COPD.

Keterangan :

Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita dengan uji steroid positif.UJI STEROID Positif : Bila dengan pemberian steroid oral selama 10 – 14 hari, atau inhalasi selama 6 minggu – 3 bulan menunjukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru

• SABA : Short Acting Beta-2 agonist• LABA : Long Acting Beta-2 agonist

VAKSINASI INFLUENZA : hanya dipertimbangkan pada :1. Pasien usia > 60 tahun2. Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.

Blocking tonus cholinergik di saluran nafas

Mencegah reflek bronkokontriksi ok allergen

atau irritan

meningkatkan efek kerja acting β2-agonist.

Cara kerja Anticholinergik

Amonium kwartener ( termasuk kelompok ini ) :

Ipratropium bromide (atrovent ®)

Oxitropium bromide (oxivent ®)

Flutropium bromide (flubron ®)

Tiotropium bromide (spiriva ®)

Glycopyrolate bromide (robinul ®)

Anticholinergic

Terapi Inhalasi

Preparat anticholinergik handihalerPreparat anticholinergik handihaler

• Pemakaian obat hanya 1 kali sehari sudah Pemakaian obat hanya 1 kali sehari sudah CukupCukup

Cara pemberian Oksigen :

NutrisiMalnutrisi dapat dievaluasi dengan :1. Penurunan berat badan

2. Kadar albumin darah rendah ( < 3 gr% )

3. Antropometri

4. Pengukuran kekuatan otot

5. Hasil metabolisme ( Hiperkapni & hipoksia )

Cara mengatasi malnutrisi :1. Nutrisi diberikan secara terus menerus

2. Seimbang kalori yang masuk dengan yg dibutuhkan

3. Komposisi nutrisi yang seimbang : tinggi lemak – rendah karbohidrat

4. Pada PPOK + gagal nafas : protein ber > an timbul kelelahan

REHABILITASIMEDIK Simptom pernapasan berat

Sering masuk rawat daruratKualitas hidup menurun

1. LATIHAN FISIS

2. PSIKOSOSIAL

3. LATIHAN PERNAPASAN

TUJUAN

PROGRAM

INDIKASI

Meningkatkan toleransi latihanMemperbaiki kualitas hidup

KOMPLIKASI P P O KKOMPLIKASI P P O K

KOMPLIKASI DAPAT TERJADI :KOMPLIKASI DAPAT TERJADI :1)1) GAGAL NAFAS :GAGAL NAFAS :

a)a) GAGAL NAFAS KRONIKGAGAL NAFAS KRONIKb)b) GAGAL NAFAS AKUT PD GAGAL NAFAS GAGAL NAFAS AKUT PD GAGAL NAFAS

KRONIKKRONIK2)2) Infeksi berulangInfeksi berulang3)3) Kor Pulmonale Kronikum ( CPC ) Kor Pulmonale Kronikum ( CPC )

Kompensata / DekompensataKompensata / Dekompensata4)4) MeninggalMeninggal

Pelebaran vena di leher

Pembesaran ( hipertrofi & dilatasi ) jantung kanan

Hepar membesar ( hepatomegali )+ asites

Edema pada tungkai

Ventilasi mekanik

1.1. Hindari Asap RokokHindari Asap Rokok

2.2. Hindari Polusi UdaraHindari Polusi Udara

3.3. Hindari Infeksi saluran Hindari Infeksi saluran nafas berulangnafas berulang

1.1. Berhenti merokokBerhenti merokok

2.2. Gunakan Obat-obatan Gunakan Obat-obatan adekuatadekuat

3.3. Mencegah eksaserbasi Mencegah eksaserbasi berulangberulang

Managemen PPOK

a. Hindari iritan

b. Exercise

c. Pencegahan infeksi

d. Minum cukup

e. Nutrisi adekuat

f. Latihan nafas

IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: MildTherapy at Each Stage of COPD

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predicted

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predicted

or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed)

Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

artinyaartinya

PPOK : Penyakit Progresif

Kevin. AKevin. A

Di RumahDi Rumah Di Rumah SakitDi Rumah Sakit

PPOK eksaserbasi akut RINGANPPOK eksaserbasi akut RINGAN PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERATPPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT

Cara :• Menambah dosis

bronkodilator

• Mengubah bronkodilator inhaler/oral ke nebulizer

• Menggunakan oksigen bila aktiviti

• Menambah mukolitik

• Menambah ekspektorans

Rawat jalan Rawat Inap

Bila 2 hari tak ada perbaikan

harus segera ke dokter

TEMPAT PERAWATAN DI RS

• Poliklinik rawat jalan

• Unit gawat darurat

• Ruang rawat

• Ruang ICU

Di Rumah SakitDi Rumah Sakit

PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERATPPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT

Rawat jalan Rawat Inap

Indikasi :

• Eksaserbasi ringan – sedang.

• Tidak ada gagal nafas akut pada gagal nafas kronik

• Evaluasi rutin :

a. Pemberian obat yg optimal

b. Evaluasi progresifiti penyakit

c. Edukasi

Indikasi Rawat Inap:

• Eksaserbasi sedang – berat

• Terdapat komplikasi :

a. Infeksi nafas berat

b. Gagal nafas akut

c. Gagal jantung kanan

1 . 1 . Menghindari intubasi & penggunaan alat bantu nafas dengan cara : EVALUASI KLINIS TEPAT + TERAPI ADEKUAT.

2. Obat-obatan :

a. Bronkodilator ( agonis beta – 2, antikolinergis, xantin )

b. Kortikosteroid

c. Antibiotika

d. Mukolitik / ekspektorans

3. Terapi Oksigen dengan cara yang tepat.

4. Terapi Nutrisi enteral / parenteral seimbang

5. Rehabilitasi awal

6. Edukasi pasca rawat

PENATALAKSANAAN PPOK STABIL

Algoritme PPOK Stabil

NON FARMAKOLOGIFARMAKOLOGIEDUKASI

1. Berhenti merokok2. Pengetahuan dasar PPOK3. Obat-obatan4. Pencegahan perburukan

penyakit5. Menghondari pencetus6. Penyesuaian aktiviti

REGULERBronkodilatora. Anti kolinergikb. Beta-2 agonistc. Xantind. Kombinasi SABA + Anti

kolinergike. Kombinasi LABA +

Kortikosteroidf. Anti oksidan

a. Rehabilitasib. Terapi Oksigenc. Vaksinasid. Ventilasi non mekanike. Intervensi bedah

PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia PDPI 2004

PPOK STABIL RINGAN

Pikirkan penyebab sesak nafas lain :

* Gagal jantung; kelelahan otot ; obat bronkodilator tak adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar

Upayakan berhenti merokok,

Periksa FEV 1 minimal 1 tahun

Respon bronkodilator

Anjuran : - berhenti merokok

- hindari/kurangi pajanan

- Vaksin influenza tiap tahun

1

FEV1 ≤ 80 % predicted

FEV1 / FVC < 75 %

S E S A KYA Tidak

Pikirkan penyebab sesak nafas lain :

* Gagal jantung; kelelahan otot ; obat bronkodilator tak adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar

Upayakan berhenti merokok,

Periksa FEV 1 minimal 1 tahun

2S E S A K

YA Tidak

Evaluasi 4 – 6 minggu

Perbaikan gejala / pemakaian inhaler ≤ 4 x / hr

Evaluasi 6 – 12 minggu

Ganti / tambah bronkodilator

Evaluasi 4 – 6 minggu

Perbaikan gejala / pemakaian inhaler ≤ 4 x / hr

Lakukan rehabilitasi / pikirkan penyebab lain

Penyebab lainnya

Nilai ulang pemakaian inhaler / bronkodilator tiap bulan

Pengobatan yang sesuai/benar

Tidak

YA

YA

ada

Tidak ada

PPOK STABIL SEDANG - BERAT

Evaluasi tiap 6 bulan

Respon bronkodilator positif

Periksa HB, foto toraks

Anjuran : - berhenti merokok

- hindari/kurangi pajanan

- Vaksin influenza tiap tahun

3

FEV1 < 30 - 80 % predicted atau FEV1 / FVC < 75 %

PERBAIKAN GEJALA

YA

Tidak

Saturasi oksigen > 92 %

Obati penyebab sesak lainnya, misal : gagal jantung, kelemahan otot.

Berikan inhalasi antikolinergik atau beta-2 agonis

Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis ditambah brobkodilator lain

Evaluasi tiap 6 bulan

- Stop kortikosteroid pertimbangkan

penggunaan nebulizer bronkodilator

- Rehabilitasi

3

Perbaikan gejala dan tanda obyektif

PERBAIKAN GEJALA YA

Tidak

Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis ditambah brobkodilator lain

PERBAIKAN GEJALA

Evaluasi tiap 6 bulanYA

Tidak

Tambahkan kortikosteroid : Prednison / metil prednisolon 30 –

50 mg / hari selama 2 minggu

Tambahkan N-asetilsistein 600 mg/hr selama 6 bulan ; evaluasi

setiap 6 bulan

- Ganti kortikosteroid inhalasi

- turunkan sampai dosis minimal

yang efektif

EVA

LUA

SI T

IAP

6 B

ULA

N

Keterangan :

Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita dengan uji steroid positif.UJI STEROID Positif : Bila dengan pemberian steroid oral selama 10 – 14 hari, atau inhalasi selama 6 minggu – 3 bulan menunjukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru

• SABA : Short Acting Beta-2 agonist• LABA : Long Acting Beta-2 agonist

VAKSINASI INFLUENZA : hanya dipertimbangkan pada :1. Pasien usia > 60 tahun2. Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.