pleno 3.doc

7/18/2019 pleno 3.doc

http://slidepdf.com/reader/full/pleno-3doc 1/24

Tuberkulosis Paru pada Anak

Yudika mahardika 102009028/ Maria aprilla 102012402/ Jimmy salomo 102012254/ Rizka

chairani 102013053/ Sylia indrayani 102013153/ Raynhard salind!ho 1020131"4/ Ma#dal!na

102013248/ $ryan %!r!miah 1020133"5/ &oi'a mar'a 102013389

Mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No ! Kebon Jeruk Jakarta "arat

Pendahuluan

(u)!rkulosis *($+ m!rupakan masalah k!s!ha'an yan# sudah san#a' 'ua, )ahkan l!)ih 'ua

daripada s!%arah manusia- .am)aran adanya ($ '!lah '!r!kam s!%ak zaman dahulu, misalnya

dalam salah sa'u 'okoh c!ri'a '!rk!nal karya sas'raan )!sar ic'or u#o, yai'u The Hunchback

of Notre Dame- $ahkan adanya ($ %u#a dapa' di'!lusuri dari p!nin##alan M!sir kuno- i dalam

piramid M!sir di'!mukan #am)ar r!li! dindin# yan# m!n##am)arkan manusia )on#kok d!n#an

#am)aran #i))us, yan# k!mudian m!m)!sar kar!na spondili'is ($- !mudian '!r)uk'i

di'!mukan kuman Mycobacterium tuberculosis pada s!)a#ian mummi M!sir- (!rnya'a s!%arah

kuman ($ l!)ih 'ua daripada s!%arah M!sir kuno- ada p!n!li'ian ar'!ak pur)a di'!mukan %!%ak

kuman ($ dan pada s!)a#ian osil dinosaurus '!rnya'a %u#a di'!mukan kuman ($- 1

unia m!dis )aru m!n#!nal sosok kuman ($ s!'!lah Ro)!r' och )!rhasil

m!n#id!n'iikasinya pada a)ad k!619, yai'u pada 'an##al 24 Mar!' 1882 yan# k!mudian

dip!rin#a'i s!)a#ai ari ($ unia- in##a saa' ini ($ masih '!'ap m!rupakan masalah

k!s!ha'an dan %us'ru s!makin )!r)ahaya, s!hin##a dis!)u' s!)a#ai the re-emerging disease-1

S!pan%an# dasaarsa '!rakhir a)ad k!620 %umlah kasus )aru ($ m!nin#ka' di s!luruh

dunia, 957 kasus '!r%adi di n!#ara )!rk!m)an#- i ndon!sia, ($ %u#a masih m!rupakan

masalah yan# m!non%ol- $ahkan s!cara #lo)al, ndon!sia m!nduduki p!rin#ka' k!63 s!)a#ai p!nyum)an# kasus '!r)anyak di dunia-1

#kenario Kasus

S!oran# anak laki6laki )!rusia 5 'ahun di)aa k! pusk!smas d!n#an k!luhan )a'uk yan#

'idak kun%un# s!m)uh s!%ak 2 min##u yan# lalu- !luhan dis!r'ai d!mam rin#an '!ru'ama malam

1

7/18/2019 pleno 3.doc


hari, nasu makan dan )!ra' )adan m!nurun- ada p!m!riksaan isik didapa'i 'ampak saki'

rin#an, k!sadaran compos m!n'is, $$ 15 k#, ( 90/:0 mm#, r!ku!nsi napas 24 ;/m!ni', suhu

3","<=, .$ s!rikal '!ra)a 1,5 cm, k!nyal, )ila'!ral dan mul'ipl!- >ain6lainnya dalam )a'as

normal-

Ana$nesis

1- !luhan u'ama-

2- Riaya' p!nyaki' s!karan#-

3- Riaya' p!nyaki' dahulu-

4- Riaya' p!nyaki' k!luar#a-

5- Riaya' p!makaian o)a'-

:- Riaya' s'a'us sosial dan lin#kun#an-

Pe$eriksaan Fisik

ari p!m!riksaan isik yan# dapa' di'!mukan adalah?

1- 'ampak saki' rin#an-

2- !sadaran compos m!n'is-

3- $!ra' )adan 15 k#-

4- (anda6(anda i'al *((+? (!kanan darah? 90/:0 mm#, r!ku!nsi napas? 24 ;/m!ni', suhu?

3","<=-

5- !l!n%ar #!'ah )!nin# *.$+ s!rikal '!ra)a 1,5 cm, k!nyal, )ila'!ral dan mul'ipl!-

Pe$eriksaan Penunjan%

!m!riksaan p!nun%an# yan# dapa' dilakukan adalah?

& Uji Tuberkulin

%i 'u)!rkulin m!rupakan ala' dia#nosis ($ yan# sudah san#a' lama dik!nal, '!'api

hin##a saa' ini masih m!mpunyai nilai dia#nos'ik yan# 'in##i '!ru'ama pada anak, d!n#an

s!nsi'ii'as dan sp!siisi'as l!)ih dari 907- (u)!rkulin yan# '!rs!dia di ndon!sia saa' ini

adalah R(623 2( *tuberculin unit + )ua'an S'a'!ns S!rum ns'i'u'! !nmark, dan

* purified protein derivative+ dari $ioarma-1

2

7/18/2019 pleno 3.doc


%i 'u)!rkulin cara Man'ou; dilakukan d!n#an m!nyun'ikkan 0,1 ml R(623

a'au S 5(, s!cara in'raku'an di )a#ian olar l!n#an )aah- !m)acaan dilakukan 486

"2 %am s!'!lah p!nyun'ikan- !n#kuran dilakukan '!rhadap indurasi yan# 'im)ul, )ukan

hip!r!mi/!ri'!manya- ndurasi dip!riksa d!n#an cara palpasi un'uk m!n!n'ukan '!pi

indurasi, di'andai d!n#an pulp!n, k!mudian diam!'!r 'rans!rsal indurasi diukur d!n#an ala'

p!n#ukur 'ransparan, dan hasilnya dinya'akan dalam milim!'!r- Jika 'idak 'im)ul indurasi

sama s!kali, hasilnya dilaporkan s!)a#ai 0 mm, %an#an hanya dilaporkan s!)a#ai n!#a'i-

S!lain ukuran indurasi, p!rlu dinilai '!)al 'ipisnya indurasi dan p!rlu dica'a' %ika di'!mukan

!sik!l hin##a )ula-1

S!cara umum, hasil u%i 'u)!rkulin d!n#an diam!'!r indurasi @10 mm dinya'akan

posi'i 'anpa m!n#hiraukan p!ny!)a)nya- asil posi'i ini s!)a#ian )!sar dis!)a)kan ol!h

in!ksi ($ alamiah, '!'api masih dapa' mun#kin dis!)a)kan ol!h imunisasi Bacille Calmette

Guerin *$=.+ a'au in!ksi M- a'ipik- !n#aruh $=. '!rhadap r!aksi posi'i 'u)!rkulin

s!cara )!r'ahap akan s!makin )!rkuran# d!n#an )!r%alannya ak'u, dan palin# lama

)!rlan#sun# hin##a 5 'ahun s!'!lah p!nyun'ikan-1

ada anak )ali'a yan# '!lah m!ndapa'kan $=., diam!'!r indurasi 10615 mm

dinya'akan u%i 'u)!rkulin posi'i, k!mun#kinan )!sar kar!na in!ksi ($ alamiah, '!'api

masih dapa' mun#kin dis!)a)kan ol!h $=.nya- Akan '!'api, )ila ukuran indurasi @15 mm,

hasil posi'i ini san#a' mun#kin kar!na in!ksi ($ alamiah- Jika m!m)aca hasil 'u)!rkulin

pada anak )!rusia l!)ih dari 5 'ahun, ak'or $=. dapa' dia)aikan-1

Apa)ila diam!'!r indurasi 064 mm, dinya'akan u%i 'u)!rkulin n!#a'i- iam!'!r 569

mm dinya'akan posi'i m!ra#ukan- al ini dapa' dis!)a)kan ol!h k!salahan '!knis, k!adaan

an!r#i, a'au r!aksi silan# d!n#an M- a'ipik- $ila m!ndapa'kan hasil yan# m!ra#ukan, u%i

'u)!rkulin dapa' diulan#- n'uk m!n#hindari !!k booster 'u)!rkulin, ulan#an dilakukan 2

min##u k!mudian dan p!nyun'ikan dilakukan di lokasi yan# lain, minimal )!r%arak 2 cm-1

%i 'u)!rkulin posi'i dapa' di%umpai pada 'i#a k!adaan s!)a#ai )!riku'?

1- n!ksi ($ alamiah, in!ksi ($ 'anpa saki' ($ *in!ksi ($ la'!n+, in!ksi ($ dan saki' ($,

($ yan# '!lah s!m)uh-

2- munisasi $=. *in!ksi ($ )ua'an+-

3- n!ksi miko)ak'!rium a'ipik-

3

7/18/2019 pleno 3.doc


%i 'u)!rkulin n!#a'i dapa' di%umpai pada 'i#a k!adaan s!)a#ai )!riku'?

1- (idak ada in!ksi ($-

2- alam masa inku)asi in!ksi ($-

Tabel & Klasi'ikasi (ndividu "erdasarkan #tatus Tuberkulosisn)a

#u$ber* +,+ - American Thoracic Society .AT#1,2

Kelas T" Kontak (n'eksi #akit Tindakan

0 6 6 6 6

1 B 6 6 roilaksis

2 B B 6 roilaksis 3 B B B (!rapi

0 Uji (nter'eron

(!lah dik!m)an#kan sua'u p!m!riksaan imuni'as s!lular yan# l!)ih prak'is yai'u

d!n#an m!m!riksa sp!sim!n darah, dan diharapkan dapa' m!m)!dakan in!ksi ($ dan saki'

($- !m!riksaan yan# dimaksud adalah u%i in'!r!ron *interferon gamma release assay,

.RA+- (!rdapa' dua %!nis .RA, p!r'ama adalah inku)asi darah d!n#an early secretory

antigenic target- *CSA(6:+ dan culture filtrate protein-!" *=D610+ d!n#an nama da#an#

ED(/ED(6. *Euan'i!ron ($ dan Euan'i!ron ($ .old+- !dua adalah p!m!riksaan

en#yme linked immunospot d!n#an nama da#an# (6spo' ($-1

rinsip yan# di#unakan adalah m!ran#san# limosi' ( d!n#an an'i#!n '!r'!n'u,

dian'aranya an'i#!n dari kuman ($- $ila s!)!lumnya limosi' ( '!rs!)u' '!lah '!rs!nsi'isasi

d!n#an an'i#!n ($ *pasi!n '!lah m!n#alami in!ksi ($+, maka limosi' ( akan

m!n#hasilkan in'!r!ron #amma, yan# k!mudian dikalkulasi- ari hasil kalkukasi 'adi

diharapkan dapa' dilakukan p!n!n'uan cut-off point yan# m!m)!dakan in!ksi d!n#an saki'($- An'i#!n yan# di#unakan un'uk u%i ini adalah CSA(6: dan =D610- Akan '!'api, u%i klinis

m!nun%ukkan )aha ED( ($ m!miliki s!nsi'ii'as dan sp!sii'as yan# 'idak '!rlalu )aik,

'!rl!)ih un'uk pasi!n anak- !mudian dik!m)an#kan u%i ED(6., hanya sa%a %umlah

p!n!li'ian yan# m!nya'akan !!k'ii'as p!m!riksaan ini pada anak usia F1" 'ahun masih

4

7/18/2019 pleno 3.doc


'!r)a'as- S!%auh ini hasilnya %u#a )!lum m!n##!m)irakan, s!hin##a harapan un'uk dapa'

m!m)!dakan in!ksi ($ d!n#an saki' ($ )!lum dapa' dicapai-1

1 2adiolo%i

.am)aran o'o 'oraks pada ($ anak 'idak khas, k!lainan6k!lainan radiolo#is pada

($ dapa' %u#a di%umpai pada p!nyaki' lain- S!)aliknya, o'o 'oraks yan# normal *'idak

'!rd!'!ksi s!cara radiolo#is+ 'idak dapa' m!nyin#kirkan dia#nosis ($ %ika klinis dan

p!m!riksaan p!nun%an# lain m!ndukun#- !n#an d!mikian, p!m!riksaan o'o 'oraks sa%a

'idak dapa' di#unakan un'uk m!ndia#nosis ($, k!cuali #am)aran mili!r- =iri khas ($ paru

pada anak adalah limad!ni'is hilus yan# r!la'i )!sar dan p!n'in# di)andin#kan d!n#an

okus par!nkim aal d!n#an ukuran yan# kuran#, dulu dik!nal s!)a#ai kompl!ks .hon

*d!n#an a'au 'anpa kalsiikasi dari k!l!n%ar lim!+- S!cara umum, #am)aran radiolo#is yan#

su#!s'i ($ adalah s!)a#ai )!riku'?1

a- !m)!saran k!l!n%ar hilus a'au para'rak!al d!n#an/'anpa inil'ra'-

)- onsolidasi s!#m!n'al/lo)ar-

c- Mili!r-

d- alsiikasi d!n#an inil'ra'-

!- A'!l!k'asis-

- ai'as-

#- Cusi pl!ura-

h- (u)!rkuloma-

Do'o 'oraks 'idak cukup hanya di)ua' s!cara an'!ro6pos'!rior *A+, '!'api harus

dis!r'ai d!n#an o'o la'!ral, m!n#in#a' )aha p!m)!saran .$ di da!rah hilus )iasanya

l!)ih %!las pada o'o la'!ral- S!)a#ai p!#an#an umum, %ika di'!mui k!'idaks!suaian

*diskon#ru!nsi+ an'ara #am)aran radiolo#is yan# )!ra' dan #am)aran klinis rin#an, maka

harus dicuri#ai ($- ada k!adaan o'o 'oraks 'idak %!las, )ila p!rlu dilakukan p!m!riksaan

p!nci'raan lain s!p!r'i =(6Scan 'oraks-1

3 #erolo%i

5

7/18/2019 pleno 3.doc


ada aalnya p!m!riksaan s!rolo#is diharapkan dapa' m!m)!dakan an'ara in!ksi

($ dan saki' ($- $!r)a#ai p!n!li'ian dan p!n#!m)an#an p!m!riksaan imunolo#ik an'i#!n6

an'i)odi sp!siik un'uk M$ tuberculosis C>SA d!n#an m!n##unakan , A:0, 38ka,

lipoara)inomanan *>AM+ d!n#an )ahan p!m!riksaan dari darah, spu'um, cairan )ronkus

*)ronkus dan )ronchoal!olar laa#!, $A>+, cairan pl!ura, dan =SS '!rus dilakukan- Ju#a

yan# )!lakan#an ini di'!li'i adalah d!'!ksi anti-interferon-gamma-autoantibody *an'i D&6

).ɡ $!)!rapa p!m!riksaan s!rolo#is yan# ada dian'aranya adalah A ($, Mycodo',

immunochromatographic test *=(+ dan lain6lain- Akan '!'api, hin##a saa' ini )!lum ada

sa'u pun p!m!riksaan s!rolo#is yan# dapa' m!m!nuhi harapan i'u- S!mua p!m!riksaan

'!rs!)u' umumnya masih dalam 'ara p!n!li'ian un'uk p!makaian klinis prak'is-1

4 Mikrobiolo%i

!m!riksaan mikro)iolo#is yan# dilakukan '!rdiri dari dua macam, yai'u

p!m!riksaan mikroskopis apusan lan#sun# un'uk m!n!mukan $(A dan p!m!riksaan )iakan

kuman M$ Tuberculosis-1

!m!riksaan di a'as suli' dilakukan pada anak kar!na suli'nya m!ndapa'kan

sp!sim!n )!rupa spu'um- S!)a#ai #an'inya, dilakukan p!m!riksaan )ilas lam)un# * gastric

lavage+ 3 hari )!r'uru'6'uru', minimal 2 hari- asil p!m!riksaan mikroskopis lan#sun# pada

anak s!)a#ian )!sar n!#a'i, s!dan#kan hasil )iakan M$ tuberculosis m!m!rlukan ak'uyan# lama yai'u s!ki'ar :68 min##u- Saa' ini ada p!m!riksaan )iakan yan# hasilnya

dip!rol!h l!)ih c!pa' *163 min##u+, yai'u p!m!riksaan $ac'!c, '!'api )iayanya mahal dan

s!cara '!knolo#i l!)ih rumi'-1

!rk!m)an#an lain di )idan# mikro)iolo#i adalah p!m!riksaan =R- !m!riksaan

=R m!rupakan '!knik ampliikasi uru'an &A yan# sp!siik- S!cara '!ori, d!n#an m!'od!

ini, kuman yan# )!rasal dari sp!sim!n )ilas lam)un# akan dapa' did!'!ksi m!skipun hanya

ada sa'u kuman M$ tuberkulosis pada )ahan p!m!riksaan, s!hin##a diiharapkan

s!nsi'ii'asnya cukup 'in##i-1

! Patolo%i Anato$ik

!m!riksaan p!nun%an# yan# m!mpunyai nilai 'in##i m!skipun 'idak s!'in##i

mikro)iolo#i adalah p!m!riksaan his'opa'olo#ik, yan# dapa' m!m)!rikan #am)aran yan#

khas- !m!riksaan A dapa' m!m)!rikan #am)aran #ranuloma yan# ukurannya k!cil,

6

7/18/2019 pleno 3.doc


'!r)!n'uk dari a#r!#asi s!l !pi'!loid yan# dik!lilin#i ol!h limosi'- .ranuloma '!rs!)u'

m!mpunyai karak'!ris'ik p!rki%uan a'au ar!a n!krosis kas!osa di '!n#ah #ranuloma-

.am)aran kahas lainnya adalah di'!mukannya multinucleated giant cell *s!l da'ia

>an#hans+- ia#nosis his'opa'olo#ik dapa' di'!#akkan d!nan m!n!mukan p!rki%uan, s!l

!pi'!loid, limosi', dan s!l da'ia >an#hans- adan#6kadan# dapa' di'!mukan %u#a $(A-1

!ndalanya adalah k!suli'an m!ndapa'kan sp!sim!n yan# r!pr!s!n'a'i- Sp!sim!n

yan# palin# mudah dan palin# s!rin# dip!riksa adalah limad!nopa'i kolli- d!alnya k!l!n%ar

diam)il s!cara u'uh a#ar #am)aran his'opa'olo#i yan# khas dapa' '!rliha'- !m!riksaan A

k!l!n%ar lim! ini m!mpunyai p!rancu, yai'u in!ksi M- a'ipik dan limad!ni'is $=. yan#

s!cara his'opa'olo#is suli' di)!dakan d!n#an ($- ada k!nya'aannya, s!rin#kali .$ kolli

ini diam)il d!n#an cara )iopsi %arum halus- S!)!narnya, sp!sim!n yan# diam)il d!n#an

m!n##unakan %arum halus kuran# r!pr!s!n'a'i kar!na %arin#an yan# '!ram)il hanya )!rupa

s!l, s!hin##a l!)ih m!nd!ka'i p!m!riksaan s!rolo#i yan# suli' un'uk di)ua' k!simpulan

pas'i-1

,ia%nosis

R!kom!ndasi dari ka'an ok'!r Anak ndon!sia *A+ )!rdasarkan sura' k!pu'usan

&o-004/R!k/ A//2013 '!n'an# dia#nosis 'u)!rkulosis *($+ pada anak didasarkan pada?3

1- $uk'i a'au k!curi#aan adanya kon'ak d!n#an sum)!r in!ksi ($, )iasanya pasi!n ($ d!asa

d!n#an hasil )asil 'ahan asam *$(A+ posi'i-

2- .!%ala dan 'anda klinis su#!s'i ($, '!rmasuk p!nilaian s!ksama '!rhadap kura 'um)uh

k!m)an# anak-

3- %i 'u)!rkulin posi'i-

4- .am)aran radiolo#is su#!s'i k! arah ($-

5pide$iolo%i

>aporan GH * global reports 2010+, m!nya'akan )aha pada 'ahun 2009 an#ka k!%adian

($ di s!luruh dunia s!)!sar 9,4 %u'a *an'ara 8,9 %u'a hin##a 9,9 %u'a %ia+ dan m!nin#ka' '!rus s!cara

p!rlahan pada s!'iap 'ahunnya dan m!nurun lam)a' s!irin# didapa'i p!nin#ka'an p!r kapi'a-

r!al!nsi kasus ($ di s!luruh dunia s!)!sar 14 %u'a *)!rkisar 12 %u'a sampai 1: %u'a+- i s!mua

7

7/18/2019 pleno 3.doc


n!#ara '!lah '!rdapa' p!nyaki' ini, '!'api yan# '!r)anyak di Arika s!)!sar 307, Asia s!)!sar 557,

dan un'uk =hina dan ndia s!cara '!rs!ndiri s!)!sar 357 dari s!mua kasus 'u)!rkulosis-4

ndon!sia s!karan# )!rada pada rankin# k!lima n!#ara d!n#an )!)an ($ '!r'in##i di

dunia-4 Jumlah p!nd!ri'a ($ di ndon!sia m!n#alami p!nurunan, dari p!rin#ka' k! 'i#a m!n%adi

p!rin#ka' k! lima di dunia m!nuru' GH s!'!lah ndia, =ina, Arika S!la'an dan &i#!ria-2 &amun

hal ini dikar!nakan %umlah p!nd!ri'a ($ di Arika S!la'an dan &i#!ria m!l!)ihi dari %umlah

p!nd!ri'a ($ di ndon!sia dalam %umlah mu'lak pasi!n ($- alau diliha' dari proporsi %umlah pasi!n

($ di)andin# %umlah p!nduduk, maka ndon!sia m!nduduki rankin# l!)ih 'in##i- Cs'imasi

pr!al!nsi ($ s!mua kasus adalah s!)!sar ::0,000 dan !s'imasi insid!nsi )!r%umlah 430,000

kasus )aru p!r 'ahun- Jumlah k!ma'ian aki)a' ($ dip!rkirakan :1,000 k!ma'ian p!r 'ahunnya-4

M!skipun m!miliki )!)an p!nyaki' ($ yan# 'in##i, ndon!sia m!rupakan n!#ara p!r'ama

dian'ara High Burden Country *$=+ di ilayah %H& 'outh-(ast )sian yan# mampu m!ncapai'ar#!' #lo)al ($ un'uk d!'!ksi kasus dan k!)!rhasilan p!n#o)a'an pada 'ahun 200:- ada 'ahun

2009, '!rca'a' s!%umlah s!%umlah 294-"32 kasus ($ '!lah di'!mukan dan dio)a'i *da'a aal M!i

2010+ dan l!)ih dari 1:9-213 dian'aranya '!rd!'!ksi $(AB- !n#an d!mikian, Case Notification

*ate un'uk ($ $(AB adalah "3 p!r 100-000 *Case Detection *ate "37+- R!ra'a p!ncapaian

an#ka k!)!rhasilan p!n#o)a'an s!lama 4 'ahun '!rakhir adalah s!ki'ar 907 dan pada kohor'

'ahun 2008 m!ncapai 917- !ncapaian 'ar#!' #lo)al '!rs!)u' m!rupakan 'on##ak p!ncapaian

pro#ram p!n#!ndalian ($ nasional yan# u'ama-:

5tiolo%i

Mikroor#anism! p!ny!)a) 'u)!rkulosis pada manusia adalah Mycobacterium

tuberculosis- uman Mycobacterium tuberculosis m!rupakan )ak'!ri pl!omorik, )a'an# #ram

posi'i l!mah d!n#an pan%an# 264 um- Mikro)ak'!ria )!rsia' 'ahan asam, yai'u mampu

m!m)!n'uk kompl!ks mikola' yan# s'a)il d!n#an p!arna arylm!'han!- s'ilah )asil 'ahan asam

di#unakan s!)a#ai nama lain mikro)ak'!ria- Miko)ak'!ria 'um)uh lam)a' dan ak'u yan#

di)u'uhkan un'uk m!num)uhkan kuman ini di m!dia sin'!sis )iasanya 36: min##u-",8

Klasi'ikasi T"

1- ($ ak'i m!n##am)arkan in!ksi yan# s!dan# )!rlan#sun# di mana s!s!oran#

m!n#!m)an#kan #!%ala dan m!miliki posi'i *a)normal+ hasil pada '!s ($-"

8

7/18/2019 pleno 3.doc


2- ($ la'!n '!r%adi k!'ika s!s!oran# 'anpa #!%ala m!miliki hasil posi'i pada kuli' ($ a'au '!s

darah- al ini m!nun%ukkan )aha oran# yan# '!rin!ksi d!n#an ($ di masa lalu 'api

)ak'!ri )!rada dalam k!adaan 'idak ak'i a'au 'idak ak'i- Hran# d!n#an ($ la'!n 'idak )isa

m!ny!)arkan )ak'!ri ($ k!pada oran# lain-"

3- Multidrug-resistant ($ *MR6($+ adalah )!n'uk ($ ak'i yan# dis!)a)kan ol!h )ak'!ri

yan# 'idak m!r!spon o)a' yan# palin# umum di#unakan un'uk m!n#o)a'i ($-"

+ara penularan

1- Sum)!r p!nularan adalah pasi!n ($ $(A posi'i-9

2- ada ak'u )a'uk a'au )!rsin, pasi!n m!ny!)arkan kuman k! udara dalam )!n'uk p!rcikan

dahak +droplet nuclei,- S!kali )a'uk dapa' m!n#hasilkan s!ki'ar 3000 p!rcikan dahak-9

3- mumnya p!nularan '!r%adi dalam ruan#an dimana p!rcikan dahak )!rada dalam ak'u

yan# lama- !n'ilasi dapa' m!n#uran#i %umlah p!rcikan, s!m!n'ara sinar ma'ahari lan#sun#

dapa' m!m)unuh kuman- !rcikan dapa' )!r'ahan s!lama )!)!rapa %am dalam k!adaan yan#

#!lap dan l!m)a)-9

4- aya p!nularan s!oran# pasi!n di'!n'ukan ol!h )anyaknya kuman yan# dik!luarkan dari

parunya- Makin 'in##i d!ra%a' k!posi'ian hasil p!m!riksaan dahak, makin m!nular pasi!n

'!rs!)u'-9

5- Dak'or yan# m!mun#kinkan s!s!oran# '!rpa%an kuman ($ di'!n'ukan ol!h kons!n'rasi

p!rcikan dalam udara dan lamanya m!n#hirup udara '!rs!)u'-9

2isiko penularan

1- Risiko '!r'ular '!r#an'un# dari 'in#ka' pa%anan d!n#an p!rcikan dahak- asi!n ($ paru

d!n#an $(A posi'i m!m)!rikan k!mun#kinan risiko p!nularan l!)ih )!sar dari pasi!n ($

paru d!n#an $(A n!#a'i-9

2- Risiko p!nularan s!'iap 'ahunnya di 'un%ukkan d!n#an )nnual *isk of Tuberculosis nfection

+)*T, yai'u proporsi p!nduduk yan# )!risiko (!rin!ksi ($ s!lama sa'u 'ahun-9

3- AR( s!)!sar 17, )!rar'i 10 *s!puluh+ oran# dian'ara 1000 p!nduduk '!rin!ksi s!'iap 'ahun-

AR( di ndon!sia )!rariasi an'ara 1637-9

4- n!ksi ($ di)uk'ikan d!n#an p!ru)ahan r!aksi 'u)!rkulin n!#a'i m!n%adi posi'i-9

9

7/18/2019 pleno 3.doc


Pato%enesis

ari okus prim!r, kuman ($ m!ny!)ar m!lalui saluran lim! m!nu%u k!l!n%ar lim!

r!#ional, yai'u k!l!n%ar lim! yan# m!mpunyai saluran lim! k! lokasi ocus prim!r- !ny!)aran

ini m!ny!)a)kan '!r%adinya inlamasi di saluran lim! *liman#i'is+ dan di k!l!n%ar lim!

*limad!ni'is+ yan# '!rk!na- Jika ocus prim!r '!rl!'ak di lo)us paru )aah a'au '!n#ah, k!l!n%ar

lim! yan# akan '!rli)a' adalah k!l!n%ar lim! parahilus, s!dan#kan %ika ocus prim!r '!rl!'ak di

ap!ks paru, yan# akan '!rli)a' adalah k!l!n%ar para'rak!al- ompl!ks prim!r m!rupakan

#a)un#an an'ara ocus prim!r, k!l!n%ar lim! r!#ional yan# m!m)!sar *limad!ni'is+ dan saluran

lim! yan# m!radan# *liman#i'is+-9

Gak'u yan# dip!rlukan s!%ak masuknya kuman ($ hin##a '!r)!n'uknya kompl!ks prim!r

s!cara l!n#kap dis!)u' s!)a#ai masa inku)asi ($- al ini )!r)!da d!n#an p!n#!r'ian masa

inku)asi pada pros!s in!ksi lain, yai'u ak'u yan# dip!rlukan s!%ak masuknya kuman hin##a

'im)ulnya #!%ala p!nyaki'- Masa inku)asi ($ )iasanya )!rlan#sun# dalam ak'u 468 min##u

d!n#an r!n'an# ak'u an'ara 2612 min##u- alam masa inku)asi '!rs!)u', kuman 'um)uh hin##a

m!ncapai %umlah 1036104, yai'u %umlah yan# cukup un'uk m!ran#san# r!spons imuni'as s!lul!r- 9

S!lama )!rmin##u6min##u aal pros!s in!ksi, '!r%adi p!r'um)uhan lo#ari'mik kuman

($ s!hin##a %arin#an 'u)uh yan# aalnya )!lum '!rs!nsi'isasi '!rhadap 'u)!rculin, m!n#alami

p!rk!m)an#an s!nsi'ii'as- ada saa' '!r)!n'uknya kompl!ks prim!r inilah, in!ksi ($ prim!r

dinya'akan '!lah '!r%adi- al '!rs!)u' di'andai ol!h '!r)!n'uknya hip!rs!nsi'ii'as '!rhadap

'u)!rkulopro'!in, yai'u 'im)ulnya r!spons posi'i '!rhadap u%i 'u)!rculin- S!lama masa inku)asi,

u%i 'u)!rculin masih n!#a'i-9

S!'!lah kompl!ks prim!r '!r)!n'uk, imuni'as s!lulu!r 'u)uh '!rhadap ($ '!lah '!r)!n'uk-

ada s!)a#ian )!sar indiidu d!n#an sys'!m imun yan# )!run#si )aik, )!#i'u sys'!m imun

s!lul!r )!rk!m)an#, proli!rasi kuman ($ '!rh!n'i- &amun, s!%umlah k!cil kuman ($ dapa'

'!'ap hidup dalam #ranuloma- $ila imuni'as s!lul!r '!lah '!r)!n'uk, kuman ($ )aru yan# masuk

k! dalam al!oli akan s!#!ra dimusnahkan- S!'!lah imuni'as s!lul!r '!r)!n'uk, ocus prim!r di

%arin#an paru )iasanya m!n#alami r!solusi s!cara s!mpurna m!m)!n'uk i)rosis a'au kalsiikasi

s!'!lah m!n#alami n!krosis p!rki%uan dan !nkapsulasi- !l!n%ar lim! r!#ional %u#a akan

m!n#alami i)rosis dan !nkapsulasi, '!'api p!ny!m)uhannya )iasanya 'idak s!s!mpurna ocus

prim!r di %arin#an paru- uman ($ dapa' '!'ap hidup dan m!n!'ap s!lama )!r'ahun6'ahun dalam

k!l!n%ar ini-9

10

7/18/2019 pleno 3.doc


ompl!ks prim!r dapa' %u#a m!n#alami komplikasi- omplikasi yan# '!r%adi dapa'

dis!)a)kan ol!h ocus paru a'au di k!l!n%ar lim! r!#ional- Dokus prim!r di paru dapa' m!m)!sar

dan m!ny!)a)kan pn!umoni'is a'au pl!uri'is okal- Jika '!r%adi n!krosis p!rki%uan yan# )!ra',

)a#ian '!n#ah l!si akan m!ncair dan k!luar m!lalui )ronkus s!hin##a m!nin##alkan ron##a di

%arin#an paru *kai'as+- !l!n%ar lim! hilus a'au para'rak!a yan# mulanya )!rukuran normal saa'

aal in!ksi, akan m!m)!sar kar!na r!aksi inlamasi yan# )!rlan%u'- $ronkus dapa' '!r#an##u-

H)s'ruksi parsial pada )ronkus aki)a' '!kanan !ks'!rnal dapa' m!ny!)a)kan a'!l!'aksis- !l!n%ar

yan# m!n#alami inlamasi dan n!krosis p!rki%uan dapa' m!rusak dan m!nim)ulkan !rosi dindin#

)ronkus, s!hin##a m!ny!)a)kan ($ !ndo)ronkial a'au m!m)!n'uk is'ula- Massa ki%u dapa'

m!nim)ulkan o)s'ruksi kompli' pada )ronkus s!hin##a m!ny!)a)kan #a)un#an pn!umoni'is

dan a'!l!'aksis, yan# s!rin# dis!)u' s!)a#ai l!si s!#m!n'al kolaps6konsolidasi-9

S!lama masa inku)asi, s!)!lum '!r)!n'uknya imuni'as s!lul!r, dapa' '!r%adi p!ny!)aran

limo#!n dan h!ma'o#!n- ada p!ny!)aran limo#!n, kuman m!ny!)ar k! k!l!n%ar lim!

r!#ional m!m)!n'uk kompl!ks prim!r- S!dan#kan pada p!ny!)aran h!ma'o#!n, kuman ($

masuk k! dalam sirkulasi darah dan m!ny!)ar k! s!luruh 'u)uh- Adanya p!ny!)aran h!ma'o#!n

inilah yan# m!ny!)a)kan ($ dis!)u' s!)a#ai p!nyaki' sis'!mik-9

!ny!)aran hama'o#!n yan# palin# s!rin# '!r%adi adalah dalam )!n'uk p!ny!)aran

h!ma'o#!nik '!rsamar *occult hamatogenic spread +- M!lalui cara ini, kuman ($ m!ny!)ar

s!cara sporadic dan s!diki' d!mi s!diki' s!hin##a 'idak m!nim)ulkan #!%ala klinis- uman ($

k!mudian akan m!ncapai )!r)a#ai or#an di s!luruh 'u)uh- Hr#an yan# )iasanya di'u%u adalah

or#an yan# m!mpunyai askularisasi )aik, misalnya o'ak, 'ulan#, #in%al, dan paru s!ndiri,

'!ru'ama ap!ks paru a'au lo)us a'as paru- i )!r)a#ai lokasi '!rs!)u', kuman ($ akan )!r!plikasi

dan m!m)!n'uk koloni kuman s!)!lum '!r)!n'uk imuni'as s!lul!r yan# akan m!m)a'asi

p!r'um)uhannya-9

i dalam koloni yan# s!mpa' '!r)!n'uk dan k!mudian di)a'asi p!r'um)uhannya ol!h

imuni'as s!lul!r, kuman '!'ap hidup dalam )!n'uk dorman'- Dokus ini umumnya 'idak lan#sun#

)!rlan%u' m!n%adi p!nyaki', '!'api )!rpo'!nsi un'uk m!n%adi ocus r!ak'iasi- Dokus po'!nsial di

apk!s paru dis!)u' s!)a#ai Dokus SMH&- $!r'ahun'ahun k!mudian, )ila daya 'ahan 'u)uh

p!%amu m!nurun, ocus ($ ini dapa' 5 m!n#alami r!ak'iasi dan m!n%adi p!nyaki' ($ di or#an

'!rkai', misalnya m!nin#i'is, ($ 'ulan#, dan lain6lain-9

11

7/18/2019 pleno 3.doc


$!n'uk p!ny!)aran hama'o#!n yan# lain adalah p!ny!)aran h!ma'o#!nik #!n!ralisa'a

aku' *acute generali#ed hematogenic spread +- ada )!n'uk ini, s!%umlah )!sar kuman ($ masuk

dan )!r!dar dalam darah m!nu%u k! s!luruh 'u)uh- al ini dapa' m!ny!)a)kan 'im)ulnya

mani!s'asi klinis p!nyaki' ($ s!cara aku', yan# dis!)u' ($ dis!mina'a- ($ dis!mina'a ini

'im)ul dalam ak'u 26: )ulan s!'!lah '!r%adi in!ksi- (im)ulnya p!nyaki' )!r#an'un# pada

%umlah dan irul!nsi kuman ($ yan# )!r!dar s!r'a r!ku!nsi )!rulan#nya p!ny!)aran-

(u)!rkulosis dis!mina'a '!r%adi kar!na 'idak ad!kua'nya sys'!m imun p!%amu *hos'+ dalam

m!n#a'asi in!ksi ($, misalnya pada )ali'a-9

(u)!rkulosis mili!r m!rupakan hasil dari acute generali#ed hematogenic spread d!n#an

%umlah kuman yan# )!sar- S!mua 'u)!rk!l yan# dihasilkan m!lalui cara ini akan m!mpunyai

ukuran yan# l!)ih kuran# sama- s'ilih mili!r )!rasal dari #am)aran l!si dis!mina'a yan#

m!ny!rupai )u'ur padi6padian/%!au' *millet seed +- S!cara pa'olo#i ana'omik, l!si ini )!rupa

nodul kunin# )!rukuran 163 mm, yan# s!cara his'olo#i m!rupakan #ranuloma-9

$!n'uk p!ny!)aran h!ma'o#!n yan# %aran# '!r%adi adalah protracted hematogenic spread -

$!n'uk p!ny!)aran ini '!r%adi )ila sua'u ocus p!rki%uan m!ny!)ar k! saluran ascular di

d!ka'nya, s!hin##a s!%umlah kuman ($ akan masuk dan )!r!dar di dalam darah- S!cara klinis,

saki' ($ aki)a' p!ny!)aran 'ip! ini 'idak dapa' di)!dakan d!n#an acute generali#ed hematogenic

spread - al ini dapa' '!r%adi s!cara )!rulan#-9

ada anak, 5 'ahun p!r'ama s!'!lah in!ksi *'!ru'ama 1 'ahun p!r'ama+, )iasanya s!rin#

'!r%adi komplikasi- M!nuru' Gall#r!n, ada 3 )!n'uk dasar ($ paru pada anak, yai'u p!ny!)aran

limoh!ma'o#!n, ($ !ndo)ronkial, dan ($ paru kronik- S!)anyak 0-5637 p!ny!)aran

limoh!ma'o#!n akan m!n%adi ($ mili!r a'au m!nin#i'is ($, hal ini )iasanya '!r%adi 36: )ulan

s!'!lah in!ksi prim!r- (u)!rkulosis !ndo)ronkial *l!si s!#m!n'al yan# 'im)ul aki)a' p!m)!saran

k!l!n%ar r!#ional+ dapa' '!r%adi dalam ak'u yan# l!)ih lama *369 )ulan+- (!r%adinya ($ paru

kronik san#a' )!rariasi, )!r#an'un# pada usia '!r%adinya in!ksi prim!r- ($ paru kronik

)iasanya '!r%adi aki)a' r!ak'iasi kuman di dalam l!si yan# 'idak m!n#alami r!solusi s!mpurna-

R!ak'iasi ini %aran# '!r%adi pada anak, '!'api s!rin# pada r!ma%a dan d!asa muda-9

(u)!rkulosis !ks'rapulmonal dapa' '!r%adi pada 256307 anak yan# '!rin!ksi ($- ($

'ulan# dan s!ndi '!r%adi pada 56107 anak yan# '!rin!ksi, dan palin# )anyak '!r%adi dalam 1

'ahun '!'api dapa' %u#a 263 'ahun k!mudian- ($ #in%al )iasanya '!r%adi 5625 'ahun s!'!lah in!ksi

prim!r-9

12

7/18/2019 pleno 3.doc


Mani'estasi Klinis

a'o#!n!sis () san#a' kompl!ks, s!hin##a mani!s'asi klinis ($ san#an )!rariasi dan

)!r#an'un# pada )!)!rapa ak'or- Dak'or yan# )!rp!ran adalah kuman ($, p!%amu, s!r'a in'!raksi

an'ar k!duanya- Dak'or kuman )!r#an'un# pada %umlah dan irul!nsi kuman, s!dan#kan p!%amu

)!r#an'un# pada usia, dan komp!'!nsi imun s!r'a k!r!n'anan p!%amu pada aal '!r%adinya

in!ksi- Mani!s'asi klinis ($ '!r)a#i dua, yai'u mani!s'asi sis'!mik dan mani!s'asi sp!siik

or#an/lokal-1

Mani'estasi #iste$ik*

1- !mam lama *@2 min##u+ dan/a'au )!rulan# 'anpa s!)a) yan# %!las *)ukan d!mam 'ioid,

in!ksi saluran k!mih, malaria, dan lain6lain+, yan# dapa' dis!r'ai k!rin#a' malam- !mam

umunya 'idak 'in##i-1

2- $a'uk lama @3 min##u, dan s!)a) lain '!lah disin#kirkan- 1

3- $!ra' )adan 'urun 'anpa s!)a) yan# %!las, a'au 'idak naik dalam 1 )ulan d!n#an p!nan#anan

#izi yan# ad!kua'-1

4- &asu makan 'idak ada *anor!ksia+ d!n#an #a#al 'um)uh dan $$ 'idak naik d!n#an ad!kua'

* failure to thrive+-1

5- iar! p!rsis'!n yan# 'idak s!m)uh d!n#an p!n#o)a'an )aku diar!-1

Mani'estasi #pesi'ik 6r%an/7okal

Mani!s'asi klinis sp!siik )!r#an'un# pada or#an yan# '!rk!na, misalnya k!l!n%ar lim!,

susunan sara pusa' *SS+, 'ulan#, dan kuli'-1

& Kelenjar li$'e super'isialis

!m)!saran k!l!n%ar lim! sup!risialis s!)a#au mani!s'asi ($ s!rin# di%umpai-

!l!n%ar yan# s!rin# '!rk!na adalah k!l!n%ar lim! kolli an'!rior a'au pos'!rior, '!'api %u#a

dapa' '!r%adi di aksila, in#uinal, su)mandi)ula, dan supraklaikula- S!cara klinis,

karak'!ris'ik k!l!n%ar yan# di%umpai )iasanya mul'ipl!, unila'!ral, 'idak ny!ri '!kan, 'idak

han#a' pada p!ra)aan, mudah di#!rakkan, dan dapa' salin# m!l!ka' *confluence+ sa'u sama

lain- !rl!ka'an ini '!r%adi aki)a' adanya inlamasi pada kapsul k!l!n%ar lim! * perifocal

inflammation+- !m)!saran k!l!n%ar sup!risialis ini dapa' dis!)a)kan p!nyaki' lain-1

13

7/18/2019 pleno 3.doc


0 #usunan sara' pusat

(u)!rkulosis pada SS yan# '!rs!rin# adalah m!nin#i'is ($- !nyaki' ini m!rupakan

p!nyaki' yan# )!ra' d!n#an mor'ali'as dan k!ca'a'an yan# 'in##i- .!%ala klinis yan# '!r%adi

)!rupa ny!ri k!pala, p!nurunan k!sadaran, kaku kuduk, mun'ah proy!k'il, dan k!%an#-

ros!s pa'olo#is m!nin#i'is ($ )iasanya '!r)a'as di )asal o'ak, s!hin##a #!%ala n!urolo#is

lain )!rhu)un#an d!n#an #an##uan sara kranial-1

$!n'uk ($ SS yan# lain adalah 'u)!rkuloma, yan# mani!s'asi klinisnya l!)ih

samar daripada m!nin#i'is ($, s!hin##a s!rin# '!rd!'!ksi s!cara 'idak s!n#a%a- $ila '!lah

'!r%adi l!si yan# m!ny!)a)kan pros!s d!sak ruan#, maka mani!s'asi klinisnya s!suai

d!n#an lokasi l!si-1

1 #iste$ #keletal

.!%ala yan# umum di'!mukan pada ($ sis'!m sk!l!'al adalah ny!ri, )!n#kak pada

s!ndi yan# '!rk!na, dan #an##uan a'au k!'!r)a'asan #!rak- .!%ala in!ksi sis'!mik )iasanya

'idak nya'a- ada )ayi dan anak yan# s!dan# dalam masa p!r'um)uhan, !piisis 'ulan#

m!rupakan da!rah d!n#an askularisasi 'in##i yan# disukai ol!h kuman ($- Hl!h kar!na

i'u, ($ sis'!m sk!l!'al l!)ih s!rin# '!r%adi pada anak daripada oran# d!asa- (u)!rkulosis

sis'!m sk!l!'al yan# s!rin# '!r%adi adalah spondili'is ($, koksi'is ($, dan #oni'is ($-

Mani!s'asi klinis ($ sis'!m sk!l!'al )iasanya muncul s!cara p!rlahan dan samar s!hin##a

s!rin# lam)a' '!rdia#nosa- Mani!s'asi klinis dapa' muncul pasca'rauma, yan# )!rp!ran

s!)a#ai p!nc!'us- (idak %aran# pasi!n da'an# pada 'ahap lan%u' d!n#an k!lainan 'ulan# yan#

sudah lan%u' dan ir!!rsi)!l- .!%alanya dapa' )!rupa p!m)!n#kakan s!ndi, #i))us, pincan#,

lumpuh, dan suli' m!m)un#kuk-1

3 Kulit

M!kanism! '!r%adinya mani!s'asi ($ pada kuli' dapa' m!lalui dua cara, yai'u

inokulasi lan#sun# *in!ksi prim!r+ s!p!r'i tuberculosis chancre, dan aki)a' limad!ni'is ($

yan# p!cah m!n%adi skroulod!rma *($ pascaprim!r+- M!ni!s'asi ($ pada kuli' yan#

palin# s!rin# di%umpai adalah )!n'uk k!dua, yai'u dalam )!n'uk skroulod!rma-

Skroulod!rma s!rin# di'!mukan di l!h!r dan a%ah, di '!mpa' yan# m!mpunyai k!l!n%ar

14

7/18/2019 pleno 3.doc


#!'ah )!nin# *.$+, misalnya da!rah paro'is, su)mandi)ula, supraklaikula, dan la'!ral

l!h!r-1

Penatalaksanaan

(a'alaksana ($ pada anak m!rupakan sua'u k!sa'uan yan# 'idak '!rpisahkan an'ara

p!m)!rian m!dikam!n'osa, p!nan#anan #izi, dan p!n#o)a'an p!nyaki' p!ny!r'a- S!lain i'u

p!n'in# un'uk dilakukan p!lacakan sum)!r in!ksi, dan )ila di'!mukan sum)!r in!ksi %u#a harus

m!ndapa'kan p!n#o)a'an- paya p!r)aikan k!s!ha'an lin#kun#an %u#a dip!rlukan un'uk

m!nun%an# k!)!rhasilan p!n#o)a'an- !m)!rian m!dikam!n'osa 'idak '!rl!pas dari p!nyuluhan

k!s!ha'an k!pada masyaraka' a'au k!pada oran# 'ua pasi!n m!n#!nai p!n'in#nya m!n!lan o)a'

s!cara '!ra'ur dalam %an#ka ak'u yan# cukup lama, p!n#aasan '!rhadap %adal p!m)!rian

o)a', k!yakinan )aha o)a' diminum dan s!)a#ainya-1

& Medika$entosa

H)a' ($ u'ama *irs' lin!, lini p!r'ama+ saa' ini adalah riampisin *R+, isoniazid *+,

pirazinamid *I+, !'am)u'ol *C+, dan s'r!p'omisin *S+- Riampisin dan isoniazid m!rupakan

o)a' pilihan u'ama dan di'am)ah d!n#an pirazinamdi, !'am)u'ol, dan s'!p'omisin- H)a' ($

lain *lini k!dua+ adalah para-aminosalicylic acid +.)',/ cycloserin teri#idone/ ethionamide/

prothionamide/ oflo0acin/ levoflo0acin/ mo0iflok0acin/ gatiflo0acin/ ciproflo0acin/

kanamycin/ amikacin/ dan capreomycin/ yan# di#unakan %ika '!r%adi MR-1

a- (sonia8id1

soniazid *isoniko'inik hidrazil+ adalah o)a' an'i'u)!rkulosis *HA(+ yan# san#a'

!!k'i saa' ini, )!rsia' )ak'!risid dan san#a' !!k'i '!rhadap kuman dalam k!adaan

m!'a)olik ak'i *kuman yan# s!dan# )!rk!m)an#+, dan )!rsiak )ak'!rios'a'ik '!rhadap

kuman yan# diam- H)a' ini !!k'i pada in'ras!l dan !ks'ras!l kuman, dapa' )!rdiusi k!

dalam s!luruh %arin#an dan cairan 'u)uh '!rmasuk =SS, cairan pl!ura, cairan asi'!s,

%arin#an kas!osa, dan m!miliki an#ka r!aksi simpan# *adverse reaction+ yan# san#an

r!ndah-

soniazid di)!rikan s!cara oral- osis harian yan# )iasa di)!rikan adalah 5615

m#/k#$$/hari, maksimal 300 m#/hari, dan di)!rikan dalam sa'u p!m)!rian- soniazid

yan# '!rs!dia umumnya dalam )!n'uk 'a)l!' 100 m# dan 300 m#, dan dalam )!n'uk sirup

100 m#/5 ml- S!diaan dalam )!n'uk sirup )iasanya 'idak s'a)il, s!hin##a 'idak dian%urkan

15

7/18/2019 pleno 3.doc


p!n##unaannya- ons!n'rasi puncak di dalam darah, spu'um dan =SS dapa' dicapai

dalam 162 %am, dan m!n!'ap s!lama palin# s!diki' :68 %am- soniazid dim!'a)olism!

m!lalui as!'ilasi di ha'i- (!rdapa' dua k!lompok pasi!n )!rdasarkan k!mampuannya

m!lakukan as!'ilasi, yai'u as!'ila'or c!pa' dan as!'ila'or lam)a'-

soniazid m!mpunyai dua !!k 'oksik u'ama, yai'u h!pa'o'oksik dan n!uri'is

p!ri!r- S!)a#ian )!sar pasi!n anak yan# m!n##unakan isoniazid m!n#alami p!nin#ka'an

kadar 'ransmaninas! darah yan# 'idak '!rlalu 'in##i dalam 2 )ulan p!r'ama, '!'api akan

m!nurun s!ndiri 'anpa p!n#h!n'ian o)a'- &!uri'is p!ri!r aki)a' inhi)isi komp!'i'i kar!na

m!'a)olism! piridoksin- Mani!s'asi klinis n!uri'is p!ri!r yan# palin# s!rin# adalah ma'i

rasa a'au k!s!mu'an pada 'an#an dan kaki-

)- 2i'a$pisin1

Riampisin )!rsia' )ak'!risid pada in'ras!l dan !ks'ras!l, dapa' m!masuki s!mua

%arin#an, dan dapa' m!m)unuh kuman s!midorman yan# 'idak dapa' di)unuh ol!h

isoniazid- Riampisin dia)sorpsi d!n#an )aik m!lalui sis'!m #as'roin'!s'inal pada p!ru'

koson# *1 %am s!)!lum makan+, dan kadar s!rum puncak '!rcapai dalam 2 %am- Saa' ini,

riampisin di)!rikan dalam )!n'uk oral d!n#an dosis 10620 m#/k#$$/hari, dosis

maksimal :00 m#/hari, d!n#an dosis sa'u kali p!m)!rian p!r hari- Jika di)!rikan

)!rsamaan d!n#an isoniazid, dosis riampisin 'idak m!l!)ihi 15 m#/k#$$/hari dan dosis

isoniazid 10 m#/k#$$/hari- S!p!r'i halnya isoniazid, riampisin didis'ri)usikan s!cara

luas k! %arin#an dan cairan 'u)uh, '!rmasuk =SS- is'ri)usi riampisin k! dalam =SS

l!)ih )aik pada k!adaan s!lapu' o'ak yan# s!dan# m!n#alami p!radan#an daripada

k!adaan normal- Ckskr!si riampisin '!ru'ama '!r%adi m!lalui 'rak'us )ili!r- adar yan#

!!k'i %u#a dapa' di'!mukan di #in%al dan urin-

C!k sampin# riampisin l!)ih s!rin# '!r%adi daripada isoniazid- C!k yan# kuran#

m!ny!nan#kan )a#i pasi!n adalah p!ru)ahan arna urin, ludah, k!rin#a', spu'um, dan air

ma'a, m!n%adi oran#! k!m!rahan- S!lain i'u, !!k sampin# riampisin adalah #an##uan

#as'roin'!s'inal *mun'ah dan mual+, dan h!pa'o'oksisi'as *ik'!rus/h!pa'i'is+ yan# )iasanya

di'andai d!n#an p!nin#ka'an kadar 'ransminas! s!rum yan# asim'oma'ik- Jika riampisin

di)!rikan )!rsama isonoazid, '!r%adi p!nin#ka'an risiko h!pa'o'oksisi'as yan# dapa'

dip!rk!cil d!n#an cara m!nurunkan dosis harian isoniazid m!n%adi maksimal 10

16

7/18/2019 pleno 3.doc


m#/k#$$/hari- Riampisin %u#a dapa' m!ny!)a)kan 'rom)osi'op!nia, dan dapa'

m!ny!)a)kan kon'ras!psi oral m!n%adi 'idak !!k'i dan dapa' )!rin'!raksi d!n#an

)!)!rapa o)a', '!rmasuk kuinidin, siklosporin, di#oksin, '!oilin, kloram!nikol,

kor'ikos'!roid, dan sodium ararin- Riampisin umumnya '!rs!dia dalam s!diaan kapsul

150 m#, 300 m#, dan 450 m#, s!hin##a kuran# s!suai un'uk di#unakan pada anak6anak

d!n#an )!r)a#ai kisaran $$- Susp!nsi dapa' di)ua' d!n#an m!n##unakan )!r)a#ai %!nis

za' p!m)aa, '!'api s!)aiknya 'idak diminum )!rsamaan d!n#an p!m)!rian makanan

kar!na dapa' 'im)ul mala)sorpsi-

c- Pira8ina$id1

irazinamid adalah d!ria' dari niko'inamid, )!rp!n!'rasi )aik pada %arin#an dan

cairan 'u)uh '!rmasuk =SS, )ak'!risid hanya pada in'ras!l pada suasana asam, dan

dir!sor)si )aik pada saluran c!rna-

!m)!rian pirazinamid s!cara oral s!suai dosis 15630 m#/k#$$/hari d!n#an dosis

maksimal 2 #ram/hari- adar s!rum puncak 45 u#/ml dalam ak'u 2 %am- irazinamid

di)!rikan dalam as! in'!nsi kar!na pirazinamid san#a' )aik di)!rikan pada saa' suasana

asam, yan# 'im)ul aki)a' %umlah kuman masih san#a' )anyak- !n##unaan pirazinamid

aman pada anak- ira6kira 107 oran# d!asa yan# di)!rikan pirazinamid m!n#alami

!!k sampin# )!rupa a'ral#ia, ar'ri'is a'au #ou' aki)a' hip!ruris!mia, '!'api pada anak

mani!s'asi klinis hip!ruris!mia san#a' %aran# '!r%adi- C!k sampin# lainnya adalah

h!pa'o'oksisi'as, anor!ksia, dan iri'asi saluran c!rna- R!aksi hip!rs!nsi'ii'as %aran#

'im)ul pada anak- irazinamid '!rs!dia dalam )!n'uk 'a)l!' 500 m#, '!'api s!p!r'i

isoniazid, dapa' di#!rus dan di)!rikan )!rsama d!n#an makanan-

d- 5ta$butol1

C'am)u'ol %aran# di)!rikan pada anak kar!na po'!nsi 'oksisi'asnya pada ma'a-

H)a' ini m!miliki ak'ii'as )ak'!rios'a'ik, '!'api dapa' )!rsia' )ak'!risid, %ika di)!rikan

d!n#an dosis 'in##i d!n#an '!rapi in'!rmi'!n- S!lain i'u, )!rdasarkan p!n#alaman, o)a' ini

dapa' m!nc!#ah 'im)ulnya r!sis'!nsi '!rhadap o)a'6o)a' lain- osis !'am)u'ol adalah 156

20 m#/k#$$/hari, maksimal 1,25 #ram/hari, d!n#an sosis 'un##al- adar s!rum puncak 5

u# dalam ak'u 24 %am- C'am)u'ol '!rs!dia dalam )!n'uk 'a)l!' 250 m# dan 500 m#-

17

7/18/2019 pleno 3.doc


C'am)u'ol di'ol!ransi d!n#an )aik ol!h d!asa dan anak6anak pada p!m)!rian oral

d!n#an dosis sa'u a'au dua kali s!hari, '!'api 'idak )!rp!n!'rasi )aik pada SS, d!mikian

%u#a pada k!adaan m!nin#i'is-

Cksr!si '!ru'ama m!lalui #in%al dan saluran c!rna- n'!raksi o)a' d!n#an !'am)u'ol

'idak dik!nal- !mun#kinan 'oksisi'as u'ama adalah n!uri'is op'ik dan )u'a arna m!rah6

hi%au, s!hin##a p!n##unaannya dihindari pada anak yan# )!lum dapa' dip!riksa 'a%am

p!n#liha'annya- !n!li'ian di D m!nun%ukkan )aha p!m)!rian !'am)u'ol d!n#an

dosis 15625 m#/k#$$/hari 'idak di'!mukan k!%adian n!uri'is op'ika pada pasi!n yan#

dipan'au hin##a 10 'ahun pascap!n#o)a'an- R!kom!ndasi GH '!rakhir m!n#!nai

p!laksanaan ($ anak, !'am)u'ol dian%urkan p!n##unaannya pada anak d!n#an dosis 156

25 m#/k#$$/hari- C'am)u'ol dapa' di)!rikan pada anak d!n#an ($ )!ra' dan k!curi#aan

($ r!sis'!n o)a' %ika o)a'6o)a' lainya 'idak '!rs!dia a'au 'idak dapa' di#unaka-

!- #trepto$isin1

S'r!p'omisin )!rsia' )ak'!risid dan )ak'!rios'a'ik '!rhadap kuman !ks'ras!lular

pada k!adaan )asal a'au n!'ral, s!hin##a 'idak !!k'i un'uk m!m)unuh kuman

in'ras!lular- Saa' ini, s'r!p'omisin %aran# di#unakan dalam p!n#o)a'an ($, '!'api

p!n##unaannya p!n'in# pada p!n#o)a'an as! in'!nsi m!nin#i'is ($ dan MR6($-

S'r!p'omisin di)!rikan s!cara in'ramuskular d!n#an dosis 15640 m#/k#$$/hari, maksimal

1 #ram/hari, dan kadar puncak 40650 u#/ml dalam ak'u 162 %am-

S'r!p'omisin san#a' )aik m!l!a'i s!lapu' o'ak yan# m!radan#- S'r!p'omisin

)!rdiusi d!n#an )aik pada pada %arin#an dan cairan pl!ura, dan di!kskr!si m!lalui #in%al-

!n##unaan u'amanya saa' ini adalah %ika '!rdapa' k!curi#aan r!sis'!nsi aal '!rhadap

isoniazid a'au %ika anak m!nd!ri'a ($ )!ra'- (oksisi'as u'ama s'!rp'omisin '!r%adi pada

n!rus kranial yan# m!n##an##u k!s!im)an#an dan p!nd!n#aran, d!n#an #!%ala

)!rupa '!lin#an )!rd!n#un# *'inismus+ dan pusin#- (oksisi'as #in%al san#a' %aran# '!r%adi-

S'r!p'omisin dapa' m!n!m)us plas!n'a, s!hin##a p!rlu )!rha'i6ha'i dalam m!n!n'ukan

dosis pada ani'a hamil kar!na dapa' m!rusak sara p!nd!n#aran %anin, yai'u 307 )ayi

akan m!nd!ri'a 'uli )!ra'-

18

7/18/2019 pleno 3.doc


Tabel 0 6bat Antituberkulosis )an% "iasa ,ipakai dan ,osisn)a

#u$ber* Pedo$an Nasional Tuberkulosis Anak oleh (,A(1

Na$a 6bat,osis harian

.$%/k%""/hari

,osis $aksi$al

.$% per hari5'ek sa$pin%

soniazid 5615 300 !pa'i'is, n!uri'is p!ri!r, hip!rs!nsi'ii'as

Riampisin 10620 :00

.as'roin'!s'inal, r!aksi kuli', h!pa'i'is,

'rom)osi'op!nia, p!nin#ka'an !nzim ha'i, cairan

'u)uh )!rarna oran#! k!m!rahan

irazinamid 15630 2000 (oksisi'as ha'i, ar'ral#ia, #as'roin'!s'inal

C'am)u'ol 15620 1250

&!uri'is op'ik, k!'a%aman ma'a )!rkuran#, )u'a

arna m!rah6hi%au, p!ny!mpi'an lapan#

pandna#, hip!rs!nsi'ii'as, #as'roin'!s'inal

S'r!p'omisin 15640 1000 H'o'oksik, n!ro'oksik

$ila isoniazid dikom)inasi d!n#an riampisin, dosisnya 'idak )ol!h m!l!)ihi 10 m#/k#$$/hari-

Riampisin 'idak )ol!h diracik dalam sa'u puy!r d!n#an HA( lain kar!na dapa' m!n##an##u

)ioaaila)ili'as riampisin-

Panduan 6bat T"

!n#o)a'an ($ m!n%adi dua as!, yai'u as! in'!nsi *2 )ulan p!r'ama+ dan sisanya as!

lan%u'an *4 )ulan a'au l!)ih+- rinsip dasar p!n#o)a'an ($ adalah minimal 'i#a macam o)a' pada

as! in'!nsi dan dilan%u'kan d!n#an dua macam o)a' pada as! lan%u'an- !m)!rian paduan o)a'

ini )!r'u%uan un'uk m!nc!#ah '!r%adinya r!sis'!nsi o)a' dan un'uk m!m)unuh kuman in'ras!lular

dan !ks'ras!lular- !m)!rian o)a' %an#ka pan%an#, s!lain un'uk m!m)unuh kuman %u#a un'uk

m!n#uran#i k!mun#kinan '!r%adinya r!laps-1

$!r)!da d!n#an oran# d!asa, HA( pada anak di)!rikan s!'iap hari, )ukan dua a'au 'i#a

kali dalam s!min##u- al ini )!r'u%un un'uk m!n#uran#i k!'idak'!ra'uran m!n!lan o)a' yan#

l!)ih s!rin# '!r%adi %ika o)a' 'idak di'!lan s!'iap hari- Saa' ini, paduan o)a' yan# )aku un'uk

s!)a#ian )!sar kasus ($ pada anak adalah paduan riampisin, isoniazid, dan pirazinamid- ada

as! in'!nsi di)!rikan riampisin, isoniazid, dan pirazinamidm s!dan#kan pada as! lan%u'an

hanya di)!rikan riampisin dan isoniazid- C'am)u'ol di'am)ahkan pada kasus )!ra' s!p!r'i ($

mili!r, m!nin#i'is ($, ($ 'ulan# dan ($ !ks'ra paru )!ra' lainnya-1

Fi9ed ,ose +o$bination .F,+

19

7/18/2019 pleno 3.doc


Salah sa'u masalah dalam '!rapi ($ adalah k!'!ra'uran pasi!n dalam m!n%alani

p!n#o)a'an yan# r!la'i lama d!n#an %umlah o)a' yan# )anyak- n'uk m!n#a'asi hal '!rs!)u',

di)ua' sua'u s!diaan o)a' kom)inasi d!n#an dosis yan# '!lah di'!n'ukan, yai'u D= a'au

kom)inasi dosis '!'ap *(+-1

!un'un#an p!n##unaan D= dalam p!n#o)a'an ($ adalah s!)a#ai )!riku'?1

1- M!ny!d!rhanakan p!n#o)a'an dan m!n#uran#i k!salahan p!nulisan r!s!p-

2- M!nin#ka'kan p!n!rimaan daan k!'!ra'uran pasi!n-

3- M!mun#kinkan p!'u#as k!s!ha'an un'uk m!m)!rikan p!n#o)a'an s'andar d!n#an c!pa'-

4- M!mp!rmudah p!n#!lolaan o)a'-

5- M!n#uran#i k!salahan p!n##unaan o)a' ($ s!hin##a m!n#uran#i r!sis'!nsi '!rhadap o)a'

($-

:- M!n#uran#i k!mun#kinan k!#a#alan p!n#o)a'an dan '!r%adinya k!kam)uhan-

"- M!mp!rc!pa' dan m!mp!rmudah p!n#aasan m!n!lan o)a' s!hin##a dapa' m!n#uran#i

)!)an k!r%a-

8- M!mp!rmudah p!n!n'uan dosis )!rdasarkan $$-

Tabel 1 ,osis Ko$binasi pada Tuberkulosis Anak

#u$ber* Unit Kerja Koordinasi 2espirolo%i PP (,A(1

"erat "adan .K%0 "ulan

2:; .<4/4=/&4= $%

3 "ulan

2: .<4/4= $%

569 1 'a)l!' 1 'a)l!'

10614 2 'a)l!' 2 'a)l!'

15619 3 'a)l!' 3 'a)l!'

20632 4 'a)l!' 4 'a)l!'

+atatan*

$ila $$ @33 k#, dosis dis!suaikan d!n#an o)a' yan# )iasa dipakai pada ($ anak-

$ila $$ F5 k# s!)aiknya diru%uk k! RS-

H)a' 'idak )ol!h di)!rikan s!'!n#ah dosis 'a)l!'- !rhi'un#an p!m)!rian 'a)l!' di a'as sudah m!mp!rha'ikan k!s!suaian dosis p!r k#$$-

0 Non$edika$entosa

20

7/18/2019 pleno 3.doc


a. Pendekatan ,6T#

al yan# palin# p!n'in# pada 'a'alaksana ($ adalah k!'!ra'uran m!n!lan o)a'-

asi!n ($ )iasanya '!lah m!nun%ukka p!rnaikan )!)!rapa min##u s!'!lah p!n#o)a'an,

s!hin##a m!rasa '!lah s!m)uh dan 'idak m!lan%u'kan p!n#o)a'an-1

S!suai d!n#an r!kom!ndasi GH, s'ra'!#i H(S '!rdiri a'as lima kompon!n

yai'u?1

1+ omi'm!n poli'is dari para p!n#am)il k!pu'usan, '!rmasuk dukun#an dana-

2+ ia#nosis ($ d!n#an p!m!riksaan spu'um s!cara mikroskopis-

3+ !n#o)a'an d!n#an paduan HA( %an#ka p!nd!k d!n#an p!n#aasan lan#sun#

ol!h p!n#aas m!n!lan o)a' *MH+-

4+ !sinam)un#an p!rs!diaan HA( %an#ka p!nd!k d!n#an mu'u '!r%amin-

5+ !nca'a'an dan p!laporan s!cara )aku un'uk m!mudahkan p!man'auan dan

!aluasi pro#ram p!nan##ulan#an ($-

b. #u$ber Penularan dan Case Finding

Apa)ila ki'a m!n!mukan s!oran# anak d!n#an ($, maka harus dicari suum)!r

p!nularannya yan# m!ny!)a)kan anak '!rs!)u' '!r'ular ($- Sum)!r p!nularan adalah

oran# d!asa yan# m!nd!ri'a ($ ak'i dan kon'ak !ra' d!n#an anak '!rs!)u'- !lacakan

sum)!r in!ksi dilakukan d!n#an cara p!m!riksaan radiolo#is dan $(A spu'um

*p!lacakan s!n'rip!'al+- $ila '!lah di'!mukan sum)!rnya, p!rlu %u#a dilakukan p!lacakan

s!n'iu#al yai'u m!ncari anak lain di s!ki'arnya yan# mun#kin %u#a '!r'ular d!n#an cara

u%i 'u)!rkulin-1

c. Aspek 5dukasi dan #osial 5kono$i

!n#o)a'an ($ 'idak l!pas dari masalah sosio!konomi- ar!na p!n#o)a'an ($

m!m!rlukan k!sinam)un#an p!n#o)a'an dalam %an#ka ak'u yan# cukup lama, maka

)iaya yan# dip!rlukan cukup )!sar- S!lain i'u, dip!rlukan %u#a p!nan#anan #izi yan# )aik,

m!lipu'i k!cukupan asupan makanan, i'amin, dan mikronu'ri!n- (anpa p!nan#anan #izi

yan# )aik, p!n#o)a'an d!n#an m!dikam!n'osa sa%a 'idak akan m!ncapai hasil yan#

op'imal- Cdukasi di'u%ukan k!pada pasi!n dan k!luar#anya a#ar m!n#!'ahui m!n#!nal

21

7/18/2019 pleno 3.doc


($- asi!n ($ anak 'idak p!rlu diisolasi kar!na s!)a#ian )!sar ($ anak 'idak m!nular

k!pada oran# dis!ki'arnya- Ak'ii'as isik pasi!n ($ anak 'idak p!rlu di)a'asi, k!cuali

pada ($ )!ra'-1

Ko$plikasi

!nyaki' 'u)!rkulosis paru )ila 'idak di'an#ani d!n#an )!nar akan m!nim)ulkan

komplikasi- omplikasi di)a#i a'as komplikasi dini dan komplikasi lan%u'?

1- omplikasi dini? pl!uri'is, !usi pl!ura, !mpi!ma, larin#i'is, usus onc!'Ks ar'hropa'hy-8

2- omplikasi lan%u'? o)s'ruksi %alan napas6SHD( *Sindrom H)s'ruksi asca (u)!rkulosis+,

k!rusakan par!nkim )!ra'6SH(/i)rosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru,

sindrom #a#al napas d!asa *ARS+, s!rin# '!r%adi pada ($ mili!r dan kai'as ($-8

Pence%ahan

($unisasi "+>

munisasi $=. di)!rikan pada usia s!)!lum 3 )ulan, op'imal umur 2 )ulan- 1,10 osis

un'uk )ayi s!)!sar 0,05 ml dan un'uk anak 0,10 ml, di)!rikan s!cara in'raku'an di da!rah

ins!rsi o'o' d!l'oid *p!nyun'ikan l!)ih mudah dan l!mak su)ku'is l!)ih '!)al, ulkus 'idak

m!n##an##u s'ruk'ur o'o' dan s!)a#ai 'anda )aku+- $ila $=. di)!rikan pada usia @3 )ulan,

s!)aiknya dilakukan u%i 'u)!rkulin '!rl!)ih dahulu- nsid!ns ($ anak yan# m!ndapa' $=.

)!rhu)un#an d!n#an kuali'as aksin yan# di#unakan, p!m)!rian aksin, %arak p!m)!rian

aksin, dan in'!nsi'as p!maparan in!ksi-1

Pro%nosis

ada umumnya, pro#nosis 'u)!rkulosis pada )ayi, anak, dan r!ma%a )aik %ika dik!nali

s!%ak dini dan p!n#o)a'an yan# !!k'i- ada s!)a#ian )!sar anak d!n#an ($ paru, p!nyaki' akan

s!m)uh 'o'al, dan hasil radiolo#is m!n%adi normal-8

,ia%nosis "andin% pada Kasus T" Paru Anak 1,8

Tuberkulosis Pneu$onia "ronkitis As$a "ronkial

5tiolo%i Mico)ac'!rium M- pn!umonia!, S- *espiratory s!l6s!l inamasi,

22

7/18/2019 pleno 3.doc


'u)!rculosis pn!umonia!, =-

pn!umonia!, -

inlu!nza-

syncytial virus,

ad!noirus,

rhinoirus,

parainlu!nza irus-

m!dia'or kimia,

ak'or k!mo'ak'ik-

>ejala Klinis

!mam, k!rin#a'

malam, )a'uk, )!ra'

)adan 'urun,

anor!ksia, diar!

p!rsis'!n, p!m)!saran

k!l!n%ar lim!

sup!risialis-

!mam, m!n#i#il,

'akipno!, )a'uk,

malais!, ny!ri dada,

r!'raksi, m!n#i, s'ridor,

ronki k!rin#-

$a'uk, coryza,

rinor!a, m!n#i,

ronki, d!mam,

r!'raksi-

$a'uk, m!n#i, s!sak,

napas c!pa',

'akikardia-

Tatalaksana

&, riampisin,

pirazinamid,

s'r!p'omisin,

!'am)u'ol, imunisasi

$=., H(S-

Cr'i'romisin,

azi'romisin,

klari'romisin,

klindamisin, p!nisilin

., ankomisin-

Sa'urasi oksi#!n,

raa' inap, in%!ksi

paliizuma)-

on'rol lin#kun#an,

kor'ikos'!roid

inhalasi, ormo'!rol,

'!oilin,

omalizuma)-

Penunjan%

(u)!rkulin '!s',

aspirasi lam)un#,

radiolo#i, s!rolo#i,

A, in'!r!ron-

$iakan darah,

radiolo#i, )iopsi,

)ronkoskopi-

>!ukosi'osis,

C>SA, =R,

radiolo#i

Spirom!'ri, RAS(,

radiolo#i-

Kesi$pulan

(u)!rkulosis anak m!mpunyai p!rmasalahan khusus yan# )!r)!da d!n#an oran# d!asa-

ada ($ anak, p!rmasalahan yan# dihadapai adalah masalah dia#nosis, p!n#o)a'an, dan

p!nc!#ahan-

,a'tar Pustaka

1- Raha%o! &&, $asir , Makmuri MS, ar'asasmi'a =$- !doman nasional 'u)!rkulosis anak- Cdisi 2-

Jakar'a? R!spirolo#i AL 200"- al- 1690-

23

7/18/2019 pleno 3.doc


2- S!'yan'o $- Anak '!rsan#ka ') *to treat or not to treat +- alam? .unardi dkk, p!nyun'in#-

umpulan (ips !dia'ri, Cdisi !62- Jakar'aL $adan !n!r)i' A? 2011- hal- 2826310-

3- ni' !r%a oordinasi R!spirolo#i A- R!kom!ndasi A '!n'an# 'u)!rkulosis- 25 D!)ruari 2014-

iunduh 3 Juli 2014 ukul 10-30 G$-

h''p?//idai-or-id/pro!ssional6r!sourc!s/r!kom!ndasi/'u)!rkulosis-h'ml-

4- Sihom)in# - 2012- ni!rsi'as Suma'!ra 'ara- iunduh 3 Juli 2014 ukul 10-10 G$

h''p?//r!posi'ory-usu-ac-id/)i's'r!am/12345:"89/333:3/5/=hap'!r720-pd-

5- $adan !n!li'ian dan !n#!m)an#an !s!ha'an !m!nk!s R- Ris!' k!s!ha'an dasar, Risk!sda

2013- Jakar'a? !m!n'rian !s!ha'an RL 2013- hal- :96"0-

:- !m!nk!s R ir%!n !n#!ndalian !nyaki' dan !ny!ha'an >in#kun#an- S'op '), '!ro)osan m!nu%u

aks!s uni!rsal, s'ra'!#i nasional p!n#!ndalian ') di indon!sia 201062014- Jakar'a? !m!nk!s RL

2011- hal- 1262:-

"- unnoos! AR- (u)!rculosis- (h! Journal o 'h! Am!rican M!dical Associa'ion- 2013L309*9+?1-

h''p?//%ama-%aman!'ork-com/solr/s!archr!sul's-asp;

NO'u)!rculosisPdQJournalO:"PQJournalisplay&am!OJAMAPS!archSourc!(yp!O24-

iunduh 3 Juli 2014 ukul 09-30 G$-

8- Marcdan'! J, $!hrman RC, li!#man RM- &!lson !ss!n'ials o p!dia'rics- Cdisi :- A,

p!n!r%!mah- Sian#apor!? Saund!rs Cls!i!rL 2014- hal- 339655"-

9- G!rdhani RA- a'oisiolo#i, dia#nosis, dan klasiikasi 'u)!rkulosis- Jakar'aL !par'!m!n lmu

!dok'!ran omuni'as, Hkupasi, dan !luar#a D- iunduh 3 Juli 2014 ukul 11-54 G$-

h''p?//s'a-ui-ac-id/sys'!m/il!s/us!rs/r!'no-as'i/ma'!rial/pa'odia#klas-pd-

10- ka'an ok'!r Anak ndon!sia- Jadal imunisasi A 2014- 22 April 2014- iunduh " Juni 2014

ukul 1"-4: G$-

h''p?//idai-or-id/pu)lic6ar'icl!s/klinik/imunisasi/%adal/imunisasi/idai/2014-

24

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33363/5/Chapter%20I.pdf

http://jama.jamanetwork.com/solr/searchresults.aspx?q=tuberculosis&fd_JournalID=67&f_JournalDisplayName=JAMA&SearchSourceType=24.


http://idai.or.id/public-articles/klinik/imunisasi/jadwal/imunisasi/idai/2014.


http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33363/5/Chapter%20I.pdf




pleno 3.doc

Documents