PLENARY DISCUSSION

TUTORIAL 4

DEHIDRASI DAN MALNUTRISI

Disusun oleh :

Zariat Primatama (20100310034)

Gigih Parditha Yudha (20100310035)

Setyabella Ika Putri (20100310042)

Khofi Khafidzah Fatkhur (20100310037)

Nurul At’tikah Zain (20100310120)

Khalifa Rahmani (20100310135)

Waode Kasriyanti (20100310136)

Fajar Avivul Havid (20100310151)

Marchadinda Inggriani S. (20100310159)

Ghinna Septhiana P. (20100310160)

Adiyat Aunur Rahman (20100310175)

Rebika Yupriztyaz (20100310177)

Fahnur Danang W. (20100310210)

SKENARIO PLENARY DISCUSSION

Metabolism and Regulation Block 2011

A woman 60-y.o, who was in good health until her husband died because of a traffic accident a

year ago. Since that time she has lost interest in many of the activities she previously enjoyed.

Some day, her neighbor found she sleeping in her clothes, unkempt, and somewhat confuse. Her

neighbor took her to hospital and diagnosed with dehydration and malnutrition. In the hospital, it

was learned that her body weight was 48 kg, height was 160cm. She had lost her body weight 5

kg in the 2 month, her hemoglobin was 8 g% (reference range = 12-15 g%), serum albumin was

2.0 g% (normal= 3.5-5.0), cholesterol serum was 120 mg% .

SEVEN JUMPS KASUS PLENARY DISCUSSION

1. CLARIFY UNFAMILIAR TERMS

a. Traffic accident:

- Kecelakaan lalu lintas

b. Unkempt :

- Keadaan tidak rapi atau tidak terurus

c. Dehydration :

- Keadaan tubuh yang kekurangan cairan dan elektrolit, khususnya pada cairan

ekstraseluler (Dorland, 2002).

d. Malnutrition :

- Masukan nutrisi yang tidak cukup jumlah atau macamnya yang disebabkan oleh

asupan makanan yang kurang, gangguan pencernaan atau

absorbsi(carahidup.um.ac.id).

- Suatu kelinan gizi yang disebabkan oleh ketidakseimbangan atau kekurangan

makanan atau defect asimilasi atau pendayagunaan makanan (Dorland, 2002).

e. Hemoglobin :

- Kandungan zat dalam sel darah merah yang terdiri dari besi (Fe) dan berfungsi

mengikat gas oksigen yang akan dialirkan dalam tubuh.

- Zat warna merah pada sel darah merah.

- Hemoglobin dalam darah normalanya adalah 12-15 gr%.

- Pigmen merah pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang

berkembang dalam sum-sum tulang (Dorland,2002).

f. Albumin :

- suatu protein yang larut dalam air dan mengandung larutan garam dalam knsentrasi

sedang dan daat menggumpal oleh panas.

- Penurunan albumin seru 3,5 – 5 g/dl m disebut albuminemia, terjadi pada malnutrisi

protein.

g. Cholesterol :

- Suatu sterol eukariotik pada hewan yang lebih tinggi. Merupakan prekusor asam-

asam empedu dan hormon steroid, serta konstituen kunci membran sel,

memperantarai fluiditas dan permeabilitas membran tersebut(Dorlan,2002).

2. PROBLEM DEFINITION

1. Bagaimana seharusnya komposisi normal Hb, albumin, dan kolesterol dalam tubuh?

2. Bagaimana status BMI pada wanita tersebut?

3. Apa saja faktor-faktor yang bisa menyebabkan dehidrasi dan malnutrisi?

4. Gejala dehidrasi dan malnutrisi?

5. Patogenesis malnutrisi dan dehidrasi?

6. Prosedur pemeriksaan orang dengan indikasi dehidrasi dan malnutrisi?

7. Pentalaksanaan dehidrasi dan malnutrisi?

3. BRAINSTORMING

1. Albumin normal : 3,5-5 gr%

Hemoglobin normal : 12-15 gr%

Kolesterol : <200 mg/dl

2. Kurang

3. Faktor-faktor yang menyebabkan dehidrasi :

a. Diare

b. Muntah

c. Keringat

d. Diabetes

e. Konsumsi Alkohol

f. Kulit Terbakar

g. Ketidakmampuan untuk minum cairan

Faktor-faktor yang menyebabkan malnutrisi:

a. Ekonomi

b. Lifestyle

c. Psikis

4. Gejala dehidrasi

a. Penurunan berat badan 2,6%

b. Penurunan waktu reaksi fungsi motorik

c. Penurunan kewaspadaan/ tingkat konsentrasi

d. Mulut kering

e. Haus

f. Pusing(dizziness), bingung

g. Kram otot

Gejala malnutrisi

a. Mengalami penurunan pada kecepatan metabolisme

b. Gangguan kemampuan untuk pemekatan urin.

5. Patogenesis Dehidrasi

Ditinggal meninggal suamiWanita tidak memiliki semangat hidupnafsu makan

dan minum kurang. Sehingga yang terjadi :

Pathogenesis Malnutrisi

Ditinggal meninggal suamiWanita tidak memiliki semangat hidupnafsu makan

dan minum kurang. Sehingga yang terjadi :

6. Prosedur Pemeriksaan terhadap seseorang yang memiliki indikasi terkena dehidrasi

dan malnutrisi

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan laboratorium atau Pemeriksaan penunjang

7. Penatalaksanaan dehidrasi

a. Langkah pertama dalam mengobati dehidrasi adalah pencegahan.

b. Jika sudah terkena, lakukan pengukuran keseimbangan (balans) cairan yang

masuk dan keluar secara berkala sesuai kebutuhan. Hitung seberapa banyak cairan

yang dibutuhkan.

c. Pada dehidrasi ringan, terapi cairan dapat diberikan secara oral. Cairan yang

diberikan secara oral tergantung jenis dehidrasi.

d. Pada dehidrasi sedang sampai berat dan pasien tidak dapat minum per oral, selain

pemberian cairan melalui intravena(infus). Jenis cairan infus yang digunakan

untuk rehidrasi tergantung dari jenis dehidrasinya.

Penatalaksanaan Malnutrisi yaitu dengan fase stabilisasi, fase transisi, dan fase

rehabilitasi

4. ANALYZING

1. Albumin merupakan jenis protein terbanyak di dalam plasma yang mencapai kadar

60%. Nilai normal albumin di dalam darah sekitar 3,5 – 5 g/dl. Fungsi dari albumin

adalah, pertama, mengangkut molekul-molekul kecil melewati plasma dan cairan sel.

Fungsi ini erat kaitannya dengan bahan metabolisme-asam lemak bebas dan bilirubin

dan berbagai macam obat yang kurang larut dalam air tetapi harus diangkut melalui

darah dari satu organ ke organ lainnya agar dapat dimetabolisme atau diekskresi.

Fungsi kedua adalah memberi tekanan osmotik di dalam kapiler sehingga albumin

dapat menjaga keberadaan air dalam plasma darah sehingga bias memperyahankan

volume darah. Bila jumlah albumin turun maka akan terjadi penimbunan cairan dalam

jaringan (edema) misalnya bengkak di kedua kaki. Atau bisa terjadi penimbunan

cairan dalam rongga tubuh misalnya di perut yang disebut acites.

Konsentrasi albumin yang rendah dalam tubuh dapat disebabkan karena beberapa hal

diantaranya malnutrisi, penyakit hati kronis (sirosis), malabsorbsi, luka bakar hebat,

saat menjalani operasi, kelainan fungsi ginjal, dll. Efek plasma albumin yang rendah

akan berhubungan dengan fungsi mempertahankan sel dalam sirkulasi darah dan jika

kondisinya ekstrem akan berpengaruh pada fungsi pengantaran zat gizi kedalam

jaringan dengan membentuk oedema lokal, low serum kalsium walaupun tidak

terdapat tanda adanya gangguan metabolisme kalsium.

Naik turunya kadar albumin terggantung dari kondisi tubuh atau penyakit yang

dialami penderita. Keadaan – keadaan yang dapat meningkatkan kadar albumin

antara lain :

Penyakit sirrosis hepatis.

Peningkatan tekanan vena portal.

Hepatitis khronis.

Penyakit jantung kongestif.

Metastase kanker ke hati.

Hipotiroid. Hepatitis non alkohol.

Maka, jika albumin terlalu tinggi. Albumin tersebut akan terbuang bersama urin atau biasa disebut degan albuminuria. Sehingga hal tersebut akan mengindikasikan seseorang menderita beberapa penyakit seperti yang disebutkan diatas.

Kolesterol terdiri dari dua jenis yakni kolesterol LDL/lemak lenuh atau kolesterol

jahat dan kolesterol HDL/lemak tak jenuh atau kolesterol baik. Kedua jenis kolesterol

ini pasti ada di setiap makanan cuma kadarnya saja yang berbeda beda. Kolesterol

LDL disebut sebagai kolesterol jahat karena ia bertanggung jawab atas faktor resiko

terjadinya beberapa penyakit berbahaya seperti penyakit jantung, stroke, kencing

manis dan lain sebagainya. Sementara kolesterol HDL berlaku sebaliknya sehingga

disebut kolesterol baik. Dan jika seseorang diindikasikan kurang kolesterol, maka

yang terjadi adalahterganggunya metablisme tubuh. Hal ini karena kolesterol

merupakan zat yang berfungsi untuk mensintesis beberapa hormon penting yang

dibutuhkan oleh ubuh kita.

HB = jumlah normal pada orang dewasa kira- kira 11,5 – 15 gram dalam 100 cc darah.

Normal Hb wanita 11,5 mg% dan laki-laki 13,0 mg%. apabila Hemoglobin dan

Eritosit berkurang, Apabila kedua-duanya berkurang maka keadaan ini disebut

anemia, yang biasanya disebabkan oleh perdarahaan yang hebat, penyakit yang melisis

eritrosit, dan tempat pembuatan eritrosit terganggu.

Bila kadar hemoglobin lebih tinggi dari nilai rujukan, maka keadaan ini disebut

polisitemia. Polisitemia ada 3 macam yaitu polisitemia vera, suatu penyakit yang tidak

diketahui penyebabnya; polisitemia sekunder, suatu keadaan yang terjadi sebagai

akibat berkurangnya saturasi oksigen misalnya pada kelainan jantung bawaan,

penyakit paru dan lain-lain, atau karena peningkatan kadar eritropoietin misal pada

tumor hati dan ginjal yang menghasilkan eritropoietin berlebihan; dan polisitemia

relatif, suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasmanya misal pada

luka bakar.

2. - Body Mass Index (BMI) merupakan suatu pengukuran yang menunjukkan

hubungan antara berat badan dan tinggi badan. BMI lebih berhubungan dengan

lemak tubuh dibandingkan dengan indikator lainnya untuk tinggi badan dan

berat badan.

- Rumus untuk menghitung BMI:

BMI : _Berat badan (kg)_

(Tinggi badan (m))2

- Klasifikasi BMI:

TABLE 44-2   -- Body Mass Index (BMI) Classification of Adults

BMI

(kg/m2)

WEIGHT STATUS

<18.5 Underweight

18.5–24.9 Normal weight

25–29.9 Overweight

30–34.9 Obese

35–39.9 Moderately obese

40–49.9 Morbid obesity

≥50 Super morbid obesity

BMI Ideal menurut umur

Umur(tahun) BMI(kg/m2)19-24 19-2425-34 20-2535-44 21-2645-54 22-2755-64 23-28>65 24-29

- BMI bisa memperkirakan lemak tubuh, tetapi tidak dapat diartikan sebagai persentase

yang pasti dari lemak tubuh.Hubungan antara lemak dan BMI dipengaruhi oleh usia

dan jenis kelamin. Wanita lebih mungkin memiliki persentase lemak tubuh yang lebih

tinggi dibandingkan pria dengan nilai BMI yang sama.

- Jika nilai BMI seseorang melebihi normal (indikasi overweight), maka hal tersebut

akan meningkatkan resiko adanya permasalahan pada jantung serta resiko kematian.

Dan jika nilai BMI seseorang lebih dari yang melebihi normal (obesitas) berarti orang

tersebut membutuhkan perawatan medis khusus. Berbagai kegiatan yang dapat

menurunkan berat badan layak untuk dicoba, seperti berolahragalah secara teratur,

kurangi porsi lemak pada makanan Anda, dan sebagainya. Konsultasikan lah

permasalahan Anda ini kepada dokter ahlinya.

- Jika BMI seseorang kurang dari normal, maka ada kemungkinan orang tersebut

mengalami kurang gizi karena asupan gizi yang dia makan tidak mencukupi

kebutuhan tubuhnya.

- Pada kasus ini, wanita dalam scenario memiliki BMI(Body Mass Index) sebesar :

BMI : 48__ = 18,75 kg/m2

(1,6)2

Dari hasil tersebut , jika kita melihat usia dari wanita tersebut yaitu 60 tahun, maka

statusnya dengan BMI sekian maka dia termasuk dibawah normal, atau ada indikasi

kurang gizi. Hal ini karena untuk usia 60 tahun, BMI yang normal adalah 23-28,

sedangkan BMI wanita tersebut hanya 18,75.

3. Faktor-faktor yang menyebabkan dehidrasi dan penjelasannya :

Dehidrasi pada umumnya dapat terjadi apabila terlalu banyak air yang hilang dari

dalam tubuh, ketidak-cukupan intake atau pengkonsumsian air, atau paling sering

adalah kombinasi dari keduanya.

Diare

Diare terjadi bila terdapat infeksi bakteri yang mengakibatkan iritasi pada segmen

usus besar. Mukosa akan menyekresikan sejumlah besar air dan elektrolit selain

sekresi larutan mukus alkali yang berfungsi untuk mengencerkan faktor

pengiritasi dan menyebabkan pergerakan tinja yang cepat menuju anus. Hal ini

akan disertai dengan kehilangan sejumlah air dan elektrolit yang cukup banyak

hingga dapat menyebabkan dehidrasi. (Guyton & Hall – Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran Edisi 9)

Muntah

Muntah juga bisa menjadi penyebab hilangnya cairan dan sulit bagi seseorang

untuk mengganti air dengan minum.

Keringat

Tubuh bisa kehilangan sejumlah besar air ketika mencoba untuk melakukan

mekanisme untuk mendinginkan diri dengan berkeringat. Baik tubuhnya panas

karena lingkungan (misalnya, bekerja dalam lingkungan yang hangat), olahraga

intens dalam lingkungan panas, atau karena demam hadir karena infeksi, tubuh

akan menggunakan sejumlah besar air dalam bentuk keringat untuk mendinginkan

diri. Tergantung pada kondisi cuaca, jalan cepat dapat menghasilkan sampai 16

ons keringat (satu pon air) untuk memungkinkan pendinginan tubuh, dan air yang

perlu diganti. ( www.excessivesweatingcures.com )

Diabetes

Pada penderita diabetes pada awalnya kadar hormon insulin dalam darah berada

pada tingkat rendah, maka gula tidak dapat masuk kedalam sel untuk diproses

menjadi sumber energi. Jika demikian, tubuh akan mengkompensasikannya

dengan cara menggunakan lemak sebagai sumber energi alternatif. Namun karena

penggunaan lemak tidak dapat sempurna dibakar, maka akan dihasilkan suatu zat

yang disebut badan keton. Badan keton akan terakumulasi di dalam darah dan

akan dikeluarkan dari tubuh melalui urin. Terdapatnya badan keton didalam urin

disebut ketonuria. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan kadarnya

di urin meningkat. Meningkatnya kadar glukosa urin akan menyebabkan volume

urin bertambah sehingga cairan didalam tubuh akan berkurang.

(www.klikdokter.com)

Konsumsi alkohol

Alkohol adalah diuretik. Ini berarti mendorong tubuh untuk kehilangan  air lebih

dari yang dibutuhkan dengan menghentikan produksi hormon tubuh anti-diuretik,

sehingga mempercepat hilangnya cairan dari tubuh Anda, yang mengarah ke

dehidrasi. (http://www.alcohol.org.nz)

Kulit terbakar

Korban kulit terbakar mengalami dehidrasi karena kulit yang rusak tidak dapat

mencegah cairan merembes keluar dari tubuh. Penyakit peradangan kulit lain

juga terkait dengan kehilangan cairan.  Ketika seseorang mengalami luka bakar,

ada kerusakan pada volume intravaskular. Kadar volume intravaskular mengalami

penurunan pada kedua jaringan yang rusak serta daerah sekitarnya. Hal ini

disebabkan karena peningkatan permeabilitas, perubahan tekanan osmotik dalam

terbakarnya jaringan interstisial dan edema seluler. Hal ini menyebabkan

ketidakseimbangan semua mineral yang diperlukan dalam tubuh dan dapat

mengalami dehidrasi bila tidak ditangani dengan tepat lalu mengakibatkan

kematian. (http://www.enotes.com)

Ketidakmampuan untuk minum cairan

Ketidakmampuan untuk minum adalah penyebab potensial dehidrasi yang

lain. Apakah kurangnya ketersediaan air atau kurangnya kemampuan untuk

minum dengan jumlah yang cukup,ditambah dengan kehilangan air secara rutin

bisa mengakibatkan dehidrasi. 

Faktor- faktor yang menyebabkan mal nutrisi dan penjelasannya:

Malnutrisi dapat muncul dari penyebab primer atau sekunder; dengan faktor

penyebab dari tidak adequatnya atau tidak berkualitasnya asupan makanan dan

selanjutnya dari penyakit yang menyebabkan asupan makanan yag telah dikonsumsi

tidak dpat disimpan, dimetabolisme, atau diserap oleh tubuh.

Malnutrisi sekunder ini banyak terjadi di negara industri, yang terjadi jika seseorang

yang asupan makanannya adekuat tetapi asupan makanan tersebut menjadi sia-sia

akibat penyakit akut atau bahkan kronik yang diderita sehingga metabolisme atau

penyerapan makanan dalam tubuh terganggu.

Faktor lainnya antaranya ekonomi, life style, psycological.

Faktor ekonomi berpengaruh pada tingkat kesejahteraan hidup seseorang. Individu

yang memiliki ekonomi tinggi maka dapat dipastikan tingkat konsumsinya akan

meningkat pula karena didukung dengan daya beli yang tinggi. Hal tersebut

menyebabkan malnutrisi primer dengan intake makanan yang jarang atau tidak

adekuat jarang trjadi, akan tetapi tidak menutup kemungkinan malnutrisi sekunder

dapat dialami karena faktor makanan yang dikonsumsi membuat tubuh seseorang itu

mengalami gangguan metabolisme atau penyerapan makanan.

Life style, kebiasaan seseorang dalam mrngonsumsi makanan juga berpengaruh

terhadap malnutrisi. Misalnya, malnutrisi sekunder yang terjadi karena adanya

gangguan tubuh akibat kebiaaan hidup yang buruk. Untuk malnutrisi primer sendiri,

lebih mengarah pada ekonomi seseorang yang menyebabkan seseorang melakukan

kebiasaan hidup yang tidak baik, contohny makan rendah protein, atau asupan

makanan tidak optimal sehari-hari.

Psikis, dengan keadaan seseorang yang tidak nyaman, intake makanan pun akan

terganggu. Misalnya, dalam keadaan normal memungkinkan seseorang akan

memenuhi asupan makanan atau nutrisi tubuhnya dengan optimal atau normal pula.

Akan tetapi misalkan dalam keadaan stress, nafsu makan akan berkurang,

menyebabkan intake makanan berkurang dan jika berlanjut terus menerus akan

menyebabkan malnnutrisi.

4. Gejala dehidrasi

a. Penurunan berat badan 2,6%

b. Penurunan waktu reaksi fungsi motorik

c. Penurunan kewaspadaan/ tingkat konsentrasi

d. Mulut kering

e. Haus

f. Pusing(dizziness), bingung

g. Kram otot

- Tabel perbandingan tanda dan gejala antara dehidrasi yang ringan sampai berat

Tanda /gejala

Mild Moderate Severe

Kesadaran Waspada Lethargi KomaPengisian kapiler

2 detik 2-4 detik > 4 detik, anggota badan dingin

Mukosa Normal Kering Kering & pecah-pecahAir mata Normal Berkurang Tidak adaHR Sedikit naik Naik Sangat tinggiRR Normal Naik Tinggi dan hiperpneaTD Normal Normal tetapi

ortostatikTurun

Nadi Normal Melemah Tak teraba/lemah Turgor kulit

Normal Lambat Hilang

Fontanel Normal Depresi CekungMata Normal Cekung Sangat cekungUrin Berkurang Oliguria Oligoria/anuria

- Gejala dan tanda klinis dehidrasi pada usia lanjut tak jelas, bahkan bisa tidak ada

sama sekali. Namun secara umum terjadi penurunan kemampuan homeostatik seiring

dengan bertambahnya usia. Secara khusus, terjadi penurunan respons rasa haus

terhadap kondisi hipovolemik dan hiperosmolaritas. Di samping itu juga terjadi

penurunan laju filtrasi glomerulus, kemampuan fungsi konsentrasi ginjal, renin,

aldoosteron, dan penurunan fungsi ginjal terhadap vasopresin.

- Gejala klasik dehidrasi seperti rasa haus, lidah kering, penurunan turgor, dan mata

cekung sering tidak jelas. Gejala klinis yang paling spesifik dapat dievaluasi adalah

penurunan berat badan akut lebih dari 3%. Gejala klinis lainnya yang dapat

membantu identifikasi kondisi dehidrasi adalah hipotensi ortostatik.

- Berdasarkan studi di Divisi Geriatri Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM, bila

ditemukan askila lembab, suhu tubuh meningkat dari suhu basal, diuresis berkurang,

berat jenis (BJ) urin lebih dari atau sama dengan 1,019 (tanpa adanya glukosolia dan

proteinuria), serta rasio blood urea nitrogen/kreatinin lebih dari atau sama dengan

16,9 (tanpa adanya perdarahan aktif saluran cerna) maka kemungkinan terdapat

dehidrasi pada usia lanjut adalah 81%. Kriteria ini dapat dipakai dengan syarat : tidak

menggunakan obat-obat sitostatik, tidak ada perdarahan saluran cerna, dan tidak ada

kondisi overlood (gagal jantung kongesif, sirosis hepaptis dengan hipertensi portal,

penyakit ginjal kronik stadium terminal, sindromnefrotik).

Gejala malnutrisi

1. MALNUTRISI MENURUNKAN KECEPATAN METABOLISME

Malnutrisi lama dapat menurunkan kecepatan metabolisme 20 sampai 30 persen;

penurunan ini diduga disebabkan oleh tidak adanya zat makanan yang dibutuhkan

di dalam sel. Pada stadium akhir dari beberapa penyakit, pengurusan dan

pelemahan tubuh (inanition) yang menyertai penyakit seringkali menimbulkan

tanda penurunan kecepatan metabolisme yang nyata, sangat hebatnya sehingga

suhu tubuh dapat menurun beberapa derajat sesaat sebelum meninggal.

2. MALNUTRISI= GANGGUAN KEMAMPUAN PEMEKATAN URIN

Peran pokok ureum terhadap kemampuan memekatkan urin dibuktikan dengan

kenyataan bahwa manusia yang mengkonsumsi makanan tinggi protein, yang

menghasilkan sejumlah besar ureum sebagai produk ‘buangan’ nitrogen, dapat

memekatkan urinnya jauh lebih baik daripada orang yang asupan protein dan

produksi ureumnya rendah. Oleh karena itu, malnutrisi dikaitkan dengan

konsentrasi ureum yang rendah di interstisium medula dan terjadinya gangguan

pemekatan urin.

Mekanisme reabsorbsi ureum ke dalam medula ginjal adalah sebagai berikut:

sewaktu air mengalir ke atas di lengan asendens Ansa Henle dan masuk ke

tubulus distal dan tubulus koligentes lortikalis, sedikit ureum akan direabsorbsi

karena segmen ini impermeabel terhadap ureum. Dengan adanya konsentrasi

ADH yang tinggi, air direabsorbsi secara cepat dari tubulus koligentes kortikalis

dan konsentrasi ureum meningkat dengan cepat karena ureum tidak begitu

permeabel di bagian tubulus ini. Kemudian, sewaktu cairan tubulus mengalir ke

duktus koligentes di bagian dalam medula, reabsorbsi air masih saja terjadi, yang

menghasilkan konsentrasi ureum yang jauh lebih tinggi dalam cairan. Konsentrasi

ureum yang tinggi ini dalam cairan tubulus di duktus koligentes di bagian dalam

medula, menyebabkan ureum berdifusi keluar dari tubulus masuk ke dalam

interstisium ginjal. Difusi ini sangat terbantu oleh pengangkut ureum yang

spesifik. Salah satu pengangkut ureum ini, yaitu UT-AI, diaktifkan oleh ADH,

yang akan meningkatkan pengangkutan ureum keluar dari duktus koligentes di

bagian dalam medula lebih banyak ketika kadar ADH meningkat. Pergerakan

simultan dari air dan ureum yang keluar dari duktus koligentes di bagian dalam

medula, akan mempertahankan konsentrasi ureum yang tinggi di dalam cairan

tubulus dan, pada akhirnya dalam urin, walaupun ureum sedang direabsorbsi.

3. MALNUTRISI TIDAK SELALU MENYEBABKAN KURANG BERAT.

Kelelahan,lemah, gelisah, dan iritabilitas merupakan manifestasi yang sering ada.

Kegelisahan dan overaktifitas seringkali disalahartikan oleh orang tua sebagai

bukti kurang lelah. Anoreksia, gangguan digestive yang dengan mudah terimbas,

dan konstipasi merupakan keluhan yang sering ada, dan bahkan sampai

ditemukan diare dengan tinja muloid tipe kelaparan. Sering juga tampak lelah,

muka pucat, corak kulit keruh, dan mata tidak berkilau. Anemia hipokhromik

sering menyertai.

5. Patogenesis dehidrasiDehidrasi adalah keadaan dimana volume air berkurang tanpa disertai berkurangnya elektrolit (natrium) atau berkurangnya air jauh melebihi berkurangnya natrium di cairan ekstrasel. Dehidrasi pada kasus tersebut terjadi kerana adanya gangguan homeostasis air dan elektrolit. Pada dasarnya, air yang diminum atau air yang berasal dari makanan akan diserap di usus, masuk ke pembuluh darah, beredar ke seluruh tubuh. Di kapiler air difiltrasi ke ruang interstisium, selanjutnya masuk ke dalam sel dan keluar dari sel secara difusi. Dari darah difiltrasi di ginjal dan sebagian kecil dibuang sebagai urin. Ke saluran cerna dikeluarkan sebagai saliva. Pada saluran nafas dan kulit dikeluarkan sebagai uap air dan keringat. Seperti pada kasus, ketika tidak ada keseimbangan intake cairan ke dalam tubuh dengan output cairan, dimana intake cairan lebih sedikit dibanding outputnya maka akan timbul dehidrasi. Pada akhirnya, dehidrasi akan mempengaruhi pengeluaran hormone vasopressin dan supresi ANP juga pada akhirnya akan mempengaruhi konsentrasi natrium dalam tubuh.

Patogenesis malnutrisi

Malnutrisi pada kasus di atas disebabkan oleh ketidakseimbangan input makanan dengan outpunya, dimana input lebih sedikit dibanding kebutuhan kalori dan protein dalam tubuh.

Nutrisi yang diperlukan oleh tubuh antaranya ialah calory, protein, lmak, karbohidrat, vitamin, dan mineral.

6. Prosedur Pemeriksaan Dehidrasi1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien dehidrasi :

Anamnesis

Menanyakan identitas(nama, pekerjaan, usia, status perkawinan, dan alamat)

Menanyakan keluhan utama

Menayakan Riwayat Penyakit Sekarang

1. Lokasi

2. Kualitas

3. Kuantitas (jika yang dirasakan nyeri)

4. Waktu : onset, durasi, frekuensi

5. Situasi dan kondisi saat terjadi

6. Faktor-faktor yang memperparah dan memperingan

7. Manifestasi gejala lain

Menanyakan riwayat penyakit dahulu

Menanyakan riwayat penyakit keluarga

Menanyakan riwayat personal social

1. Pendidikan

2. Situasi pekerjaan

3. Situasi rumah/keluarga/perkawinan

4. Kebiasaan/perilaku gaya hidup

Menanyakan asupan cairan setiap harinya

Bagaimana intensitas buang air kecil dan buang air besar dalam sehari

Riwayat mual dan muntah

Nafsu makan dan minum

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Conjuntiva (anemis atau tidak)

Sklera(Ikterik atau tidak)

Capillary refill

Vital sign: suhu, TD, HR,RR,

Pemeriksaan turgor

Inspeksi kepala : mata(cekung atau tidak,bibir kering dan pecah-pecah atau tidak, air mata berkurang atau tidak)

Pemeriksaan thorak, abdomen, ekstremitas

2. Pemeriksaan penunjang

Kadar natrium plasma darah

Osmolaritas serum

Ureum dan kreatinin darah

BJ urin

Tekanan vena sentral (sentral venous pressure)

Prosedur Pemeriksaan Malnutrisi1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien malnutrisi :

Anamnesis

Menanyakan identitas(nama, pekerjaan, usia, status perkawinan, dan alamat)

Menanyakan keluhan utama

Menayakan Riwayat Penyakit Sekarang

1. Lokasi

2. Kualitas

3. Kuantitas (jika yang dirasakan nyeri)

4. Waktu : onset, durasi, frekuensi

5. Situasi dan kondisi saat terjadi

6. Faktor-faktor yang memperparah dan memperingan

7. Manifestasi gejala lain

Menanyakan riwayat penyakit dahulu

Menanyakan riwayat penyakit keluarga

Menanyakan riwayat personal social

1. Pendidikan

2. Situasi pekerjaan

3. Situasi rumah/keluarga/perkawinan

4. Kebiasaan/perilaku gaya hidup

dicari data tentang asupan makanan

berat badan (BB) sebelum sakit

penurunan BB

kurang atau hilangnya nafsu makan

mual dan muntah.

Pemeriksaan fisik

Ada tidaknya ‘wasting’ otot dan hilangnya jaringan lemak subkutan.

Melakukan penilaian ukuran Antropometri yaitu :

1. Pengukuran yang dilakukan adalah tinggi badan (TB), berat badan

(BB), Lingkaran Lengan Atas (LLA) dan Tebal Lipatan Kulit (TLK)

yaitu cara yang mudah untuk menerangkan simpanan lemak,

2. Penilaian Indeks Masa Tubuh (IMT) menunjukkan hubungan antara

BB dan TB. Biasanya digunakan untuk penilaian status gizi lebih dan

obesitas.

2. Pemeriksaan penunjang :

kadar protein plasma, albumin, prealbumin, transferin, retinol binding

protein. Dasar penggunaan parameter tersebut karena kadarnya

dipengaruhi oleh perubahan komposisi tubuh selama periode perioperatif.

Konsentrasi protein plasma dapat digunakan untuk penilaian status gizi

dan terapi gizi, namun tidak spesifik karena banyak faktor yang dapat

mempengaruhi kadar protein. Diantara parameter-parameter tersebut,

kadar albumin plasma yang memungkinkan digunakan sebagai marker

biokimia untuk menentukan status malnutrisi.

Balans nitrogen, yaitu perbedaan antara nitrogen yang masuk dan keluar

tubuh, merupakan ukuran konversi protein indirek. Balans negatif

menandakan stadium katabolik pada pasien kritis.

Penilaian status imun dilihat pada hitung limfosit dan tes hipersensitivitas

kulit karena defens imunologi pada malnutrisi sudah terpengaruh.

Parameter-parameter diatas (antropometri, biokimia) digunakan adalah

untuk mengantisipasi faktor kesalahan (error) dan dipengaruhi oleh

perubahan komposisi tubuh karena faktor non nutrisional.

8. Penatalaksanaan Dehidrasi

a. Langkah pertama dalam mengobati dehidrasi adalah pencegahan. Untuk orang

dewasa sehat ini termasuk minum delapan delapan ons gelas air setiap hari.

Kebutuhan air akan lebih tinggi untuk orang-orang tertentu, seperti atlet atau

orang yang tinggal di dataran tinggi atau di tempat yang panas, iklim kering.

Atlet bisa mendapatkan manfaat dari minum solusi yang diperkaya dengan

elektrolit yang hilang melalui keringat, seperti Gatorade.

b. Lakukan pengukuran keseimbangan (balans) cairan yang masuk dan keluar

secara berkala sesuai kebutuhan. Hitung seberapa banyak cairan yang

dibutuhkan.

c. Pada dehidrasi ringan, terapi cairan dapat diberikan secara oral. Cairan yang

diberikan secara oral tergantung jenis dehidrasi. Pada dehidrasi ringan, terapi

cairan dapat diberikan secara oral sebanyak 1500-2500 ml/24jam (30 ml/kg

berat badan/24 jam) untuk kebutuhan dasar, ditambah dengan penggantian

defisit cairan kehilangan cairan yang masih berlangsung. Menghitung

kebutuhan cairan sendiri, termasuk jumlah insensible water loss sangat

perludilakukan setiap hari. Perhatian tanda-tanda kelebihan cairan seprti

ortopnea, sesak nafas, perubahan pola tidur, atau kofusion. Cairan yang

diberikan secara oral tergantung jenis dehidrasi.

Dehidrasi hippertonik : cairan yang dianjurkan adalah air atau minuman

dengan kandungan sodium rendah, jus buah seperti apel, jeruk, dan anggur.

Dehidrasi isotonik : cairan yang dianjurkan selain air dan suplemen yang

mengandung sodium seperti jus tomat juga dapat diberikan isotonik yang ada

di pasaran.

Dehidrasi hipotonik : cairan yang dianjurkan sama seperti diatas tetapi

dibutuhkan kadar sodium yang lebih tinggi.

d. Pada dehidrasi sedang sampai berat dan pasien tidak dapat minum per oral,

selain pemberian cairan melalui intravena(infus). Jenis cairan infus yang

digunakan untuk rehidrasi tergantung dari jenis dehidrasinya. Jika cairan

tubuh yang hilang terutama adalah air, maka jumlah cairan rehidrasi yang

dibutuhkan dapat dihitung dengan rumus :

Definisi cairan ( liter = Cairan Badan Total [CBT] yang diinginkan – CBT

saat ini)

CBT yang diinginkan = kadar Na serum x CBT saat ini/140

CBT saat ini (pria) = 50% x berat badan (kg)

CBT saat ini (perempuan) = 45% x berat badan (kg) {xtypo_ info}

Jenis cairan kristaloid yang digunakan untuk rehidrasi tergantung dari jenis

rehidrasinya. Pada dehidrasi isotonik dapat diberikan cairan isotonik dengan

kecepatan 25-30% dari defisit cairan total perhari. Pada dehidrasi hipertonik

digunakan cairan hipertonik. Dehidrasi hipotonik ditatalaksanakan dengan

mengatasi penyebab yang mendasari, penambahan diet natrium, dan bila perlu

pemberian cairan hipertonik.

Jenis Cairan Infus

a. Cairan hipotonik: osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum

(konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut

dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan

“ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya

(prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas

tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada

keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah

(dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar

gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang

membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam

pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan

peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang.

Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

b. Cairan Isotonik: osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati

serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di

dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami

hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus

menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan),

khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.

Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal

saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).

c. Cairan hipertonik: osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum,

sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke

dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah,

meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak).

Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya

Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate,

Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin

(http://milissehat.web.id/?p=93)

Pada penjelasan di atas kami beberapa kali myebukan tentng dehidrasi

hipotonok, dehidrasi isotonik dan dehidrasi hipertonik. Berikut ini adalah

penjelasannya:

a. Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama

dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium

besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun

kompartemen ekstravaskular.

b. Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis).

Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan

air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen

intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga

menyebabkan penurunan volume intravaskular.

c. Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis).

Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan

natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen

ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga

meminimalkan penurunan volume intravascular.

Penatalaksanaan malnutrisi

Tatalaksana gizi buruk dibagi menjadi beberapa fase, yaitu fase stabilisasi, fase

transisi, dan fase rehabilitasi. Terdapat 10 hal yang harus dilakukan dalam

tatalaksana anak dengan gizi buruk, yaitu:

a. Fase Stabilisasi (hari 1-3 atau sampai hari 7) Merupakan fase untuk

menstabilkan kondisi pasien dari kondisi-kondisi yang mengancam jiwa,

seperti syok, hipotermi, dan hipoglikemi. Pada fase stabilisasi pasien

mendapatkan:

- energi sebanyak 80-100 kkal/kgBB/hari

- protein sebanyak 1-1,5 gram/kgBB/hari

- cairan 130 ml/kgBB/hari atau 100 ml/kgBB/hari bila terdapet edema berat

- Vitamin A

- Vitamin C

- Asam folat 5mg/hari pada hari I, selanjutnya 1 mg/hari

- Vitamin B kompleks 1 tablet/hari.

b. Fase Transisi (hari 8-14)

Setelah kondisi stabil maka jumlah makanan pun bisa ditingkatkan agar siap

memasuki fase rehabilitasi. Pada fase transisi pasien mendapatkan:

- energi sebanyak 100-150 kkal/kgBB/hari

- protein sebanyak 2-3 gram/kgBB/hari

- cairan 150 ml/kgBB/hari

- Vitamin A

- Asam folat 1 mg/hari

- Vitamin B kompleks 1 tablet/hari.

c. Fase Rehabilitasi (2-6 minggu)

Pada saat rehabilitasi, keadaan sudah baik, sistem pencernaannya pun

sudah mulai terbiasa dengan makanan yang diberikan sebelumnya.

Sehingga pada fase ini, anak diberikan makanan untuk tumbuh kejar. Pada

fase rehabilitasi, pasien mendapatkan:

energi sebanyak 150-220 kkal/kgBB/hari

protein sebanyak 3-4 gram/kgBB/hari

cairan 150-200 ml/kgBB/hari

Suplementasi Fe/besi (berupa tablet besi/folat SO4

Daftar Pustaka

Harrison’s.2008.Principles of Internal Medicine 17th edition.EGC: Jakarta

Kliegman, Robert M. 2007. Nelson textbook of Pediatrics 18th edition. Saunders

Tortora, Gerard J. 2009. Principles of Anatomy and Physiology 12th edition. John Wiley & Sons, Inc

Utama, Hendra. 2008. Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asam Basa edisi 2. Fakultas Kedokteran UI