HONORARY CONSULATE REPUBLIC OF KENYAConsulat Honoraire République du Kenya

122, Boulevard Anfa, 5éme étageCasablanca - Maroc

FROM V.1(please Complete in Capital Lettres) Appendix A(A completer en letters majuscules) Kenya Visa Regulations

Form 22 (Formulaire 22) APPLICATION FORM FOR A VISA (FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA) (To be completed in Block Letters (À remplir en lettres majuscules) 1. Visa required (specify) Single Multiple

Visado demandé (préciser) Simple Múltiple

2. a) Surname /Family Name (nom de famille / Nom)

b) Other names in full (Autres noms au complet)c) Sex/Sexe Male/Homme Female/Femme d) Full names of parents (s)/ spouse Les noms complets des parents / conjoint

3. a) Date of Birth DD/ MM/YYYY/(Date de naissance JJ / MM / AAAA )

b) Country and Place of Birth Pays et lieu de naissance

c) Profession/OccupationProfession / Occupation

4. a) Nationality at BirthNationalité à la naissance

b) Present nationality, if differentNationalité actuelle, si elle est différente

c) Country of Residence Pays de residence

d) Contact Address in the Country of Residence (Physical address) Adresse de contact dans le pays de résidence (adresse physique)

Telephone/Téléphone

E-mail/ adresse electronique5. Passport/Travel Document held – Passeport / Document de voyage tenua) No. /Númerob) Place of issue/lieu de délivrancec) Date of issue/date de délivranced) Expiry date/la date d'expiration e) Issued by/Délivré par

6. a) Specify reasons for Entry/précise les motifs d' entrée

b) Proposed date of Entry (la date proposée pour l'entrée)

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HONORARY CONSULATE REPUBLIC OF KENYAConsulat Honoraire République du Kenya

122, Boulevard Anfa, 5éme étageCasablanca - Maroc

FROM V.1(please Complete in Capital Lettres) Appendix A(A completer en letters majuscules) Kenya Visa Regulations

c) Duration of stay/Durée du séjour

7. Full names and addresses of hotels/places/firms/friends or relatives to be visited in Kenya (physical address)

Noms et adresses complète des hôtels / lieux / entreprises / amis ou des parents à visiter au Kenya (adressephysique)

Telephone/Cell no./Numéro de téléphone/portableE-mail/email

8. Dates and duration of previous visits to Kenya (Dates et durée des visites précédentes au Kenya)

9. Will you be returning to your Country of Residence/Domicile? Serez-vous retourner dans votre pays de résidence / domicile ?

10. Have you been previously denied entry into Kenya? If yes, state when and reasons given? Avez-vous déjà vu refuser l'entrée au Kenya ? Si oui, indiquer la date et les raisons donné?

11. Have you ever been convicted of any offence under any system of law? If yes, give offence and penalty.

Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction en vertu de tout système de droit ? Si oui, donnez infraction et peine.

I, (insert name) understand that if any of the particulars furnished above are found to be incorrect or if any relevant information is found to be withheld or suppressed, the visa is liable to be cancelled. (Je, (nom) est entendu que si l'un des renseignements fournis ci-dessus sont jugés incorrects ou si toute information pertinente se trouve être refusé ou supprimé, le visa est susceptible d'être annulée.)Signature of applicant(Signature du demandeur) Date (date):

NOTE/ REMARQUE (a) Incomplete applications will be rejected.( Les demandes incomplètes seront rejetées)..

(b) Possession of a visa is not the final authority to enter the Republic of Kenya. La possession d'un visa n'est pas l'autorité finale pour entrer dans la République du Kenya.

(c) Engaging in any form of business or employment without the requisite permit or pass is an offence. S'engager dans toute forme d'activité ou d'emploi sans le permis ou passe requis est un délit.

FOR OFFICIAL USE / POUR USAGE OFFICIEL

REPUBLIC OF KENYA