1

Phản ứng phản vệ

trong Gây mê Hồi sức

GS Nguyễn Quốc Kính

Khoa GMHS, bv Việt Đức

2

Thuật ngữ?

Phản ứng dị ứng (allergic reactions)

Phản ứng quá mẫn (hypersentsitivity reactions)

Phản vệ (anaphylaxis)

Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions)

Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations)

3

Cơ chế

Mast cells

basophils,…

Mediators

(histamin,…)

Phản ứng phản vệ Phản ứng dạng phản vệ

Phản ứng quá mẫn

IgE-mediated =

IgE + antigen

Phản ứng quá mẫn

Non IgE-mediated =

tác nhân

Sốc phản vệ

(lâm sàng, xử trí: như nhau

Do d

ị ứ

ng

Không d

o d

ị ứ

ng

Mức độ tùy thuộc

- Tốc độ tiêm

thuốc

- Nồng độ

thuốc

- Khả năng

phóng thích

histamin của

BN

4

Tại sao cần hiểu về sinh lý bệnh?

Phân biệt 2 cơ chế quan trọng

Thái độ điều trị

Nếu quá mẫn do dị ứng được xác nhận:

tránh dùng các chất này trong lần gây mê

sau

Nếu quá mẫn không do dị ứng: tiền mê với

kháng histamin, tiêm thuốc chậm và pha

loãng

5

Dịch tễ học phản ứng

quá mẫn trong GMHS

6

Nguy cơ cao

Gây mê: Tình huống mà bệnh nhân bị phơi nhiễm với nhiều

loại thuốc

Khoảng cách thời gian bị rút ngắn

Đường TM: những triệu chứng xảy ra nhanh

Tất cả những thuốc gây mê đường tiêm và

các chất pha thêm có thể là nguyên nhân của

dị ứng

7

Cơ chế của các phản ứng quá

mẫn

Phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE: 60%

Phản ứng quá mẫn không phụ thuộc IgE: 40%

7000 trường hợp phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE trong gây mê được báo cáo trong 25 năm gần đây.

8

Nguy cơ phản ứng quá mẫn và

phản vệ trong gây mê

Tử vong của phản ứng quá mẫn trong gây mê: 3 -9 %

Biến chứng nặng nhất là di chứng thiếu oxy não

Tần suất không biết chính xác

Tần suất phản ứng quá mẫn trong gây mê Tùy nước: 1/10 000 - 1/20 000 cuộc gây mê

1/13 000 gây mê toàn thân và tê vùng (Pháp 1996)

Tần suất phản vệ với thuốc giãn cơ: 1/6 500 ở pháp

1/5 200 ở Nauy

9

Phản vệ và nguy cơ gây mê

Phản vệ: 19 % các biến chứng liên quan đến gây mê (AFAR, 1983)

9 % các tác dụng phụ của gây mê ở Australie và Nouvelle-Zélande, tử vong 3,5 % (Anaesth Int. Care, 1993)

Tử vong: 4,7 % ở Nhật (Masui, 1992), 10% ở Anh (Hunter 2004)

Có thể tử vong dù được điều trị tốt

Biến chứng ?

10

Những chất gây ra

phản ứng quá mẫn trong GMHS

Thuốc giãn cơ : 62,6 %

Cao su latex : 13,8%

Thuốc ngủ: 7,2%

Kháng sinh : 6%

Chất thay thế huyết tương 32%

Nhóm thuốc phiện 2,4%

Thuốc tê : rất hiếm gặp

Thuốc mê halogen : không có phản ứng phản vệ được đăng báo

Chất khác: aprotinine, chlorhexidine, protamine, héparine, ....

11

Báo cáo từ năm 1980 tại Pháp và các nước khác

12

13

10 năm (1/2010-12/2011, Bỉ): 344 BN phản vệ giai

đoạn chu phẫu (= lâm sàng, test da, đo sIgE

và/hoặc test hoạt hóa basophils)

111 M, 233 F, 21 tháng-86 tuổi (47 tuổi)

176 phản ứng năng đe dọa tính mạng

247 BN (72%): IgE-mediated,

Căn nguyên: 40% giãn cơ, 25% latex, 12% kháng

sinh β-lactam, 9% chlorhexedin, 7% > 2 tác nhân

14

15

Phân loại

phản ứng quá mẫn theo độ nặng lâm sàng

Mức độ Da Hô hấp Tim mạch

Nhẹ I Đỏ ửng - -

II Mề đay, sức cản phổi mạch nhanh rõ

Đỏ ửng Tụt HA

(tâm thu - 20 mmHg)

Đe dọa tính mạng

III Mề đay, Co thắt PQ Tụt HA nặng

Đỏ ửng Xanh tím (tâm thu - 60 mmHg)

Sốc

IV Mề đay , Ngừng thở Sốc

Đỏ ửng Ngừng tim

From Ring and Messmer - Lancet 1977, i : 466-9

16

17

Dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc cơ chế

18

19

Đặc trưng lâm sàng của phản vệ (n = 477)

Triệu chứng lâm sàng (n) Số ca (%) Triệu chứng đơn độc

Triệu chứng tim mạch

Tụt HA 85 (17.8) 10

Trụy mạch 256 (53.7) 40

Nhịp chậm 10 (2.1)

Ngừng tim 19 (4)

Co thắt phế quản 211 (44.2) 15

Triệu chứng da 332 (69.6) 37

Phù mạch 56 (11.7)

Laxenaire MC BJA 2001, 87 : 549-58

20

Các chẩn đoán khác cần loại trừ

- Tụt HA . Hypovolemia . Chảy máu . Quá liều thuốc mê (propofol, khí mê) . Tắc mạch phổi . Suy tim…

- Nhịp tim nhanh . Giảm đau chưa đủ . Loạn nhịp

- Paw . Co thắt PQ, hen . Gây mê nông . Tràn khí màng phổi . Trục trặc thông khí (NKQ tắc, sâu; máy thở, ..)

21

22

Các kiểu phản vệ

Một pha:

Các triệu chứng hết trong vòng vài giờ điều trị

Hai pha:

Các triệu chứng hết sau điều trị nhưng xuất hiện lại 1-

72 giờ sau (thường 1-3 giờ): không dự kiến được, theo

dõi, cần thêm adrenalin.

Dai dẳng:

Các triệu chứng không hết dù điều trị và có thể kéo dài

> 24 giờ

Lieberman, 2004

23

Uniphasic Anaphylaxis

Antigen Exposure

Treatment

Initial

Symptoms

0 Time

Một pha: Các triệu chứng hết

trong vòng vài giờ điều trị

24

Biphasic Anaphylaxis

Antigen

Exposure

Treatment

Initial

Symptoms

0

Second-

Phase

Symptoms

Treatment

1-8 hours

Classic Model

New Evidence

1-72 hours

Time

Hai pha: Các triệu chứng hết sau điều trị

nhưng xuất hiện lại 1-72 giờ sau (thường 1-3 giờ):

không dự kiến được, theo dõi, cần thêm

adrenalin.

25

Protracted Anaphylaxis

Antigen

Exposure

Initial

Symptoms

0

Possibly >24 hours

Time

Dai dẳng: Các triệu chứng không hết

dù điều trị và có thể kéo dài > 24 giờ

26

Xử trí phản vệ

27

Điểm mấu chốt: dò liều và

nhanh chóng tiêm adrenalin

Cơ bản +++++

Kiểm tra nhanh đáp ứng huyết động

28

Dò liều adrénaline

Cơ bản +++

Nhanh chóng đánh giá huyết động

Ngay cả khi không có bệnh tim mạch

Ngay cả khi BN bị sốc (độ III)

Nếu tiêm bolus TM 1 mg adrénaline : Cơn tăng huyết áp

Cơn co giật

Thiếu máu cơ tim

Rối loạn nhịp thất (nhịp nahnh thất hay rung thất)

Tử vong

• Độc tính của adrénaline có liên quan đến việc không dò liều

29

« Fatal and near-fatal anaphylacic

réactions to food in children and

adolescents » (Sampson. N ENG J MED 1992; 327:380-4)

13 trẻ em và trẻ vị thành niên

Hen kiểm soát tốt (N=12)

Dị ứng thức ăn biết trước

6 tử vong : 2 cas được dùng adrénalin trong

giờ đầu

7 cứu sống: tất cả được dùng adrénalin

trong 5 phút

30

Các xử trí chung

Ngưng dùng hoặc tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng

Thông tin cho nhóm phẫu thuật viên

Tạm ngưng mổ « nếu có thể »

Kiểm soát tốt đường thở

Đặt NKQ+++ : phù hầu thanh quản

Cho thở O2

Đường TM ngoại vi với kim to

Theo dõi tim mạch và thông khí

Nằm ngửa, 2 chân nâng cao

trong các trường hợp, ĐỘ I là đủ

31

Phản ứng độ II và III Adrénaline (cả khi có bệnh tim, cả khi mạch nhanh)

Đổ đầy mạch máu

co mạch/ giản phế quản / inotrope +

Tiêm Adré dưới da hoặc IM: 0,1 - 1 mg mỗi 10 phút

(0.01mg/kg ở trẻ em, 0.3-0.5mg người lớn, phía ngoài bắp đùi)

Tĩnh mạch ngoại vi : 10-20µg (độ II) 100-200µg (độ III) / 1- 2’

Khôi phục lại tình trạng lâm sàng ổn định

Bơm tiêm tự động : 0,5 - 1 µg.kg-1.min-1

Theo dõi tăng cường

Nhập vào đơn vị chăm sóc tăng cường, khoa hồi sức

Bù dịch tinh thể nhanh / 10 - 25 mg.kg-1

Phản ứng độ IV: CPR, eCPR

32

Đường và nơi tiêm Epinephrin

Injection route Injection site C-max: mean ± SEM (pg/mL) EpiPen IM Thigh 12,222* ± 3,829

Epinephrine IM Thigh 9,722* ± 4,801

Epinephrine IM Arm 1,821 ± 426

Epinephrine SQ Arm 2,877 ± 567

Saline IM Arm 1,458† ± 444

Saline SQ Arm 1,495† ± 524

*P < .01 from all arm values. †Endogenous epinephrine Simons, et al. JACI 2001;108:871-873.

33

Điều trị giai đoạn hai

Corticoïdes : hydrocortisol 200mg / 6h

Dự phòng tái phát

Adrénaline theo huyết áp tâm thu

Theo dõi BN tại phòng hồi sức, ….

Chăm sóc điều dưỡng, phòng thuyên tắc, nhiễm trùng ,

xử trí chỉ định phẫu thuật ban đầu, …

34

Một số trường hợp đặc biệt

Co thắt phế quản: Salbutamol hít, bơm tiêm :

100-200 µg.kg-1 IVD rồi 5-25 µg/min

ßbloquants : tăng liều adrénaline +++ (1 - 5 mg

tiêm trực tiếp )

Kháng adrenalin: noradr, vasopressin/terlipressin

Chẹn beta: tăng liều adre +++, glucagon

35

Co thắt phế quản trong gây mê

Lo¹i g©y mª:

- Toµn thÓ 80% Khëi mª 69%, duy tr× mª 25%, håi tØnh 6%

- G©y tª vïng - khu vùc: 20%

C¬ ®Þa: TiÒn sö h« hÊp 48% (hen, bÖnh phæi t¾c nghÏn,

nghiÖn thuèc l¸)

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ khã trong 1/4 sè ca

- §Æt nhÇm néi khÝ qu¶n vµo d¹ dµy

- Trµn khÝ mµng phæi

(Cheney et al, Anesthesiology 1991)

36

ChÈn ®o¸n co th¾t phÕ qu¶n trong g©y

mª ë BN cã néi khÝ qu¶n vµ monitoring

ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh:

- ¸p lùc thë vµo vµo t¨ng, ran rÝt hai phÕ trêng

- Th¸n ®å: ®êng cao nguyªn dèc lªn

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:

- KiÓm tra m¸y thë, c¸c van, chç nèi

- Bãp bãng b»ng tay

- KiÓm tra èng néi khÝ qu¶n th«ng/Hót thö néi khÝ qu¶n:

+ Kh«ng víng sau khi ®· qu¸ ®Çu ngoµi èng vµi cm

+ SÆc dÞch vÞ vµo phæi:

. EtCO2 = 0 §Æt èng nhÇm vµo thùc qu¶n

. EtCO2 > 0 Trµo ngîc

+ Kh«ng th«ng: t¾c ®êm? tho¸t vÞ cuff NKQ? ®Æt l¹i NKQ dï hơi nghi ngê.

+ Hót ra bät, ran rÝt ran Èm = Phï phæi

- Nghe: Trµn khÝ mµng phæi? §Æt néi khÝ qu¶n s©u?

Monitoring:

- SpO2, EtCO2 , ®iÖn tim, huyÕt ¸p kh«ng x©m lÊn

- Chôp phæi cµng sím cµng tèt: trµn khÝ mµng phæi, vÞ trÝ néi khÝ qu¶n?

37

Xö trÝ co th¾t phÕ qu¶n trong mæ ë BN đặt NKQ 100% O2, bãp bãng (< 12 lÇn/phót), ngõng kÝch thÝch ®au

Ph¶n vÖ ? Kh«ng

G©y mª s©u Cã

Adrenalin tÜnh m¹ch Kh«ng tôt HA

Nhóm halogen

Tôt HA

Ketamin

Thuèc gi·n phÕ qu¶n: KÝch thÝch 2 t¸c dông nhanh: 15 nh¸t xÞt

+ Kh¸ng cholinergic: 10 nh¸t xÞt

Salbutamol TM Adrenaline TM Methylprednisolone TM 2-20 mg/kg (Solu-Medrol)

M¸y thë dïng trong håi søc ¦u th¸n cho phÐp Monitoring autoPEEP Duy tr× ngñ: propofol

38

Đặc biệt trên sản phụ

Ephedrin 10mg / 1-2 phút, adrénaline nếu không hiệu quả (nguy cơ giảm tưới máu nhau )

Hồi sức thai nhi nhờ sự tái lập tình trạng huyết động của mẹ

Độ I: thuốc kích thích β2, kháng histamin H1 và H2 cũng như có thể sử dụng corticostéroïdes

Cho BN nằm nghiêng trái (15°) hoặc đẩy tử cung sang trái tránh chèn ép TM chủ dưới.

Có thể phải lấy thai ngay ở tuần 25 bằng mổ lấy thai nếu tuần hoàn không hiệu quả sau 5 phút mặc dù hồi sức đúng để cải thiện sự hồi sức cho mẹ

Dùng adrénaline trong sôc phản vệ trên thai phụ, tương tự như trong trường hợp ngoài thai kỳ (dò liều, đường dùng, liều)

Có thể dùng những dung dịch nhóm hydroxyéthylamidon để bù thể tích tuần hoàn trên thai phụ

39

40

41

42

Bilan sinh học Thực hiện XN sinh học ngay

- Cần thiết cho chẩn đoán

- Sự tăng men tryptase và histamine huyết thương làm tăng khả năng là triệu chứng lâm sàng có liên quan với phản ứng tăng nhạy cảm tức thì. Nồng độ bình thường không loại trừ hoàn toàn chẩn đoán

- Định lượng leucotrienes nước tiểu

Bilan thứ yếu

- Thu thập những dữ liệu trên lâm sàng/ hướng dẫn những khảo sát

- Test da: IDR / prick-tests

- Tìm IgE đặc hiệu

43

Histamine máu

- Nồng độ tăng có thể liên quan tới phản vệ

hoặc phản ứng không đặc hiệu

- Mẫu thử phải lấy càng sớm càng tốt sau khi

bắt đầu hiện tượng

* Mức độ I : 5 - 15 phút

* Mức độ II : dưới 30 phút

* Mức độ III-IV : 30 - 120 phút

- Chú ý: XN histamine không dùng cho thai phụ và bn dùng heparin liều cao

44

Tryptase máu

- > 25 µg/l: Phản ứng phản vệ

- Nửa đời sống = 90 phút

- Nồng độ đỉnh cao nhất đạt được sau phản

ứng 15 -120 phút

- Thời gian lấy mẫu thử

* Mức độ I - II: 15 - 60 phút

* Mức độ III - IV: 30 - 120 phút

* Mẫu cuối cùng vào 6 giờ

45

Khuyến cáo mức pha loãng chất thử

46

Sàng lọc trước gây mê bệnh nhân có tiền sử quá mẫn

47