1
Phản ứng phản vệ
trong Gây mê Hồi sức
GS Nguyễn Quốc Kính
Khoa GMHS, bv Việt Đức
2
Thuật ngữ?
Phản ứng dị ứng (allergic reactions)
Phản ứng quá mẫn (hypersentsitivity reactions)
Phản vệ (anaphylaxis)
Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions)
Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations)
3
Cơ chế
Mast cells
basophils,…
Mediators
(histamin,…)
Phản ứng phản vệ Phản ứng dạng phản vệ
Phản ứng quá mẫn
IgE-mediated =
IgE + antigen
Phản ứng quá mẫn
Non IgE-mediated =
tác nhân
Sốc phản vệ
(lâm sàng, xử trí: như nhau
Do d
ị ứ
ng
Không d
o d
ị ứ
ng
Mức độ tùy thuộc
- Tốc độ tiêm
thuốc
- Nồng độ
thuốc
- Khả năng
phóng thích
histamin của
BN
4
Tại sao cần hiểu về sinh lý bệnh?
Phân biệt 2 cơ chế quan trọng
Thái độ điều trị
Nếu quá mẫn do dị ứng được xác nhận:
tránh dùng các chất này trong lần gây mê
sau
Nếu quá mẫn không do dị ứng: tiền mê với
kháng histamin, tiêm thuốc chậm và pha
loãng
5
Dịch tễ học phản ứng
quá mẫn trong GMHS
6
Nguy cơ cao
Gây mê: Tình huống mà bệnh nhân bị phơi nhiễm với nhiều
loại thuốc
Khoảng cách thời gian bị rút ngắn
Đường TM: những triệu chứng xảy ra nhanh
Tất cả những thuốc gây mê đường tiêm và
các chất pha thêm có thể là nguyên nhân của
dị ứng
7
Cơ chế của các phản ứng quá
mẫn
Phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE: 60%
Phản ứng quá mẫn không phụ thuộc IgE: 40%
7000 trường hợp phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE trong gây mê được báo cáo trong 25 năm gần đây.
8
Nguy cơ phản ứng quá mẫn và
phản vệ trong gây mê
Tử vong của phản ứng quá mẫn trong gây mê: 3 -9 %
Biến chứng nặng nhất là di chứng thiếu oxy não
Tần suất không biết chính xác
Tần suất phản ứng quá mẫn trong gây mê Tùy nước: 1/10 000 - 1/20 000 cuộc gây mê
1/13 000 gây mê toàn thân và tê vùng (Pháp 1996)
Tần suất phản vệ với thuốc giãn cơ: 1/6 500 ở pháp
1/5 200 ở Nauy
9
Phản vệ và nguy cơ gây mê
Phản vệ: 19 % các biến chứng liên quan đến gây mê (AFAR, 1983)
9 % các tác dụng phụ của gây mê ở Australie và Nouvelle-Zélande, tử vong 3,5 % (Anaesth Int. Care, 1993)
Tử vong: 4,7 % ở Nhật (Masui, 1992), 10% ở Anh (Hunter 2004)
Có thể tử vong dù được điều trị tốt
Biến chứng ?
10
Những chất gây ra
phản ứng quá mẫn trong GMHS
Thuốc giãn cơ : 62,6 %
Cao su latex : 13,8%
Thuốc ngủ: 7,2%
Kháng sinh : 6%
Chất thay thế huyết tương 32%
Nhóm thuốc phiện 2,4%
Thuốc tê : rất hiếm gặp
Thuốc mê halogen : không có phản ứng phản vệ được đăng báo
Chất khác: aprotinine, chlorhexidine, protamine, héparine, ....
11
Báo cáo từ năm 1980 tại Pháp và các nước khác
12
13
10 năm (1/2010-12/2011, Bỉ): 344 BN phản vệ giai
đoạn chu phẫu (= lâm sàng, test da, đo sIgE
và/hoặc test hoạt hóa basophils)
111 M, 233 F, 21 tháng-86 tuổi (47 tuổi)
176 phản ứng năng đe dọa tính mạng
247 BN (72%): IgE-mediated,
Căn nguyên: 40% giãn cơ, 25% latex, 12% kháng
sinh β-lactam, 9% chlorhexedin, 7% > 2 tác nhân
14
15
Phân loại
phản ứng quá mẫn theo độ nặng lâm sàng
Mức độ Da Hô hấp Tim mạch
Nhẹ I Đỏ ửng - -
II Mề đay, sức cản phổi mạch nhanh rõ
Đỏ ửng Tụt HA
(tâm thu - 20 mmHg)
Đe dọa tính mạng
III Mề đay, Co thắt PQ Tụt HA nặng
Đỏ ửng Xanh tím (tâm thu - 60 mmHg)
Sốc
IV Mề đay , Ngừng thở Sốc
Đỏ ửng Ngừng tim
From Ring and Messmer - Lancet 1977, i : 466-9
17
Dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc cơ chế
18
19
Đặc trưng lâm sàng của phản vệ (n = 477)
Triệu chứng lâm sàng (n) Số ca (%) Triệu chứng đơn độc
Triệu chứng tim mạch
Tụt HA 85 (17.8) 10
Trụy mạch 256 (53.7) 40
Nhịp chậm 10 (2.1)
Ngừng tim 19 (4)
Co thắt phế quản 211 (44.2) 15
Triệu chứng da 332 (69.6) 37
Phù mạch 56 (11.7)
Laxenaire MC BJA 2001, 87 : 549-58
20
Các chẩn đoán khác cần loại trừ
- Tụt HA . Hypovolemia . Chảy máu . Quá liều thuốc mê (propofol, khí mê) . Tắc mạch phổi . Suy tim…
- Nhịp tim nhanh . Giảm đau chưa đủ . Loạn nhịp
- Paw . Co thắt PQ, hen . Gây mê nông . Tràn khí màng phổi . Trục trặc thông khí (NKQ tắc, sâu; máy thở, ..)
21
22
Các kiểu phản vệ
Một pha:
Các triệu chứng hết trong vòng vài giờ điều trị
Hai pha:
Các triệu chứng hết sau điều trị nhưng xuất hiện lại 1-
72 giờ sau (thường 1-3 giờ): không dự kiến được, theo
dõi, cần thêm adrenalin.
Dai dẳng:
Các triệu chứng không hết dù điều trị và có thể kéo dài
> 24 giờ
Lieberman, 2004
23
Uniphasic Anaphylaxis
Antigen Exposure
Treatment
Initial
Symptoms
0 Time
Một pha: Các triệu chứng hết
trong vòng vài giờ điều trị
24
Biphasic Anaphylaxis
Antigen
Exposure
Treatment
Initial
Symptoms
0
Second-
Phase
Symptoms
Treatment
1-8 hours
Classic Model
New Evidence
1-72 hours
Time
Hai pha: Các triệu chứng hết sau điều trị
nhưng xuất hiện lại 1-72 giờ sau (thường 1-3 giờ):
không dự kiến được, theo dõi, cần thêm
adrenalin.
25
Protracted Anaphylaxis
Antigen
Exposure
Initial
Symptoms
0
Possibly >24 hours
Time
Dai dẳng: Các triệu chứng không hết
dù điều trị và có thể kéo dài > 24 giờ
26
Xử trí phản vệ
27
Điểm mấu chốt: dò liều và
nhanh chóng tiêm adrenalin
Cơ bản +++++
Kiểm tra nhanh đáp ứng huyết động
28
Dò liều adrénaline
Cơ bản +++
Nhanh chóng đánh giá huyết động
Ngay cả khi không có bệnh tim mạch
Ngay cả khi BN bị sốc (độ III)
Nếu tiêm bolus TM 1 mg adrénaline : Cơn tăng huyết áp
Cơn co giật
Thiếu máu cơ tim
Rối loạn nhịp thất (nhịp nahnh thất hay rung thất)
Tử vong
• Độc tính của adrénaline có liên quan đến việc không dò liều
29
« Fatal and near-fatal anaphylacic
réactions to food in children and
adolescents » (Sampson. N ENG J MED 1992; 327:380-4)
13 trẻ em và trẻ vị thành niên
Hen kiểm soát tốt (N=12)
Dị ứng thức ăn biết trước
6 tử vong : 2 cas được dùng adrénalin trong
giờ đầu
7 cứu sống: tất cả được dùng adrénalin
trong 5 phút
30
Các xử trí chung
Ngưng dùng hoặc tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng
Thông tin cho nhóm phẫu thuật viên
Tạm ngưng mổ « nếu có thể »
Kiểm soát tốt đường thở
Đặt NKQ+++ : phù hầu thanh quản
Cho thở O2
Đường TM ngoại vi với kim to
Theo dõi tim mạch và thông khí
Nằm ngửa, 2 chân nâng cao
trong các trường hợp, ĐỘ I là đủ
31
Phản ứng độ II và III Adrénaline (cả khi có bệnh tim, cả khi mạch nhanh)
Đổ đầy mạch máu
co mạch/ giản phế quản / inotrope +
Tiêm Adré dưới da hoặc IM: 0,1 - 1 mg mỗi 10 phút
(0.01mg/kg ở trẻ em, 0.3-0.5mg người lớn, phía ngoài bắp đùi)
Tĩnh mạch ngoại vi : 10-20µg (độ II) 100-200µg (độ III) / 1- 2’
Khôi phục lại tình trạng lâm sàng ổn định
Bơm tiêm tự động : 0,5 - 1 µg.kg-1.min-1
Theo dõi tăng cường
Nhập vào đơn vị chăm sóc tăng cường, khoa hồi sức
Bù dịch tinh thể nhanh / 10 - 25 mg.kg-1
Phản ứng độ IV: CPR, eCPR
32
Đường và nơi tiêm Epinephrin
Injection route Injection site C-max: mean ± SEM (pg/mL) EpiPen IM Thigh 12,222* ± 3,829
Epinephrine IM Thigh 9,722* ± 4,801
Epinephrine IM Arm 1,821 ± 426
Epinephrine SQ Arm 2,877 ± 567
Saline IM Arm 1,458† ± 444
Saline SQ Arm 1,495† ± 524
*P < .01 from all arm values. †Endogenous epinephrine Simons, et al. JACI 2001;108:871-873.
33
Điều trị giai đoạn hai
Corticoïdes : hydrocortisol 200mg / 6h
Dự phòng tái phát
Adrénaline theo huyết áp tâm thu
Theo dõi BN tại phòng hồi sức, ….
Chăm sóc điều dưỡng, phòng thuyên tắc, nhiễm trùng ,
xử trí chỉ định phẫu thuật ban đầu, …
34
Một số trường hợp đặc biệt
Co thắt phế quản: Salbutamol hít, bơm tiêm :
100-200 µg.kg-1 IVD rồi 5-25 µg/min
ßbloquants : tăng liều adrénaline +++ (1 - 5 mg
tiêm trực tiếp )
Kháng adrenalin: noradr, vasopressin/terlipressin
Chẹn beta: tăng liều adre +++, glucagon
35
Co thắt phế quản trong gây mê
Lo¹i g©y mª:
- Toµn thÓ 80% Khëi mª 69%, duy tr× mª 25%, håi tØnh 6%
- G©y tª vïng - khu vùc: 20%
C¬ ®Þa: TiÒn sö h« hÊp 48% (hen, bÖnh phæi t¾c nghÏn,
nghiÖn thuèc l¸)
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ khã trong 1/4 sè ca
- §Æt nhÇm néi khÝ qu¶n vµo d¹ dµy
- Trµn khÝ mµng phæi
(Cheney et al, Anesthesiology 1991)
36
ChÈn ®o¸n co th¾t phÕ qu¶n trong g©y
mª ë BN cã néi khÝ qu¶n vµ monitoring
ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh:
- ¸p lùc thë vµo vµo t¨ng, ran rÝt hai phÕ trêng
- Th¸n ®å: ®êng cao nguyªn dèc lªn
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:
- KiÓm tra m¸y thë, c¸c van, chç nèi
- Bãp bãng b»ng tay
- KiÓm tra èng néi khÝ qu¶n th«ng/Hót thö néi khÝ qu¶n:
+ Kh«ng víng sau khi ®· qu¸ ®Çu ngoµi èng vµi cm
+ SÆc dÞch vÞ vµo phæi:
. EtCO2 = 0 §Æt èng nhÇm vµo thùc qu¶n
. EtCO2 > 0 Trµo ngîc
+ Kh«ng th«ng: t¾c ®êm? tho¸t vÞ cuff NKQ? ®Æt l¹i NKQ dï hơi nghi ngê.
+ Hót ra bät, ran rÝt ran Èm = Phï phæi
- Nghe: Trµn khÝ mµng phæi? §Æt néi khÝ qu¶n s©u?
Monitoring:
- SpO2, EtCO2 , ®iÖn tim, huyÕt ¸p kh«ng x©m lÊn
- Chôp phæi cµng sím cµng tèt: trµn khÝ mµng phæi, vÞ trÝ néi khÝ qu¶n?
37
Xö trÝ co th¾t phÕ qu¶n trong mæ ë BN đặt NKQ 100% O2, bãp bãng (< 12 lÇn/phót), ngõng kÝch thÝch ®au
Ph¶n vÖ ? Kh«ng
G©y mª s©u Cã
Adrenalin tÜnh m¹ch Kh«ng tôt HA
Nhóm halogen
Tôt HA
Ketamin
Thuèc gi·n phÕ qu¶n: KÝch thÝch 2 t¸c dông nhanh: 15 nh¸t xÞt
+ Kh¸ng cholinergic: 10 nh¸t xÞt
Salbutamol TM Adrenaline TM Methylprednisolone TM 2-20 mg/kg (Solu-Medrol)
M¸y thë dïng trong håi søc ¦u th¸n cho phÐp Monitoring autoPEEP Duy tr× ngñ: propofol
38
Đặc biệt trên sản phụ
Ephedrin 10mg / 1-2 phút, adrénaline nếu không hiệu quả (nguy cơ giảm tưới máu nhau )
Hồi sức thai nhi nhờ sự tái lập tình trạng huyết động của mẹ
Độ I: thuốc kích thích β2, kháng histamin H1 và H2 cũng như có thể sử dụng corticostéroïdes
Cho BN nằm nghiêng trái (15°) hoặc đẩy tử cung sang trái tránh chèn ép TM chủ dưới.
Có thể phải lấy thai ngay ở tuần 25 bằng mổ lấy thai nếu tuần hoàn không hiệu quả sau 5 phút mặc dù hồi sức đúng để cải thiện sự hồi sức cho mẹ
Dùng adrénaline trong sôc phản vệ trên thai phụ, tương tự như trong trường hợp ngoài thai kỳ (dò liều, đường dùng, liều)
Có thể dùng những dung dịch nhóm hydroxyéthylamidon để bù thể tích tuần hoàn trên thai phụ
39
40
41
42
Bilan sinh học Thực hiện XN sinh học ngay
- Cần thiết cho chẩn đoán
- Sự tăng men tryptase và histamine huyết thương làm tăng khả năng là triệu chứng lâm sàng có liên quan với phản ứng tăng nhạy cảm tức thì. Nồng độ bình thường không loại trừ hoàn toàn chẩn đoán
- Định lượng leucotrienes nước tiểu
Bilan thứ yếu
- Thu thập những dữ liệu trên lâm sàng/ hướng dẫn những khảo sát
- Test da: IDR / prick-tests
- Tìm IgE đặc hiệu
43
Histamine máu
- Nồng độ tăng có thể liên quan tới phản vệ
hoặc phản ứng không đặc hiệu
- Mẫu thử phải lấy càng sớm càng tốt sau khi
bắt đầu hiện tượng
* Mức độ I : 5 - 15 phút
* Mức độ II : dưới 30 phút
* Mức độ III-IV : 30 - 120 phút
- Chú ý: XN histamine không dùng cho thai phụ và bn dùng heparin liều cao
44
Tryptase máu
- > 25 µg/l: Phản ứng phản vệ
- Nửa đời sống = 90 phút
- Nồng độ đỉnh cao nhất đạt được sau phản
ứng 15 -120 phút
- Thời gian lấy mẫu thử
* Mức độ I - II: 15 - 60 phút
* Mức độ III - IV: 30 - 120 phút
* Mẫu cuối cùng vào 6 giờ
45
Khuyến cáo mức pha loãng chất thử
46
Sàng lọc trước gây mê bệnh nhân có tiền sử quá mẫn
47