Peritoneal Cavity

• Peritoneum :– Suatu lembaran epitel simple squamous yang berasal dari

mesodermal (mesothelium) yang terletak pada stroma connective tissue (Current Diag & Treat surgery 13th)

– Membran serosa tipis yg melapisi dinding cavitas abdomen dan pelvis serta visera. (snell clinical anatomy)

– Permukaan area 1.0-1.7 m2

– Jumlah cairan peritoneum normal < 100 ml steril serous ( suatu transudat dgn karakteristik spesific gravity dibawah 1.016, protein konsentrasi < 3 g/dl, wbc <3000/µl, complement-mediated antibacterial activity, sedikit fibrinogen-related clot formation)

• Pada pria rongga abdomen tertutup, namun wanita terbuka pada ostia tuba fallopi.

• Membran peritoneum dibagi parietal dan visceral peritoneum– Parietal peritoneum yg melapisi dinding abdomen yg

meliputi anterior, lateral, posterior permukaan dinding abdomen, dan bagian inferior dari diafragma dan pelvis.

– Visceral peritoneum melingkupi permukaan organ intraperitoneal(gaster, jejunum, ileum, transv. Colon, liver, spleen) dan anterior organ retroperitoneum (duodenum, left and right colon, pancreas,ginjal, adrenal glands)

• Retroperitoneal : rongga antara posterior peritoneum dgn dinding posterior tubuh• Batas superior : diafragma, posterior : columna vertebralis dan m. iliopsoas, inferior :

m. levator ani

• Rongga potensial antara peritoneum parietal dan visceral cavitas peritoneal

• Cavitas peritoneum dibagi menjadi ruang yang berhubungan oleh 9 ligaments dan 2 mesenterium– Coronary, gastrohepatic, hepatoduodenal, falciform,

gastrocolic, duodenocolic, gastrosplenic, splenorenal, dan phrenicolic ligaments

– Mesenterium mesocolon tranversum dan usus halus

• Struktur tersebut membagi abdomen menjadi 9 ruang potensial– Left &right subphrenic, subhepatic,

supramesenteric & inframesenteric, right & left paracolic gutter, pelvis dan lesser space.

– Hal ini berguna untuk memprediksi rute penyebaran infeksi dan penyakit maligna.

• Blood supply– Viscera peritoneum splanicus blood vessel– Parietal peritoneum cabang intercostal,

subcostal, lumbar, dan iliaca vessel

Fisiology

• Peritoneum: bidirectinal, semipermeabel membran yang mengontrol jumlah cairan di cavitas peritoneum, mendorong pembersihan bakteri dan memfasilitasi migrasi sel inflamasi di microvascular ke rongga peritoneum

• Jumlah cairan di rongga peritoneum dikendalikan oleh pergerakan diafragma.

• Intercellular pores di peritoneum menutupi permukaan inferior diafragma (stomata) yg berhubungan dgn limfatik pool di diafragma.

• Aliran limfe dari limfatik diafragma ke limfatik subpleural regional lymph node – thoracic duct

Diaphragmatic pump

• Relaksasi diafragma (ekshalasi) membuka stomata dan tekanan negatif intratoraks menarik cairan dan partikel (bakteri) ke stomata

• Saat kontraksi (inhalasi),mendorong limfe melalui limfatik mediastinal ke duktus torakus

Respon peritoneum dan rongga abdomen terhadap infeksi

• Bakteria cepat disingkirkan dari rongga peritoneum melalui stomata diafragma dan limfatik

• Makrofag peritoneum melepaskan mediator proinflamasi migrasi leukosi ke rongga peritoneum dari mikrovaskular

• Degranulasi mast cell melepaskan histamin dan produk vasoaktif vasodilatasi dan ekstravasasi cairan kaya protein dan imunoglobulin ke rongga peritoneum

• Protein di peritoneum opsonizes bakteria aktivasi kaskade komplemen fagositosis dan destruksi

• Bakteri terperangkap dlm matriks fibrin, membentuk abses dan membatasi penyebaran infeksi

Omentum

• Lipatan peritoneum kompleks yang berjalan dari gaster ke liver, transverse colon, spleen, bile duct, pancreas, dan diafragma (Sabiston, Chapter 45)

• Suatu lipatan ganda peritoneum yang vaskularisasi baik, mobile, lentur/lembut dan lemak yang berperan aktif dalam kontrol infeksi dan inflamasi peritoneum (Current Diagnosis and Treatment Surgery Ed 13th )

• Kompisisi omentum berguna menutupi viscus yang bocor atau area yang mengalami infeksi serta membawa aliran darah kolateral ke viscera yang mengalami iskemik.

• Omentum terdiri dari area yang memiliki makrofag dlm jumlah yang besar dimana membersihkan bakteri dan benda asing

• Omentum majus– Menghubungkan curvatura major ke colon

tranversum• Omentus minus– Menggantungkan curvatura minor dan porta

hepatis pada permukaan bawah hepar

Mesenterium

• Lipatan peritoneum berlapis ganda yang menghubungkan bagian usus ke dinding posterior abdomen– Mesenterium usus halus– Mesocolon tranversum– Mesocolon sigmoideum

Peritonitis

• Inflamasi peritoneum dan rongga peritoneum, biasanya disebabkan oleh lokal atau general infeksi atau iritasi

• Dibagi menjadi– Primary peritonitis absence perforation GI tract– Secondary peritonitis perforasi GI tract

Primary Peritonitis

• Terjadi tanpa ada perforasi GI yang disebabkan oleh penyebaran hematogen dan terkadang oleh transluminal atau invasi bakteri langsung cavitas peritoneum

• Biasa berhubungan dengan sirosis dan penyakit hepar lanjut dengan kosentrasi protein yang turun pada cairan ascites

• Pasien SLE, SN atau post splenectomy.

• Clinical finding– Demam– Abdominal pain– Distensi– Nyeri tekan– Hipoalbumin, leukositosis dan PT memanjang– Cairan ascites wbc 500/µl, >25% PMN

• Terapi– Sistemik antibiotik generasi ketiga cephalosporin

atau beta lactam-clavulanic acid kombinasi– Terapi suportif

Secondary peritonitis

• Peritonitis terjadi akibat perforasi, inflamasi, infeksi atau iskemik injury GI atau genitourinary system

• Kontaminasi bakteri dari viscera atau sumber dari luas ( luka tusuk)

• Biasanya diikuti gangguan organ viscera

• E.g ekstravasasi bile dan urin walaupun iritasi ringan karena steril, menjadi iritasi ketika terinfeksi

• Gastic juice dari duodenal ulcer steril dalam beberapa jam, namun 6-12 jam menjadi bacterial peritonitis

Faktor yang mempengaruhi keparahan peritonitis

• Tipe bakteri atau fungal• Sifat dan durasi injury• Nutrisi dan imun status host

• Grade peritonitis bervariasi berdasarkan penyebab– Kontaminasi bersih ( peroximal gut perforation)

atau well-localized ( app ruptur) progres menjadi peritonitis fulminan berjalan lambat (12-24 jam)

– Perforasi distal gut atau biliari tract terinfeksi menyebabkan peritonitis dengan cepat

Causative organism

• Perforasi proximal bowel steril dan sedikit organisme gram positif

• Perforasi akibat iskemia di distal bowel (hernia strangulata) aerobic bacteria 30% dan anaerobic 10% dari kasus

• Fecal bakteri lebih banyak dan sangat toxic• Appendic, colon dan rectum positive kultur gram

negatif (E coli, streptococci, proteus, enterobacter klebsiella) dan bakteria anaerob (Bacteroides fragilis, cocci dan clostridia)

• Sign and symptoms– Local finding : abdominal pain, tenderness, defans

muscular, distensi, udara bebas di peritoneum, bising usus menurun –ileus

– Systemic finding : demam, chills, takikardia, takipnea, berkeringat, dehidrasi, gelisah, oliguria, disorientasi, syok refraktory

• Laboratorium– Ce darah lengkap, elektolit, AGD, cairan peritoneum

Terapi

• Preoperative Care– IV fluids– Care for advanced sepsis– Antibiotik generasi 3rd cephalosporin, ampicillin –

subactam, ticarcillin, asam clavulanac, aztreonam atau imipenem-cilastatin (gram negative); metronidazole/clyndamicin (anaerobic)

– Diberikan 10-14 hari• Operative Management• Post operative

Operative management

• Control sepsis– Tujuan : membersihkan semua infeksi material

• Peritoneal lavage– 3L kristaloid hangat untuk membuang partikulat darah

dan bakteria.– Penambahan antiseptik atau antibiotik untuk irigasi tidak

berguna dan menyebabkan adhesi.• Peritoneal drainage—indikasi residual fokal infeksi

atau kontaminasi yang berkelanjutan• Management abdominal distension

Intraperitoneal abses

• Merupakan kumpultan cairan terinfeksi dalam cavitas abdomen

• Gastrointestinal perforasi, komplikasi postoperative, trauma tembus, infeksi urogenital merupakan penyebab tersering

• Abses terbentuk karena viscus disease (appendix, Chron enterocolitis atau divertikulitis) atau kontaminasi eksternal. 1/3 kasus akibat sequele peritonitis

• Beacteria-laden fibrin dan blood clots dan neutrophils berkontribusi pembentukan abses

• Organisme patogen sama dengan peritonitis, tetapi anaerobic berperan penting

Location

Clinical Finding

• Fever, tachycardia, nyeri bisa ringan atau absen karena pemberin antibiotik

• Prolong ileus atau penyembuhan lamban pada pasien dgn riwayat operasi abdomen atau peritoneal sepsis, leukositosis, kelainan radiologis nonspesifik

• Nyeri dada bawah, dispnea, reffered pain, efusi pada abses subfrenik

• Lab finding : leukositosis, abnormal liver funct, blood culture, hiperglikemia nonspesifik

• Imaging– X-ray– USG– CT Scan– Radionuclei scan– MRI

Treatment

• Drainase abses– Percutaneous drainage : single, terlokalisasi dgn

baik, superficial– Open drainage transperitoneal exploration

• Kontrol penyebab primer• Antibiotik